Ahorro de la sangre en el paciente crítico

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1 SAUNDERS Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA Ahorro de la sangre en el paciente crítico Howard L. Corwin, MD a,b,* a Dartmouth Medical School, HB 7999, Hanover, NH 03755, USA b Critical Care Medicine, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, One Medical Center Drive, Lebanon, NH 03756, USA La transfusión de hematíes comenzó a estudiarse con atención a principios de la década de 1980, al surgir la preocupación acerca de las infecciones relacionadas con las transfusiones (especialmente, las debidas al virus de la hepatitis C y al VIH). Aunque los avances en la medicina transfusional han disminuido enormemente el riesgo de transmisión vírica durante la transfusión de hematíes, actualmente son otras las preocupaciones que impulsan el debate sobre la práctica de la transfusión y que, en definitiva, han llevado a examinar de nuevo el abordaje de la administración de hematíes. Este debate y reevaluación de las transfusiones ha sido especialmente intenso en relación con el paciente crítico. Por tanto, esta revisión se centra en la transfusión en este tipo de pacientes. Transfusión de hematíes en el paciente crítico En los pacientes críticos, es frecuente observar anemia, que aparece ya precozmente al ingresar en la UCI. A los 3 días de la entrada en UCI, casi el 95% de los pacientes presentan anemia [1-3]. Además, en estos pacientes la anemia persiste durante todo el ingreso en UCI y en el hospital, se haga o no una transfusión de hematíes [3]. Como consecuencia de la anemia, los pacientes reciben un gran número de transfusiones de hematíes. Los estudios realizados hace una década [4] demostraron que el 50% de los pacientes ingresados en UCI recibía, por lo menos, una transfusión. Además, también recibía una transfusión el 85% de los pacientes con estancia prolongada en UCI ( una semana) [5]. Por término medio, en estos pacientes se transfundían unas 9,5 unidades de hematíes mientras estaban en UCI. Sin embargo, estas transfusiones no se limitan a las primeras fases de la estancia en UCI sino que se realizan a un ritmo de 2-3 unidades/semana. En un estudio descriptivo de unidades de cuidados críticos realizado en Estados Unidos a principios de la década de 1990, Groeger et al [6] observaron que en un solo día se transfundían casi El autor ha recibido ayuda económica y ha trabajado como consultor de Ortho Biotech. *Critical Care Medicine, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, One Medical Center Drive, Lebanon, NH Dirección electrónica: Howard.L.Corwin@Hitchcock.org 363

2 364 HOWARD L. CORWIN el 14% de los pacientes ingresados en estas unidades (desde el 4% de los pacientes de las UCI coronarias, hasta el 27% de los pacientes de las UCI quirúrgicas). El análisis de los parámetros transfusionales durante la última década, ha cambiado la política transfusional del paciente crítico en UCI? En los últimos años, se han realizado dos estudios exhaustivos para valorarlo. En un estudio observacional [3] de pacientes ingresados en UCI de Estados Unidos durante el período (estudio CRIT), se comprobó que todavía se hacen transfusiones en el 45% de los pacientes (por término medio, recibían casi 5 unidades de hematíes). Los resultados de este estudio también mostraron que la transfusión de hematíes inicial tiende a observarse al principio del ingreso en la UCI, y que las restantes transfusiones se llevan a cabo a lo largo de toda la estancia del paciente en dicha unidad. El nivel de hemoglobina pretransfusional (es decir, el «umbral de transfusión») fue de 8,6 ± 1,7 g/dl, un valor comparable al descrito en estudios anteriores [4,5]. En Europa occidental se realizó un estudio observacional similar [7] sobre la práctica de las transfusiones en UCI (estudio ABC). En este estudio, realizado a finales de 1999, se recogieron datos de pacientes ingresados en UCI durante un período de 2 semanas. Durante su ingreso, el 37% de los pacientes recibieron una media de 4,8 unidades de hematíes. El nivel de hemoglobina pretransfusional fue de 8,4 g/dl. La similitud de los resultados observados entre estos dos exhaustivos estudios observacionales es sorprendente. Los estudios sugieren que, en los pacientes en estado crítico, la transfusión por anemia ha cambiado poco durante la última década, y que, además, es bastante uniforme en todos los especialistas. Este hecho sorprende, sobre todo si se tiene en cuenta el análisis a que se ha visto sometida la práctica de la transfusión durante la última década, así como los datos disponibles sobre sus riesgos y eficacia. En concreto, en un estudio aleatorio prospectivo efectuado en pacientes en estado crítico, Hebert et al [8] demostraron que el hecho de mantener los niveles de hemoglobina en un intervalo de 7-9 g/dl es equivalente y, en algunos pacientes (según una puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [APACHE] II 20, o una edad 55 años) incluso superior, a mantener unos niveles de hemoglobina de más de 10 g/dl mediante la transfusión de hematíes. Estos dos estudios observacionales se realizaron después de la publicación del estudio de Hebert [8]. Eficacia y riesgos de la transfusión de hematíes En las unidades de cuidados críticos, a menudo las transfusiones de hematíes se realizan para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos y, así, mejorar su oxigenación (especialmente, en los estados de shock). El fundamento de este tratamiento radica en que un aumento de la hemoglobina incrementará la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y, por tanto, proporcionará un mayor aporte de oxígeno a los tejidos más dependientes. Los estudios efectuados sobre la eficacia de las transfusiones de hematíes para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos y mejorar el estado clínico de los pacientes no han conseguido demostrar de modo uniforme que esta maniobra terapéutica vaya acompañada de un incremento del uso de oxígeno a nivel de todo el organismo o bien de órganos específicos [9,10]. Los hematíes transfundidos, especialmente durante el período de tiempo inmediatamente posterior a la transfusión, no son «normales». Los hematíes almacenados tienen un

3 AHORRO DE LA SANGRE EN EL PACIENTE CRÍTICO 365 bajo p50, que aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, y que, por tanto, reduce su liberación a los tejidos. Además, la sangre almacenada en citrato-fosfato-dextrosa estándar es rápidamente deplecionada de 2,3-difosfoglicerato y ATP, con la consiguiente alteración de la función de transporte de oxígeno por los hematíes. La duración del almacenamiento también puede ser un factor importante y determinante de la eficacia de los hematíes. En un estudio [11] hecho en pacientes sépticos, los que recibieron unidades de hematíes almacenadas durante más de 15 días mostraron más evidencias de isquemia esplácnica que los que recibieron sangre con menos de 15 días de almacenamiento. En un estudio de seguimiento [12] utilizando un modelo de sepsis en ratas, se demostró que una transfusión de hematíes «frescos» aumentaba de modo agudo la captación sistémica de oxígeno, mientras que una transfusión de hematíes almacenados durante 28 días no conseguía mejorar la oxigenación de los tejidos. En el estudio CRIT [3] se ha demostrado que la edad media de los hematíes transfundidos en Estados Unidos es de 21 días. La mejor evidencia disponible relacionada con la eficacia de la transfusión de sangre en el paciente crítico es el estudio controlado aleatorio de Hebert et al [8]. Como ya se ha mencionado anteriormente, estos autores compararon una estrategia de transfusión liberal (nivel de hemoglobina de g/dl, con un umbral de transfusión de 10 g/dl) con una estrategia de transfusión restrictiva (nivel de hemoglobina de 7-9 g/dl, con un umbral de transfusión de 7 g/dl). Los pacientes con estrategia liberal recibieron un número significativamente mayor de transfusiones de hematíes. En conjunto, la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente más baja en el grupo de estrategia restrictiva, aunque, de todos modos, no se observaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad a los 30 días. Sin embargo, en los pacientes menos enfermos (puntuación APACHE 20) o más jóvenes ( 55 años), las tasas de mortalidad a los 30 días fueron significativamente menores en los pacientes del grupo en que se hizo una estrategia restrictiva. Por tanto, en algunos pacientes una estrategia restrictiva es, por lo menos, equivalente y, quizá, incluso superior a una estrategia más liberal. La transfusión de hematíes no está exenta de riesgos. En los estudios ABC y CRIT [3,7] se demostró que la transfusión de hematíes se asociaba de modo independiente con peores resultados clínicos. Estos estudios observacionales, así como los estudios efectuados por Hebert et al y otros investigadores [8,9,13], han suscitado dudas sobre la validez del concepto histórico sobre el beneficio de la transfusión de hematíes en los pacientes críticos y anémicos. Se ha publicado una asociación significativa entre el número de transfusiones de hematíes y el riesgo de infección en pacientes con traumatismos, quemaduras y tras diversos tipos de procedimientos quirúrgicos tanto urgentes como electivos [14-17]. En un reciente metaanálisis [18] de 20 estudios revisados y publicados entre 1986 y 2000 se ha demostrado la relación existente entre la transfusión de sangre alogénica y la infección bacteriana postoperatoria. El número total de pacientes incluidos en este metaanálisis fue de (5.215 en el grupo con transfusión y en el grupo sin transfusión). En este metaanálisis, la odds ratio para el riesgo de infección asociado a la transfusión de hematíes fue de 3,45 (intervalo = 1,43-15,15), y en 17 de los 20 estudios se observó un valor de p 0,05. Estos resultados aportan suficientes evidencias de que, en el paciente quirúrgico, la transfusión de hematíes se asocia con un significativo aumento del riesgo de infección bacteriana. De modo similar, en pacientes críticos, Tay-

4 366 HOWARD L. CORWIN lor et al [19] han demostrado una asociación de la transfusión de hematíes con la infección nosocomial y la mortalidad. Se cree que este aumento del riesgo de infección es debido a la presencia de leucocitos en las unidades de hematíes transfundidas. A su vez, estos datos han llevado a la hipótesis de que las transfusiones con sangre pobre en leucocitos deben asociarse con una disminución de la morbimortalidad (en comparación con los pacientes que reciben transfusiones no sometidas a leucorreducción). Sin embargo, la mayoría de los estudios que se plantean estas cuestiones se han visto desacreditados por su diseño retrospectivo y por no tener en cuenta debidamente los trastornos concomitantes; en cambio, los pocos estudios prospectivos realizados en poblaciones específicas de pacientes se ha llegado a conclusiones contradictorias. Los metaanálisis de esta temática no han conseguido hallar un efecto estadísticamente significativo de la leucorreducción [20-22] sobre los resultados asociados con las transfusiones de hematíes. En un reciente estudio [23] en el que se evaluaron los resultados clínicos observados tras instaurar en Canadá un programa de leucorreducción universal previa al almacenamiento, se observó una disminución de la mortalidad de los pacientes hospitalizados. Por otro lado, un estudio prospectivo aleatorio [24] comparando los resultados en pacientes transfundidos con concentrados de hematíes leucorreducidos y no leucorreducidos, no demostró efectos beneficiosos de la leucorreducción sobre los resultados (mortalidad intrahospitalaria, duración del ingreso en UCI o tasa de reingreso ni uso de antibióticos). Ahorro de los hematíes Qué es lo que determina si un paciente ha de recibir una transfusión de sangre? Entre los médicos existen amplias deficiencias sobre los conocimientos de los riesgos y las indicaciones de la transfusión [25]. Por tanto, no ha de sorprender que exista una gran variabilidad en la práctica de transfusiones entre los médicos y los centros. Se ha descrito esta variabilidad entre los pacientes sometidos a bypass coronario. En las operaciones electivas de bypass coronario realizadas en 24 centros docentes, los porcentajes de transfusión de hematíes en ellos variaron del 27 al 92% de los pacientes [26,27]. Goodnough et al [28] también han observado variaciones en los porcentajes de transfusión de hematíes entre centros, del 17 al 100% de los pacientes de 18 centros que realizan operaciones de bypass coronario. En este estudio, la transfusión media de hematíes varió de 0,4 a 6,3 unidades por paciente. Además, la variación observada no se explicó según las características del paciente ni de la intervención quirúrgica. También se determinó que el 15% de las transfusiones de hematíes de este estudio eran inapropiadas [28]. La variabilidad de la práctica transfusional no se limita a los pacientes de cirugía cardíaca. En los pacientes críticos, casi la mitad de las transfusiones, y casi las dos terceras partes de las mismas por pérdidas sanguíneas no agudas, se llevaron a cabo o bien por una indicación no identificada o sólo por un hematocrito bajo [4]. En los pacientes médicos no ingresados en UCI, el 35% de las transfusiones de hematíes fueron etiquetadas como no justificadas o cuestionables [29]. De modo similar, otros investigadores han afirmado que el número de transfusiones inapropiadas oscila desde el 4% hasta el 57% [30,31]. La transfusión en una gran número de los casos puede originarse en «umbrales personales» más que en una indicación fisiológica específica. En un estudio [4] realizado

5 AHORRO DE LA SANGRE EN EL PACIENTE CRÍTICO 367 en pacientes críticos, el hematocrito pretransfusional fue similar, independientemente de la indicación de transfusión. En el estudio CRIT [3], en el 90% de las transfusiones de hematíes se afirmó que la indicación de la transfusión fue un bajo nivel de hemoglobina. Fuese de forma consciente (o, con mayor probabilidad, inconscientemente), el desencadenante de la transfusión utilizado fue un hematocrito alrededor del 27%. La similitud de la concentración de hemoglobina pretransfusional observada en los estudios CRIT y ABC tiende a respaldar el concepto de «umbral de transfusión» [3,7]. Recomendaciones recientes han defendido que deben abandonarse los umbrales de transfusión automáticos y empíricos, para pasar a una transfusión de hematíes basada tan sólo en necesidades fisiológicas definidas [32,33]. Sin embargo, la sugerencia de un abordaje más conservador de la transfusión de hematíes no parece que haya modificado demasiado los patrones de la práctica habitual. Es evidente que si se adoptase un abordaje más conservador (umbral de transfusión más bajo), en el intervalo de 7 a 9 g/dl para los pacientes críticos, como han sugerido Hebert et al [8], estos pacientes recibirían un número significativamente menor de unidades de hematíes. En los pacientes críticos, la extracción de sangre es un factor importante que contribuye a la anemia y a la necesidad de transfusiones de sangre. Smoller y Kruskall [34] observaron que en casi la mitad de sus pacientes transfundidos en UCI se realizaban extracciones equivalentes a más de una unidad de sangre. Así, en este estudio, a los pacientes de UCI se les extrajeron, por término medio, 65 ml de sangre al día. Las pérdidas de sangre por extracciones de esta magnitud son consistentes con otras publicaciones sobre pacientes críticos hechas durante las últimas dos décadas y asociadas a menudo con la aparición de anemia [5,35,36]. En un estudio más reciente [37] de pacientes tratados en UCI durante más de 3 días, la extracción diagnóstica representó, aproximadamente, el 17% de la pérdida total de sangre. De modo similar, en el estudio ABC [7] se demostró un volumen de extracciones diario medio de 41 ml, lo cual tuvo una significativa y positiva correlación con la disfunción de órganos. Teniendo en cuenta la intensa asociación existente entre las extracciones analíticas y la transfusión de sangre, la reducción de esta pérdida de sangre diaria debe tener un impacto positivo sobre el ahorro de sangre en UCI. Chernow et al [38] y Chernow [39] han subrayado la importancia del ahorro de sangre en las unidades de cuidados críticos. Entre los métodos dirigidos a reducir la pérdida de sangre por extracciones figuran reducir el volumen de sangre extraída incluyendo tubos de tamaño pequeño (calibre pediátrico), eliminar el desecho de sangre de la vía arterial, disminuir las solicitudes «fijas» de pruebas de laboratorio, modificar las costumbres de solicitar pruebas, y la reinformación diaria [40-44]. Se ha demostrado que el uso de tubos de pequeño volumen (pediátrico) disminuye la cantidad de sangre extraída en un 33%-47% [41,42]. Foulke y Harlow [41] observaron que una reducción significativa del número de pacientes transfundidos coincidía con la reducción de la sangre extraída diariamente. El hecho de que los pacientes no transfundidos muestren una pérdida de sangre por extracción significativamente más baja concuerda con este hallazgo [5]; no obstante, también es posible que en estos pacientes existan otros factores responsables del menor número de transfusiones. También se han diseñado sistemas de ahorro de sangre para eliminar el gasto de sangre [40,45]. Estos sistemas, combinados con los avances en la monitorización de los

6 368 HOWARD L. CORWIN parámetros de laboratorio [46,47] (gasometría arterial), podrían reducir enormemente la pérdida de sangre por extracciones. Evidentemente, otro aspecto importante es la idoneidad de las pruebas de laboratorio solicitadas. Se ha demostrado claramente que el tipo de prueba solicitada por múltiples médicos (lo que se observa en la mayoría de UCI) aumenta la realización de pruebas de laboratorio innecesarias [48]. Cuánta sangre podría ahorrarse en estos pacientes cambiando las normas de transfusión? Los actuales criterios de transfusión subrayan que, en el momento de tomar decisiones, es importante abandonar los «umbrales» específicos de transfusión, sobre todo en los pacientes con niveles de hemoglobina superiores a 7 g/dl [8,32,33]. Se ha estimado que las transfusiones de hematíes administradas en UCI sin indicación clínica representan el 28% de todos los hematíes transfundidos (y que, por tanto, su administración, teóricamente podría, evitarse) [5]. El ahorro real incluso podría ser mayor si algunas transfusiones de hematíes administradas por «indicaciones clínicas» reflejasen realmente más un «umbral de transfusión» que una indicación de transfusión real. Las transfusiones asociadas con hemorragias agudas son menos fáciles de eliminar, a pesar de que los umbrales de transfusión en estos casos suelen basarse en umbrales arbitrarios, que podrían modificarse a la baja. Evidentemente, al combinar la menor pérdida de sangre por extracción con un abordaje transfusional más conservador, se lograría un efecto sinérgico para reducir el número de unidades de hematíes transfundidos en UCI En los últimos años, se ha comprobado que no es del todo exacto considerar que, en el paciente crítico, la anemia es simplemente el resultado de un exceso de extracciones por parte de los «médicos vampiros» [49]. En los pacientes críticos, la producción de hematíes no es normal; además, en la aparición y mantenimiento de la anemia observada en estos pacientes también está implicada la producción de hematíes. Aunque en más del 90% de los pacientes de UCI existe disminución del nivel sérico de hierro (Fe), de la capacidad de fijación total de hierro (TIBC) y de la relación Fe/TIBC, los niveles séricos de ferritina suelen ser normales o, más habitualmente, están elevados [2,50]. De modo similar, en pacientes con disfunción de múltiples órganos se observa la disminución de los parámetros relacionados con el hierro y un aumento de los niveles de ferritina [51]. En una fase en la que los análisis del hierro son anormales, los niveles séricos de eritropoyetina (EPO) están sólo ligeramente elevados, con escasas evidencias de respuesta de reticulocitos frente a la EPO endógena [2]. Al parecer, esta disminución de la respuesta a la EPO observada en los pacientes críticos es debida a la inhibición del gen EPO por parte de los mediadores de la inflamación [52,53]. También se ha demostrado que estas mismas citocinas inflamatorias inhiben directamente la producción medular de hematíes, y que pueden causar distintas alteraciones en el metabolismo del hierro [54,55]. Por tanto, la anemia de los pacientes en estado crítico es una entidad clínica caracterizada por la disminución de la producción de EPO y por alteraciones del metabolismo del hierro (similar a lo que se conoce a menudo como anemia de las enfermedades crónicas). Como tal, y pese a su estado crítico, en muchos de estos pacientes la médula ósea puede responder a la administración de EPO exógena. Esto puede representar una opción terapéutica para el tratamiento de la anemia de los pacientes críticos y, asimismo, un modo adicional de ahorrar hematíes en UCI. En un pequeño estudio aleatorio y controlado con placebo efectuado en 160 pacientes [1], comparando placebo con el tratamiento con EPO humana recombinante se halló

7 AHORRO DE LA SANGRE EN EL PACIENTE CRÍTICO 369 una reducción de casi el 50% de las transfusiones de hematíes. En este estudio, a los pacientes con un hematocrito inferior al 38% en el tercer día de estancia en UCI se les administró EPO humana recombinante en dosis de 300 unidades/kg, cada día durante 5 días y luego a días alternos hasta el alta de UCI. Pese a recibir menos transfusiones de hematíes, los pacientes del grupo tratado con EPO humana recombinante mostraron un aumento significativo del hematocrito. La eficacia de la EPO humana recombinante, demostrada en el estudio antes citado [1], fue la base de un estudio controlado aleatorio finalizado hace poco, en pacientes [56]. En este estudio, la EPO humana recombinante se administró una vez por semana en dosis de unidades. Todos los pacientes recibieron tres dosis semanales, y a los que permanecieron en UCI se les administró una cuarta dosis el día 21. El tratamiento con EPO humana recombinante se asoció con una reducción del 10% del número de pacientes tratados con transfusiones de hematíes, así como una reducción del 20% del número total de unidades de hematíes transfundidas. Lo mismo que en el estudio anterior [1], el aumento de la hemoglobina desde el nivel inicial hasta el alta fue mayor en el grupo tratado con EPO humana recombinante. En cambio, los resultados clínicos fueron similares en ambos grupos (EPO humana recombinante y placebo). Considerados en conjunto, estos estudios [1,56] demuestran que, en los pacientes «agudos» en estado crítico, el tratamiento con EPO humana recombinante se asocia con disminución de transfusiones de hematíes y aumento del nivel de hemoglobina. Esto concuerda con la hipótesis de que el paciente crítico presenta una anemia similar a la observada en las enfermedades crónicas, y caracterizada en parte por una relativa deficiencia de eritropoyetina [57]. Se necesitan más estudios para determinar si la reducción de la transfusión de hematíes con EPO humana recombinante se asocia con la mejoría de los resultados clínicos. Resumen La anemia y la transfusión de hematíes siguen siendo un problema clínico significativo en el paciente crítico. Si las transfusiones de hematíes estuvieran exentas de riesgos, ya no habría debate alguno sobre su realización. Los datos disponibles sugieren que las transfusiones de hematíes son las que se asocian con peores resultados clínicos [3,7]. En UCI, un aspecto fundamental para ahorrar hematíes es modificar la práctica de las transfusiones. La decisión de realizar una transfusión implica equilibrar los riesgos de la anemia y los riesgos de la transfusión de hematíes. Aunque claramente menores que en el pasado, los riesgos de la transfusión de hematíes son aún reales. Otras medidas, como la leucorreducción universal, pueden reducir aún más los riesgos de las transfusiones; no obstante, no estarán nunca exentas de riesgos [58,59]. No se ha determinado todavía cuál es el hematocrito óptimo para el paciente de UCI. Sin embargo, parece claro que para la mayoría de los pacientes críticos es aceptable una estrategia de transfusión restrictiva (toleran niveles muy bajos de hemoglobina, incluso de hasta 7 mg/dl) [8]. Además de cambiar la práctica de la transfusión, para el tratamiento de la sangre en el paciente crítico, también son importantes las estrategias para minimizar la pérdida de sangre por extracción y para incrementar la producción endógena de hematíes.

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