IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRANSPLANTE RENAL.

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1 IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRANSPLANTE RENAL. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS. Servente, L (1) ; Cuadro, L (2) ; Caputi, S (3). RESUMEN Objetivos 1. Analizar todos los resultados de los estudios de eco doppler de riñón transplantado realizados en el Servicio de Imagenología del Hospital de Clínicas en el período enero julio 2013 y realizar la correlación con otros métodos imagenológicos cuando existen complicaciones vasculares. 2. Revisar los criterios de indicación de los distintos estudios imagenológicos frente a la sospecha de complicaciones vasculares de un paciente transplantado renal. Material y métodos Se revisaron en forma retrospectiva 160 estudios de ecodoppler renal de 90 pacientes provenientes del Hospital de Clínicas que recibieron un transplante renal (77 pacientes) o reno-pancreático (13 pacientes) en el período enero de 2012 a agosto de En el caso de complicaciones vasculares se analizaron las indicaciones y los resultados de otros estudios imagenológicos (tomografía computada, angiotc, angiografía digital, angiorm). Resultados Se detectaron 9 pacientes con complicaciones vasculares (11.6% del total de transplantes renales): en 5 casos se comprobó estenosis de la arteria renal diagnosticados por ecodoppler y confirmados por angiotc o angiografía. En 3 pacientes existió fístula arteriovenosa posterior a punción biópsica renal, uno de ellos asociaba seudoaneurisma. En un caso se detectó infarto renal. En 3 pacientes se realizó angiografía con tratamiento endovascular (stent y angioplastia) de estenosis de arteria renal. En los casos del injerto pancreático se registraron 4 complicaciones vasculares (30% del total de injertos pancreáticos): tres trombosis venosas y una trombosis arterial. Conclusiones En nuestra serie la frecuencia de complicaciones vasculares es similar al reportado en la literatura. La ecografía con ecodoppler es el primer estudio imagenológico a realizar, se solicita en las primeras 24 horas luego del postoperatorio y en la evolución cuando hay sospecha de complicaciones. También se utiliza como guía de procedimientos intervencionistas. En el caso de complicaciones vasculares se puede continuar el estudio imagenológico con angiotc debiendo minimizar la potencial nefrotoxicidad de los medios de contraste. La angio RM sin la utilización de gadolinio puede ser de utilidad. La angiografía se reserva para los casos con fines terapéuticos. Palabras clave: Transplante renal, Ecodoppler, Tomografía computada. ABSTRACT Purpose 1. To analyze all results from Doppler ultrasound studies of transplanted kidneys at the Hospital de Clínicas in the period January July 2013 and make the correlation with other imaging methods when there are vascular complications. 2. To review the criteria for indication of the different imaging studies against suspected vascular complications of a renal transplanted patient. Material and methods We retrospectively reviewed 160 studies of renal doppler to patients from the Hospital de Clínicas who received a kidney transplant (77 patients) or pancreatic-kidney (13 patients ) in the period January 2012 to August In the case of vascular complications we analyzed the indications and results of other imaging studies (CT, CT angiography, digital angiography, MRA). Results A total of 9 patients with vascular complications (11.6 % of all kidney transplants), in 5 cases of renal artery stenosis diagnosed by Doppler ultrasound and confirmed by CT angiography or angiography. In 3 patients arteriovenous fistula after renal needle biopsy, one associated pseudoaneurysm. In one case renal infarction was detected. In 3 patients underwent angiography with endovascular treatment (stent and angioplasty) of renal artery stenosis. In cases of pancreatic graft vascular complications were recorded in 4 patients (30 % of all pancreatic grafts), three venous and one arterial thrombosis. Conclusions In our series, the frequency of vascular complications is similar to that reported in the literature. Doppler ultrasound is the first imaging study to perform, is requested in the first 24 hours postoperatively and in the evolution when complications are suspected. It is also used to guide interventional procedures. In the case of vascular complications may be followed with CT angiography imaging study must minimize the potential nephrotoxicity of contrast media. MR angiography without the use of gadolinium may be useful. Angiography is reserved for cases for therapeutic purposes. Keywords: Kidney transplant, Doppler ultrasound, Computed tomography. (1) Prof. Adj.; (2) Asistente; (3 Prof. Agregado. Dpto. Cínico de Radiología. Hospital de Clínicas. Recibido: 10/12/2013 Corrección editorial: 25/02/2014 Aceptado: 22/04/2014 ARTÍCULO ORIGINAL / L. Servente, L. Cuadro, S. Caputi 77

2 INTRODUCCIÓN El transplante renal constituye en la actualidad el tratamiento de elección en los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa dialítica/predialítica, además en los pacientes con diabetes tipo I se asocia el transplante pancreático simultáneo (TRP). Los beneficios del transplante están dados por la mejoría de la calidad de vida, al permitir la independencia de la diálisis así como prevenir la progresión de las complicaciones. Los injertos renales en su mayoría provienen de donante cadavérico aunque hay un porcentaje creciente de donantes vivos emparentados. Datos del registro nacional de transplantes del 2008 indican que el 88% son donantes cadavéricos y 12% donantes vivos (1). El primer transplante renal en Uruguay se realizó en el Hospital de Clínicas en el año 1969 pero recién en el año 1981 se creó el programa de transplante renal con un mayor número de procedimientos llegando a realizarse actualmente 140 procedimientos anuales financiados por el FNR. El primer transplante reno-pancreático en el año 2002 se realizó en el servicio de Nefrología del Hospital de Clínicas realizándose un total de aprox. 10 procedimientos anuales. Las complicaciones del injerto renal las podemos dividir en agudas y crónicas. Dentro de las agudas tenemos: parenquimatosas (rechazo, necrosis tubular aguda, toxicidad por drogas, infección, etc.), vasculares (trombosis, estenosis, FAV y seudoaneurismas post PBR, infartos renales), colecciones (hematomas, linfocele, abscesos, urinoma) y urológicas (obstrucción de la vía urinaria, fugas urinarias, litiasis). Las complicaciones a largo plazo son la recurrencia de la nefropatía sobre el injerto, rechazo crónico, infecciones por inmunosupresión y enfermedades linfoproliferativas. La ecografía con ecodoppler es el primer estudio imagenológico a realizar en el seguimiento del transplante renal. Como los injertos se colocan en fosa ilíaca son más superficiales lo que permite una mayor penetración del haz de ultrasonido y por ende mayor sensibilidad diagnóstica. Es una técnica de amplia disponibilidad y permite el estudio portátil, no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste. Detecta complicaciones vasculares y valora la funcionalidad del injerto mediante variaciones en la ecogenicidad e índices de resistencia. En el caso de complicaciones vasculares contamos con la angiotc aunque se debe tener en cuenta la potencial nefrotoxicidad de los medios de contraste por lo que debe evaluarse riesgo/beneficio del uso de los mismos en conjunto con el equipo médico tratante y minimizar los riesgos (plan de hidratación previo, bajas dosis de contraste de mayor concentración, coordinación de hemodiálisis post-procedimiento). La angio RM usa como medio de contraste el gadolinio, su principal complicación es la fibrosis nefrogénica sistémica cuyo mecanismo fisiopatológico es desconocido y produce fibrosis a largo plazo. Se ha demostrado que la depuración mediante hemodiálisis elimina 70% de contraste en una sesión, 95% en dos sesiones y 98% en tres sesiones (2). La Sociedad Europea de Radiología urogenital (ESUR) recomienda tres sesiones de hemodiálisis con una duración de 9 horas en total posteriores a la realización de este estudio. En los últimos años se están desarrollando el uso de secuencias que no utilizan gadolinio, particularmente utilizando secuencias inversión-recuperación steady-state free precesion (SSFP) mediante la cual se obtienen imágenes de calidad comparable a la angio RM contrastada para detectar estenosis de la arteria renal (3). La angiografía por sustracción digital es el estudio gold standard ya que permite el diagnóstico morfológico y el tratamiento en el mismo acto. Requiere altas dosis de contraste yodado y radiaciones ionizantes por lo que su uso está limitado a los casos en que se realizará tratamiento endovascular, la indicación debe estar avalada por el nefrólogo y su justificación debe estar estrictamente fundamentada en base a la relación costo/beneficio (más información en apéndice 1, página 78) OBJETIVOS 1. Analizar todos los resultados de los estudios de ecodoppler de riñón transplantado realizados en el Servicio de Imagenología del Hospital de Clínicas en el período enero julio 2013 y realizar la correlación con otros métodos imagenológicos cuando existen complicaciones vasculares. 2. Revisar los criterios de indicación de los distintos estudios imagenológicos frente a la sospecha de complicaciones vasculares de un paciente transplantado renal. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisaron en forma retrospectiva la totalidad de los informes (160) de ecodoppler de riñón transplantado de 90 pacientes que concurrieron al Servicio de Imagenología del Hospital de Clínicas para control de transplante renal o reno-pancreático en el período enero de 2012 a julio de Los datos fueron proporcionados por Archivo del Servicio. Los estudios de ecodoppler fueron realizados por los autores en forma independiente. En el caso de complicaciones vasculares se analizaron las indicaciones y los resultados de otros estudios imagenológicos realizados (angiotc, angiografía digital, angiorm). Estudios imagenológicos El ecodoppler se realizó en equipos: Esaote 50, Sonoace X8 Samsung Medison y Ultramark 9 con transductor convexo de 2-4 MHz o 4-7 MHz según el biotipo paciente. En el caso de requerir estudio portátil se utilizó equipo Esaote 25. En todos los casos se evaluó en modo B el injerto renal: volumen, morfología, ecoestructura, índice piramido-me- 78 Rev. Imagenol. 2 da Ep. Ene/Jun 2014 XVII (2): 77-84

3 IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRANSPLANTE RENAL EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS dular y dilatación de cavidades excretoras así como la presencia de colecciones perirrenales. El índice piramido medular se calcula como la longitud por el ancho de la pirámide medular/2 x espesor cortical, si es mayor a 7.5 es indicador de rechazo agudo. En la evaluación de la vascularización se utilizó Doppler color, Power angio y espectro Doppler, se verificó la permeabilidad de las estructuras arteriales y venosas y se observó las características de la señal doppler (baja o alta resistencia, tiempos de aceleración), se midió el índice de resistencia (IR) y las velocidades sisto-diastólicas a diferentes niveles (eje ilíaco, anastomosis, postanastomosis, trayecto, hilio y sector intraparenquimatoso). En el caso de sospecha de estenosis de arteria renal se calculó el índice reno-ilíaco. En algunos casos se utilizó la ecografía como guía para punción biópsica renal o para aspiración de colecciones. La angiotc se realizó con tomógrafo multicorte Siemens de 64 hileras administrando medio de contraste intravenoso mediante bomba inyectora a un flujo de 3-4 cc/s, utilizando un total de 100 cc de medio de contraste yodado no iónico con una concentración de 320 mg/dl. Se adquirió una fase arterial con técnica de seguimiento de bolo colocando el ROI en aorta abdominal infrarrenal, comenzando la adquisición con un umbral de 100 UH. Se adquirió una fase portal para detectar alteraciones venosas y parenquimatosas a los 60 segundos y según los hallazgos se complementó con una fase tardía. Se evaluó la morfología del injerto, su tamaño y densidad, la presencia de colecciones y líquido libre intraperitoneal así como el comportamiento con el medio de contraste I/V (fase arterial, nefrográfica y eliminatoria). Se hicieron reconstrucciones MPR, MIP y VR, la lectura e informe del estudio se realizó en forma independiente por los autores. La angiografía se realizó en el Servicio de Cirugía vascular en block con arco en C. RESULTADOS Población: En el período analizado se realizaron a un total de 90 pacientes, 160 estudios de ecodoppler de riñón transplantado (en el caso de más de un estudio en la evolución, se tomó en cuenta el resultado patológico). 44 pacientes de sexo masculino y 46 pacientes de sexo femenino con edades comprendidas entre 19 y 75 años con una media de 45,7 años. 70 pacientes recibieron un transplante renal, 7 un segundo transplante renal y 13 un transplante simultáneo reno-páncreas. El tiempo desde el transplante hasta la realización del ecodoppler fue de 12 horas a 24 años con una media de 4 años. Hallazgos imagenológicos normales: Ecodoppler: Con respecto al injerto renal se evaluaron los aspectos del mismo en modo B y doppler color. En la figura 1 se muestran los hallazgos normales. Con ecodoppler el flujo arterial del transplante se caracteriza por un registro de baja resistencia con flujo continuo en diástole. La señal doppler a nivel intraparenquimatoso presenta bajas resistencias (menores a 0.8) y un ascenso sistólico rápido. El registro venoso a nivel de la vena renal es fásico con la respiración. En los primeros días del postoperatorio puede encontrarse escaso líquido intraperitoneal así como leve dilatación de cavidades excretoras que se produce por distintos mecanismos (denervación ureteral, edema a nivel de la unión uretero vesical y pérdida del mecanismo normal antireflujo). Con respecto al injerto pancreático fue posible su identificación en fosa ilíaca derecha en todos los casos. El tamaño del injerto se evalúa en sentido anteroposterior y varía entre 15 y 20 mm (7) y aumenta en el caso de pancreatitis, rechazo agudo, infección y trombosis venosa. La ecoestructura es homogénea pero pueden haber zonas hipoecogénicas por infarto, pancreatitis y rechazo. Con ecodoppler el flujo arterial del transplante se caracteriza por un registro de baja resistencia con flujo continuo en diástole. El registro venoso a nivel de la vena esplénica es fásico con la respiración. Tomografía computada: Los hallazgos normales postoperatorios incluyen leve cantidad de líquido libre intraperitoneal y escasa dilatación de cavidades excretoras. Complicaciones: Del total de estudios de ecodoppler se detectaron 9 pacientes con complicaciones vasculares del injerto renal (11.6% del total de transplantes renales): en 5 casos se comprobó estenosis de la arteria renal diagnosticados por ecodoppler y confirmados por angiotc o angiografía. En 4 de ellos la estenosis se localizaba a nivel de la anastomosis reno-ilíaca, uno de ellos involucraba también el eje ilíaco (figura 2). El paciente restante presentaba una estenosis cercana al hilio renal por torsión del pedículo a las 72 horas del transplante y 24 horas luego de una reintervención por urinoma confirmados por ecodoppler, angiotc y hallazgo operatorio con buena evolución luego de la detorsión del pedículo arterial (figura 3). En dos de estos cinco casos se detectó repercusión intraparenquimatosa por el ecodoppler con un registro tardus y parvus (figura 4). Se detectaron 3 fístulas arteriovenosas post PBR, uno de ellos asociaba seudoaneurisma que tuvieron resolución espontánea (figura 5). No se detectaron casos de trombosis de la arteria renal así como tampoco de la vena renal en forma aguda. En un caso se detectó en el ecodoppler ausencia de vascularización en la arteria renal e intraparenquimatosa con infarto renal en un paciente con HTA, en hemodiálisis y luego de 7 años del transplante. No se confirmó por otro método. En tres pacientes se realizaron arteriografías con tratamiento endovascular (stent y angioplastia) en el Servicio de Cirugía Cardiovascular. En los casos del injerto pancreático se registraron 4 complicaciones vasculares (30% del total de injertos pancreáticos): tres trombosis venosas que llevaron a la pérdida del injerto, todas diagnosticadas por ecodoppler, dos de ellas confirmadas en la angio TC y la restante en el intraoperatorio (figura 6). Una trombosis de arteria distal ARTÍCULO ORIGINAL / L. Servente, L. Cuadro, S. Caputi 79

4 del páncreas diagnosticada por ecodoppler y angiotc tratada con anticoagulación con buena evolución (figura 7). Con respecto a otras complicaciones no vasculares se detectaron: rechazo agudo, hematomas perirrenales, fugas urinarias, reflujo vésico ureteral, absceso renal, BK intestinal y pulmonar, linfocele. Indicación de los estudios: La solicitud de estudios imagenológicos se realizó de acuerdo al protocolo establecido por el equipo de transplante del Hospital de Clínicas: ecodoppler del injerto renal durante las primeras 24 horas del postoperatorio y en la evolución frente a la sospecha clínica de complicaciones o deterioro de la función renal (10 y 11). Frente a la detección de complicación vascular en el ecodoppler el siguiente estudio a solicitar fue la angiotc. En tres pacientes se realizó angiografía con fines terapéuticos. Frente a la sospecha de rechazo del injerto se realizó PBR guiado bajo ecografía. En ningún paciente se realizó RM. Figura 2 Estenosis a nivel reno-ilíaco Ecodoppler a nivel de la anastomosis ilio-renal: aliasing de color y velocidad sistólica de hasta 4 m/s. Ecodoppler a nivel intraparenquimatoso (arcuatas) con velocidades sistodiastólicas e índice de aceleración conservados, pero con IR elevado (0.8). AngioTC reconstrucción MIP coronal: ateromatosis difusa de eje aortoilíaco con estenosis de arteria ilíaca externa izquierda. AngioTC reconstrucción MIP coronal: estenosis de arteria renal a nivel postanastomótico. Figura 1 Hallazgos normales en ecodoppler de injerto renal Doppler color con vascularización simétrica y conservada a nivel parenquimatoso. Espectro Doppler a nivel de arcuatas con patrón de baja resistencia y velocidades sistodiastólicas conservadas. Figura 3 Torsión del pedículo renal post quirúrgica. Ecodoppler a nivel intraparenquimatoso con velocidades sistodiastólicas muy disminuidas (VPS 21 cm/s y VPD 13 cm/s), patrón tardus y parvus con IR disminuido de Ecodoppler a nivel del hilio renal: aliasing de color y aumento de velocidad sistólica de hasta 4m/s. AngioTC reconstrucción MIP coronal: a nivel del hilio renal disminución abrupta de calibre de la arteria. AngioTC reconstrucción MIP axial: estenosis severa del hilio renal. Figura 5 FAV post PBR Doppler color a nivel del polo superior renal (sitio de punción) que evidencia patrón en mosaico. Espectro doppler a nivel de la FAV: aumento de velocidades sistodiastólicas. Espectro Doppler a nivel de vena renal con aumento de las velocidades pero sin arterialización de la señal. 80 Figura 4 Estenosis a nivel de la anastomosis ilio renal con repercusión parenquimatosa. Doppler color a nivel de la anastomosis ilio renal que evidencia aliasing de color. Ecodoppler a nivel de la anastomosis con aumento de velocidad sistólica de hasta 4 m/s. Espectro Doppler a nivel de arcuatas con patrón tardus y parvus con aumento del índice de aceleración. Rev. Imagenol. 2da Ep. Ene/Jun 2014 XVII (2): 77-84

5 IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRANSPLANTE RENAL EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS DISCUSIÓN La imagenología juega un rol fundamental en el diagnóstico de complicaciones vasculares del transplante renal y en algunos casos contribuye con el tratamiento. En nuestra población el porcentaje de complicaciones vasculares coincide con los de la literatura tanto en el caso del injerto renal como pancreático. Según Kobayashi (4) las complicaciones vasculares son frecuentes y ocurren entre 3 a 15% de los transplantes renales y pueden ser causa importante de morbilidad que puede llevar a la pérdida del injerto, por ende es importante realizar un diagnóstico precoz. La ecografía es el primer estudio a realizar. El eco-doppler ofrece valiosa información sobre la vascularización y potenciales complicaciones vasculares del injerto renal. También es un método muy sensible para detectar obstrucción de la vía urinaria y colecciones perirrenales. Debido a la localización superficial del riñón y la ausencia de gas intestinal interpuesto es posible prácticamente en todos los pacientes visualizar el injerto. (5) Se sabe que un aumento del volumen renal progresivo, un aumento de IR por encima de 0.8 así como el aumento del índice pirámido medular son indicadores de rechazo agudo renal aunque no es específico. (4,5). Un aumento aislado del IR puede indicar rechazo, necrosis tubular aguda, toxicidad por fármacos, trombosis de la vena renal, compresión renal, pielonefritis y obstrucción. (4,5). La PBR puede determinar la etiología. La estenosis de la arteria renal hemodinámicamente significativa se sospecha a través del ecodoppler por signos indirectos: disminución de la vascularización parenquimatosa, onda tardus-parvus y signos directos: aliasing y aceleración de velocidades sistólicas en la zona de la anastomosis (mayor a 250 cm/s) y un índice reno-ilíaco aumentado. (mayor a 3.5)(4) En el caso de estenosis por rotación o angulación que implica oclusión, trombosis de la arteria o vena renal el tratamiento es urgente, requiere revisión quirúrgica y no debe realizarse otra técnica diagnóstica. El diagnóstico de trombosis es directo por la presencia de material ecogénico intraluminal y ausencia de señal color y doppler. La trombosis de la vena renal puede sospecharse cuando se encuentra aumento del IR e inversión del flujo diastólico. (4) La estenosis por hiperplasia intimal o ateroesclerosis y la secundaria a fallas técnicas habitualmente no generan riesgo inmediato en la vitalidad del injerto y se requiere más detalle en cuanto a topografía, grado de estenosis, caracterización de placa que lo produce y del lecho en que asienta. En el caso de seudoaneurisma el ecodoppler tiene alta sensibilidad y se evidencia por la presencia de una colección perianastomótica con flujo en su interior, con doppler color se visualiza el signo de ying-yang mientras que con doppler se diagnostica por el registro de onda en vaivén. Según su tamaño y estado clínico requiere revisión quirúgica urgente y no requiere otro estudio imagenológico. En el caso de fístula arterio venosa, en general es secundaria a PBR y se diagnostica por la presencia de altas velocidades a nivel parenquimatoso con disminución de resistencias arteriales y en casos severos arterialización de la vena renal. La evaluación del páncreas normal puede ser difícil porque al carecer de cápsula sus límites son poco precisos, además en ausencia del hígado adyacente es difícil evaluar su ecogenicidad y la interposición de gases del duodeno puede ocultar el páncreas. La presencia de líquido peripancreático normal en los primeros días puede facilitar su identificación al actuar Figura 6 Transplante reno pancreático con hiperglicemia en postoperatorio de 12 horas, ecodoppler de control Modo B: cabeza y cuerpo de páncreas en corte transversal en FID con diámetro AP de 15 mm. Por detrás se identifica la arteria pancreática. Espectro doppler a nivel de arteria pancreática: señal doppler de alta resistencia con flujo diastólico invertido. No se identificó la vena porta. Figura 7 Transplante renopancreático con hiperglicemias en primera semana de postoperatorio, ecodoppler de control: Modo B: arteria esplénica y mesentérica a nivel distal con material ecogénico en la luz (flecha). Doppler color: ausencia de vascularización a ese nivel (flecha). ARTÍCULO ORIGINAL / L. Servente, L. Cuadro, S. Caputi 81

6 como ventana acústica. (6) Cuando la sospecha clínica es de trombosis venosa o arterial de los vasos pancreáticos, la modalidad de diagnóstico inicial es el ecodoppler, sin embargo deben optimizarse los parámetros del doppler para flujos lentos ya que de otra manera podría llegarse a realizar un diagnóstico falso positivo de trombosis. Los hallazgos son: ausencia de flujo en la vena porta y aumento del IR que puede llegar a inversión del flujo diastólico (6). En estos casos el tratamiento quirúrgico es urgente y no se requieren otros estudios. En el caso de rechazo agudo del páncreas los hallazgos sonográficos pueden ser inespecíficos por lo que es fundamental su correlación con la clínica y los marcadores séricos; de este análisis surgen directivas para la terapéutica y para la realización de otros exámenes imagenológicos como TC, RM, y punción percutánea guiada por imagen. Dado que el páncreas carece de cápsula a diferencia del riñón, el aumento de los índices de resistencia es inespecífico (6). Está descripto que puede encontrarse un aumento del tamaño del páncreas y áreas focales de disminución de la ecogenicidad pero éstos no son signos específicos. (7) Tomografía computada La TC está indicada en pacientes con complicaciones vasculares y para caracterizar mejor los hallazgos de la ecografía. (12). La administración de medio de contraste I/V es importante para evaluar la perfusión del órgano transplantado. Como mencionamos se deben minimizar los riesgos nefrotóxicos con un correcto plan de hidratación previo, utilización de contrastes de alta concentración y menor volumen de contraste. La angiotc permite detectar zonas de estenosis y caracterizar las mismas, valorar seudoaneurismas y FAV. La TC evalúa mejor que la ecografía colecciones, fugas urinarias, así como otras causas de dolor abdominal. A su vez puede servir de guía para el drenaje de colecciones. Intervencionismo La ecografía es el método principal en la guía de procedimientos intervencionistas (punción biópsica, aspiración y drenaje de colecciones) dado que permite un seguimiento en tiempo real del procedimiento en múltiples planos y debido a la localización intraperitoneal y superficial de los órganos transplantados no presenta grandes limitaciones técnicas. La punción biópsica del injerto está indicada en caso de sospecha de rechazo. La punción aspiración y eventual drenaje de colecciones es importante para determinar la naturaleza de las mismas y se puede realizar guiada por ecografía y/o TC. La nefrostomía puede estar indicada en los casos de obstrucción de vías excretoras y se realiza guiada por ecografía y radioscopía. Angiografía digital Es el estudio gold estándar para el diagnóstico de complicaciones vasculares y su tratamiento. En el caso de estenosis de la arteria renal la angioplastia transluminal percutánea es el tratamiento de elección con una tasa de éxito que varía entre 85 a 93%. Las complicaciones de este procedimiento son: disección arterial, ruptura y trombosis que ocurre en menos de 4% de los casos (4). La re-estenosis ocurre entre 5-30% de los casos y puede ser tratada con stent. La cirugía se reserva para pacientes en que falla el tratamiento endovascular o este no es posible. Como comentamos anteriormente en el caso de FAV o seudoaneurismas sintomáticos también se recomienda tratamiento endovascular. Resonancia magnética La RM y angio RM tienen un rol emergente en complicaciones vasculares y rechazo de los injertos ya que tiene una alta sensibilidad y especificidad. Actualmente la RM sin la utilización de gadolinio con el desarrollo de nuevas secuencias tiene un papel importante en el diagnóstico de complicaciones vasculares como mencionamos en la introducción. CONCLUSIONES En nuestra serie la frecuencia de complicaciones vasculares es similar al reportado en la literatura. La ecografía con ecodoppler es el primer estudio imagenológico a realizar, se solicita en las primeras 24 horas luego del postoperatorio y en la evolución cuando hay sospecha de complicaciones. También se utiliza como guía de procedimientos intervencionistas. En el caso de complicaciones vasculares se puede continuar el estudio imagenológico con angiotc debiendo minimizar la potencial nefrotoxicidad de los medios de contraste. La angio RM sin la utilización de gadolinio puede ser de utilidad. La angiografía se reserva para los casos con fines terapéuticos. Para la interpretación de los resultados imagenológicos es fundamental conocer la técnica quirúrgica, estar familiarizado con el aspecto del trasplante normal y las complicaciones postoperatorias. 82 Rev. Imagenol. 2 da Ep. Ene/Jun 2014 XVII (2): 77-84

7 IMAGENOLOGÍA DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES DEL TRANSPLANTE RENAL EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS BIBLIOGRAFÍA 1) reg.definitivo.pdf 2) Ortega. G y col. Dermopatía fibrosante nefrogénica o fibrosis sistémica nefrogénica. Qué es lo que sabemos y qué debemos aprender?. Nefrología 2009; 29(2): ) Liu et al. Renal transplant: nonenhanced renal MR angiography with magnetization-prepared Steady-State Free Precession. Radiology. 2009; 251(2): ) Kobayashi, K et al. Interventional radiologic managment of renal transplant dysfunction; indications, limitations and technical consideration. Radiographics 2007; 27: ) Akbar,S et al. Complications of renal transplantation. Radiographics 2005; 25: ) Nikolaidis P, Amin, R, Hwang C. Role of Sonography in Pancreatic Transplantation. Radiographics. 2003; 23: ) Pozniak M. Imaging of pancreas transplants. Radiologic clinics of North America. 1995, 33 (3): ) Wong JJ, Krebs TL, Klassen DK. Sonographic evaluation of acute pancreatic transplant rejection: morphology-doppler analysis versus guided percutaneous biopsy. AJR Am J Roentgenol.1996; 166: ) Kuhr CS, David CL, Barr D. Use of ultrasound and cytoscopically guided pancreatic allograft biopsies and transabdominal renal allograft biopsies: safety and efficacy in kidney-pancreas transplant recipients. J Urol. 1995; 153: ) protocolos/examenes_port-_trasplante.pdf. 11) Servente, L ; García Bayce, A; Caputi,S. Rol de la imagenología en las complicaciones precoces del transplante renopancreático experiencia inicial en el Hospital de Clínicas Revista de imagenología. 8(2): Año ) Sebastia, C et al. Helical CT in renal transplantation: normal findings and early and late complications. Radiographics 2001; 21: APÉNDICE / El transplante renal, puesta al día. Los injertos renales en su mayoría provienen de donante cadavérico aunque hay un porcentaje creciente de donantes vivos emparentados. Datos del registro nacional de transplantes del 2008 indican que el 88% son donantes cadavéricos y 12% donantes vivos (1). En nuestro país se realizan alrededor de 140 transplantes renales anuales y se financian a través del FNR, uno de los centros de transplante es el Servicio de Nefrología del Hospital de Clínicas. Técnica quirúrgica El injerto renal se coloca en fosa ilíaca derecha en el caso de un primer transplante o en fosa ilíaca izquierda (segundo transplante renal o TRP) así como también en el caso de alteraciones propias del receptor en el eje ilíaco derecho. En cuanto a las anastomosis arteriales, dependerán del tipo de donante. Si es cadavérico y el pedículo es único en general se realiza anastomosis termino-lateral con parche aórtico a la arteria ilíaca externa. Si hay múltiples pedículos (variante presente hasta en un 20% de los casos) se puede realizar anastomosis latero-lateral y confección de un ostium común. En el caso de donantes vivos no es posible utilizar el parche aórtico (4). En cuanto a la anastomosis venosa es termino-lateral a la vena ilíaca externa, si existen múltiples venas renales, éstas son ligadas ya que siempre hay redes colaterales. La anastomosis del uréter es con la pared lateral derecha vesical con técnica de avance y anclaje realizando una uretero-neo-cistostomía tunelizando un trayecto del uréter para evitar el reflujo. Desde el año 2012 en nuestro país y dada la alta incidencia de complicaciones urológicas (fugas urinarias) se comenzó a utilizar catéter doble J. En el caso del injerto pancreático se coloca en fosa ilíaca derecha anastomosando las arterias esplénica y mesentérica superior del donante a la arteria ilíaca primitiva o externa del receptor. La anastomosis venosa se realiza entre la vena porta del donante y la vena ilíaca primitiva o externa del receptor. El drenaje exócrino del páncreas a través del duodeno del donante se realiza a un asa delgada. El avance en las técnicas quirúrgicas, el manejo posto- ARTÍCULO ORIGINAL / L. Servente, L. Cuadro, S. Caputi 83

8 peratorio y una adecuada terapia inmnosupresora han disminuido las complicaciones y la tasa de fallos en los injertos (5). Complicaciones Las complicaciones vasculares ocurren entre 3 a 15% de los transplantes renales y pueden ser causa importante de morbilidad. La principal causa de pérdida del injerto en el primer año es secundaria a este tipo de complicaciones (4). La estenosis de la arteria renal se manifiesta clínicamente por hipertensión arterial refractaria a los tratamientos y/o deterioro de la función renal. La causa es multifactorial: factores técnicos en la sutura, traumatismo arterial durante el transplante, kinking arterial, arterioesclerosis en la arteria receptora e infección por citomegalovirus. La estenosis puede localizarse previo a la anastomosis (por patología ilíaca proximal), en la anastomosis que es la más frecuente o postanastomótica. La trombosis arterial o venosa es una rara complicación (0.5 a 6.2%) pero causa la pérdida del injerto. La trombosis arterial es resultado de torsión, kinking o disección. La trombosis venosa puede ser resultado de mala técnica quirúrgica, compresión extrínseca o extensión de TVP ileofemoral. Las complicaciones luego de una punción biópsica renal (PBR) varían de 0.06 a 18% (4) dependiendo de varios factores: guía ecográfica, calibre de aguja de biopsia y seguimiento imagenológico. Dichas complicaciones son: fístula arterio venosa (FAV), seudoaneurisma y hematoma perirrenal. Las dos primeras son las más frecuentes y son detectadas fácilmente por el Doppler color. El 70% de las mismas se resuelven espontáneamente pero un 30% son sintomáticas (hematuria persistente o disfunción del injerto), el aumento de un seudoaneurisma puede llevar a una ruptura del mismo. Si este es mayor a 2 cm o la FAV es sintomática se recomienda tratamiento endovascular de las mismas. Los seudoaneurismas extrarrenales son muy raros y ocurren en la anastomosis por mala técnica quirúrgica o infección. El rechazo agudo ocurre hasta en 40% de los transplantes y se manifiesta clínicamente por fiebre, dolor en el injerto, oliguria y proteinuria. Un índice de resistencia mayor a 0.8 en el ecodoppler es muy sugestivo de rechazo agudo pero no específico. Se requiere de PBR para confirmar dicho planteo. El rechazo crónico es causa de pérdida del injerto y se acompaña de adelgazamiento cortical y leve dilatación pielocalicial. Las complicaciones del injerto pancreático son frecuentes. 60% de los injertos pancreáticos presentan episodios de rechazo. Pueden ocurrir otras complicaciones como pancreatitis, colecciones peripancreáticas, fístula pancreática, trombosis vascular, etc. (6). La trombosis ya sea venosa o arterial es una complicación grave y precoz. En esto influye el tiempo de isquemia, el plegamiento de los vasos así como se ha implicado el flujo lento. La causa mayor de pérdida del injerto pancreático es el rechazo ya sea agudo o crónico (40%) (7). Ya que el rechazo del páncreas ocurre en general en forma sincrónica con el del riñón (8), se suele utilizar un aumento de la creatininemia y la azoemia como indicadores indirectos del rechazo del páncreas y en casos dificultosos puede confirmarse mediante punción biópsica renal (PBR). Si la duda persiste se pueden realizar biopsias pancreáticas guiadas por ecografía o TC aunque esta maniobra no es exenta de riesgos (9). 84 Rev. Imagenol. 2 da Ep. Ene/Jun 2014 XVII (2): 77-84