Tumores neuroendocrinos del intestino. Ricardo González Cámpora Universidad de Sevilla

Transcripción

1 Tumores neuroendocrinos del intestino Ricardo González Cámpora Universidad de Sevilla

2 TNE del intestino Duodeno-yeyuno pr % Íleon % Apéndice % Ciego y colon 8% Recto-sigma % NETs, NECs, MANECs

3 Duodeno-yeyuno proximal NETs: tipos celulares T. células G (gastrina) 62% Funcionantes.. 48% No funcionantes. 52% T. células D (somatostatina) 18-21% Paraganglioma gangliocítico 9% Otros tumores.. 6-7,8% NEC y MANEC excepcionales Ampolla 20% 2-22% Yeyuno proximal 1%

4 Tumores de células G no-funcionantes Localización preferencial Clínica Bulbo duodenal Lesiones polipoides <20 mm Limitados a mucosa-submucosa Edad media: 69 a. >>> Hallazgo incidental Gastrina Scherübl H et al. WJGE 2011; 3:133.

5 - Bulbo duodenal - Tamaño pequeño (3,4 mm) - Mucosa y submucosa - Comportamiento indolente - Hiperplasia de células G en mucosa adyacente

6 Tumores de células G funcionantes (gastrinomas) S. de Zollinger- Ellison Hipergastrinemia Ulcus péptico recurrente Reflujo gastroesofágico Diarrea ocasional Hallazgos gástricos Gastropatía hipersecretora Pliegues prominentes Hiperplasia de células parietales, principales y ECL NETs-ECL solo en MEN1 Pólipos fúndicos y cambios celulares por IBP

7 Tumores de células G funcionantes (gastrinomas) Triángulo del gastrinoma Páncreas 50% 40% 23% Duodeno yeyuno 14% 15% 50-70% Edad de presentación Otras localizaciones: estómago, hígado, ovario, corazón, pulmón - Funcionantes a. - No funcionantes.. 65 a. Levy AD et al. Gastrointestinal carcinoid. RadioGraphics 2007;27:237.

8 Tumores de células G funcionantes (gastrinomas) 70%. Lesiones esporádica: 0,8 cm 30%. Lesiones familiares:<1mm Scherübl H et al. WJGE 2010;2:325.

9 G1: < 2/10 mitosis CGA; < 2% Ki67 >> G2: 2-20/10 mitosis CGA; 3-20% Ki 67

10 Gastrina

11 Factores pronósticos Estadio Funcionalidad No funcionantes. T1. Benignos Funcionantes. T2. G1-G2. Malignos de BG Metástasis ganglionares: 60-80% Metástasis hepática: 10% Supervivencia 10 años: 59-84% T1 T2 T3 T4 Lámina propia/submucosa y <1 cm. Muscularis propia o > 1 cm. Páncreas o RP Perforación serosa Gastrinomas pancreático Metástasis hepática: 52% Supervivencia a 10 años: 9% Grado Mitosis/ Ki 67 10CGA % G1 < 2 < 2 G

12 T. de células D (somatostatina) Localización preferencial Clínica Región peri/ampular Tamaño medio 2,3 cm Edad media: 54 años Asintomáticos o ictericia NO funcionantes Formas de presentación Esporádico (57%) Componente de paraganglioma gangliocítico (24%) Síndromes familiares Neurofibromatosis 1 (14%) MEN 1 (asociados a gastrinomas) Asociado a NEC (4,8%) Otras localizaciones: páncreas, vía biliar, ovario Garbrecht N et al. Somatostatin-producing NETs of duodenum and páncreas. Endocrine-related cancer 15: , 2008

13 Somatostatina 66% esp; 100% NF1 50%Cromo (-) Sinapto

14 Factores pronósticos Formas de presentación Estadio Esporádicos y asociados a NF1 87% >T2: malignos BG 33% N1; 6,6% M1 Supervivencia prolongada tras excéresis MEN1 y parag. gangliocítico T1 T2 T3 T4 Lámina propia/submucosa y <1 cm. Muscularis propia o > 1 cm. Páncreas o RP Perforación serosa Benigno MEN 1: no metástasis Asociado a NEC Maligno muy agresivo Tumores pancreáticos Supervivencia semejante Grado Mitosis/ Ki 67 10CGA % G1 < 2 < 2 G

15 Paraganglioma gangliocítico Localización preferencial Región peri/ampular (90.1%) Clínica Polipoide, 2,5 cm Edad media: 52,6 años Hemorragia digestiva, dolor abdominal Histología peculiar Células poligonales Células fusiformes Células ganglionares Otras localizaciones (9,9%) Yeyuno, esófago, estómago, apéndice, páncreas. Médula espinal baja, ap. respiratorio, mediastino, teratoma 192 casos/173 duodenales Okubo Y et al. Literature survey on epidemiology and pathology of gangliocytic paraganglioma. BMC cancer 11:187,2011. Kwon J et al. A case of gangliocytic paraganglioma of the ampulla of Vater. World J Surg Oncol 2010;8:42.

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17 BJC Cancer 2011; 11:187

18 Factores pronósticos Evolución favorable Metástasis linfáticas regionales: 12 casos Estadio: T2/3 y edad joven Estadio T1 T2 Lámina propia/submucosa y <1 cm. Muscularis propia o > 1 cm. T3 T4 Páncreas o RP Perforación serosa Cromogranina Grado Mitosis/ Ki 67 10CGA % G1 < 2 < 2 G S-100

19 NEC y MANEC duodenales Excepcionales Localización preferencial Ampolla: 2-3% Polipoides o ulcerados (2,5 cm): T2-3 Clínica Adultos varones (70 años) Obstrucción biliar, hemorragia, dolor abdominal Histología: G3 Células pequeña Células grande Pronóstico Metástasis ganglionares (62%) y sistémicas Supervivencia 5 años:15,7%

20 Yeyuno distal e íleon NETs: Tipo celular Células EC>>> Células L Clínica Mayor incidencia 6ª-7ª décadas >> Asintomáticos Isquemia u obstrucción S. carcinoide: 5-7.7%. NEC y MANEC: excepcionales D. Meckel 4% Yeyuno 13% 23-28% Íleon 84%

21 1-3 cm Múltiples: 25-30% G1: < 2mitosis/10CGA; < 2% Ki 67

22 Cromogranina Sinaptofisina CD117 Serotonina S100

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24 Factores pronósticos Estadio Estadio T1. met ganglionar < 5%. T2. met ganglionar 85%. Grado: >> G1 Mortalidad relativ. alta: 21% Duodenales (4%), gástricos (6%), rectales (3%) T1 T2 T3 T4 Lámina propia/submucosa y <1cm. Muscularis propia o > 1 cm. Subserosa Perforación serosa. Estructuras adyacentes Supervivencia media 5 años (60%); 10 años (43%) Grado Mitosis Ki 67 /10CGA % G1 < 2 < 2 G

25 Apéndice cecal NETs 50-77% de t. apendiculares Clínica Edad media años Hallazgo incidental Tamaño < 1cm (80%); > 2 cm (6%) Subtipos histológicos Células EC (insular) Células L (trabecular) Carcinoide tubular MANECs NECs. Excepcionales % Base 10% Cuerpo 15% Punta 75%

26 Cromogranina Serotonina Cromogranina S100 NETs células EC >>>G1 Complejo NE subepitelial CDX2 +

27 Glucagón PP NETs de células L

28 Factores pronósticos Estadio ENETS AJCC/UICC T1 <1cm, invasión muscularis propia T1a: < 1 cm T1b: 1-2 cm Estadio T1. Metástasis ganglionar < 1% Curación con apendicectomía T2. Tratamiento debatido T3-T4 / N0-N1 (21-44%). Hemicolectomía dcha Supervivencia 5 años T2 T3 <2 cm y 3mm invasión de subserosa/meso apéndice > 2cm o > 3 mm invasión de subserosa/mesoa péndice >2-4 cm o invasión del ciego > 4 cm o invasión del íleon Enf. localizada 88-94% Invasión ganglionar 78-83% Invasión a distancia % T4 Grado Invasión de peritoneo u otros órganos Mitosis 10CGA Invasión peritoneo u otros órganos Ki 67 % G1 < 2 < 2 G

29 MANECs. Carcinoide de células caliciformes (Globet cell ca.) 5% de neoplasias apendiculares Edad media: 52 años Crecimiento circunferencial Tamaño: 1-5 (>2) cm G2: 2-20 mit/10cga

30 CEA Cromogranina

31 Carcinoides de células caliciformes Forma tipica (CCC) ADC ex CCC tipo anillo de sello ADC ex CCC poco diferenciado Características morfológicas CC en nidos o en hileras Atipia celular y distorsión arquitectutal mínima Desmoplasia mínima o ausente Puede haber mucina extracelular Nidos confluentes de CC con células aisladas Atipia citológica significativa Desmoplasia y destrucción de pared apendicular Al menos morfología de CC focal Un campo de bajo aumento al menos con morfología de carcinoma poco diferenciado Evolución Supervivencia 3 y 5 años (100%) Estadio IV (33%), N1-N2 19%. Mortalidad (10%) Supervivencia 3 (82%) y 5 años (38%) Estadio IV (88%). Mortalidad (30%) Supervivencia 3 (17%) y 5 años (0%) Estadio IV (100%). Mortalidad (86%) Tang L et al. Am J Surg Pathol 2008;32: CC células caliciformes

32 Intestino grueso NETs >> NECs NETs: R-S > CDcho. 5% 7,5% NECs/ MANECs: CDcho. > R-S 20% SIGMA 5,5% 54% NECs localización más frecuente TD 28-35%

33 NETs Ciego y Colon Edad media y sexo Clínica 66 años; V/M:0,66 > asintomáticos, dolor abdominal S. carcinoide. 5% Localización > Ciego, colon ascendente Tamaño medio: 4,9 cm Histología: G2-G1 Célula EC > Célula L CDX2 +

34 NETs Recto Clínica Edad media:56 años, 50 % asintomáticos Rectorragia, estreñimiento, dolor Localización: nódulos submucosos Pared anterior y lateral < 1 cm: 50%; > 2 cm 13%. Histología: G1-G2 80% células L 20% células EC CDX2 -

35 Cromogranina Sinaptofisina Glucagón PP Serotonina

36 Factores pronósticos Localización/Estadio Colon >T2 frecuentes; G2 Metástasis 38% Supervivencia a 5 años (25-42%) Recto T1. Metástasis raras T2. Metástasis 11-18% Supervivencia a 5 años (72-89%) Estadio T1 T2 T3 T4 Invasión mucosa o submucosa T1a < 1 cm; < T1b 1-2 cm Muscularis propia o > 2 cm. Subserosa o tejidos pericólicos/perirrectales Perforación serosa; invasión de estructuras adyacentes Grado Mitosis Ki 67 /10CGA % G1 < 2 < 2 G

37 NECs y MANECs Edad media y sexo 61,5 años; V/M=1.1 Localización Colon dcho.>> Recto-sigmoides > Canal anal Clínica Síntomas locales Secundarios a diseminación Histología:G3 NECs Colon y recto: > células grandes Canal anal: > células pequeñas MANECs 30% segundo componente Foto macro

38 NECs de células grandes Ki67

39 NECs de células pequeñas

40 NEC: 50% de casos se acompañan de adenoma, ADC o Ca. escamosos en mucosa supraadyacente (< 30%de total)

41 MANEC: NEC + ADC

42 Conclusiones Los tumores de células G son los NETs más frecuentes del duodeno y los único que pueden ser funcionantes. Los tumores del íleon están constituidos por células EC y su tasa de mortalidad es superior a la de los NETs duodenales y gástricos La mayoría de los NETs apendiculares son de células EC y tienen un pronóstico favorable Los carcinoides de células globoides pueden progresar a lesiones de mayor agresividad Los NETs más agresivos del intestino grueso son de células EC y se sitúan en ciego y colon derecho Los NECs tienen preferencia por el intestino grueso