Correlación radiopatológica de los tumores de ovario benignos y malignos.

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1 Correlación radiopatológica de los tumores de ovario benignos y malignos. Poster no.: S-1362 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. PENA FERNANDEZ, L. Serrano Velasco, A. Isaac Montero, C. Bernal Mañas, L. Martinez Encarnacion, A. Ramos Alcala; Cartagena/ES Palabras clave: RM, Genital / Aparato reproductor femenino, Abdomen DOI: /seram2012/S-1362 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 62

2 Objetivo docente 1. Revisar mediante imágenes de RM la patología ovárica más común, tanto benigna como maligna, destacando los hallazgos más característicos. 2. Correlacionar los hallazgos de imagen de cada uno de los casos con la anatomía macro y microscópica de la pieza quirúrgica. Revisión del tema Las masas ováricas representan un verdadero reto diagnóstico. El principal objetivo en la evaluación una masa en el ovario es determinar si se trata de una neoplasia (masa benigna o maligna pero con potencial de crecimiento) o de otro tipo de lesión (fisiológica, inflamatoria, endometrioma ). La ecografía endovaginal, practicada en nuestro centro por el Servicio de Ginecología, es la primera técnica de imagen empleada por su accesibilidad y por su alto valor predictivo negativo. Pero cuando la ecografía no es diagnóstica, la RM se convierte en la técnica de elección para la caracterización de lesiones ováricas. Ante una neoplasia los criterios que indican malignidad son: Criterios primarios: Masa sólida (a excepción de los fibrotecomas) Necrosis en una lesión sólida Lesión quística con un grosor de pared o de los tabiques internos de más de 3mm, o con proyecciones papilares o polos sólidos ( a excepción de los teratomas quísticos maduros) Masas en ambos ovarios Grosor de la pared de más de 3mm. Septos de más de 3mm o polos sólidos. Criterios secundarios: Ascitis Metástasis peritoneal Adenopatías patológicas Página 2 de 62

3 Una lesión tiene una alta probabilidad de ser maligna si cumple dos criterios primarios o un primario y un secundario. Las secuencias utilizadas para la caracterización de las masas ováricas en nuestro centro son: - sagital, coronal y axial FSE T2. - axial FSE T1. - axial FSE T1 con saturación grasa. - axial FSE T2 con saturación grasa. - difusión - estudio dinámico postgadolinio Mostramos las características de imagen y la correlación patológica de las lesiones ováricas detectadas en nuestro centro que han sido resecadas en acto quirúrgico. Las subdividimos en lesiones neoplásicas y no neoplásicas. LESIONES NO NEOPLASICAS: Endometrioma: Se trata de tejido endometrial extrauterino que asienta en el ovario (80% de toda la endometriosis pélvica). Se da en mujeres en edad fértil, con mayor incidencia en el período de años. Suelen ser de pequeño tamaño (81% entre los 3 y los 6cm). Características de imagen por RM: Habitualmente son múltiples masas quísticas bien delimitadas por una pared gruesa y lisa. Presentan un contenido de alta intensidad en las secuencias T1 (más evidente en T1 con saturación grasa) y menor señal en las secuencias T2. Esta pérdida de señal característica se denomina "efecto shading", y se debe a la alta concentración de hierro en el interior del quiste por sangrados crónicos, hecho que no se da en los quistes hemorrágicos en ningún estadío de su evolución. Fig. 1 on page 12 Página 3 de 62

4 Hallazgos macroscópicos: Fig. 2 on page 13 Hallazgos microscópicos: Fig. 3 on page 14 LESIONES NEOPLASICAS: Tumores del epitelio superficial: 50% Tumores de células germinales: 45% Tumores del estroma ovárico: 5% Tumores de células germinales y cordones sexuales <1% Tumores malignos secundarios: < 5% Tumores del epitelio superficial: Son las neoplasias más comunes del ovario. Se originan de la superficie epitelial del ovario o de sus derivados y tienen una cantidad variable de estroma. Se clasifican en: - Serosos - Mucinosos - Endometrioides - Células claras - Brenner (no presentado en este trabajo) Según su comportamiento biológico se diferecian: - Tumores benignos - Tumores con bajo potencial de malignidad: borderline, 95% de supervivencia a los 5 años. Página 4 de 62

5 - Tumores malignos 1. Tumor del epitelio superficial subtipo seroso: Tumores ováricos caracterizados por su diferenciación con células que se asemejan a las de la trompa de Falopio Cistoadenoma seroso: Suelen ser quistes uniloculares. Pueden tener tabiques finos. (No disponemos de casos que hayan sido operados) Cistoadenoma seroso borderline: Se dan en pacientes jóvenes. Muestran mayor proliferación papilar que los cistoadenomas. No existe invasión del estroma ovárico, lo que los diferencia de los carcinomas. Raramente metastatizan en el peritoneo. Características de imagen por RM: Suelen ser quistes uniloculares (menos frecuente multiloculares), delimitados por un pared que puede mostrar pequeñas proyecciones papilares y tabiques internos que realzan tras la administración de contraste intravenoso. Fig. 4 on page 15 Hallazgos microcópicos: Fig. 5 on page Cistoadenocarcinoma seroso: Características de imagen por RM: Suelen ser masas quísticas, habitualmente uniloculares, que muestran tabiques gruesos y proyecciones papilares más profusas que en los tumores borderline, no obstante en ocasiones pueden ser indistinguibles por imagen. Fig. 6 on page 17 Página 5 de 62

6 Hallazgos macroscópicos: Fig. 7 on page 18 Hallazgos microscópicos: Fig. 8 on page Tumor del epitelio superficial subtipo mucinoso: Tumores ováricos cuyas células contienen mucina intracitoplasmática que se parecen a las células del endocérvix, del píloro o del intestino Cistoadenoma mucinoso: Quistes multiloculares. Sin proyecciones papilares, tabiques gruesos ni polos sólidos. Contenido gelatinoso o líquido. Véase en la sección de "Tumores de células germinales", el caso que mostramos de una paciente con un citoadenoma mucinoso asociado a un teratoma maduro Cistoadenoma mucinoso borderline: Características de imagen por RM: Quistes multiloculares. Pueden contener alguna proyeccion papilar sólida y/o tabiques en su interior. Fig. 9 on page 19 Hallazgos macroscópicos: Fig. 10 on page 20 Hallazgos microcópicos: Fig. 11 on page Cistoadenocarcinoma mucinoso: Características de imagen por RM: Suelen ser masas quísticas multiloculadas con tabiques gruesos y componente sólido en forma de múltiples proyecciones papilares. Fig. 12 on page 22 Hallazgos macrocópicos: Fig. 13 on page 60 y Fig. 14 on page 58 Página 6 de 62

7 Hallazgos microscópicos: Fig. 15 on page 59 y Fig. 16 on page Tumor del epitelio superficial tipo Endometrioide Son tumores del ovario que guardan un estrecho parecido con varios tipos de tumores endometrioides (epiteliales o estromales) del cuerpo uterino. En un 40 % se asocian a endometriosis. El 10-20% de los tumores endometrioides de ovario se asocian a carcinoma de endometrio. En la mayor parte de los casos se tratan de tumores malignos. Características de imagen por RM: Se sospecha cuando un quiste endometriósico presenta componente sólido. Presentamos el caso de un tumor endometriode desarrollado sobre una endometriosis de ovario y que además se asocia a un adenocarcinoma de endometrio. Fig. 17 on page 23 La paciente fue operada en otro centro, por lo que no podemos mostrar imágenes de la anatomía patológica de este caso. 4. Tumor del epitelio superficial de Células claras: Son tumores del ovario con un componente epitelial formado por células de citoplasma claro y núcleos que con frecuencia ensanchan la célula hacia el ápice celular (núcleos en tachuela). Su apariencia macroscópica es variable pudiendo ser quísticos uni o multiloculares o predominantemente sólidos. Se asocian con cierta frecuencia a endometriosis Cistoadenoma de células claras: Página 7 de 62

8 Mostramos un caso de un tumor de células claras con bajo potencial de malignidad asociado a endometriosis. Por su componente predominantemente fibroso de denomina cistoadenofibroma de células claras. Características de imagen por RM:Fig. 18 on page 24 Hallazgos microscópicos:fig. 19 on page Cistoadenocarcinoma de células claras: Presentamos el caso de un cistoadenocarcinoma de células claras no asociado a endometriosis, por lo que es indiferenciable por imagen de otros tipos de cistoadenocarcinomas. Suelen ser lesiones quísticas uni o multiloculadas con proyecciones papilares o tabiques gruesos. Características de imagen por RM:Fig. 20 on page 26 Hallazgos macroscópicos:fig. 21 on page 27, Fig. 22 on page 28 y Fig. 23 on page 29 Hallazgos microscópicos:fig. 24 on page 30 Tumores de células Germinales: Es un grupo heterogéneo de tumores que refleja la capacidad de desarrollar múltiples líneas de diferenciación a partir de una célula madre. La mayor parte de estas neoplasias dan lugar a diferentes estados de desarrollo de las células germinales del ovario. 1. Teratoma maduro: El 90% de los tumores de células germinales son teratomas maduros, de comportamiento benigno. Suelen ser lesiones quísticas, más raramente sólidas, compuestas exclusivamente por tejidos maduros de las tres líneas germinales. Página 8 de 62

9 1.1 Teratoma quístico maduro: Cuando el teratoma adopta una apariencia quística delimitada por una capa de tejido maduro similar a la epidermis con sus anejos, se denomina teratoma quístico maduro o quiste dermoide, que es el más frecuente. Se dan en el periodo reproductivo de la mujer y sólo el 5% en pacientes posmenopáusicas. Características de imagen por RM: Suelen ser lesiones uniloculares con contenido líquido, grasa, calcio. Es característica la presencia del nódulo de Rokitansky que se proyecta desde la pared al interior del quiste y contiene diferentes tejidos (cartílago, epitelio gastrointestinal ).Fig. 25 on page 31 Hallazgos macroscópicos:fig. 26 on page 32 Hallazgos microscópicos:fig. 27 on page Teratoma maduro asociado a un cistoadenoma mucinoso benigno: Mostramos el caso de una lesión de ovario que combina dos neoplasias diferentes: teratoma maduro y cistoadenoma mucinoso de tipo intestinal. Características de imagen por RM:Fig. 28 on page 34 Hallazgos macroscópicos:fig. 29 on page 35 y Fig. 30 on page 36 Hallazgos microscópicos:fig. 31 on page 37 y Fig. 32 on page Teratoma inmaduro: Es un teratoma que contiene una cantidad variable de tejido inmaduro de tipo embrionario, generalmente tejido euroectodérmico inmaduro. Son tumores malignos, constituyen el 1% de todos los cáncer de ovario. Página 9 de 62

10 Representa el 3% de los teratomas. Se presenta en las dos primeras décadas de la vida, son las masas ováricas más frecuentes en niñas. Características de imagen por RM: Los teratomas inmaduros muestran un componente sólido importante (que los diferencia por imagen de los maduros), con áreas quísticas y grasa intratumoral. Suelen presentan un gran tamaño en el momento del diagnóstico.fig. 33 on page 39 Hallazgos macroscópicos:fig. 34 on page 40 y Fig. 35 on page 41 Hallazgos microscópicos:fig. 36 on page 42 Tumores del estroma ovárico: Son tumores derivados de las células de la granulosa, de las células de la teca, de células de Sertoli, células de Leydig y fibroblastos de origen estromal sólos o en combinación. 1. Fibroma: Son tumores estromales compuestos por células en forma de huso, redondas u ovales, productoras de colágeno. Son tumores benignos. Más frecuentes en la edad media (40-50 años). Suelen ser asintomáticos y no tienen producción hormonal. Características de imagen por RM: Se presentan como masas sólidas y bien delimitadas. Lo más característico de estas lesiones es que son hipointensas en T2 e hipointensas o de señal intermedia en T1. En ocasiones pueden tener áreas de edema o de necrosis central mostrándose estas zonas hiperintensas en T2. Fig. 37 on page 43 Dentro del diagnóstico diferencial se incluyen los miomas pedunculados subserosos, que pueden tener un patrón de señal idéntico. Página 10 de 62

11 Hallazgos macroscópicos:fig. 38 on page 44 Hallazgos microscópicos:fig. 39 on page 45 Tumores malignos secundarios: 1. Metástasis: Tumores malignos que metastatizan en el ovario a parir de un tumor primario de origen extraovárico: suelen ser tumores gastrointestinales y de mama. Se sospecha ante masas ováricas bilaterales Metástasis de adenocarcinoma de colon: Presentamos el caso de una paciente operada de un adenocarcinoma mucinoso de colon con metástasis en ambos ovarios. Características de imagen por RM:Fig. 40 on page 46 Hallazgos microscópicos:fig. 41 on page Recidiva de tumor de células de Merkel: Las células de Merkel se localizan en la capa superior de la piel, cerca de las terminaciones nerviosas que reciben la sensación del tacto. Se trata de un carcinoma neuroendocrino que suele asentar en zonas expuestas al son, especialmente en la cabeza y en el cuello. En nuestro caso asentaba en el labio superior, fue resecado y tras un periodo libre de la enfermedad recidivó en el ovario izquierdo. Características de imagen por RM:Fig. 42 on page 47 Hallazgos macroscópicos:fig. 43 on page 48 Hallazgos microscópicos:fig. 44 on page 49 Página 11 de 62

12 1.3 Pseudomixoma peritoneal: Es la acumulación intraperitoneal de ascitis gelatinosa secundaria a la ruptura de un tumor mucinoso del apéndice. En un 44% metastatizan en el apéndice. Mostramos el caso de una paciente que presentaba dos masa s ováricas que demostraron ser metástasis de un pseudomixoma. Características de imagen por RM: Dado que se trata de un tumor 1º productor de mucina en el apéndice, sus metástasis en los ovarios se muestran como lesiones quísticas voluminosas. Fig. 45 on page 50 Hallazgos macroscópicos:fig. 46 on page 51 y Fig. 47 on page 52 Hallazgos microscópicos:fig. 48 on page 53 y Fig. 49 on page 54 Images for this section: Página 12 de 62

13 Fig. 1: Se identifican dos lesiones quísticas uniloculares en el ovario derecho que muestran un pared lisa y fina. En las secuencias T1 y T1 con saturación grasa ambas lesiones muestran un aumento de la señal. En las secuencias T2 muestran diferentes intensidades de señal, la lesión más anterior (flecha) pierde señal: "efecto shading". ENDOMETRIOMA Página 13 de 62

14 Fig. 2: En la imagen se muestra uno de los quistes endometriósicos abierto con vaciamiento de su contenido (líquido achocolatado). Muestra una pared gruesa con una superficie externa lisa. Su superficie interna es discretamente irregular, sin identificar proyecciones papilares ni tabiques internos. ENDOMETRIOMA Página 14 de 62

15 Fig. 3: En la imagen se observan las diferentes capas de una endometriosis quística: áreas de epitelio bajo la cual se observan hemosiderófagos, estroma endometrial (CD 10 positivo) y una gruesa capa fibrosa externa. ENDOMETRIOMA Página 15 de 62

16 Fig. 4: En el ovario derecho se identifica una lesión quística unilocular, con varias proyecciones papilares sólidas que realzan tras el contraste iv. CISTOADENOMA SEROSO BORDERLINE Página 16 de 62

17 Fig. 5: Formación quística con proyecciones papilares complejas y edematosas, revestidas por epitelio cúbico ciliado con cambios eosinofílicos, que en algunas áreas proliferan formando pequeñas papilas epiteliales con leve a moderada atipia. Presencia aislada de cuerpos de psammoma. Ausencia de invasión estromal. CISTOADENOMA SEROSO BORDERLINE IA FIGO, pt1a TNM Página 17 de 62

18 Fig. 6: Se identifican dos masas quísticas, bilobuladas, en ambas regiones anexiales. La del lado derecho muestra proyecciones papilares sólidas en la pared (flechas). La del lado izquierdo presenta contenido hemorrágico en una de sus cámaras, como se observa en la secuencia T1 con saturación grasa. CISTOADENOCARCINOMA SEROSO BILATERAL Página 18 de 62

19 Fig. 7: Ovario derecho: Ovario quístico abierto y vacío de contenido, que presenta en superficie una excrecencia sobreelevada de color blanco rosado A la apertura completa, se observa una cavidad quística unicameral con una placa de aspecto papilaroide de color blanco rosado. Ovario izquierdo: Formación quística de superficie externa lisa, con trama vascular, y pequeño nódulo de 1 cm de coloración blanquecina. Al corte, cavidad bicameral. La cavidad quística de menor tamaño ocupada por tejido friable de color pardo-rosado en relación con sangrado. Los fragmentos restantes tienen un aspecto membranáceo blanquecino, y otros más sólidos blanquecino-rosado. CISTOADENOCARCINOMA SEROSO BILATERAL Página 19 de 62

20 Fig. 9: Lesión quística multiloculada dependiente del ovario derecho. En su interior se muestran finos tabiques (flechas negras) y algún engrosamiento nodular asociado, que realzan tras la administración de contraste intravenoso (flechas blancas). CISTOADENOMA MUCINOSO BORDERLINE Página 20 de 62

21 Fig. 10: Masa quística presenta superficie externa: trama vascular y una lobulación de 12 x 9 cm. Al corte, quiste bicameral. Sobre la superficie interna de la cámara de mayor tamaño se reconoce un área sobreelevada de 3,5 x 3 cm que presenta al corte contenido de aspecto quístico mucoso y un área sólida de 0,5 x 0,5 cm, que se correponde con la imagen nodular que realzaba con civ en la RM (imagen en aumento). El quiste de menor tamaño presenta una superficie interna ligeramente rugosa y contenido seromucoso amarillento. CISTOADENOMA MUCINOSO BORDERLINE Página 21 de 62

22 Fig. 11: Ovario derecho quístico con cápsula intacta, que muestra una pared fibrosa con dos formaciones sobreelevadas, una corresponde a una proliferación glandular y papilas de epitelio cilíndrico pseudoestratificado, de citoplasma pálido, mucinoso y núcleos de cromatina granular, fina, con nucléolo excéntrico y prominente. Se identifican 7 mitosis por 10 campos de gran aumento. Existen otras áreas de proliferación papilar de células con núcleos hipercromáticos, desorganización epitelial y moderado pleomorfismo celular que en áreas adoptan un patrón cribiforme. Se reconocen además granulomas histiocitarios alrededor de glándulas rotas con extravasación de mucina. La segunda formación sobreelevada corresponde a una proliferación glandular con dilataciones quísticas revestido por epitelio mucinado con atipia leve. CISTOADENOMA MUCINOSO BORDERLINE TIPO ENDOCERVICAL, GLÁNDULO-PAPILAR, que presenta UN ÁREA DE CARCINOMA INTRAEPITELIAL Página 22 de 62

23 Fig. 12: Se observa una gran masa con componente quístico y sólido que realza tras la administración de gadolinio. En la secuencia T1 se identifican áreas de aumento de la señal por el contenido en mucina. CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO. Página 23 de 62

24 Fig. 17: Se identifica un útero septado con ensanchamiento de la cavidad endometrial y engrosamiento irregular del endometrio que afecta al cuerno derecho, a la porción común y al segmento inferior del cuerno izquierdo. No se identifica infiltración miometrial. Hallazgos compatibles con adenocarcinoma de endometrio IA de la FIGO(flechas azules). En la pelvis, rodeando al útero se identifica una masa quística compleja de origen anexial, multilocular, con múltiples septos y proyecciones sólidas (flechas blancas) en la estructura quística más superior. TUMOR ENDOMETRIOIDE DE OVARIO SOBRE ENDOMETRIOSIS Y ASOCIADO A CARCINOMA DE ENDOMETRIO ENDOMETRIOIDE. Algunos de los quistes que componen la masa muestran un contenido hiperintenso en las secuencias T1 con saturación de la grasa. Estos hallazgos indican que se trata de una endometriosis sobre la que se ha desarrollado un tumor endometrioide asociado a un carcinoma de endometrio. Página 24 de 62

25 Fig. 18: En la secuencia T2 se muestra como una masa anexial derecha bien delimitada, heterogénea con un componente sólido periférico y áreas quísticas centrales. Tras la administración de civ se detecta un marcado realce de las áreas sólidas. En la secuencia T1 con saturación grasa se identifican áreas laminares de hiperseñal en el interior de la lesión así como focos hiperintensos en la trompa derecha y adyacente al utero, compatibles con focos de endometriosis (flechas). CISTOADENOFIBROMA DE CELULAS CLARAS. Página 25 de 62

26 Fig. 19: Se identifica abundante estroma fibroso que corresponde al componente sólido de la lesión. Así mismo se observan luces glandulares revestidas por células eosinófilas características por un citoplasma claro y núcleos "en tachuela". CISTOADENOFIBROMA DE CELULAS CLARAS. Página 26 de 62

27 Fig. 20: En la región central de la pelvis se visualiza una gran masa quística multilocular. Dependiente de la pared posterolateral izquierda de la lesión se identifican múltiples proyecciones sólidas hacia el interior de la masa. En las secuencias T1 y T1 con saturación grasa se identifica un contenido hiperintenso que correspondía a contenido hemorrágico, pero no a endometriosis. DX AP:CISTOADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS. Página 27 de 62

28 Fig. 21: Ovario de superficie externa lisa con áreas anfractuosas con tejido adiposo y fibroso adherido. CISTOADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS Página 28 de 62

29 Fig. 22: Al corte quiste unicameral ocupado por una neoformación tumoral exofítica de aspecto nodular, papilar y quística de coloración blanquecina, rosada y friable. Los quistes oscilan entre 5,5 y 1 cm. Se reconocen además áreas hemorrágicas y otras de aspecto necrótico. En la pared del quiste se observan placas tumorales que miden entre 8,3 cm y 0,7 x 0,8 cm, de aspecto vesicular blanco-amarillentas friables. CISTOADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS Página 29 de 62

30 Fig. 23: Al corte quiste unicameral ocupado por una neoformación tumoral exofítica de aspecto nodular, papilar y quística de coloración blanquecina, rosada y friable. Los quistes oscilan entre 5,5 y 1 cm. Se reconocen además áreas hemorrágicas y otras de aspecto necrótico. En la pared del quiste se observan placas tumorales que miden entre 8,3 cm y 0,7 x 0,8 cm, de aspecto vesicular blanco-amarillentas friables. CISTOADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS Página 30 de 62

31 Fig. 24: Se identifica una proliferación de células de citoplasma claro y núcleos que con frecuencia ensanchan la célula hacia el ápice celular: "células claras". CISTOADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS Página 31 de 62

32 Fig. 25: En la imagen se identifica una masa quística multilocular dependiente del ovario izquierdo. Presenta una señal heterogénea, siendo hiperintenso en T2. En las secuencia T1 se identifica contenido hiperintenso en su porción anterior, que en la secuencia T1 con saturación grasa se hace hipointenso, lo que confirma la presencia de tejido graso maduro. En una de las lobulaciones se identifica un nódulo sólido (flecha), hipointenso en todas las secuencias y que realza tras la administración de contraste iv. compatible con nódulo de Rokitansky. TERATOMA QUISTICO MADURO. Página 32 de 62

33 Fig. 26: Se identifica un ovario quístico de superficie externa lisa, con trama vascular. Al corte presentaba quistes de superficie interna lisa blanquecina con áreas deslustradas y contenido pastoso blanquecino con tallos pilosos. Un área sólida de 3 x 0.7 cm, calcificado (seno de Rokitansky). TERATOMA QUISTICO MADURO. Página 33 de 62

34 Fig. 27: Se identifican áreas con queratina laminar y paredes con estructuras derivadas del ectodermo: epitelio plano poliestratificado queratinizado (folículos pilosos, tallos pilosos, glándulas sebáceas y apocrinas) y del endodermo: tejido adiposo maduro con reacción granulomatosa de células gigantes. TERATOMA QUISTICO MADURO. Página 34 de 62

35 Fig. 28: En la región anexial izquierda se identifica una masa quística multilocular que en la secuencia T2 muestra diferentes intensidades de señal. La de mayor tamaño muestra un nivel líquido líquido con material hiperintenso en las secuencias T1 en la porción superior. El restos de los quistes de menor tamaño muestran igualmente áreas de alta señal en su interior aunque no formando niveles. No se dispone de la secuencia T1 con saturación grasa porque el estudio fue incompleto por claustrofobia de la paciente. En el informe radiológico se dio como diagnóstico más probable el de quistes endometriósicos. TERATOMA MADURO Y CISTOADENOMA MUCINOSO. Página 35 de 62

36 Fig. 29: Formación quística evacuada. Superficie externa con áreas deslustradas, lobulada y trama vascular. TERATOMA MADURO Y CITOADENOMA MUCINOSO. Página 36 de 62

37 Fig. 30: Al corte quiste bicameral, el de mayor tamaño de 4.5 cm (correspondiente a la agrupación de quistes de menor tamaño) muestra con superficie interna con pequeñas nodulaciones de hasta 0,2cm y otros quistes de menor tamaño con contenido pastoso amarillento con tallos pilosos (correspondiente al quiste con diferentes señales formando nivel en T1, que en lugar de contenido hemorrágico era grasa, que no se pudo demostrar por no haber realizado secuencias con saturación grasa). TERATOMA MADURO Y CISTOADENOMA MUCINOSO. Página 37 de 62

38 Fig. 31: Tejido ovárico que presenta formaciones quísticas con recubrimiento de epitelio cilíndrico simple mucinoso (flecha). CISTOADENOMA MUCINOSO Página 38 de 62

39 Fig. 32: En la muestra se identifican tejidos procedentes de las tres hojas embrionarias distribuidos al azar: - ectodermo (tejidos maduros): epitelio plano estratificado queratinizado, formando quistes epidermoides focalmente y con anejos cutáneos (es lo que se ve en la imagen) y abundantes estructuras linfáticas dilatadas. - Endodermo: epitelio cilíndrico ciliado de tipo respiratorio, epitelio intestinal embrionario maduro. - Mesodermo: tejido adiposo maduro, tejido cartilaginoso. También presenta una reacción granulomatosa gigantocelular alrededor de quistes epidermoides. TERATOMA MADURO Página 39 de 62

40 Fig. 33: En la imagen se observa una gran masa que ocupa la pelvis y la región centroabdominal. La masa es de predominio quístico y unilocular. Dependiente de la pared se identifica un componente sólido significativo formado por proyecciones papilares hacia el interior de la masa, de morfología arborescente, que realzan tras la administración de contraste iv. Así mismo se identifica tejido graso intratumoral que se muestra hiperintenso en la secuencia T1 e hipointenso en T1 con saturación grasa. TERATOMA INMADURO Página 40 de 62

41 Fig. 34: Pieza de anexectomía. Masa de aspecto quístico lobulada con superficie externa lisa y trama vascular. TERATOMA INMADURO Página 41 de 62

42 Fig. 35: Al corte quiste unicameral que presenta un área de 10 x 8 cm, de aspecto heterogéneo multilobulada, con áreas quísticas, otras amarillentas-blanquecinas y otras de aspecto cartilaginoso y óseo. Un área ósea en la pared de 5x4 cm, adyacente a la misma, con superficie interna rugosa con punteado amarillento y tallo piloso. Se observan áreas papilares blanquecinas y otras hemorrágicas. Contenido seroso amarillento rojizo. TERATOMA INMADURO Página 42 de 62

43 Fig. 36: En la imagen se identifica el hallazgo más característico en los teratomas inmaduros: tejido nervioso inmaduro: neuroepitelio formando rosetas (componente más frecuente del tumor). TERATOMA INMADURO Página 43 de 62

44 Fig. 37: En la imagen se identifica en el ovario izquierdo una masa sólida hipointensa en T1 y T2 que muestra un realce intenso heterogéneo tras el civ. FIBROMA Página 44 de 62

45 Fig. 38: Masa ovárica izquierda, sólida, fibrosa de consistencia dura y color amarillento. FIBROMA Página 45 de 62

46 Fig. 39: Se identifica una proliferación de fibroblastos y fibrosis. FIBROMA. Página 46 de 62

47 Fig. 40: Se identifican dos masas quísticas, multitabicadas. Cada una depende de un ovario. Ambas masas presentan múltiples tabiques y proyecciones papilares que realzan tras la administración de contraste intravenoso. En el interior de la masa derecha se identifica un área de aumento de señal que corresponde a mucina (flecha). La masa del ovario izquierdo muestra una rotura de su cápsula con salida de líquido a la cavidad peritoneal. METASTASIS EN OVARIOS DE ADENOCARCINOMA MUCIONOSO DE COLON. Página 47 de 62

48 Fig. 42: Se observa una gran masa sólida de localización pélvica y centroabdominal que parece depender del ovario izquierdo. Se trata de una masa sólida heterogénea que muestra un realce periférico tras la administración de contraste intravenoso. RECIDIVA EN OVARIO DE CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL Página 48 de 62

49 Fig. 43: Fragmento de resección intestinal de 9 x 6,5 cm(perímetro). Que incluye epiplon sin alteraciones macroscópicas y una gran masa tumoral polilobulada que corresponde al ovario izquiero, de superficie de corte sólida con pequeños focos necróticos de 15x15x10 cm. La tumoración parece infiltrar pared de intestino. RECIDIVA EN OVARIO DE CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL. Página 49 de 62

50 Fig. 44: Proliferación de células pequeñas de núcleos redondo u ovales, con cromatina fina granular y citoplasma claro y eosinófilo, bien delimitado, con alto índice mitótico, que se dispone formando sábanas con una fina trama fibrovascular. Se reconocen extensas áreas de necrosis y áreas con células de núcleos grandes y pleomórficos. IHQ psitiva para CK20 en gota para nuclear, cromogranina (Cg), ENS, EMA, CD99, CK19, CK20 c-kit y ki67100%. Hallazgos compatibles con CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL RECIDIVADO en ovario y con infiltración de un segmento de intestino adyacente. Página 50 de 62

51 Fig. 45: En las imágenes se identifican dos tumoraciones quísticas cada una dependiente de un ovario, que ocupan la cavidad pélvica y abdominal. Se encuentran delimitadas por una pared fina y en su interior se identifican septos delgados que no superan los 3mm de grosor. METASTASIS DE PSUDOMIXOMA PERITONEAL Página 51 de 62

52 Fig. 46: Se muestran las dos piezas de anexectomía. Ambas muestran una superficie externa lisa con trama vascular. Al corte cada una de ellas consistían en unquiste multicameral de contenido mucoso y otros hemorrágicos. METASTASIS PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Página 52 de 62

53 Fig. 47: Los parametrios también mostraban pequeñas vesículas de hasta 5mm de contenido mucoso. El apéndice cecal de 5cm de longitud por 1cm de diámetro presentaba una serosa deslustrada y adherencias de vesícula de aspecto mucoso. PESUDOMIXOMA PERITONEAL Página 53 de 62

54 Fig. 48: El apéndice cecal muestra una neoplasia mucinosa de bajo grado asociada a pseudomixoma peritoneal de majo grado con implantes en ambos ovarios, trompas, serosa uterina, peritoneo y epiplon. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Página 54 de 62

55 Fig. 49: Abundante material mucoide en peritoneo. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Página 55 de 62

56 Fig. 8: Muestra del ovario derecho: Proliferación glandular y papilar revestidas por epitelio seroso atípico. CISTOADENOCARCINOMA SEROSO Página 56 de 62

57 Fig. 41: Se identifica un proliferación tumoral de glándulas mucinosas intestinales, al igual que en el tumor primario de colon. METASTASIS ADENOCARCINOMA MUCINOSO DE COLON. Página 57 de 62

58 Fig. 16: Imagen de lupa (HE -hematoxilina eosina- 1x, se observa la parte de cistoadenofibroma borderline. Se ve la fibrosis y una proliferación de glándulas que a mayor detalle son de núcleos hipercromáticos, pleomórficos, y áreas de células dispuestas en glándulas de tipo endocervial y ciliado, y que secretan moco (cistoadenocarcinoma mucinoso de predominio endocervical y ciliado). Página 58 de 62

59 Fig. 14: Al corte: tumoración sólida, blanquecina con áreas quísticas de hasta 2 cm de diámetro mayor y contenido mucoso. CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO Página 59 de 62

60 Fig. 15: CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO Página 60 de 62

61 Fig. 13: desgarro quirúrgico de 11 cm de longitud. Donde se observa una formación quística de 12 cm de diámetro mayor y un área sólida, polipoidea, de 3 x 2,7 cm que aparenta tener continuidad con superficie externa. CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO Página 61 de 62

62 Conclusiones La RM se revela como una herramienta de gran utilidad en la valoración de la patología ovárica en muchos aspectos: orienta sobre la benignidad o malignidad de la lesión, acota el diagnostico diferencial, permite un estadiaje tumoral prequirúrgico en caso de malignidad y ayuda en el manejo terapéutico posterior y en la planificación de la cirugía. La correlación anatomopatológica demuestra la capacidad de la RM para identificar distintos tejidos que caracterizan a algunas patologías: endometriomas (sangre), tumores mucinosos (mucina), teratomas (grasa). Página 62 de 62