Agua y Salud Renal. Lic. Miriam Martínez

Transcripción

1 Agua y Salud Renal Lic. Miriam Martínez Agosto 2013

2 AGUA Y SALUD RENAL Alteración funcional AGUA COMO SUSTANCIA FUNDAMENTAL EN LAS FUNCIONES DEL RIÑON Formación de orina Excreción de: desechos metabólicos (U, Cr, AU), minerales, sustancias bioactivas (toxinas), fármacos Enfermedad renal Concentración-dilución Balance hidrosalino Regulación TA

3 DEFINICION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA National Kidney Foundation estadounidense. Guía K/DOQUI 2002 ERC se refiere: A la presencia de daño renal con duración mayor o igual a tres meses con anormalidades estructurales o funcionales, con o sin descenso del filtrado a menos de 60 ml/min. O a la disminución de la TFG por debajo de 60 ml/min. Clasificación según severidad en 5 estadios: -Estadio 1: FGR 90 ml/min (albuminuria, proteinuria, hematuria, imágenes) -Estadio 2: FGR ml/min (IR leve) -Estadio 3: FGR ml/min (IR moderada) -Estadio 4: FGR ml/min (IR severa) -Estadio 5: FGR 15 ml/min (falla renal: diálisis) Fuente: National Kidney Foundation KD: Clinical. Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Clasification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1): S1-S266.

4 IMPACTO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN LA SALUD PÚBLICA La incidencia de la IRCT se ha duplicado en los últimos 10 años. Los sistemas de salud no pueden sostener el costo que implica esta enfermedad. Esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadios. La ERC coexiste con otras enfermedades (como la enfermedad cardiovascular y la diabetes) y se asocia a un mayor riesgo de muerte total y de causa cardiovascular En la Argentina tomando la proyección del censo 2001 al 2009 se estima que la población mayor de 20 años que puede padecer una enfermedad renal crónica en alguno de los distintos estadios de la enfermedad, es del 17%.

5 Ministerio de Salud de la Nación Registro de Enfermedad Renal Crónica de Adultos (RERCA) Creado en Argentina 24/10/2012 Objetivo: Registrar a todos los pacientes de 18 a 70 años con ERC en los estadios I a V. Sus funciones serán: - favorecer la detección temprana, el tratamiento y el seguimiento oportunos de los pacientes con ERC, - monitorear las tendencias de la ERC a lo largo del tiempo, - ayudar a determinar los patrones de la ERC en distintas poblaciones, - guiar la planificación y evaluación de programas de control de la ERC, - ayudar a establecer prioridades para la asignación de los recursos de salud, - proporcionar información para la conformación de una base de datos nacional sobre la incidencia y prevalencia de la ERC en los estadios I a V. - promover actividades de investigación en el área de servicios de salud, atención médica y epidemiología. Actualmente, se registran los pacientes con ERC terminal (estadio V) por medio del Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA).

6 IMPORTANCIA DE CUIDAR NUESTROS RIÑONES Enfermedad renal crónica NO SE CURA 1 de cada 100 personas con ERC PREVENIR E1: 5,7% E2: 5,4% E3: 5,4% E4-5: 0,5% 17% llegan a: Diálisis Trasplante

7 ENFERMEDADES DEL TRACTO URINARIO Prevalencia - factores de riesgo Infección urinaria 1 a 12% Litiasis renal 5 a 12% ERC 8 a 12% Alta ingesta calórica OBESIDAD Alta ingesta de sal

8 PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDADES RENALES OBESIDAD DIABETES HIPERTENSION insulinorresistencia 1er CAUSA. Ingreso a diálisis: 2004: 31,4% 2007: 33,3% LITIASIS R ALGUNA RELACION CON LO QUE BEBEMOS? 2da CAUSA. Ingreso a diálisis: 2004: 20,6% 2007:22,2%

9 INGESTA DE LIQUIDOS Y SALUD RENAL CANTIDAD Y CALIDAD

10 ENFOQUE EN LA CANTIDAD Disminución de la ingesta Disminución del volumen urinario Aumenta prevalencia ER DESHIDRATACION LEVE AGUDA / CRONICA Infección urinaria ERC Litiasis R Ver fuente

11 LIQUIDOS Y SALUD RENAL: ENFOQUE EN LA CANTIDAD NEFROLOGY 16 (2011) Objetivo: se evaluó la asociación entre la ingesta de líquidos y nutrientes y enfermedad renal crónica (ERC). Tipo de estudio: transversal. Muestra: dos muestras: ( ) N1: 2744 y ( ) N2: 2466 adultos australianos de 50 años o más con IRC. Resultados: con un consumo de 3,2 l/d se reduce el 30-50% del riesgo en comparación con 1,7l/d (OR 0,5, IC 95%: 0,32-0,77, p para la tendencia = 0,003). A mayor ingesta de líquidos menor riesgo de ERC.

12 LIQUIDOS Y SALUD RENAL: ENFOQUE EN LA CANTIDAD Objetivo: se evaluó la asociación entre volumen de orina y disminución de la TFG. Tipo de estudio: longitudinal, prospectivo ( ). Muestra: 2148 adultos canadienses de 18 años o más. Resultados: se observó una relación gradual e inversa entre el volumen de orina (VU) y disminución de TFG: un VU de 3 L / d presentó menor probabilidad de deterioro leve a moderado de la función renal (OR: 0,66, IC 95%: 0,46 a 0,94) o menor probabilidad de rápida disminución del % de variación anual de TFG (OR 0,46, IC95%: 0,23 a 0,92) en comparación con un VU de 1-1,9l/d. A mayor volumen urinario menor riesgo de deterioro de la función renal.

13 CANTIDAD RECOMENDADA Guías alimentarias para la población argentina 2000 Academia de Ciencias de EEUU / IOM 2004 Autoridad europea de seguridad alimentaria (EFSA) l/d de agua potable H:3,7l/d M:2,7l/d H:2,5 l/d M:2 l/d caldos, sopas, infusiones, jugos, preparaciones con cantidad importante de agua. 80% bebidas 20% alimentos 80% bebidas 20% alimentos 13

14 PATRON DE INGESTA EN ARGENTINA. Estudio Hidratar Considerando sólo bebidas

15 INGESTA DE LIQUIDOS Y POBLACIÓN DE RIESGO Fármacos (diuréticos, laxantes, sedantes) Reducción de la sensación de sed Alteraciones cognitivas (demencia, depresión, etc) Dependencia en la movilidad Baja ingesta de agua POBLACIÓN DE RIESGO Hiporexia Envejecimiento demográfico de cada 5 argentinos > 64 años

16 PIRÁMIDE POBLACIONAL ARGENTINA CENSO 2010 CENSO de cada 5 argentinos tendrá más de 64 años

17 LIQUIDOS Y SALUD RENAL ENFOQUE DESDE LA CALIDAD

18 NUTRIENTES INVOLUCRADOS EN LA ENFERMEDAD RENAL HC Na Como influyen en la prevalencia de ER? H2O

19 NUTRIENTES INVOLUCRADOS EN LA ENFERMEDAD RENAL H2O IMPACTO SOBRE IMPACTO SOBRE HC PRINCIPALES CAUSAS DE ER ENFERMEDAD RENAL Na Ca P Mg

20 PATRON DE INGESTA EN ARGENTINA: HIDRATOS DE CARBONO EN BEBIDAS HC POBLACION QUE CONSUME MAYOR CANTIDAD BEBIDAS AZUCARADAS ALTA INGESTA DE AZÚCAR NIÑOS OCULTA Y ADOLESCENTES EN BEBIDAS: POBLACION GENERAL EN RIESGO POBLACION DE RIESGO POR ALTO % CALÓRICO (según requerimiento) INGERIDO POR BEBIDAS ADULTOS Estudio Hidratar 2009.

21 BEBIDAS AZUCARADAS Y ENFERMEDAD RENAL Tendencia en aumento Indicador de mala nutrición BEBIDAS AZUCARADAS HC 1er CAUSA ERC 2da CAUSA ERC ASOCIACION ENTRE HC Y ERC MAYOR RIESGO de ERC

22 BEBIDAS AZUCARADAS: RELACION CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y SUS CAUSAS HC Objetivo: se evaluó la asociación entre la ingesta de líquidos y nutrientes y enfermedad renal crónica (ERC). Tipo de estudio: transversal. Muestra: dos muestras: ( ) N1: 2744 y ( ) N2: 2466 adultos australianos de 50 años o más con IRC. Resultados: se observó un aumento significativo de riesgo de ERC a mayor consumo de CH totales (p: 0.007) así como de simples (p:0.0001) y complejos (p: 0.013). A mayor consumo de CH mayor riesgo de ERC.

23 BEBIDAS AZUCARADAS: RELACION CON LITIASIS RENAL HC Insulino - resistencia MAYOR BEBIDAS AZUCARADAS Formación de litos por RIESGO de HC Glucosa, sacarosa y fructosa LR

24 INSULINORESISTENCIA Y FORMACIÓN DE CÁLCULOS HC INSULINORRESISTENCIA producción renal de amonio PH urinario Factor de riesgo independiente Excreción urinaria de Ca Formación de cálculos

25 TIPOS DE HIDRATOS DE CARBONO Y LITIASIS RENAL HC Glucosa Fructosa (JMAF) Hiperoxaluria Sacarosa Favorecen Hipercalciuria Formación de CALCULOS RENALES

26 VIA DE FORMACION DE CALCULOS RENALES A PARTIR DE HC REFINADOS HC Principales dadores de CARBONO síntesis hepática endógena de glioxalato (OXALATO) Alta ingesta de glucosa y fructosa Mayor riesgo de litiasis por cálculos de oxalato de calcio. VIT C Mayor prevalencia 59%

27 INGESTA DE AGUA PREVENCION DE OBESIDAD < ingesta energética consumo riesgo aumenta gasto energético AGUA aumenta saciedad

28 CALIDAD DE BEBIDAS Y PREVENCION DE OBESIDAD Objetivo: evaluar si una intervención combinada medioambiental y educativa como única promoción de consumo de agua es efectiva en la prevención de sobrepeso entre los niños de la escuela primaria. Tipo de estudio: ensayo aleatorio y controlado. Población: escolares de 2do y 3er grado de 32 escuelas primarias. Muestra: grupo de intervención (N =1641 escolares de 17 escuelas) y grupo control (N =1309 escolares de 15 escuelas). Método: se instalaron fuentes de agua en las escuelas y los profesores realizaron 4 clases en las escuelas del grupo de intervención para promover el consumo de agua. El grupo control no recibió ninguna intervención. Período de intervención: 1 año escolar (agosto de 2006 hasta junio 2007). Resultados: Los niños de las escuelas de intervención aumentaron un 1,1 copas (200ml/d) (p <0,001) y se redujo el riesgo de sobrepeso en un 31% (OR = 0,69, p = 0,40).

29 SAL Y OBESIDAD Na SAL Bebidas azucaradas

30 SAL Y OBESIDAD Na Hypertension. 2008; 51: e54 Objetivo: estudiar la relación entre la ingesta de sal y el consumo total de líquidos, así como el consumo de bebidas azucaradas. Tipo de estudio: descriptivo, analítico de comparación, transversal. Muestra: 1688 individuos de entre 4 a 18 años de Reino Unido. Resultados: asociación directa altamente significativa entre la ingesta de sal y el consumo de líquidos (p <0,001) y entre ingesta de sal y consumo de bebidas azucaradas (p <0,001). A partir del análisis de regresión múltiple, se predijo que una reducción de 1 g/d en el consumo de sal podría reducir el consumo de bebidas azucaradas en 27 ml/d por niño. Reducción 3g de sal/d = reducción de 225 kcal/sem por niño.

31 Consumo de sal en Argentina: 12g/d (OMS: 5g/d) SAL E HIPERTENSION HTA es la 2da CAUSA ERC Y responsable del ingreso a diálisis: 2004: 20,6% 2007:22,2% Na 3 g sal/d TA Con una reducción de 6 g sal /d el efecto sobre TA es el doble Disminución en hipertensos: presión sistólica: en 3 a 6 mmhg. presión diastólica: en 2 a 3 mmhg Disminuye la mitad en normotensos.

32 SODIO Y LITIASIS RENAL Cada 2g de incremento de sal SAL Na Hipercalciuria incremento de 40mg Ca urinario en sujetos sanos Incremento de 80 mg Ca urinario en sujetos con cálculos renales por hipercalciuria

33 CONTENIDO DE SODIO EN EL AGUA DE RED LOCAL Na PROVINCIA LOCALIDAD Cant. Na (mg/l) Concentración de Na Entre Ríos Victoria 5 Recomendación de Na en ERC: 1600mg/d Santa Fe Rosario 24 Buenos Aires Ciudad Autonoma Buenos Aires Quilmes Córdoba Capital Santa Fe Venado Tuerto 46 Agua de red con SODIO MEDIO: mg Na en 2 l Representa el 14-19% de la recomendación en ERC Buenos Aires Lomas de Zamora 48 San Luis Villa Mercedes 113 Buenos Aires La Plata 138 La Pampa Gral Pico Buenos Aires Pergamino 400 Buenos Aires Necochea 500 Recomendación de agua: 2l/d BAJA Agua de red con SODIO ALTO: mg Na en 2 l Representa el 50-63% de la recomendación en ERC MEDIA ALTA Máximo Teniendo en cuenta 200mg Na/I El sodio de las aguas de red con SODIO MEDIO Se recomienda que la ingesta del mismo no supere el 25% de la recomendación para ERC en 2L/d Bebidas

34 CONTENIDO DE SODIO EN AGUAS MINERALES Na Aguas minerales y sodas mg Na /l Rango Na mg/l % promedio del req* en 2 l Dasani 9 Soda Kin baja en sodio 9 Soda manaos 9 Eco de los andes 10 Glaciar 10 Ser 10 Ivess 26 < 50 2 Bon Aqua 35 Nestle pureza vital 79, Villa del sur Villavicencio/villavicencio sport 164 Sierra de los padres 187 Soda Kin artificialmente sodica 200 * % del requerimiento de SODIO para ERC (1600mgNa/d) que cubren 2l de agua Aguas aportan como máximo 23% del requerimiento Aguas minerales no se restringen en ERC

35 SELECCIÓN DE BEBIDAS EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA Na Bebidas que cubren más del 25% de la recomendación de ingesta de sodio (1600mg/d) para ERC Bebidas sin azúcar terma light (cuyano, citrus y limon), H2O limoneto, fanta zero Bebidas con azúcar Sierra de los padres saborizada (naranja, mandarina y lima limon), sprite, levite (pomelo y limonada),terma citrus, mocoreta bajas calorias (pomelo rosado, naranja), crush naranja, Aquarius, Mirinda, Monferrato, twister, Arcor manzana, Cepita Promedio de Terma light, Fanta Zero: 250mgNa/l H2O limoneto: 450mgNa/l No recomendar su consumo en ERC

36 MAGNESIO, CALCIO Y FOSFORO EN ENFERMEDAD RENAL Mg Ca P SIN restricción Control CON restricción EN BEBIDAS Sin ER: protector (LR-HTA- ECV) Con ER: no se controla excepto ante hipermagnesemia pero el de Mg en bebidas es mínimo y hay restricción de líquidos LR: si bien hay control de Ca (por calciuria), el aporte en aguas minerales representa 8% del requerimiento: no impacta en ER. Con FG 60 o más: ingesta de líquidos es libre y el aporte de fósforo en algunas bebidas es alto. El P dispara la Parathormona.

37 CONSECUENCIAS DEL FOSFORO EN ENFERMEDAD RENAL P Relación entre el Indice de filtración glomerular y la PTH con una dieta pobre en fosfato y normal Fuente: El mercado de bebidas analcoholicas. Lic. Ablin A.- junio 2012 En Argentinas, del total de elecciones de gaseosas el 51% son colas

38 TENIENDO DAÑO RENAL Y NO LO SÉ P 1 vaso (200ml) bebidas cola= 45mg P 2000ml=450mg P Representa 50% del requerimiento en ERC (P: 800mg/d) Ca 1 vaso (200ml) de aguas minerales =8 mg Ca 2000ml = 80 mg Ca Representa 8% del requerimiento en adultos (Ca: 1000mg/d) Aporte de Ca en bebidas no impacta en ER por su aporte mínimo. Mg 1 vaso (200ml) de aguas minerales = 2,6 mg Mg 2000ml = 26 mg Mg Representa 0,7-1% del requerimiento en adultos (Mg: mg/d) Protector del riñón sin ERC- Mínimo aporte de Mg en bebidas..

39 ROTULADO DE BEBIDAS Y AGUA Valor energético Proteinas Carbohidratos de los cuales Azúcares Grasas totales Fibra alimentaria Cantidad por porción mg./200ml %VD Información obligatoria según reglamento técnico MERCOSUR sobre rotulado nutricional de alimentos Calcio Magnesio Sodio Potasio Bicarbonatos Cloruros Fluoruros Sulfatos Cantidad por porción mg./l Sodio Sílice

40 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CANTIDAD DE LÍQUIDOS: 2-2,5 l/d (volumen urinario > 2l/d) Estimular el consumo de agua en todas las etapas de la vida con mayor énfasis en población de riesgo (Adultos mayores). En población adulta mayor: podría ser útil diuresis 24hs. Intervenciones educativas a nivel escolar con el fin de generar hábitos en una hidratación saludable en cantidad y calidad (Kiosco saludable)

41 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CALIDAD DE BEBIDAS sin azúcar, 200 mg Na/l. Evitar Colas. Incorporación de fósforo y calcio en rótulo de bebidas en general Evaluar la fortificación de las aguas con calcio y magnesio Para realizar políticas coherentes en el manejo de sodio: no permitir bebidas con concentración de sodio >200mg/l como también controlar el mismo nivel de sodio del agua de red

42 CALORIAS VS CALORIAS bebida azucarada 2 l = 200g HC = 50 galletitas= 200g HC

43 Muchas gracias!!!