FIEBRE EN EL ADULTO MAYOR

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1 XVIII CONGRESO NACIONAL GERIATRIA Y GERONTOLOGIA 2014 FIEBRE EN EL ADULTO MAYOR Dr.: MICHEL SERRI V. Médico Internista- Infectólogo Hospital FACH Hospital San Juan de Dios Clínica Tabancura

2 CONFLICTOS DE INTERES Directorio de SOCHINF y Asesoría MINSAL sobre MarkeRng Social GSK- VIIH: asesoría markerng, speaker VIH BMS: speaker sobre VIH MSD: speaker sobre vacunas y VIH Apoyo a cursos nacionales y extranjeros: VIH: GSK, BMS, MSD, Janssen, Gador AnRmicrobianos: Pfizer, Gador, MSD

3 INTRODUCCIÓN Infecciones causan un tercio de las muertes de mayores de 65 años Impacta en forma importante en la morbilidad exacerbando enfermedades basales Puede ser el evento generador del decline funcional Adultos mayores Renen mayor riesgo de infección por factores biológicos, culturales y sociales Am Fam Physician 2001

4 Factor de Riesgo de infección: Inmuno - senescencia Se producen alteraciones cualitarvas y cuanrtarvas de la respuesta inmune Alteración de barreras protectoras Cambios en inmunidad humoral y celular: Disminuye capacidad proliferarva de células inmunes Disminuye producción de citoquinas especificas (IL- 2) Alteración señales de transducción Reducción de células T CD4+ y alteración de CD8+ Disminución de respuesta a producción de anrcuerpos a vacunas Reducción producción de inmunoglobulinas y Ac específicos por disminución de células B Curr Opin Immunol 2005 Curr Opin Immunol 2013 Clin Geriatr Med 2007

5 Función inmune es compromerda además por el aumento en problemas médicos asociados Mayor alteración inmunológica se asocia a más enfermedades crónicas que a la edad cronológica Más enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de infección Menor respuesta a las vacunas del adulto y disminución de protección de previas J Immunol 2010 Curr Opin Immunol 2012

6 INSTITUCIONALIZACIÓN Existe un mayor riesgo de infección Más probabilidad de infección por agentes resistentes Paciente más invadidos: CUP, vías venosas, UPP No existen siempre medidas de aislamiento Mayor presión de anrbiórcos: 8-17% están tomando ATB 50-70% ha usado ATB en úlrmo año 22-89% son anrbiórcos mal indicados Infect Control Hosp Epidem 2009 J Ger Intern Med 2001 J Am Geriatr Soc 2013

7 FIEBRE EN EL ADULTO MAYOR La fiebre puede estar ausente en el adulto mayor 30-50% no presentan fiebre, incluso en infecciones graves MúlRples factores en la respuesta sistémica para termorregulación: Alteración en la termogénesis, regulación hipotalámica y vasoconstricción Disminución de Tº corporal < 37ºC: postmenopausia, demencia o IMC < 20kg/m2 J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000

8 Definición De Fiebre En A. Mayor No corresponde el uso convencional de >38ºC Estudios han demostrado que Tº > 38ºC o < 36,5º pueden indicar infección severa o sepsis Se ha sugerido cambiar la definición de fiebre a: Tº oral por una vez: >37,8ºC Tº oral o Rmpánica persistente 37,2 ºC Tº rectal 37,5ºC Aumento en la Tº basal 1,1ºC J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000 Clin Infect Dis 2012

9 CONSIDERAR AL EVALUAR La fiebre no siempre está presente en las infecciones del adulto mayor Alteraciones de conciencia, decaimiento, anorexia pueden ser relevantes Siempre tener en claro el basal del paciente Interacciones medicamentosas Factores de riesgo: instrumentaciones, insrtucionalización, fármacos nuevos, etc.

10 CAUSAS A CONSIDERAR

11 SEPSIS- BACTERIEMIA Mayor mortalidad en adultos mayores: 37-50% v/s 5-30% jóvenes 77-93% se presenta fiebre, calosfríos y sudoración. Focos probables GastrointesRnales y urinarios: BGN DisposiRvos y Prótesis: CGP Factores de riesgo: Sexo masculino, obesidad, cirugía reciente, inconrnencia urinaria, disposirvos Factores de mortalidad: edad avanzada, disposirvos invasivos, enfermedades coexistentes, respuesta inmune disminuido. J Am Geriatr Soc 2002 J Am Geriatr Soc 2011

12 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD: Tº> 38,3ºC por 3 semanas y sin diagnósrco después de 1 semana de estudio FOD es disrnta en el adulto mayor: 35% son por infecciones : abscesos, EndocardiRs, TBC, osteomielirs 28% Enfermedades reumatológicas: arterirs células gigantes, polimialgia reumárca, PAN, etc 19% malignidades 10%: TEP, trombosis, fiebre por drogas, hiperrroidismo 8% sin diagnosrco J Am Geriatr Soc 1993 J Inter Med 2006 Arch Inter Med 2007

13 NEUMONÍA >50% de todas las neumonías en USA son por 65 años 65 años Renen mayor gravedad: incorporados en score PSI, CURB65 Pneumonia SeveriR Index (PSI) sobre- esrma gravedad en 65 años CURB65 (Confusión, Uremia, Respiratorio, PA y 65 años) está validado en adultos mayores Otros predictores: edad avanzada (>80 años), comorbilidades, hipotensión, falla renal. Neumococo, infecciones polimicrobianas y bacilos gram- negarvos más frecuentes Vacuna neumococica ha disminuido mortalidad en 65 años en 28-42% Clin Infect Dis 2004 JAMA 2005 Clin Ger Med 2007 Am J Med 2011

14 INFECCIONES URINARIAS Más común infección en 65 años: 10% mujeres y 5.3% en hombres Enterobacterias con aumento de Pseudomonas, Enterococos Bacteriuria asintomárca Factor de riesgo: 6-16% en comunidad v/s 25-54% insrtucionalizados. 85% con estuche peneano y 100% CUP No está recomendado su tratamiento. JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004 Infect Control Hosp Epidemiol 2008

15 Mayor edad son menos sintomárcas >75 años solo 63% >85 años 48% Compromiso del estado general, alteraciones de conciencia, sudoración, anorexia son síntomas de alarma Dolor lumbar, dolor pélvico, trastorno transito intesrnal o pujo (hombres) son signos de alarma UroculRvo: UFC sin otro foco? JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004

16 ULCERAS POR PRESIÓN Desauo importante como causa de fiebre 15-25% son asociadas a otra infección acrva 50-65% sacras, 20-40% extremidades inferiores Sacras con contaminación por deposiciones Compromiso óseo y bolsillos subcutáneos: mayor posibilidad de foco CulRvos de tejido son relevantes No siempre requiere anrbioterapia Clin Infect Dis 2002 Infect Control Hosp Epidemiol 2009

17 OTRAS INFECCIONES Infección de prótesis Sospechar en bacteriemia sin foco Sospechar en disfunción o infección reciente cercana EndocardiRs: Mas frecuente los abscesos peri valvulares y disfunción que vegetaciones ETE Rene mejor rendimiento VIH- ETS: Sospechar en infecciones oportunistas Demencias de rápida progresión Clin Infect Dis 2004 Clin Infect Dis 2001 Clin Infec Dis 2008

18 LABORATORIO: que pido? Siempre Hemograma- VHS PCR CreaRnina HemoculRvos Lactato Sedimento + UroculRvo Radiograua Torax Test pack FLU- Panel Viral Asociados Procalcitonina Presepsina Gram- CulRvo Espextoración Baciloscopía GSA- ELP Imágenes: Tomograuas ETE

19 TRATAMIENTO: CON QUE? La terapia empírica debe evaluar: Foco probable Infección comunitaria v/s hospitalaria Historia de infecciones, culrvos o ATB usados Alergias Interacciones Función renal Lo ideal: menos canrdad, menos interacción y más efecrvidad

20 PREVENCIÓN Vacunas: TdPa Pneumococica: PSV o PCV+PSV Influenza estacional Zoster Bacteriuria asintomárca: AnRbióRco nocturno (no CUP) Jugo crawberry? ReRro de CUP Clin Infect Dis 2005 MMWR Recomm Rep 2013

21 CONCLUSIÓN Las infecciones en adulto mayor no siempre manifiestan fiebre Fiebre aumenta el riesgo de mortalidad Trastorno cognirvo, CEG, anorexia pueden ser signos de alarma de infección Neumonía, ITU, UPP, infección de disposirvos son los focos más frecuente FOD: abscesos, osteomielirs y TBC Buscar causas no infecciosas: medicamentosa

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