GUIA DE ATENCIÓN CONTROL Y TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE DIABÉTICO

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1 GUIA DE ATENCIÓN CONTROL Y TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE DIABÉTICO DICIEMBRE 2004 Esta guía debe ser revisada en Julio de 2005

2 Estimado Doctor/a: La siguiente guía esta basada en las recomendaciones de la Asociación Argentina de Diabetes y la American Diabetes Association del Las recomendaciones incluyen acciones de diagnostico, terapéuticas y de prevención de las cuales se ha comprobado que afectan positivamente los resultados en salud de los pacientes diabéticos y han sido realizadas según la evidencia disponible para cada caso. El objetivo es instaurar una guía para las practicas preventivas, de diagnóstico y de seguimiento del paciente diabético. La presente guía ha sido realizada contemplando a los pacientes diabéticos de manera general, por lo tanto los casos con características particulares deberán ser considerados y evaluados individualmente.

3 NIVELES DE LAS RECOMENDACIONES A: Se recomienda fuertemente el uso rutinario de esta práctica preventiva. Se encontró buena evidencia de que esta práctica mejora en forma importante la salud y se concluye que los beneficios superan los riesgos. B: Se recomienda el uso rutinario de esta práctica preventiva. Se encontró al menos evidencia razonable de que la práctica mejora en forma importante la salud y concluye que los beneficios superan los riesgos. C: No se realiza una recomendación a favor o en contra de la práctica preventiva. Se encontró al menos evidencia razonable de que la práctica puede mejorar la salud pero se concluye que el balance entre riesgo y beneficio es muy cercano para justificar una recomendación general. D: Se recomienda NO realizar esta práctica en forma rutinaria a individuos asintomáticos. Se encontró al menos evidencia razonable de que la práctica no es efectiva o que los riesgos superan el beneficio. I: La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de la práctica preventiva. La evidencia que la práctica es efectiva no se dispone, es de pobre calidad o conflictiva y el balance entre beneficios y riesgos no ha sido determinado. USTED DEBE REALIZAR las prácticas con recomendación A y B PUEDE REALIZAR SEGÚN SU CRITERIO las prácticas con recomendación C e I NO DEBE REALIZAR las practicas con recomendación D (la mayoría de las cuales no fueron incluidas en esta guía).

4 DIAGNOSTICO SCREENING: NO hay estudios randomizados controlados que demuestren los beneficios del diagnóstico temprano a través del screening en adultos asintomáticos, pero existe suficiente evidencia para justificar el screening en individuos con riesgo aumentado. El test recomendado para el screening es la glucemia en ayunas. La prueba de tolerancia oral a la glucosa es mas sensible pero es poco practica y mas costosa como test de screening. Se recomienda screening en: >45 años sobre todo si presentan IMC >25 kg/m2 < 45 años si: Mujer embarazada: Si es normal debe repetirse cada 3 años IMC >25 Sedentario Familiares de primer grado con diabetes Recién nacido de alto peso para edad gestacional TA > 140/90 HDL <35 o Triglicéridos >250 Intolerancia a la glucosa o Glucemia alterada en ayunas previamente Condiciones clínicas asociadas a la diabetes Historia de enfermedad coronaria. El riesgo de desarrollo de diabetes debe ser evaluado en la primer visita prenatal. El screening debe realizarse con PTOG o glucemia luego de 1 hora de la ingesta de 50 gramos de glucosa. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Síntomas de DBT + Glucemia casual > 200 mg/dl 126 mg/dl en ayunas de 8 horas > 200 mg/dl en PTOG utilizando 75 gramos de glucosa

5 RECOMENDACIONES La glucemia en ayunas es el test recomendado para realizar screening en niños y adultos no embarazadas (RECOMENDACIÓN E) Se debe realizar screening en individuos con factores de riesgo para desarrollo de DBT (RECOMENDACIÓN E) En aquellos pacientes con glucemia alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa se deben recomendar cambios en el estilo de vida y volver a realizar screening al año siguiente (RECOMENDACION A). Realizar screening en el embarazo utilizando PTOG o 50 gramos de glucosa (RECOMENDACIÓN E).

6 MANEJO DEL PACIENTE DIABÉTICO El manejo del paciente con diabetes debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que debe incluir al menos: Médico clínico Diabetólogo Enfermería Nutricionista Profesional de Salud mental Apoyo de farmacia (medicamentos) El plan de manejo debe ser formulado como una alianza terapéutica entre el paciente, su familia, el médico y el resto de los miembros del equipo. Se debe incluir un componente de educación y autocuidado en el plan. Cada aspecto del cuidado y tratamiento debe ser entendido y aceptado por el paciente y el equipo tratante. CONTROL GLUCEMICO Y METABOLICO El control glucémico es fundamental para el manejo de la diabetes. El UKPDS 1 ha mostrado que el control de la glucemia (HbA1c < 7) se asocia a menor frecuencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía pero tiene un riesgo aumentado de hipoglucemias. OBJETIVOS DEL CONTROL HbA1c <7% Glucemia en ayunas mg/dl Pico postprandial <180 mg/dl en la primer hora o <140mg/dl a la segunda hora. TA < 130/80 LDL <100 mg/dl TG <150mg/dl HDL > 40 mg/dl

7 VISITA INICIAL INTERROGATORIO Síntomas asociados a la diabetes Resultados previos de HbA1c (si existen) Antecedentes personales ( historia de enfermedad cardiovascular, HTA y otros factores de riesgo coronarios) Antecedentes familiares Alimentación habitual Tratamientos actuales para diabetes Actividad física habitual Historia y frecuencia de hipoglucemias, hiperglucemias y cetoacidosis Enolismo, tabaquismo, consumo de drogas Consumo de otras medicaciones Métodos anticonceptivos EXAMEN FISICO Peso, altura, IMC (peso/talla 2 ) Maduración sexual TA y ortostatismo Fondo de ojo Auscultación cardíaca Examen abdominal Palpación de pulsos Examen de manos y pies Examen de piel Examen neurológico Signos de diabetes secundaria EXAMENES COMPLEMENTARIOS HbA1C Lípidos Microalbuminuria 12 horas (DBT I con diagnóstico hace mas de 5 años, y todos los DBT II) Creatinina TSH en DBT I Cetonas en orina ( Si glucemia >300mg/dl) Proteínas en orina ECG

8 PEG: La prueba ergométrica (PEG) solo se realizará en pacientes con síntomas de angina de pecho o en pacientes asintomáticos con: ECG basales anormales, mayores de 35 años que quieran comenzar actividad física habitual o aquellos que presenten 2 o mas factores de riesgo coronario (sin contar la DBT), aunque no hay evidencia de que realizar una ergometría mejore el pronóstico de los pacientes. DERIVACIONES Oftalmología Planificación familiar Nutrición Traumatología o podología (si es necesario por examen físico) RECOMENDACIONES La disminución de la HbA1c esta asociada con la disminución de las complicaciones microvasculares y neuropáticas. (RECOMENDACIÓN A) El target de HbA1c es <7 % (RECOMENDACIÓN B) La disminución de la HbA1c puede disminuir el riesgo de IAM y muerte cardiovascular (RECOMENDACIÓN B) El control estricto de la glucemia con insulina puede disminuir la morbilidad del paciente diabéticos con enfermedades agudas, perioperatorio y post infarto (RECOMENDACIÓN B) Se pueden realizar tratamientos menos agresivos en pacientes con hipoglucemias severas, escasa expectativa de vida, o con comorbilidades de importancia. (RECOMENDACIÓN E)

9 1. CONTROL GLUCEMICO AUTOMONITOREO: múltiples estudios clínicos han incluido el automonitoreo de la glucemia como componente de una terapéutica efectiva. Este le permite al paciente evaluar su respuesta al tratamiento y determinar cuando alcanza los valores de glucemia deseados. Es especialmente útil en la prevención de las hipoglucemias, ajuste de medicación, nuevos planes nutricionales o comienzo de actividad física. En DBT I y en mujeres embarazadas en tratamiento con insulina se recomienda realizarlo 3 o mas veces por día. En DBTII no se conoce la frecuencia ideal, peor debe ser la suficiente para poder lograr un adecuado control glucémico. Se debe evaluar periódicamente en el consultorio la habilidad del paciente para utilizar los elementos de automonitoreo. RECOMENDACIONES El automonitoreo debe ser parte de la terapéutica integral del paciente diabético (RECOMENDACIÓN E). Se debe instruir al paciente y evaluar su técnica de manera periódica (RECOMENDACIÓN E). 2. NUTRICION La consulta nutricional es parte integral del manejo de la diabetes. Los pacientes diabéticos deben recibir tratamiento y asesoramiento nutricional individualizado para: Ayudar a lograr los resultados metabólicos de glucemia y lípidos. Tratamiento de la obesidad, disipemia, enfermedad cardiovascular, HTA y nefropatía. Mejorar la salud con dieta adecuada y actividad física 3. ACTIVIDAD FÍSICA El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de la glucemia, disminuir el riesgo cardiovascular, contribuir a la disminución de peso y mejorar el bienestar. Puede prevenir el desarrollo de la diabetes en individuos de alto riesgo.

10 4. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES A. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONTROL DE TA: La hipertensión arterial afecta entre el 20 y 60% de las personas diabéticas. Estudios randomizados controlados han demostrado el beneficio de mantener la TA menor a 140/80 y estudios epidemiológicos muestran que los eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes diabéticos disminuye al mantener una TA menor a 130/80. Los fármacos de elección son los IECA debido a que mejoran los outcomes en pacientes con riegso cardiovascular aumentado y mejoran la albuminuria y la progresión a insuficiencia renal, pero otros fármacos también han demostrado ser beneficiosos (beta bloqueantes, diuréticos, sartanes). La tensión arterial debe controlarse en cada visita y luego de indicar tratamiento farmacológico debe reevaluarse al mes. RECOMENDACIONES La TA debe tomarse en cada consulta y si es mayor a 130 de sistólica y 80 de diastólica debe confirmarse en otras 2 tomas de dos días diferentes. (RECOMENDACIÓN E) Se debe evaluar hipotensión ortostática para determinar la presencia de neuropatía (RECOMENDACIÓN E) El paciente diabético debe mantener una TA sistólica menor a 130 mmhg (RECOMENDACIÓN B) El paciente diabético debe mantener una TA diastólica menor a 80 mmhg (RECOMENDACIÓN B) Todos los tratamientos deben incluir cambios en el estilo de vida (RECOMENDACIÓN A) Si la TA sistólica se encuentra entre mmhg y/o la diastólica entre mmhg se deben recomendar cambios en el estilo de vida por 3 meses (RECOMENDACIÓN E)

11 Si la TA sistólica es mayor a 140 mmhg y/o la diastólica es mayor o igual de 90 mmhg se debe tratar con fármacos mas cambios del estilo de vida. (RECOMENDACIÓN A) La droga recetada puede ser cualquiera de las que han demostrado eficacia disminuyendo la TA (IECA, Beta bloqueantes y diuréticos han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular). (RECOMENDACIÓN A) Si se utilizan IECA se debe monitorear la función renal y el potasio. (RECOMENDACIÓN E). En pacientes con microalbuminuria los IECA han demostrado disminuir la progresión a nefropatía con o sin HTA. (RECOMENDACIÓN A) En los pacientes mayores de 55 años con o sin HTA se debe considerar la inclusión de un IECA (RECOMENDACIÓN A) SI el paciente diabético tuvo un IAM los beta bloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad. En pacientes acianos la TA debe bajarse lentamente para evitar complicaciones ( RECOMENDACIÓN E) Si la TA no se controla con 3 drogas, entre las cuales esta incluido un diurético, se debe referir al especialista (RECOMENDACIÓN E) LÍPIDOS: Los pacientes con diabetes tipo II tiene una prevalencia aumentada de anormalidades en los lípidos que contribuyen a tasas mas elevadas de enfermedad coronaria. El manejo de los lípidos ha demostrado disminuir la enfermedad macrovascular y la mortalidad en el diabético, sobre todo en pacientes que ya han tenido un evento. EL manejo de los lípidos debe lograrse con: Nutrición adecuada, asesoramiento nutricional Actividad física controlada y regular La primera prioridad es la disminución de LDL a menos de 100mg/dl La segunda prioridad será aumentar la HDL a mas de 40 mg/dl Los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia son las estatinas o fibratos (hipertrigliceridemia). La combinación con fibratos es útil en pacientes con desórdenes de todos los lípidos, pero se asocia a una mayor tasa de efectos adversos.

12 RECOMENDACIONES La disminución de la LDL se asocia a una disminución de las complicaciones cardiovasculares (RECOMENDACIÓN A) La disminución de los triglicéridos y el aumento de la HDL se asocia a una disminución de los eventos cardiovasculares (RECOMENDACION B) El valor de LDL debe ser menor a 100mg/dl en adultos diabéticos (RECOMENDACIÓN TIPO B) El valor de triglicéridos debe ser menor a 150 mg/dl en adultos diabéticos ( RECOMENDACIÓN C). El valor de HDL debe ser mayor a 40 mg/dl en adultos diabéticos (RECOMENDACIÓN C) Los lípidos deben testearse anualmente, y con mayor frecuencia si existen alteraciones en los resultados. En niños mayores de 2 años debe realizarse un perfil lipídico luego del diagnóstico cuando se estableció el control y luego cada 5 años. AAS: Un metanálisis de estudios clínicos ha demostrado la eficacia de la AAS en la disminución del ACV y los eventos cardiovasculares. La dosis usual es entre mg/dl. Dosis mayores no ha demostrado ser efectivas y aumentan notablemente los efectos adversos. (RECOMENDACIÓN A). Se debe comenzar con AAS en todos los pacientes diabéticos mayores de 40 años ( RECOMENDACIÓN A). NO es recomendado utilizar AAS en menores de 21 años por el riesgo aumentado de síndrome de Reyé ( RECOMENDACIÓN A). Entre los 30 y 40 años se debe administrar AAS de acuerdo a la presencia de otros factores de riesgo coronarios. (RECOMENDACIÓN B).

13 CESE DEL TABAQUISMO: Consejo antitabáquico a todos los pacientes diabéticos (RECOMENDACIÓN A) Considerar otros tipos de tratamientos adyuvantes para ayudar al paciente a dejar de fumar ( RECOMENDACIÓN B). SCREENING DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular anualmente: HTA Dislipemia Tabaquismo Historia familiar de enfermedad cardiovascular en hombres menores de 45 años o mujeres menores de 50 años. Micro-macro albuminuria La prueba ergométrica (PEG) solo se realizará en pacientes con síntomas de angina de pecho o en pacientes asintomáticos con: ECG basales anormales, mayores de 35 años que quieran comenzar actividad física habitual o aquellos que presenten 2 o mas factores de riesgo coronario (sin contar la DBT), aunque no hay evidencia de que realizar una ergometría mejore el pronóstico de los pacientes.

14 B. NEFROPATIA La nefropatía diabética ocurre en 20.40% de los pacientes con diabetes. La microalbuminuria de mg/24hs es la etapa mas temprana de la enfermedad en diabéticos tipo I y un marcador de desarrollo de nefropatía en DBTII. El manejo intensivo del control de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados retrasar la aparición de microalbuminuria y mantener la TA baja con IECA provee un beneficio selectivo sobre otras drogas. El screening se realiza una vez por año desde el diagnostico de DBT II y luego de 5 años de diagnóstico de DBTI. Tasa albumina/creatinina Proteinuria 24 horas Proteínas en orina al azar Categoría Muestra de 24 hs Muestra al Azar Muestra 4 hs Normal <30 mg/24 h < 30 mg de creatinina < 20 ug/min Microalbuminuria 30 a 300 mg/24 h 30 a 300 ug/mg de creatinina 20 a 200 ug/min Albuminuria Clínica > 300 mg/4 h > 300 ug/mg de creatinina > 200 ug/min C. RETINOPATIA Es la causa mas frecuente de ceguera en adultos entre 20 y 74 años. El manejo intensivo de la glucemia ha demostrado en estudios randomizados controlados prevenir o retrasar la aparición de retinopatía diabética. RECOMENDACIONES El control estricto de la glucemia previene o retrasa la aparición de la retinopatía diabética (RECOMENDACIÓN A). El control adecuado de la TA puede disminuir la progresión de la retinopatía (RECOMENDACIÓN A)

15 El AAS NO previene la retinopatía (RECOMENDACIÓN A). El screening debe realizarse por oftalmólogo a los 3-5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo I (RECOMENDACIÓN B) El screening debe ser realizado por oftalmólogo desde el diagnóstico en DBT II (RECOMENDACIÓN B) El screening debe realizarse anualmente por oftalmólogo (RECOMENDACIÓN B). Previo al embarazo las mujeres diabéticas deberán realizar un examen oftalmológico, repetirlo en el primer trimestre y luego de acuerdo a los hallazgos (RECOMENDACIÓN B). D. CUIDADO DE LOS PIES Se recomienda control interdisciplinario (traumatólogo, podólogo, clínico, diabetólogo) (RECOMENDACIÓN A) El examen clínico de los pies puede realizarse en el consultorio (RECOMENDACIÓN B). Educar a los pacientes acerca de los problemas de los pies y como cuidarlos es una (RECOMENDACIÓN B).

16 RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE CONTROL PARA ADULTOS CON DBT 1. CONTROL GLUCEMICO HbA1C <7% Glucemia en ayunas mg/dl Pico postprandial de glucosa <180 mg/dl 2. TA < 130/80 mmhg 3. LÍPIDOS LDL Triglicéridos HDL <100 mg/dl <150mg/dl >40 mg/dl Los objetivos deben ser individualizados Determinadas poblaciones (niños, embarazadas y ancianos), requieren consideraciones especiales En pacientes con hipoglucemia frecuente pueden establecerse objetivos de glucemia menos estrictos.

17 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO En situación de estabilidad en principio se hará un control médico cada 6 meses y una revisión anual completa. Cada 4 meses se realizara una HbA1c y un perfil lipídico cada 6 meses Anualmente un examen físico, revisión de los pies, fondo de ojo, ECG, función renal, sedimento y albuminuria Si el control es deficiente o hay complicaciones se harán mas seguido SEMESTRALMENTE: ANUALMENTE: hemoglobina glicosilada colesterol HDL si dislipemia Examen físico completo Revisión de pies Fondo de ojo Creatinina, colesterol, HDL, TG Sedimento urinario y albuminuria ECG

18 LECTURA ADICIONAL 1. Standards of medical Care for patients with Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 26: Programa Nacional de Prevención y Control de la Diabetes Mellitus (PRONADIA) 3. Sociedad Argentina de diabetes. 4. Federación Argentina de diabetes. 5. Ley Decreto reglamentario PMO Ministerio de Salud de la Nación. 7. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edition Report of the US Preventive Services Task Force Triad report of the expert panel on Detection Evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). www. nhlhi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

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