Cambios posterapéuticos en el cáncer de mama. Lo que el radiolólogo debe conocer.

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1 Cambios posterapéuticos en el cáncer de mama. Lo que el radiolólogo debe conocer. Poster no.: S-0787 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa S. Peris Benavent, J. Palao Errando, M. Hernandorena González, M. L. Peris Pérez, A. Morales Pulachet, M. Flores Fuentes; Valencia/ES Neoplasia, Radioterapia / Oncología, Cirugía, RM, Ultrasonidos, Mamografía, Oncología, Mama /seram2014/S-0787 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11

2 Objetivo docente Describir los diferentes hallazgos radiológicos en la mamografía y ecografía en los pacientes con cáncer de mama tratado, así como los diferentes tipos de reconstrucción mamaria. Revisión del tema El seguimiento de la mama tratada con cirugía conservadora y la asociación de tratamiento radioterápico, puede resultar complejo debido a los cambios que se producen tanto en la arquitectura mamaria como en piel y TCS. Es importante conocer los cambios normales secundarios al tratamiento y su secuencia de aparición, ya que en ocasiones pueden simular o enmascarar una recidiva local. En los pacientes tratados con cirugías más agresivas (mastectomía y vaciamiento axilar), existen diversos tipos de reconstrucciones hay que reconocerlas ya que en alguna de ellas no siempre se extirpa todo el tejido mamario y es necesario seguir estudiando dicho tejido. ENGROSAMIENTO CUTÁNEO Se observa tanto en mamografía como en la ecografía. Se origina tras el tratamiento con cirugía y sobre todo y más marcado tras la radioterapia. El grosor de la piel puede alcanzar hasta 1cm. Con el paso del tiempo dismunye y se estabiliza. El enngrosamiento cutáneo post-radioterapia es secundario a lesión de pequeños vasos en fases tempranas y a cambios por fibrosis en fases tardías. Suele ir asociado a edema. Fig. 1 on page 5 Fig. 6 on page 9 EDEMA Aumento de la densidad mamaria, focalizado tras la cirugía en el lecho quirúrgico y afectando a toda la mama tras el tratamiento con radioterapia. Los hallazgos mamográficos incluyen engrosamiento cutáneo, aumento difuso de la densidad mamaria y aumento trabeculado de la grasa del tejido celular subcutáneo. Página 2 de 11

3 En la ecografía se observa un aumento en la ecogenicidad de la grasa, presencia de líquido en tejido celular subcutáneo y engrosamiento cutáneo secundario superior a 2-3 mm. Fig. 1 on page 5 CALCIFICACIONES BENIGNAS Aparecen en el lecho quirúrgico. Calcificaciones de liponecrosis que aparecen como calcificaciones groseras en la mamografía. En fases tempranas son de aspecto lineal, amorfo, de aspectro distrófico. Otra entidad dentro de las calcificaciones benignas es el quiste oleoso que presenta una imagen característica en la mamografía, nódulo radiolúcido de paredes calcificadas. Fig. 2 on page 5 Fig. 4 on page 7 Fig. 5 on page 8 MARCADORES METÁLICOS En nuestro centro, en las pacientes con cirugía conservadora, durante la intervención se introducen marcadores metálicos que servirán como referencia para la planificación del tratamiento radioterápico. Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 9 RECONSTRUCCIONES En nuestro centro se realizan dos tipos de reconstrucciones: prótesis mamarias y mediante tejido autólogo. Prótesis Se utilizan tanto en pacientes con cirugía conservadora (si el volumen de mama extirpado deja una asimetría importante) como tras la realización de mastectomía. Se realizan en dos tiempos, primero una intervención donde se coloca un expansor tisular y posteriormente en una segunda intervención se cambia el expansor por la prótesis. La presencia de prótesis es una contraindicación absoluta para la radioterapia. Además, pueden presentar complicaciones como contractura capsular, ruptura del implante o Página 3 de 11

4 extrusión del mismo, a parte de las asociadas a la intervención quirúrgica (infección, seroma, hematoma). Fig. 3 on page 6 Tejido autólogo Tejido de la paciente, habitualmente de una región donde exista un excedente. En la actualidad las más utilizadas son la DIEP. Aunque son intervenciones de mayor complejidad los resultados estéticos son más satisfactorios, se puede realizar en el momento de la cirugía terapéutica, se trata de recontrucciones fisiológicas, evitan la implantación de material extraños (prótesis) y permiten el tratamiento coadyuvante. Fig. 4 on page 7 Tipos: Colgajos músculo-cutáneos: Latissimus Dorsi. Se obtiene el tejido de la espalda formado por parte del músculo dorsal ancho con piel y TCS. Este tipo de recontrucción tiene el volumen suficiente para no tener que utilizar prótesis, aunque si fuese necesario permite el uso de las mismas. Con el tiempo, en el músculo al perder la inervación se produce un aatrofia y degenreación grasa que se refleja en la mamografía. Colgajos de perforantes: piel y grasa. DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) y SIEA (Superficial Inferior Epigastric PErforator Flap). DIEP, esta técnica quirúrgica utiliza únicamente el exceso de piel y grasa del abdomen para transplantarlo al tórax de la mujer para la reconstrucción de la mama mastectomizada. Antiguamente, no se realizaban este tipo de reconstrucciones, dando lugar a asimetrías mamarias (tamaño) en caso de cirugía conservadora y a muñones en caso de mastectomía. En algunos casos, sobre todo en mujeres jóvenes, se realiza un mamoplastia de reducción en la mama sana para que el tamaño mamario sea simétrico. CICATRIZACIÓN POSTQUIRÚRGICA Aparece en el lecho quirúrgico como consecuencia de la cirugía y la formación de la cicatriz postquirúrgica. Se muestra como una distorsión de la arquitectura y la deformidad cutánea en la cicatriz. Genrelamente la cicatriz tiene poca densidad central y en el caso de asociarse a calcificaciones son de aspecto benigno (liponecrosis. quistes oleosos), mientras que las recidivas son densas y pueden presentar microcalcificaciones pleomórficas. Página 4 de 11

5 Images for this section: Fig. 1: Proyección MLO de ambas mamas en una paciente operada de cáncer de mama en la mama derecha (cuadrantectomía + vaciamiento axilar) con tratamiento radioterápico adyuvante. Se observa una asimetría del tamaño mamario y cambios postquirúrgicos en la axila derecha. Aumento de densidad difuso del tejido mamario y TCS, así como un engrosamiento cutáneo. Página 5 de 11

6 Fig. 2: Proyección CC y ecografía de mama izquierda. En la mamografía se identifican calcificaciones de liponecrosis en el lecho quirúrgico y la presencia de marcadores metálicos que se usan como guía para la ridioterapia. En la ecografía se identifica un nódulo anecoico de paredes calcificadas. Página 6 de 11

7 Fig. 3: Proyecciones MLOy CC de mama izquierda postmastectomía y reconstrucción mediante prótesis. Página 7 de 11

8 Fig. 4: Proyección MLO de ambas mamas. Paciente con mastectomía derecha y reconstrucción mediante tejido autólogo (tejido adiposo). También se identifica la presencia de calcificacciones de liponecrosis y las secuelas quirúrgicas del vaciamiento axilar. Página 8 de 11

9 Fig. 5: Proyecciones MLO y CC de mama derecha tras cuadrantectomía. Se identifica en CSE calcificación de liponecrosis y marcadores metálicos. Página 9 de 11

10 Fig. 6: Proyecciones MLO y CC de mama izquierda de paciente tras tratamiento quirúrgico y radioterápico. Se observa un engrosamiento cutáneo y la presencia de los marcadores metálicos que sirven como guía para la RT. Página 10 de 11

11 Conclusiones El radiólogo debe conocer e identificar los diferentes hallazgos normales secundarios al tratamiento del cáncer de mama, sobre todo los producidos tras cirugía conservadora asociada a radioterapia. Una correcta valoración permite la reducción de biopsias innecesarias, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es siempre con el estudio histológico. Bibliografía Drukteinis JS, Gombos EC, Raza S, Chikarmane S, Swami A, Birdwell R. MR Imaging Assessment of the Breast after Breast Conservation Therapy: Distinguishing Benign from Malignant Lesions. Radiographics. 2012;32: Chansakul T, Lai KC, Slanetz P. The Postconservation Breast: Part I, Expected Imaging Findings. AJR. 2012;198: Taboada JL, Stephens TW, Krishnamurthy S, Brandt KR, Whitman GJ. The many faces of fat necrosis in the breast. AJR. 2009;192: Página 11 de 11