Fiebre en el niño después de un viaje internacional

Transcripción

1 Fiebre en el niño después de un viaje internacional Teresa del Rosal Rabes a, Milagros García López-Hortelano b [mgarcial.hciii@salud.madrid.org], Carmen González Martínez b a MIR-Pediatría. b Pediatra. Unidad de Pediatría Tropical. Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III (Servicio Madrileño de Salud, Área 5). Madrid. Fecha de actualización: 26/01/2009 Cita sugerida: del Rosal Rabes T, García López-Hortelano M, González Martínez C. Fiebre en el niño después de un viaje internacional (v.2/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26/01/2009; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en Introducción y puntos clave La incidencia de infecciones importadas está aumentando considerablemente en los últimos años, incluso en los niños, debido al incremento de los viajes internacionales. En la actualidad millones de españoles viajan al extranjero cada año (de ellos el 9% a zonas tropicales); son casi 2 millones de viajeros menores de 14 años anualmente. También son cada vez más frecuentes los viajes a países en vías de desarrollo de los hijos de familias inmigrantes nacidos en nuestro medio. Se estima que de cada viajeros/mes a países tropicales, la mitad tendrán algún problema de salud durante o inmediatamente después del viaje; de ellos, un 0,6% necesitará hospitalización (0,3% del total de viajeros). Aproximadamente el 10% de los viajeros a países en desarrollo presenta fiebre durante o tras el viaje, principalmente en el primer mes tras el regreso. Los ingresos y la mortalidad se deben fundamentalmente a paludismo por Plasmodium falciparum. En la mayor parte de los casos la fiebre en el niño viajero es debida a una enfermedad infantil común, pero el antecedente del viaje debe hacer descartar enfermedades infecciosas potencialmente peligrosas, en especial el paludismo P. falciparum. A menudo no se puede establecer un diagnóstico pero estos casos suelen evolucionar favorablemente y probablemente se relacionan con infecciones gastrointestinales y respiratorias autolimitadas. Raramente la fiebre se debe a causas no infecciosas. Es importante realizar una cuidadosa y exhaustiva anamnesis del viaje: Antes del viaje: estado de salud previo del niño, vacunaciones recibidas, si recibió quimioprofilaxis antipalúdica o algún otro tratamiento (fármaco, dosis, duración y cumplimiento). Datos sobre el viaje: país o región visitada (consultar siempre mapas según sospecha clínica), fecha de salida y llegada, medios de transporte, tipo de alojamiento, rural o urbano -incluyendo itinerario-, propósito del viaje - turismo convencional, turismo de aventura, visita a familiares, adopción-. Exposición a riesgos: actividades realizadas durante el viaje, contacto con animales, ingesta de alimentos/agua, baños en agua dulce, picaduras, contacto con enfermos, enfermedades que precisaron atención médica durante el viaje (analíticas, transfusiones, cirugía). Presencia de fiebre y/o otros síntomas en las personas que viajaron con el niño. El patrón de enfermedades tropicales depende principalmente del destino del viaje. Las infecciones más frecuentes tras viajar a África son paludismo y rickettsiosis; en el caso de Asia: dengue, paludismo y fiebre entérica; y en el de América Latina: dengue y paludismo. A continuación se ofrece información de forma esquemática que puede ayudar en la orientación diagnóstica y terapéutica de los niños con fiebre tras un viaje internacional. Exposición a riesgos concretos y enfermedades/microorganismos causales posibles (../..) Frecuente Menos frecuente Comida sin cocinar Fiebre tifoidea, Salmonella no typhi Cólera, triquinosis, amebiasis 1 / 6

2 Exposición a riesgos concretos y enfermedades/microorganismos causales posibles (../..) Agua no depurada o potencialmente contaminada Ingesta de lácteos no pasteurizados Frecuente Virus de la hepatitis A, fiebre tifoidea, Salmonella no typhi Brucelosis, tuberculosis Menos frecuente Cólera Salmonella, Shigella, Listeria, fiebre Q Baños en agua dulce Esquistosomiasis Leptospirosis Contacto con animales Brucelosis, fiebre Q Rabia, tularemia, peste Picaduras de insectos 1 Paludismo, dengue, rickettsiosis 2, fiebre Chikungunya 3 Tularemia, tripanosomiasis Contacto con personas enfermas Meningococemia, tuberculosis Fiebre hemorrágica Enfermedades (y agentes) posibles según el momento de inicio del cuadro febril y teniendo en cuenta el periodo de incubación de cada enfermedad 4 Corto (< 8 días) Medio (8-21 días) Largo (> 21 días) Arbovirus 5 Bacterias entéricas Fiebre paratifoidea Fiebres hemorrágicas Gripe Peste Rickettsiosis (fiebres manchadas) Brucelosis Enfermedad de Lyme Fiebre Q Fiebre tifoidea Leptospirosis Paludismo Rickettsiosis (tifus) Tripanosomiasis africana Virus 6 Absceso hepático amebiano Esquistosomiasis aguda 7 Filariasis Hepatitis virales Leishmaniasis visceral Paludismo 8 Tripanosomiasis americana Tuberculosis Sospechas a partir de los hallazgos en la exploración física (../..) Hallazgo Alteración del estado mental 9 Conjuntivitis Escara Esplenomegalia Exantema Hemorragia Sospecha Meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, encefalitis japonesa, rabia, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, paludismo, tripanosomiasis africana Leptospirosis Rickettsias, borrelia, fiebres hemorrágicas Paludismo, leishmaniasis, fiebre tifoidea, brucelosis, tifus, dengue, tripanosomiasis, fiebre recurrente epidémica Dengue, fiebre tifoidea, rickettsiosis, brucelosis, fiebres hemorrágicas, leptospirosis, fiebre Chikungunya Meningococemia, fiebres hemorrágicas, dengue, fiebre amarilla, tifus 2 / 6

3 Sospechas a partir de los hallazgos en la exploración física (../..) Hallazgo Hepatomegalia Ictericia Linfadenopatía Síntomas respiratorios Sospecha Hepatitis, paludismo, absceso hepático amebiano, fiebre tifoidea, leptospirosis, leishmaniasis Hepatitis, paludismo, fiebre amarilla, leptospirosis, fiebre recurrente epidémica Rickettsias, brucelosis, dengue, leishmaniasis, fiebre Lassa, peste, tularemia, tuberculosis, tripanosomiasis Infección respiratoria alta, gripe, fiebre Q, síndrome de Löffler Pruebas complementarias a realizar a un niño con fiebre sin foco y con historia de un viaje reciente a un país tropical 1 er escalón 2º escalón 10 3 er escalón 11 Igual que en cualquier niño con fiebre sin foco 12 Hemograma. Bioquímica general con función hepática y renal. Sistemático de orina Hemocultivo. Urocultivo Gota gruesa. Test sérico rápido de detección de antígeno de Plasmodium 13 Coprocultivo y parásitos en heces (3 muestras) Radiografía de tórax Serología arbovirus 14 y rickettsias Parásitos en orina 15 Heces en fresco 16 Parásitos en sangre y piel (pellizco cutáneo) 17 PCR para Plasmodium 18 Tratamientos específicos (../..) Entidad Tratamiento de elección Alternativa Paludismo 19 P. falciparum Especie no identificada procedente de área con P. falciparum resistente a cloroquina Opción 1: atovacuona-proguanil (Malarone ): kg: 2 comp pediátricos/día, 3 días kg: 3 comp pedíatricos/día, 3 días kg: 1 comp adulto/día, 3 días kg: 2 comp adulto/día, 3 días kg: 3 comp adulto/día, 3 días - Más de 40 kg: 4 comp adulto/día, 3 días Mefloquina (Lariam ): 15 mg/kg (sal) seguidos tras 12 horas de 10 mg/kg (dosis total: 25 mg sal/kg) 22 Opción 2: sulfato de quinina 25 mg base/kg/día, en 3 dosis, días, VO, más uno de los siguientes: - Clindamicina mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7 días - Doxiciclina 4 mg/kg/día, VO, en 2 dosis, 7 días 21 3 / 6

4 Tratamientos específicos (../..) Entidad Tratamiento de elección Alternativa P. vivax en áreas de resistencia a cloroquina Atovacuona-proguanil o mefloquina más primaquina Quinina más clindamicina o doxiciclina más primaquina Fiebre tifoidea Todas las demás especies salvo P. falciparum y vivax resistentes Fosfato de cloroquina 10 mg/kg (base) 23 (Resochin ) dosis inicial, seguida de 5 mg/kg/día a las 6, 24 y 48 horas, VO; más primaquina (si P. vivax u ovale) 0,5 mg/kg, 1 dosis al día, VO, durante 15 días Cefriaxona (IV/IM), cefotaxima IV o cefixima VO (durante días) Ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol 24, ciprofloxacino Rickettsiosis Doxiciclina 25 Macrólidos Esquistosomiasis Praziquantel (Biltricide ): mg/kg/día, en 2-3 dosis, 1 día 26 Absceso hepático amebiano (Entamoeba histolytica) Metronidazol (Flagyl ) mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7-10 días (amebicida tisular) más paromomicina mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7 días o yodoquinol mg/kg/día en 3 dosis, 20 días (amebicidas luminales) Tinidazol (Tricolam ) 50 mg/kg/día, VO, en 1 dosis, 3 días (amebicida tisular), más paromomicina o yodoquinol Fiebre Q aguda Doxiciclina, VO Macrólidos Tularemia Aminoglucósido, IV Ciprofloxacino, doxiciclina, macrólidos Fármacos disponibles a través de Medicamentos Extranjeros : quinina oral o IV, mefloquina, primaquina, praziquantel y yodoquinol Ver Dosificación de antibióticos en Fuentes de información actualizadas 27 Webs CDC. Health Information for International Travel. Yellow Book Disponible en International Society of Travel Medicine. Disponible en Ministerio de Sanidad y Consumo. La salud también viaja. Disponible en OMS. International Travel and Health, Disponible en ProMED-mail. Alertas de enfermedades infecciosas de la International Society for Infectious Diseases. Disponible en Abreviaturas: comp: comprimido. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. VO: vía oral. 4 / 6

5 Referencias bibliográficas Arístegui J, Corretger JM, Fortuny C, y cols. Guía de terapéutica antimicrobiana en Pediatría. 2nd ed. Barcelona: Antares; Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med. 2006;166: Drugs for parasitic infections. Treat Guidel Med Lett. 2007;5:e1-e15. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travellers. N Engl J Med. 2006;354: García López-Hortelano M, Mellado Peña MJ, Martín Fontelos P. Paludismo. An Pediatr Contin. 2005;3: Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370: Leggat PA. Assessment of febrile illness in the returned traveller. Aust Fam Physician. 2007;36: Disponible en [consultado el 26/01/2009]. Lo Re III V, Gluckman SJ. Fever in the returned traveller. Am Fam Physician. 2003;68: Disponible en [consultado el 26/01/2009]. López-Vélez R, Martín Echevarría E. Geografía de las infecciones tropicales. Madrid: López-Vélez R, ed.; Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003;361: Wilson ME, Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin Infect Dis. 2007;20: Notas aclaratorias 28 1 Principales enfermedades transmitidas por picaduras: mosquito: paludismo, dengue, fiebre amarilla, fiebre Chikungunya. Garrapata: borreliosis, rickettsiosis, fiebre de Crimea-Congo, tularemia. Mosca: leishmaniasis, tripanosomiasis africana. Pulgas: peste, tifus endémico o murino. 2 Rickettsia conorii (fiebre botonosa mediterránea) desde el sur de África hasta el sur de Europa y subcontinente indio. En África también es endémica la Rickettsia africae (fiebre africana por picadura de garrapata). 3 Clínica similar al dengue pero con síntomas articulares más prominentes. Recientemente han ocurrido brotes importantes en África e incluso en Europa. 4 La fiebre que aparece en los tres primeros meses puede deberse a distintas infecciones tropicales. Tras este periodo, prácticamente la única enfermedad que puede debutar es el paludismo. Las fiebres recurrentes se deben principalmente a paludismo, borreliosis, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis, filariasis o colangitis. 5 Virus transmitidos por artrópodos hematófagos: fiebre amarilla, dengue, virus del Nilo Occidental, fiebre Chikungunya, fiebre del valle del Rift, encefalitis japonesa, etc. 6 El periodo de incubación de los arbovirus y fiebres hemorrágicas puede ser mayor de 7 días en el dengue, virus del Nilo Occidental, encefalitis japonesa, fiebres Lassa, Ébola y Marburg. 7 También denominada fiebre de Katayama. La fiebre puede acompañarse de eosinofilia, rash urticariforme, tos, sibilancias e infiltrados pulmonares. 8 El paludismo causado por P. falciparum suele aparecer en el primer mes tras la exposición, aunque el inicio puede retrasarse con la quimioprofilaxis antipalúdica. El paludismo por P. vivax, P. ovale y P. malariae puede aparecer muchos meses o incluso años tras la exposición. 9 Requiere atención médica urgente. 10 Fiebre sin foco que no se resuelve espontáneamente, o según los hallazgos en la anamnesis y examen físico. 11 Según hallazgos de la anamnesis y exploración física de cada paciente. 12 Las causas más frecuentes de fiebre en los niños viajeros son las mismas que en todos los niños. En la mayoría de los casos y en función de los datos clínicos disponibles puede recomendarse vigilancia y no hacer pruebas complementarias específicas inicialmente. 13 Es sensible (principalmente para P. falciparum) y muy específico. Se mantiene positivo 2-3 semanas tras el tratamiento. 5 / 6

6 14 También aislamiento viral, detección de antígenos virales (dengue) y PCR. 15 Esquistosomiasis. 16 Sospechar la presencia de amebas si hay diarrea profusa incluso sin fiebre. 17 Filariasis. 18 Máxima sensibilidad en el diagnóstico del paludismo. Útil en casos con muy baja parasitemia y gota gruesa persistentemente negativa y para detectar parasitemias mixtas. 19 El paludismo grave requiere tratamiento parenteral con quinidina o quinina más doxiciclina o clindamicina (estas dos últimas se administran VO o IV según el estado del paciente). 20 Tratamiento durante 3 días en viajeros procedentes de África y América; y 7 días en los que han viajado al sudeste asiático por aumento de resistencia relativa a quinina en esta zona. 21 En mayores de 8 años de edad. 22 La mefloquina está contraindicada en niños con antecedente de convulsiones. 23 Máximo 600 mg (base). 24 Existe amplia resistencia a antibióticos. Estos 3 antibióticos sólo se deben utilizar en cepas sensibles. 25 Los efectos secundarios sobre la dentición y osificación son prácticamente nulos con las pautas empleadas. 26 Distinta dosis según especie. 27 Es importante consultar fuentes de información actualizadas para conocer las entidades prevalentes en cada zona geográfica. Notas: la Guía ABE se actualiza con regularidad; próxima revisión prevista en Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, ISBN: / 6