GUIA DE MANEJO RINITIS ALERGICA SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

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1 FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL GUIA DE MANEJO RINITIS ALERGICA SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI CODIGO: CGFM-PROSMIL FECHA DE EMISION VERSION: 1 PAGINA: 1 de OBJETIVO Elaborar una guía de manejo para el diagnóstico, control, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Rinitis Alérgica en el SSFM. 2. POBLACION OBJETO Personal activo, retirado y pensionado así como sus beneficiarios que pertenezcan Al SSFM. 3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES La rinitis es definida como la inflamación de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales, caracterizada por congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal y descarga mucosa posterior. 4. DESCRIPCION CLINICA La rinitis es una enfermedad crónica que produce diferentes morbilidades y con frecuencia es definida por los médicos y pacientes como una enfermedad trivial. Los síntomas de la rinitis tienen un impacto directo en la calidad de vida de de los pacientes alterando su desempeño laboral y rendimiento escolar. Esta patología afecta a un número importante de individuos sin diferencia de edad, sexo o raza. La rinitis no se presenta como una entidad aislada y pueden existir co-morbilidades asociadas como el asma, la sinusitis, la otitis, la poliposis nasal y la hipertrofia de cornetes que incrementan los costos médicos y exigen un claro entendimiento de la enfermedad.

2 4. DESCRIPCION CLINICA 5. FACTORES DE RIESGO Los factores que predisponen la aparición de Rinitis Alérgica son los alérgenos externos comunes, como polen de árboles, hierba y arbustos o moho transportado en el aire. Igualmente existen alergenos comunes en interiores comoexternos tales como la caspa de animales (partículas secas de piel y saliva), moho en interiores o excrementos de cucarachas y acáridos del polvo, etc. 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

3 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION A. Síntomas. 1) Congestión u obstrucción nasal. 2) Rinorrea acuosa o mucoide. 3) Prurito nasal, ocular, faríngeo y en conductos auditivos. 4) Estornudos. 5) Descarga posterior con o sin tos. 6) Epistaxis recurrente. 7) Dolor sinusal. 8) Ronquido. 9) Saludo alérgico (uso frecuente de la palma de la mano contra la punta nasal). 10) Sensibilidad al humo, perfumes, cambios climáticos e irritantes ambientales. 11) Ocasionalmente hiposmia. 12) Sinusitis recurrente. 13) Síntomas de asma. 14) Otalgia recurrente. B. Signos. 1) Nariz a) Cornetes inflamados, pálidos, azulados, eritematosos. b) Rinorrea clara, mucosa o purulenta. c) Desviación septal o anormalidad estructural. d) Deformidad de los huesos o cartílagos nasales. e) Poliposis nasal. f) Costras nasales. g) Perforación septal. h) Pliegue nasal pliegue alérgico y saludo alérgico. i) Respiración oral. j) Descartar: tumores, cuerpos extraños, fístulas de líquido cefalorraquídeo, enfermedades granulomatosas. El examen nasal requiere el uso de espéculo nasal anterior, adecuada iluminación, otoscopio con adaptador nasal, fibronasofaringoscopio ya sea tipo Hopkins rígido o de tipo flexible. Se debe evaluar la necesidad de aplicare vasoconstrictor tópico.

4 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION Manifestaciones alérgicas extra nasales: Signos y síntomas que pueden o no acompañar la rinitis alérgica 2) Boca a) Mal oclusión. b) Paladar alto. c) Signos de respiración oral. d) Hiperplasia linfoidea de oro faringe. 3) Ojos a) Conjuntivitis. b) Ojeras (semicírculos oscuros en párpado inferior por estasis venosa) c) Pliegue en párpado inferior. d) Edema peri orbital. 4) Oídos a) Otitis media aguda o con efusión por disfunción tubárica secundaria. 5) Pulmones a) Sibilancias y fase espiratoria prolongada sugestiva de asma. 6) Piel a) Dermatitis atópica. b) Eccema. c) Dermografismo. d) Piel seca. C. SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGÍA NO ALÉRGICA 1) Síntomas perennes o episódicos. 2) Congestión nasal. 3) Historia previa de pruebas negativas para alergia. 4) Abuso de vasoconstrictores nasales tópicos.

5 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION 5) Aparición de síntomas en edad adulta. 6) Resequedad nasal y formación de costras. 7) Dolor facial. 8) Historia de sinusitis crónica. En algunos pacientes con las patologías arriba mencionadas es necesario solicitar una o más de los siguientes estudios: Tomografía computarizada, Resonancia Magnética, Endoscopia nasal y toma de biopsias. OTRAS PATOLOGÍAS RELACIONADAS 1) Alteraciones estructurales y mecánicas a) Desviaciones septales y de la pared nasal. b) Hipertrofia de cornetes. c) Hipertrofia adenoidea. d) Cuerpos extraños. e) Tumores nasales. (1) Benignos. (2) Malignos. f) Atresia de coanas. 2) Causas inflamatorias o inmunológicas. a) Granulomatosis de Wegener. b) Sarcoidosis. c) Granuloma de la línea media. d) Lupus eritematoso sistémico. e) Síndrome de Sjogren f) Poliposis nasal. 3) Fístulas de LCR. 4) Asma. 5) Sinusitis. 6) Otitis Media Crónica.

6 7. CLASIFICACION De acuerdo a su etiología, la rinitis se debe clasificar en alérgica y no alérgica y es importante establecer un diagnóstico diferencial del paciente. B. RINITIS NO ALÉRGICA: Aproximadamente un 50% de los pacientes con rinitis no tienen causas alérgicas de modo que otras etiologías se deben investigar. 1) Rinitis infecciosa: Puede ser de origen viral (la mayoría) o bacteriano. La rin sinusitis bacteriana puede ser aguda, recurrente, aguda, crónica y exacerbaciones agudas de rinosinusitis crónica. 2) Síndrome NARES: Es una rinitis no alérgica con eosinofílica (síndrome eosinofílico). 3) Rinitis vasomotora: Rinitis perenne que se dispara con la exposición a cambios de temperatura, humedad y olores fuertes. 4) Otros síndromes riníticos: a) Síndrome de disquinecia ciliar. b) Rinitis atrófica. c) Rinitis hormonal. (1) Hipotiroidismo. (2) Embarazo. (3) Anticonceptivos. (4) Menstruación. d) Ejercicio. e) Rinitis inducida por droga. (1) Rinitis medicamentosa: uso de vasoconstrictores nasales como oximetazolina, fenilefrina, cocaína. (2) Anticonceptivos orales. (3) Drogas antihipertensivas. (4) Aspirina. (5) Antiinflamatorios no esteroides. f) Rinitis inducida por reflejos. (1) Gustatoria. (2) Inducida por químicos o irritantes. (3) Postural.

7 7. CLASIFICACION (4) Ciclo nasal. (5) Emocional. g) Rinitis ocupacional (también puede ser alérgica). C. RINITIS ALÉRGICA: La rinitis es definida como la inflamación mediada por IgE de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales, que se produce luego de la exposición a alergenos. Se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal y descarga mucosa posterior. Anteriormente la rinitis alérgica se clasificaba según su presentación en estacional o perenne. Hoy se sabe que la rinitis no está aislada y existe una fuerte asociación entre rinitis y asma y otras co-morbilidades. Por esta razón en los últimos anos la rinitis alérgica se clasifica siguiendo el consenso de ARIA (Rinitis alérgica y su impacto en asma) según la duración severidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida del paciente 8. TRATAMIENTO a) TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica (1)Antihistamínicos orales Son parte del tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica. Disminuyen el prurito nasal, los estornudos y rinorrea, mejorando la calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica (10). Son poco efectivos en el tratamiento de la congestión nasal. (a) Antihistamínicos de primera generación: hidroxicina, clorfeniramina. I Tienen como efecto colateral importante y peligroso la sedación y alteración en el desempeño laboral.

8 8. TRATAMIENTO II Produce alteración en el aprendizaje y desempeño escolar de los niños. III No son droga de elección en rinitis alérgica. (b) Antihistamínicos de segunda generación: Loratadina, desloratadina, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina. I Son el medicamento de elección en rinitis alérgica especialmente en oficios que requieran ánimo vigilante (choferes, pilotos, operarios de maquinaria, etc). II Población escolar. (2) Descongestionantes orales y nasales (pseudoefedrina) (a) Descongestionantes orales I Útiles en el manejo de la congestión nasal. II Se encuentran en el mercado usualmente asociados a antihistamínicos orales. III Útiles en el manejo de patologías como la rinitis vasomotora, rinitis eosinofílica y cuadros infecciosos de TRS. IV Efectos colaterales: HTA, taquicardia, insomnio, pérdida del apetito, ansiedad. V Se deben utilizar con cuidado en pacientes con: HTA, diabetes, problemas coronarios, glaucoma, disfunción urinaria, sensibilidad a la molécula. VI Su uso está prohibido en competencias deportivas. (b) Descongestionantes tópicos nasales (oximetazolina, fenilefrina). I Útiles en congestión nasal. II Se deben utilizar por períodos cortos (máximo 5 días) ya que pueden producir rinitis medicamentosa secundaria. (c) Corticoides nasales (furoato de mometasona, acetónido de triamcinolona, fluticasona propionato, budesonida). Son los medicamentos más efectivos para el control de la rinitis alérgica y no alérgica. Son recomendados como tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas moderados a severos y persistentes. I La beclometasona nasal es el esteroide de mayor absorción sistémica. En niños se puede asociar a retraso del crecimiento. II Su eficacia se evidencia después de varias horas (7-8 horas) de iniciado su tratamiento paro su eficacia completa se logra después de 2 semanas de uso continuo. IIILas presentaciones nuevas son seguras en la población pediátrica y no afectan el eje hipotálamo-hipofisiario, o sea que su uso prolongado no produce alteraciones en el crecimiento. IV Tiene como efectos colaterales, formación de costras, sangrado leve y resequedad (5-10%) y en casos especiales perforación septal. V En pacientes con enfermedad moderada a severa: se usan asociados antihistamínicos H1 de segunda generación aunque no hay estudios que confirmen que esta asociación es superior al uso del esteroide nasal solo.

9 8. TRATAMIENTO VI Su uso disminuye síntomas oculares, síntomas y exacerbaciones del asma. (d) Antileucotrienos. Montelukast, zafirlukast, pranlukast. Útiles en pacientes quienes presentan cuadros asociados a asma bronquial, adultos con poliposis nasal y rinitis alérgica severa. (e) Corticoides sistémicos I Indicados en casos severos que no mejoran con tratamiento médico. II Se prefiere la terapia oral ya que la dosis se puede ajustar de acuerdo al peso en niños. III Útil en casos severos asociados a comorbilidades que no mejoran con tratamiento médico convencional. (f) Antihistamínicos nasales (Azelastina): I Son útiles para los síntomas de rinorrea severa. II Puede producir somnolencia y sabor amargo en la boca. III No está disponible en Colombia. (3) Manejo de la Rinitis Alérgica según la severidad de la enfermedad (a) Enfermedad leve-intermitente I Antihistamínicos H1 no sedantes II Descongestionantes intranasal de corta duración. III Descongestionantes orales según necesidad. (b) Enfermedad moderada/severa-intermitente I Antihistamínicos H1 no sedante. II Antihistamínicos H1 no sedante + descongestionante. III Esteroides nasales (su uso por tiempos menores de dos semanas no está claramente definido). (c) Enfermedad leve-persistente I Antihistamínicos H1 no sedante. II Esteroides nasales. III Evaluación a las 2-4 semanas: 1. Menos síntomas o sin síntomas: continuar igual tratamiento con o sin reducción de dosis de esteroides nasales. 2. Síntomas iguales (leves/persistentes) y está con solo antihistamínicos:

10 8. TRATAMIENTO 3. Síntomas peores: manejo para enfermedades moderada/persistente. (d) Enfermedad moderada/severa persistente I Manejo escalonado. II Iniciar con esteroides intranasales como tratamiento de primera línea. III Si hay bloqueo nasal severo: 1. Descongestionante oral y/o nasal tiempo corto o 2. Esteroide oral por tiempo corto (10 días) Control a las 2-4 semanas. Si se encuentra alguna de las siguientes condiciones: 3. Paciente no mejora. 4. Tolerancia no adecuada al tratamiento. 5. Patología nasal adicional. A. Poliposis B. Desviación septal. C. Hipertrofia severa de cornetes. El clínico dispone de las siguientes opciones: 1) Incrementar medicamentos: a) Bloqueo nasal: aumento esteroide nasal. b) Prurito/estornudos: agregar antihistamínicos H1. c) Rinorrea: antihistamínicos H1 + descongestionante. 2) Paciente mejora: Continuar tratamiento por lo menos 3 meses. 3) Paciente no mejora: Posible inmunoterapia. (4). REMISIÓN AL ESPECIALISTA (a) Realizar un diagnóstico preciso. (b) Paciente que no mejore con tratamiento médico escalonado. (c) Paciente que requiera diagnóstico diferencial de patologías nasales. (d) Paciente que requiera tratamiento por más de tres meses. (e) Paciente que requiera manejo de co-morbilidades: I Asma II Otitis. III Sinusitis

11 8. TRATAMIENTO IV Desviaciones septales. V Hipertrofia de cornetes. VI Poliposis nasal. (f) Paciente que requiera inmunoterapia (g) Paciente que requiera cirugía. (5)TRATAMIENTO FARMACOLÓGICA DE LA RINITIS NO ALÉRGICA (11) Iniciar tratamiento sintomático (a) Evitar exposición a irritantes (b)corticoides tópicos nasales (utilizar en casos de rinitis por irritación o inflamaciones secundarias a infección) y/o descongestionantes orales. (c) Bromuro de ipratropio tópico nasal. (d) Aumentar el consumo de líquidos. (e) Disminuir o evitar el uso de fármacos nasales o sistémicos que tengan relación con la rinitis. (f) Usar ungüento antibiótico o vaselina nasal para prevenir costras nasales. (g) Usar humidificadores en ambientes con humedad menor al 50%. (6)TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS (a) Importante tener en cuenta la función cognitiva en edad escolar y la escogencia del antihistamínicos a usar. (b) Se debe usar un antihistamínico no sedante para no empeorar la calidad de vida y función cognitiva. (c) El uso de esteroides intranasales por períodos de tiempo prolongados es seguro y no presenta ninguna alteración al crecimiento (excepto de beclometasona). (d) Solución salina intranasal ayuda a barrer moco y limpiar la nariz antes de comer y dormir. (7)INMUNOTERAPIA Es útil en pacientes que: (a) Persistan con síntomas moderados a severos a pesar de un tratamiento médico adecuado. (b) La terapia médica produce efectos indeseables importantes. (c) Requieran terapia con corticoides sistémicos. (d) Que presenten co-morbilidades como asma, otitis, sinusitis que mejoren con tratamiento médico.

12 8. TRATAMIENTO (e) Es la única terapia que puede alterar el curso natural de la enfermedad y la mejoría de los signos y síntomas persisten en el tiempo. La administración de extractos de alergenos mediante inyección puede reducir los síntomas nasales de forma significativa. Es más efectiva para casos de alergia al polen y ácaros, menos para moho y animales. La inmunoterapia consiste en la inyección subcutánea de extractos alergénicos para disminuir la severidad de los síntomas alérgicos en exposiciones futuras a un alergeno en particular. Consiste en dosis semanales con concentraciones incrementadas por un período de 4-6 meses, seguidas de inyecciones de mantenimiento cada 2-4 semanas por 3-5 anos. La inmunoterapia debe ser administrada por personal entrenado y en un lugar donde exista el equipo y la medicación necesaria para tratar la reacción anafiláctica, la cual se puede presentar sin importar el tiempo, dosis o concentración que se esté administrando. Puede ocasionar como efecto secundario sensibilidad cruzada a otros alergenos. (8) CIRUGÍA: La cirugía es necesaria en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica, cuando existe obstrucción nasal que no mejore con tratamiento médico o problemas estructurales que impidan el paso de medicamentos nasales: desviaciones septales, masas, pólipos y co-morbilidades. Debe quedar claro que el objetivo de la cirugía no es curar la enfermedad sino mejorar la obstrucción nasal. Un manejo quirúrgico adecuado tiene impacto directo en mejorar la calidad de vida del paciente. Las indicaciones para cirugía son: (a) Hipertrofia de cornetes inferiores que no mejore con tratamiento médico adecuado. (b) Variaciones anatómicas del septum nasal (desviaciones) que afecten funcionalmente al paciente (obstrucción nasal). (c) Variaciones anatómicas de la pirámide nasal que tengan una relevancia funcional. (d) Sinusitis crónica. (e) Poliposis nasal bilateral resistentes a tratamiento médico. (f) Poliposis unilateral (Pólipo antrocoanal, sinusitis fúngica alérgica, pólipo solitario, papiloma invertido). (g) Sinusitis fúngica. (h) Patologías no relacionadas con alergias. (i) Papilomas invertidos. (j) Fístulas de LCR (k) Tumores benignos y malignos de la nariz y SPN. (l) Enfermedad de Wegener, etc.

13 8. TRATAMIENTO 9. EDUCACION La educación del paciente es fundamental para lograr un manejo adecuado de los síntomas. Aunque los factores causantes de la rinitis alérgica no se puede eliminar totalmente, el evitar su contacto hasta donde se puede ayudar a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. MANEJO DEL MEDIO AMBIENTE. Ácaros: Se encuentran en colchones, tapetes, ropa de cama, cobijas, almohadas, tapizado de muebles, muñecos de felpa. La manera de evitarlos consiste en: (h) Envolver colchones y almohadas en material impermeable no alérgénico. (i) Lavar ropa de cama semanalmente con agua caliente (>130 grados centígrados). (j) Suprimir en lo posible tapetes o aspirarlos a diario, al igual que el tapizado de los muebles. (k) Reducir la humedad del ambiente a menos del 50% utilizando sistemas de aire acondicionados con filtros. (l) Evitar el uso de ventiladores. (m)mantener puertas y ventanas cerradas. Animales: Si es posible evite tener animales en la casa, de lo contrario no permita que duerman con el paciente y báñelos semanalmente. Moho: Aparece en ambientes húmedos, por lo tanto reduzca la humedad a menos del 50%, utilice fungicidas en los sitios de formación. Polen: Evite actividades al aire libre cuando los niveles de polinización son altos, se recomienda el uso de aire acondicionado. En general, se recomienda evitar tabaco, perfumes, cosméticos, atomizadores y otras fuentes de olores fuertes.

14 9. EDUCACION 10. FLUJOGRAMA

15 Falta convertirlo a flujograma

16 11. DOCUMENTOS RELACIONADOS BIBLIOGRAFIA 1) Togias AG. Systemic immunologic and inflammatory aspects of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. Nov 2000;106(5 Suppl):S ) Blaiss MS. Quality of life in allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. Nov 1999;83(5): ) Thompson AK, Juniper E, Meltzer EO. Quality of life in patients with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. Nov 2000;85(5):338-47; quiz ) Skoner DP. Complications of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. Jun 2000;105(6 Pt 2):S ) Corren J. Allergic rhinitis: treating the adult. J Allergy Clin Immunol. Jun 2000;105(6 Pt 2):S ) Druce HM. Allergic and nonallergic rhinitis. In: Middleton EM Jr, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF Jr, Yunginger JW, Busse WW, eds. Allergy: Principles and Practice. 5 th ed. St. Louis, Mo: Mosby Year-Book; 1998: ) Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, et al. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. Nov 1998;81(5 Pt 2): ) Dzul AI. Selecting allergenic extracts for inhalant allergy testing and immunotherapy. Otolaryngol Clin North Am. Feb 1998;31(1): ) Hussain I, Kline JN. DNA, the immune system, and atopic disease. J Investig Dermatol Symp Proc. Jan 2004;9(1): ) Meltzer EO. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of "one linked airway disease". Ann Allergy Asthma Immunol. Feb 2000;84(2):176-85; quiz ) Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. Nov 1999;83(5): ) Naclerio RM. Allergic rhinitis. N Engl J Med. Sep ;325(12): ) Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc. Nov-Dec 2003;24(6): ) Platts-Mills TA, Vaughan JW, Carter MC, Woodfolk JA. The role of intervention in established allergy: avoidance of indoor allergens in the treatment of chronic allergic disease. J Allergy Clin Immunol. Nov 2000;106(5): ) Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up

17 12. APROBACION ELABORÓ NOMBRE CARGO FECHA FIRMA TC JORGE LUIS LANDAZURI MY JAIME ALEXANDER SANCHEZ OTORRINOLARINGOLOGO DMEFA FEBRERO 2009 ACTUALIZO DRA. CONSUELO LOPEZ MEDICO GGPSS DGSM ENERO 2010 REVISÓ APROBÓ DRA. LINDA ARIZA CR. JUAN CARLOS VARGAS BG. LUIS EDUARDO PEREZ ARANGO COORDINADORA GGPSS DGSM SUBDIRECTOR SALUD DGSM DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD MILITAR FEBRERO 2010 MARZO 2010