Reunión de primavera grupo de demencias de la SEGG Esther Martínez Almazán 21 de abril de 2012

Transcripción

1 Reunión de primavera grupo de demencias de la SEGG Esther Martínez Almazán 21 de abril de 2012

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5 Valorar y tratareficazmente el dolor como prevención de la agitación y agresividad. Mejora la agitación, la agresividad, el dolor y no afecta la situación funcional ni cognitiva. Un Husebo B. et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioral distrubances In residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011; 343:d4065

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7 IACE y Memantina na

8 Cambio medio NPI Item semana 24 (ITT LOCF) *P <0.05 versus placebo Donepezilo Placebo * * * Mejoria clinica Basal Deterioro d e o s s clinico a r ia tia ción idad rant turn 1.0 one one ivida ion edad fori a a s t i l p r i is e i c s i s c A en pr Ans Di hib itab abe. no Ilu cina agre e m n i i l D s / Irr tor u mp.a De Al cion o o d C a on.m t C i p m Ag Co Gauthier S. Efficacy of donepezil on behavioral symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer s disease. Int Psychogeriatr 2002; 14:

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10 Galantamina Retrasa la aparición de síntomas conductuales: reduce la emergencia de conducta motora aberrante, Dose Increment apatía y desinhibición. 3 ReduGAL-USA-10 Cambio medio desde la basal en el NPI Mejoria 6 Deterioro Cummings JL, Schneider L, Tariot PN, Kersaw PR, Meses Yuan W: Reduction of behavioral disturbances and caregiver distress by galantamine in patients with Alzheimer s disease. Placebo Am J Psychiatry 2004; 161: Reminyl 16 mg/d *P< 0.05 vs placebo. Reminyl 24 mg/d Tariot et al. Neurology 2000; 54: Reduce emergencia Mejora Incremento de síntomas dosis existentes Reduce estrés cuidador. *

11 Metanálisis de 3 EDC a 6 meses en 1840 pacientes con EA leva a moderada. En estudio abiertos a 6 y 12 meses con EA grave ( n=113) Mejoría de síntomas en EA levemoderada a 6 meses E.A grave mejoría de alucinaciones y agresividad Prevención de conducta motora aberrante Finkel SI. Effects of rivastigmine on Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia in Alzheimer s disease. Clinical Therapeutics 2004, 26:

12 Se mantiene el efecto beneficioso a largo plazo en pacientes de residencia con EA moderada a grave a 52 semanas* Y a más de 2 años, en 725 pacientes con EA leve modereda (estudio abierto) Se asocia con la reducción o retirada de medicación psicotropa Cummings JL, Koumaras B, Chen M, Mirski D;. Effects of rivastigmine treatment on neuropsychiatric and behavioural disturbances of nursing home residents with moderate to severe problable Alzheimer s disease: a 26-week, multicenter, open-label study. Am J Geriatr Pharmacother 2005; 3 (3):

13 Eficacia en el control conductual de demencia asociada a Parkinson, además del efecto sobre función cognitiva y funcional. En DCL sólo estudiado en un estudio, no tan clara la evidencia en este grupo. En estudio Mc Ketih para DCL se objetivóuna mejoría en apatía, ansiedad, delirios y alucinaciones.

14 Hay diferencias entre los distintos IACE? Efecto beneficioso de clase, especialmente en demencias leve -moderada

15 IACE: efectos adversos Se minimizan con una titulación lenta.

16 Memantina Memantine Effects of memantine prevents behavioural on Pooled data from six Phase III, placebo-controlled studies symptoms (MMSE <20), NPI in single asymptomatic items (Week 24/28, LOCF) AD patients -0,3-0,2-0,1 *** 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Percentage of patients remaining asymptomatic at week 24/28 (LOCF) Arithmetic mean change from baseline 100 Worsening Improvement Memantine Placebo *** ** * ** ** Hallucinations Delusions Agitation/aggression Hallucinations Agitation/aggression Depression/dysphoria Depression/dysphoria Anxiety Elation/euphoria Anxiety Apathy/indifference Elation/euphoria Apathy/indifference Disinhibition Disinhibition Irritability/lability Irritability/lability Aberrant motor behaviour 70 Memantine Placebo Delusions Aberrant motor behaviour Night-time behaviour Night-time behaviour Appetite/eating change Appetite/eating change *p=0.05; **p<0.01; **p<0.01 ***p= Gauthier et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: Gauthier et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 23: Gauthier: Improvenmt in behavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer s disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:

17 IACE + Memantina Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I; Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomised controlled trail. JAMA 2004; 291 (3): Efecto beneficioso en agitación, irritabilidady conducta alimentaria. Disminuye la sobrecarga del cuidador probabilidad de permanecer asintomáticos a la 24 semana en agitación, agresión, irritabilidady conducta nocturna que sólo donepezilo Cummings, Neurology 2006.

18 IACE + Memantina La adición de la memantina al IACE retrasa la institucionalización (x 3,4) No se asociócon la mortalidad. Lopez OL, Becker JT, Wahed AS, Saxton J, Sweet RA, Wolk DA et al. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:

19 IACE + Memantina Cognitivo y funcional (Resultado principal) Beneficio con donepezilo o memantina en monoterapia vs placebo. La terapia combinada no fue más eficaz que la monoterapia. En la conducta (resultado secundario) Únicamente los grupos tratados con memantina(mono o combinada) mostraron mejoría significativa en el NPI (escala de conducta) vs placebo. La monoterapia con memantina mostróuna diferencia significativa de 4,0 puntos (p=0,002). No ocurrió con donepezilo.

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21 Mecanismo de acción es el bloqueo de los R dopaminérgicos del sistema límbico y ganglios basales. Aumento de dopamina en el SNC.

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23 RISPERIDONA RCT doble ciego N=625 pacientes NH Edad media: 82.7 añosa 12 semanas de estudio EA, DV o mixta con SCPD. >30% de mejoría La Incidencia de síntomas s extrapiramidales Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind blind trial. Risperidone Study Group. Katz IR et al. J Clin Psychiatry (Feb);60(2):

24 RISPERIDONA vs HALOPERIDOL Risperidona vs Haloperidol RCT doble ciego N=344 pacientes con demencia Dosis: mg/dia Media: RSP 1.1 mg /HDL 1.2 mg La severidad de EPS fue similar con placebo y sig menor que con haloperidol. Reducción n >30% en los SCPD De Deyn PP, Rabheru K, Rasmunssen A, Bocksberger JP, Dautzenberg PLJ, Eriksson S et al. A randomized, double blind trial of risperidone, placebo and haloperidol for behavioural symptoms of dementia. Neurology, 1999, 53:

25 OLANZAPINA Delirios y alucinaciones Presentación IM útil en agitación aguda La RCT doble ciego multicentrico N=206 residentes NH, EA DV 66 semanas Dosis bajas de olanzapina (5-10mg) mejoraron los SCPD frente a placebo. (-7.6 vs-3.7 [P<.001][ y 6.1 vs -3.7 [P[ =.006]). Olanzapine Treatment of Psychotic and Behavioral Symptoms in Patients With Alzheimer Disease in Nursing Care Facilities Street et al. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:

26 ARIPIPRAZOL EDCC a tres dosis fijas vs placebo. 487 pacientes NH Demencia + psicosis Eficacia en el tratamiento de síntomas psicóticos y agitación a dosis de 10 mg, algunos con 5 mg/día con una buena tolerancia. Similar eficacia que la risperidona en el tratamiento de la agresividad Mintzer JE,Tune LE, Breder CD, Swanink R, Marcus RN,McQuade RD et al. Aripiprazole for the treatment of psychoses in institutionalized patients with Alzheimer dementia: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled assessment of three fixed doses. Am J Geriatrc Psych 2007; 15:918-31

27 QUETIAPINA QUETIAPINA: STAR TRIAL Doble ciego Quetiapina a dosis mg vs placebo Dosis flexible 25mg-200mg 200mg ( mg) Edad media 83 años, a 333 institucionalizados MMSE : semanas Agitación Más sedación: 31% somnolencia, 17% mareo 15% hipotensión postural Dosis de 200 mg/día era más eficaces que placebo para el control de la agitación, Menor efecto de síntomas extrapiramidales No incremento del riesgo de ECV y con una incidencia de efectos adversos baja

28 QUETIAPINA Escaso riesgo de efectos extrapiramidales. Buena tolerancia a dosis 150 mg/día* En EDC en pacientes con EA de NH que comparaba rivastigmina yquetiapinapara la agitación no beneficios con ningún tratamiento comparado con placebo Existe escasa evidencia sobre su eficacia en SCPD *Long-Term use of quetiapine in elderly patients with psychotic disorders Tariot PN et al. Clin Ther Sep;22(9): **Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330:874

29 Son todos los antipsicóticos ticos atípicos igual de eficaces?

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31 Algunos antipsicóticos atípicos pueden ser eficaces en algunos síntomas como enfado, agresividad e ideas paranoides. No mejoran la situación funcional ni la calidad de vida. Am J Psychiatry 2008; 165:

32 Revisión Cochrane traducida. En: La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº1. Oxford: Update Software Ltd. 1. La evidencia sugiere que la risperidona y la olanzapina son útiles con moderada eficacia para reducir la agresividad y que la risperidona reduce la psicosis 2. Pero ambas se asocian con eventos adversos graves cerebrovasculares y síntomas extrapiramidales y no deberían usarse en forma sistemática para a menos que hubiera un riesgo marcado o perturbación severa. Beneficios con risperidona y olanzapina en 4/7 ensayos No estudios de clozapina ni quetiapina para esta indicación n en el momento del análisis

33 Maher A et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off- Label uses in adults. A sysmtematic Review and meta-analysis. JAMA,2011;206,12:

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35 Existe una asociación entre el uso de antipsicóticos y el riesgo de Enfermedad Tromboembólica en una población extensa de AP. El aumento del riesgo es mayor entre los pacientes con inicio reciente y con antipsicóticos atípicos

36 RIESGO DE ACV Schneider. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis Of randomized, placebo-contorlled trial. Am J Geriatr Psych 2006;14: Gill et al. Atypical antipsychotic drugs and Risk of ischaemic stroke: population based restrspective cohort study. BMJ 2005;330:445.

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38 Se revisaron 15 estudios controlados a sem. n=5110 pacientes con demencia Mortalidad fármaco f 3.5% vs placebo 2.3% Riesgo de muerte era 1.5 veces más.

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41 Persiste el aumento de riesgo de mortalidad en tratamientos a largo plazo con neurolépticos? Hay un aumento de la mortalidad en pacientes tratados con antipsicóticos a los 12 meses SCPD (Supervivencia 77% placebo vs 70% tto); más marcados a 24 (71% vs 46%)-36meses. Risperidona 67%; haloperidol 26% Aunque los resultados no pueden generalizarse a otros atípicos, apuntan a la necesidad de alternativas más seguras para el tratamiento de los SCPD.

42 Rossom et al. Are all commonly prescribed antipsychotics associated with greater mortality In elderly male veterans with dementia? JAGS 2010;58:

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44 RECOMENDACIONES

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47 Prevalencia de depresión: 40% en los tres primeros años, decrece con el tiempo. El deterioro funcional 536 pacientes seguidos durante 14 años. puede preceder a la aparición n de los síntomas s depresivos en pacientes con probable EA, más que el cognitivo. 536 pacientes seguidos durante 14 años. Depressive symptoms in Alzheimer disease: natural course and temporal relation to function and cognitive status. Holtzer R et al. J Am Geriatr Soc 2005; 53:

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49 Qué antidepresivo? 326 pacientes de Psicogeriatría D+D No beneficio sobre placebo. Necesidad de pensar alternativas no farmacológicas Actitud expectante en 13 semanas (43% mejoría placebo) No descarta uso de AD en casos de gravedad o persistencia No extensibles a otros AD.

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52 EDCA trazodona vs haloperidol modestamente eficaces en la agitación, mejor tolerada

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54 Entonces Cuándo suspendemos los ISRS? 128 pacientes de NH EA o DV y SCPD (no depresión) Escitalopram, citalopram, sertralina, paroxetina Seguimiento a 13 y 25 semanas. La suspensión del AD llevóa aumento de síntomas depresivos. Más pacientes del grupo de STOP Interrumpieron el estudio por aparición descpd La mayoría del grupo STOP fue Bien tolerado. MONITORIZAR!!!

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57 Espectro clínico

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62 Otros anticomiciales Gabapentina, lamotrigina, pregabalina o topiramato Serie de casos y estudios abiertos: algunos resultados prometedores pero tienen que ser contrastados. La gabapentina es bien tolerado en ancianos Se ha descrito algún caso de empeoramiento brusco al prescribirlo en pacientes con demenica por cuerpos de Lewy. La oxcarbamazepina : sólo un EDCC con resultados positivos para el control de la agitación y agresividad en demencia

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64 OTROS FÁRMACOSF RMACOS

65 El tratamiento de SPCD es un reto. Cambios en las pautas en últimos años El manejo no farmacológico es el primer escalón del tratamiento Descartar causas orgánicas, dolor Se aconseja el tratamiento específico con IACE y/o Memantina En presencia de trastorno afectivo o ansiedad o si agitación y contraindicación de memantina: ISRS Psicosis o agitación grave o aguda: con sufrimiento, un antipsicótico explicando riesgo/beneficio, titulación lenta y mínima dosis Monitorizar la aparición de efectos adversos e intentar reducir dosis Si ineficaz: estabilizador del humor Para síntomas refractarios: otros fármacos.

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