Dilatación del tracto urinario superior (Obstrucción de la unión ureteropiélica y unión ureterovesical)

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1 Dilatación del tracto urinario superior (Obstrucción de la unión ureteropiélica y unión ureterovesical) DR. JAVIER DE JESUS QUIROZ GUERRERO Cirugía y Urología Pediátrica Frecuentemente durante la exploración ultrasonográfica de la anatomía fetal nos encontramos con alteraciones originadas en el Sistema Urinario. Estas malformaciones en ocasiones no son tan evidentes al nacimiento y no causan sintomatología importante, es decir, el bebé no experimenta dolor y sigue orinando sin ningún problema. Estos factores retrasan el diagnostico temprano, lo cual se deja progresar la patología hasta etapas en las cuales ya no es posible revertir el daño renal. La detección prenatal de hallazgos ultrasonográficos que nos sugieran una desviación de los parámetros normales del sistema urinario en el feto, nos permite hacer un seguimiento adecuado y diagnostico oportuno, evitando y limitando un daño a nivel renal. A continuación te presentamos una valiosa información sobre la patología urinaria que podrá orientarte Índice 1.Objetivo 2.Definición del problema de salud 2.1 Definición 2.2 Epidemiología 3. Actividades de promoción, prevención y detección 4. Actividades de diagnóstico 4.1Diagnóstico clínico 4.2 Ultrasonido Ultrasonido prenatal Ultrasonido postnatal 4.3 Cistouretrograma miccional CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 1

2 4.4 Gamagrama renal con diurético 5 Tratamiento 5.1 Manejo prenatal 5.2 Obstrucción de la unión ureteropiélica 5.3 Megauréter 6. Actividades para el seguimiento y control 6.1 Estudios de gabinete 7. Criterios de referencia y flujos de pacientes 8. Requisitos mínimos para la implantación 9. Bibliografía CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 2

3 1. Objetivo: Identificar al niño con dilatación del tracto urinario superior desde la etapa prenatal para brindarle una atención integral, a fin de implementar el tratamiento médico y quirúrgico que se requiera, en el momento más conveniente, de acuerdo al diagnostico de obstrucción o no obstrucción. Evitar el daño renal secundario. 2. Definición del problema de salud 2.1 Definición. Obstrucción de la unión ureteropiélica (UUP). Se define como la imposibilidad del paso de orina desde la pelvis renal hacia el uréter proximal con la subsecuente dilatación del sistema colector y potencial daño renal. Megauréter. La obstrucción de la unión ureterovesical (UUV) es una condición obstructiva del uréter distal en la entrada con la vejiga, comúnmente llamado megauréter primario obstructivo Epidemiología. La obstrucción UUP es la causa más común de hidronefrosis neonatal (1). Tiene una incidencia de 1:1500 y una relación masculino femenino de 2:1 en recién nacidos y más frecuente del lado izquierdo. Megauréter es el segundo diagnóstico diferencial en la hidronefrosis neonatal. Es más frecuente la presentación en masculinos y de lado izquierdo (2). Es muy difícil definir obstrucción ya que no es muy claro. Crear una división entre tracto urinario obstruido y no obstruido como entidades claramente diferenciadas como blanco y negro, es imposible. Consecuentemente la definición más aceptada es que la obstrucción representa una restricción al flujo urinario, que si no es tratada, puede causar un deterioro renal progresivo. (3). CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 3

4 3. Actividades de detection y prevención Para la detección oportuna deberá hacerse hincapié en el control prenatal estricto mediante ultrasonido, evaluando intencionadamente la vía urinaria entre las 18 a 22 semanas del embarazo, y repetir la valoración después de la semana 30. No existen mecanismos de prevención de la patología. El otro gran bloque son los pacientes con infección urinaria en los primeros meses del nacimiento a los cuales se les deberá realizar como mínimo un ultrasonido de la vía urinaria (riñones, vejiga y rastreo ureteral). 4. Actividades de diagnóstico Con la utilización del ultrasonido durante el embarazo, la hidronefrosis prenatal se está detectando con mayor frecuencia (4). Las diferencias en el tratamiento de la dilatación del sistema urinario superior va encaminado a decidir cuál niño puede ser observado, cuál puede ser manejado medicamente y cuál requiere de alguna intervención quirúrgica. 4.1 Diagnóstico clínico. Menores de un año: Masa abdominal Rechazo al alimento Datos de sepsis por infección urinaria Niños mayores de un año: Dolor episódico abdominal o en flanco Nausea o vómito intermitente Hematuria (sangre en la orina) secundario a un trauma mínimo CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 4

5 4.2 Ultrasonido Ultrasonido prenatal. Usualmente entre las semanas 18 a 22 del embarazo, los riñones deberán ser evaluados de forma rutinaria, explorando sus dimensiones, características del tejido (parénquima), y determinar su normalidad. Los riñones son los principales productores de líquido amniótico, por lo que su función normal o anormal puede variar a lo largo del embarazo. Es por ello es que se realizara una nueva evaluación posterior a la semana 30. Si se detecta alguna dilatación, la exploración deberá enfocarse sobre la lateralidad, severidad de la misma, ecogenicidad de los riñones, presencia o no de hidronefrosis o hidroureteronefrosis, volumen y vaciamiento vesical, sexo del niño y cantidad de líquido amniótico. (5) CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 5

6 4.2.2 Ultrasonido postnatal. Debido a la deshidratación neonatal transitoria en las primeras 48 horas, el ultrasonido postnatal deberá hacerse después de este periodo de oliguria ya que puede generar falsos negativos. En casos de dilatación severa en el ultrasonido prenatal (dilatación bilateral, riñón único, oligohidramnios), es recomendado hacer el ultrasonido posnatal inmediatamente (6). Durante el examen ultrasonográfico, debe de registrarse el diámetro anteroposterior de la pelvis renal, dilatación de los cálices, tamaño renal, grosor del parénquima renal, ecogenicidad de la corteza, rastrear uréteres, pared vesical, volumen y orina residual. 4.3 Cistouretrograma miccional (CUGM). En recién nacidos con dilatación del tracto urinario superior, debe buscarse sí es primario o secundario a factores importantes como el reflujo vesicoureteral, que se presenta por arriba del 25% de los niños afectados (15), valvas de uretra, ureterocele, divertículos o vejiga neurogénica. El CUGM es el estudio de elección como procedimiento primario de diagnóstico (7). 4.4 Gamagrama renal con diurético. La renografía con diurético es la más comúnmente usada como herramienta diagnóstica para detectar la severidad y la significancia funcional de los problemas de transporte de orina. El radionucleótido de elección es el 99mTc- MAG3. Es importante la realización del estudio bajo circunstancias estandarizadas (hidratación y sonda transuretral) entre la cuarta y sexta semana de vida (8). Se le pide al niño que consuma líquido (de preferencia agua) previo al estudio, 15 minutos antes de la aplicación del radionucleótido, se pasa una infusión de solución salina a 15 ml/kg en 30 minutos, posteriormente 4 ml/kg/h de CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 6

7 mantenimiento durante todo el tiempo del estudio (9). La dosis recomendada de furosemide es de 1mg/kg para niños menores de un año y de 0.05 mg /kg para niños entre 1 a 16 años, con una dosis máxima de 40 mg. 5. Tratamiento 5.1 Manejo prenatal. Concientizar a los padres sobre la importancia del seguimiento ultrasonográfico prenatal y la necesidad de la evaluación postnatal inmediata. El pronóstico de un riñón hidronefrótico puede verse severamente afectado si no se vigila. Este riñón puede ser capaz de recuperar su capacidad funcional siempre y cuando no tenga una severa hipoplasia o displasia, es decir, daño significativo sobre su tejido. Es importante explicar a los padres el tiempo más adecuado y los estudios necesarios para establecer el diagnóstico definitivo en su hijo. En algunos casos, la severidad es evidente, incluyendo dilatación masiva bilateral, evidencia de displasia bilateral, dilatación progresiva con disminución del liquido amniótico que repercute en el desarrollo pulmonar (hipoplasia pulmonar). La intervención intrauterina está raramente indicada y solo se realiza en algunos centros con experiencia en nuestro país. (10) 5.2 Tratamiento de la obstrucción de la UUP Lo más importante es tomar la decisión de intervención quirúrgica o manejo conservador con base a una ruta diagnostica e investigaciones seriadas. En casos asintomáticos puede optarse por un manejo conservador. Las indicaciones quirúrgicas comprenden: Gamagrama renal funcional con diurético sin eliminación, función renal unilateral menor del 40%, un descenso en la función renal de más del 10% de estudios subsecuentes, incremento del diámetro anteroposterior de la pelvis renal por ultrasonido y dilatación grado III y IV según la Sociedad de Urología Fetal. CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 7

8 La obstrucción sintomática (dolor en flanco recurrente, infección del tracto urinario) requiere de corrección quirúrgica, es decir, una pieloplastía de acuerdo a la técnica estandarizada de Anderson Hynes (11). 5.3 Megauréter (dilatación excesiva del uréter). Referente al tratamiento de Megauréter secundario es necesario investigar y descartar reflujo vesicoureteral. Si el estudio funcional revela y confirma un adecuado drenaje ureteral, el manejo conservador es la mejor opción. Inicialmente son recomendables dosis bajas de antibiótico profiláctico durante el primer año de vida para la prevención de infecciones del tracto urinario. Aunque no existen ensayos clínicos que evalúen el beneficio de éste tratamiento (12). Con la remisión espontanea de hasta el 85% en los casos de megauréter primario, el manejo quirúrgico no es muy recomendado, con excepción de los megauréter con infecciones urinarias recurrentes, deterioro de la función renal y obstrucción significativa (13) El abordaje inicial del uréter puede ser extravesical, intravesical o combinado. La disección del uréter es necesaria sin desvascularización. Se ha utilizado la plicatura uretral para reimplantar el uréter y favorecer el mecanismo antirreflujo. Hoy en día existen múltiples técnicas de plicatura o de implantación del uréter para evitar el reflujo a pesar del diámetro (14). 6. Actividades de seguimiento y control. Apegándose a los principios quirúrgicos de una manipulación mínima del uréter al tiempo de la reparación y al uso racional de catéter doble jota o tubo de nefrostomía, se garantiza una buena evolución. Se considera éxito cuando la hidronefrosis ha disminuido o desaparecido y la función renal se ha estabilizado o CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 8

9 recuperado en un tiempo razonable. En esta situación el dolor abdominal o del flanco se corrige, así como el vómito. 6.1 Estudios gabinete. Los estudios de imagen postoperatorios del riñón dependerán del tipo de nefrostomía que se haya utilizado: Una pielografía descendente por el tubo de nefrostomía se realiza entre 10 a 14 días después de la cirugía para visualizar la anastomosis. Otros simplemente cierran la nefrostomía por 24 horas y checan la orina residual en la pelvis renal, si esta es menor de 15 ml, el tubo de nefrostomía se retira. (16). Si se utiliza un catéter doble jota éste se retira de 6 a 8 semanas después de la pieloplastía. Ultrasonido renal a las 6 semanas de la pieloplastía o después de retirar el catéter transanastomótico para monitorizar la disminución de la hidronefrosis (pielocaliectasia). Un gamagrama renal se realiza al año de la pieloplastía para valorar la función renal. Imágenes a largo tiempo como 3 años se realizan en algunas instituciones para obtener información de cicatrización renal y de re-estenosis de la UUP. 7. Criterios de referencia y flujo de pacientes (flujograma). Enviar a toda embarazada después de las 33 semanas de gestación, en la cual se le detecte pieloectasia uni o bilateral durante el control ultrasonográfico prenatal, para la asesoría de los padres y decidir un plan de seguimiento en el periodo postnatal. Definiendo pieloectasia como un diámetro antero posterior de la pelvicilla renal mayor a 4 mm antes de las 33 semanas de gestación, y más de 7 mm después de las 33 semanas. Con estos puntos de corte se logran identificar el CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 9

10 100 % de los casos anormales, con una especificidad del 18.7 % y 47.8 % respectivamente. (12) Enviar a todo niño (masculino y femenino) en el que en el ultrasonido renal se identifique dilatación de sistema pielocalicial desde leve a severa. Enviar a todo niño (masculino y femenino) que al nacimiento se palpe masa abdominal y que se corrobore con ultrasonido la presencia de hidronefrosis. Para la clasificación de hidronefrosis postnatal se utiliza el sistema de The Society for Fetal Urology sobre una escala del 0 al 4. Tabla 1 Grados Criterios 0. No hidronefrosis 1. Mínima dilatación solamente de la pelvis 2. Mayor dilatación de la pelvis renal sin caliectasia 3. Dilatación de cálices y pelvis renal pero no adelgazamiento cortical 4. Dilatación pielocalicial con adelgazamiento cortical Enviar a todo niño (masculino y femenino) con infección urinaria febril, con examen general de orina actualizado y ultrasonido de la vía urinaria (riñones y vejiga con rastreo de uréteres) El detectar a estos bebes in útero, puede permitir una conducta multidisciplinaria que deriva en una atención integral de la pareja y del futuro recién nacido, en la disminución de la ansiedad de los padres, les da la confianza de tener un diagnostico claro, una consejería de todos los aspectos que hay que cuidar en este feto, así como la planeación de su nacimiento en la mejor opción médica. CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 10

11 Bibliografía: 1. Peters, Craig A. Urinary Tract Obstruction in Children. J Urol (5): Brown T, Mandell J, Lebowitz RL. Neonatal hydronephrosis in the era of sonography. Am J Roentgenol 1987;148: Koff SA. Problematic ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1987;138: Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995;172: Grignon A, Filiatrault D, Homsy Y, Robitaille P, Filion R, Boutin H, Leblond R. Ureteropelvic junction stenosis: antenatal ultrasonographic diagnosis, postnatal investigation, and follow-up. Radiology 1986;160: Flashner SC, King LR. Ureteropelvic junction. In: Clinical pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders,1976, p Ebel KD. Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol 1998;28: O Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis Renography. J Nucl Med 1996;37: Choong KK, Gruenewald SM, Hodson EM, Antico VF, Farlow DC, Cohen RC. Volume expanded diuretic renography in the postnatal assessment of suspected uretero-pelvic junction obstruction. J Nucl Med 1992;33: Reddy PP, Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications. Urol Clin North Am 1998; 25: Novick AC, Streem AB. Surgery of the kidney. In: Campell s urology. Philadelphia, WB Saunders: 1998, p John U, Kahler C, Schulz S, Mentzel HJ, Vogt S, Misselwitz J. The impact of fetal renal pelvic diameter on postnatal outcome. Prenat Diagn 2004; 24(8): CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI 11