La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria. Artritis reumatoide: formas de presentación, diagnóstico y tratamiento actual

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1 Artritis reumatoide: formas de presentación, diagnóstico y tratamiento actual Emma García Melchor y Alejandro Olivé Marqués Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. Puntos clave Además de la presentación clásica de la artritis reumatoide (AR) en forma de poliartritis simétrica y aditiva de pequeñas articulaciones, hay otras formas distintas de presentación. Los anticuerpos contra las proteínas citrulinadas tienen una mayor especificidad que el factor reumatoide, y pueden ser detectados en etapas iniciales. Sus cifras se correlacionan con el pronóstico de la enfermedad. El estricto seguimiento de los enfermos mejora su pronóstico. No hay que olvidar el tratamiento de las enfermedades coexistentes en pacientes con AR, como la osteoporosis o los factores de riesgo cardiovascular. Es importante el diagnóstico temprano y el inicio de tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) para evitar la aparición de erosiones óseas. Palabras clave: Artritis reumatoide Tratamiento Diagnóstico Anticuerpos contra las proteínas citrulinadas. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, que se caracteriza por una afección poliarticular, inflamatoria, no supurada, con tendencia a la simetría, y de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies 1. Aunque se considera una enfermedad articular, lo cierto es que puede dar lugar a gran número de manifestaciones extraarticulares, por lo que debe tratarse como una enfermedad sistémica 2. La AR tiene una distribución universal. En España tiene una prevalencia del 0,5% (estudio EPISER), y se calcula que en nuestro país hay unas personas afectadas 3. En las mujeres, la prevalencia asciende al 0,6%, mientras que en los varones ésta es menor del 0,2%. Se dispone de pocos datos acerca de su incidencia, ya que implica el establecimiento de registros de la enfermedad, pero se estima que la incidencia anual en poblaciones caucásicas es de aproximadamente 3 casos por cada habitantes/año 1. El objetivo del presente artículo es describir las formas de presentación de la AR (tabla 1), exponer los nuevos conceptos aparecidos en los últimos años y discutir los tratamientos disponibles. Formas de presentación Artritis reumatoide típica Se caracteriza por la presencia de dolor y signos inflamatorios en varias articulaciones, con preferencia en las muñecas, las manos, los pies y las rodillas, de forma simétrica y con tendencia a la afección aditiva. Pueden asociarse síntomas generales, como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Esta forma de presentación se da en el 75% de los casos, aproximadamente FMC. 2007;14(3):126-32

2 TABLA 1. Formas de inicio de la artritis reumatoide Artritis reumatoide típica Monoartritis Forma rizomiélica Tenosinovitis Rigidez matutina Síndrome del túnel carpiano Reumatismo palindrómico Manifestación extraarticular Tomada de Juanola Roura 1. Monoartritis El inicio de la AR en muy pocas ocasiones es en forma monoarticular. La rodilla es la localización más frecuente. Puede permanecer aislada durante meses o años. Ayudan al diagnóstico la presencia del factor reumatoide o anticuerpos antipéptidos citrulinados positivos. La biopsia sinovial ocasionalmente puede ayudar al diagnóstico. Pero, sin duda, es la evolución, con la suma de otras articulaciones, la que establece el diagnóstico 1. Forma rizomiélica Afecta a las articulaciones proximales (caderas y hombros), y adquiere una especial importancia en personas ancianas 1. Tenosinovitis Afecta con preferencia a las formaciones tenosinoviales de la cara palmar de la muñeca y los dedos. Puede persistir durante meses o años antes de que se inicie la artritis. Se encuentra de forma aislada y es muy poco frecuente 1. Rigidez matutina Raramente la encontramos sin artritis. Se debe a la acumulación de exudado inflamatorio en el espacio articular después de un período de inactividad, y es especialmente patente tras el descanso nocturno. El paciente refiere una limitación en el inicio del movimiento. La rigidez matutina superior a una hora forma parte de los criterios diagnósticos de AR. Su duración e intensidad están relacionadas con el grado de actividad de la enfermedad, aunque hoy en día se utilizan otras medidas más objetivas 1. Síndrome del túnel carpiano Debido a la compresión del nervio mediano en el carpo por la sinovitis. Suele ser bilateral y, en general, refleja una artritis de ambas muñecas. Es recomendable en todo estudio del canal carpiano solicitar un factor reumatoide 1. Reumatismo palindrómico Se describe como episodios recurrentes y discontinuos de dolor, tumefacción y/o eritema en áreas articulares o periar- ticulares, sin fiebre, y puede afectar también a las estructuras tendinosas 4. Puede durar desde horas hasta un máximo de una semana, aunque no suele sobrepasar las h. Raramente afecta a más de una articulación de forma simultánea. Las articulaciones que se afectan con más frecuencia son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales, las muñecas, las rodillas y los hombros. En los períodos entre crisis el paciente está asintomático, con normalidad de los parámetros de actividad biológica (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]). En un 30% de los casos evoluciona a una enfermedad del tejido conectivo, sobre todo AR, por lo que el reumatismo palindrómico podría representar una forma incompleta o frustrada de AR. Entre los factores que podrían ser determinantes de cronicidad, sobre todo de AR, se pueden mencionar los siguientes: la positividad del factor reumatoide, el sexo femenino, la afección de pequeñas articulaciones de las manos, sobre todo de las articulaciones interfalángicas proximales, y la edad avanzada al inicio del cuadro 1. Manifestaciones extraarticulares Las manifestaciones extraarticulares, como los nódulos reumatoides, la vasculitis o la afección pleuropulmonar, raramente son la forma de presentación de la AR. Éstas se observan sobre todo en pacientes hospitalizados 1. Nuevos conceptos en la artritis reumatoide Artritis reumatoide del anciano Acontece en pacientes mayores de 60 años 5. Las diferencias con la AR en pacientes de menor edad son su menor diferencia entre sexos, su inicio más agudo con más síntomas constitucionales, la mayor frecuencia de afección de las articulaciones de los hombros y la mayor elevación de los reactantes de fase aguda. Podemos clasificarla en 3 grupos 5 : AR seropositiva. Con factor reumatoide positivo, es indistinguible de la de los individuos más jóvenes 5. AR con síndrome de Sjögren. Presentan clínica de sequedad de mucosas con biopsia de glándula salival compatible con el diagnóstico de síndrome de Sjögren. Los síntomas articulares son más leves, y afectan especialmente a las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas 5. AR rizomiélica. Predomina la afección de las cinturas escapular y pelviana, el factor reumatoide es negativo y los reactantes de fase aguda son muy elevados. No suele presentar erosiones. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la polimialgia reumática y el síndrome RS 3 PE (del inglés remitting seronegative symetrical sinovitis with pitting edema); hay una cierta controversia sobre si estas 3 enfermedades podrían ser diferentes variantes de una sola 5. FMC. 2007;14(3):

3 Sinovitis edematosa del anciano (síndrome RS 3 PE) Es más prevalente en varones y en ancianos. Se caracteriza por un inicio abrupto de la artritis simétrica con edema con fóvea en ambas manos. La artritis afecta predominantemente a las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales de las manos, muñecas y hombros, sin presentar erosiones. El factor reumatoide es negativo. Se han descrito casos asociados a enfermedades hematológicas, como linfomas o trastornos mielodisplásicos. Responde a dosis bajas de glucocorticoides 6. Artritis reumatoide de inicio reciente Afecta a pacientes con artritis de menos de un año de evolución a partir del primer cuadro de inflamación articular, y que aún no cumplen criterios de AR según lo establecido en 1987 por el American College of Rheumatology 7 (tabla 2). Su importancia radica en distinguir los casos que desarrollarán una AR, ya que cuanto antes se inicie el tratamiento la respuesta será mejor, es lo que se conoce como ventana de oportunidad. Si esperamos a que un paciente cumpla los criterios de clasificación, la lesión articular puede haber avanzado de forma notoria. Los predictores de actividad persistente son la presencia de la inflamación articular a las 12 semanas y la positividad de los anticuerpos frente a las proteínas citrulinadas (anti-ccp) 7. Anticuerpos contra las proteínas citrulinadas En la década de los sesenta se describieron varios anticuerpos en el suero de los pacientes con AR (factor perinuclear, antifilagrina, antiqueratina, anti-sa), que tenían la ventaja sobre el factor reumatoide de ser más específicos. Posteriormente se comprobó que se trataba de anticuerpos contra péptidos citrulinados. La citrulina es un aminoácido creado por la deaminación de residuos de arginina de las proteínas. Algunas proteínas citrulinadas, como la fibrina y la filagrina, podrían ser relevantes en la patogenia de la AR 8. Los anti-ccp se detectan en suero mediante inmunoabsorción. Comparados con el factor reumatoide, tienen una mayor especificidad para el diagnóstico de AR (90-95%), con una sensibilidad similar (75-85%). Además, los pacientes podrían tener estos anticuerpos antes de desarrollar síntomas, por lo que son muy útiles en el diagnóstico de la AR de inicio reciente en grupos de pacientes con artritis indiferenciada 8. Al igual que el factor reumatoide, los pacientes con títulos altos están predispuestos a presentar una enfermedad más agresiva 8. El uso de los anti-ccp debe complementar al factor reumatoide. TABLA 2. Criterios diagnósticos de artritis reumatoide (ACR, 1987) 1. Rigidez matutina de al menos una hora de duración 2. Artritis de 3 o más áreas articulares, simultáneas, valorada por un médico 3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos a una de las siguientes áreas: carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales 4. Artritis simétrica 5. Presencia de nódulos reumatoides valorada por un médico 6. Presencia de factor reumatoide 7. Hallazgos radiológicos típicos de artritis reumatoide en la radiografía posteroanterior de las manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las áreas afectadas Los 4 primeros criterios deben mantenerse al menos durante 7. 6 semanas Se acepta el diagnóstico de artritis reumatoide si se cumplen 7. 4 de los 7 criterios Tratamiento de la artritis reumatoide No hay un tratamiento que cure la AR, por lo que los objetivos terapéuticos son la mejoría de los síntomas articulares, el restablecimiento de la funcionalidad y el mantenimiento de la remisión con fármacos modificadores de la enfermedad En los últimos años han surgido 5 consideraciones importantes que hay que tener en cuenta a la hora de plantearse las estrategias de tratamiento de la AR: 1. La importancia del diagnóstico temprano y el inicio de tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) en los primeros 3 meses del diagnóstico. 2. La efectividad del uso combinado de FAME. 3. El uso de agentes biológicos. 4. La necesidad del tratamiento de enfermedades coexistentes, como la osteoporosis o los factores de riesgo cardiovascular. 5. La efectividad del control estricto (tigh control), que nos hace plantearnos con qué regularidad debemos seguir a estos pacientes; en otras palabras, con un control más frecuente, mejor es el pronóstico. Diagnóstico temprano y tratamiento Las erosiones producidas en la AR son irreversibles, de ahí la importancia del inicio de un tratamiento de forma temprana. El inicio del tratamiento con un FAME en los 3 primeros meses del diagnóstico de AR es crucial; pasado ese tiempo, se ha observado un mayor daño articular a los 5 años. El 30% de los pacientes tiene evidencia de erosiones óseas radiográficas en el momento del diagnóstico, y hasta el 60% a 128 FMC. 2007;14(3):126-32

4 los 2 años. Por este motivo, el paciente ha de ser valorado por un reumatólogo antes de los primeros 3 meses del diagnóstico de la enfermedad. Como ya se ha comentado, la determinación de anti-ccp puede ayudar a establecer un diagnóstico temprano, por su especificidad y porque pueden aparecer síntomas antes del inicio de la enfermedad. Evaluación de la eficacia del tratamiento El objetivo ideal del tratamiento en la AR es conseguir la remisión de la enfermedad. Puesto que esto es actualmente inalcanzable en la mayoría de los pacientes, como alternativa se debe aspirar a obtener el mejor control posible de su actividad. Como mínimo, se considera que la mejoría obtenida con el tratamiento debe propiciar una disminución de la actividad inflamatoria suficiente para obtener un alivio sintomático significativo para el paciente, la preservación de su capacidad funcional para sus actividades cotidianas, incluido el mantenimiento de su capacidad laboral y de la calidad de vida, el retraso o la detención de la lesión estructural articular, así como la prevención de la morbilidad y la mortalidad. Para evaluar el éxito de nuestras intervenciones se suelen utilizar el número de articulaciones inflamadas y dolorosas, los reactantes de fase aguda (VSG y PCR), y la percepción del paciente de dolor, con lo que se obtiene un índice conocido como DAS28 (Disease Activity Score). Un objetivo terapéutico deseable es alcanzar un bajo grado de actividad, definido como DAS28 < 3,2. La no consecución del objetivo terapéutico es una indicación para el cambio de tratamiento. Muchos estudios han establecido como objetivo una mejora del 20% en cada criterio (conocido como ACR 20), pero actualmente, con el inicio precoz del tratamiento y los nuevos fármacos, este valor se ha sustituido por el 50% 10. Fármacos Podemos dividirlos en 4 categorías: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides, FAME y tratamientos biológicos. AINE Son particularmente beneficiosos durante las primeras semanas, en las que el paciente tiene síntomas, proporcionando una mejoría en el dolor hasta que no se establece el diagnóstico de AR. No enlentecen la progresión de la enfermedad, por lo que únicamente se utilizan como tratamiento sintomático. Se aconseja utilizarlos en dosis plenas, y siempre con una dosis nocturna. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios de su uso, como la afección gastrointestinal y renal. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 tienen menos efectos sobre el aparato digestivo, pero producen igualmente una afección renal, y se han registrado casos de efectos trombóticos más frecuentes que con el uso de otros AINE. El uso de inhibidores de la bomba de protones puede evitar los efectos secundarios gastrointestinales 9. Glucocorticoides Son potentes supresores de la respuesta inflamatoria, actúan sobre la progresión radiológica de la enfermedad. Aunque es un tema controvertido, diversos trabajos evidencian que en dosis bajas (menos de 10 mg de prednisona) pueden utilizarse como puente de tratamiento hasta que los FAME inician su efecto. Se suelen administrar por la mañana para respetar el ritmo circadiano. Se debe tener en cuenta los numerosos efectos secundarios (adelgazamiento cutáneo, equimosis, cataratas, osteoporosis, hipertensión, hiperlipidemia), por lo que es importante actuar sobre los factores de riesgo cardiovasculares y la prevención de la osteoporosis 9. FAME Aunque los AINE proporcionan un alivio sintomático, los fármacos que en estudios controlados han demostrado su capacidad para enlentecer o detener la progresión de la AR son los FAME, entre los que cabe destacar, por su eficacia y rapidez de acción, el metotrexato, la sulfasalazina y la leflunomida. Algunos estudios recientes han demostrado una mayor eficacia en la combinación de 2 o 3 FAME, entre los que siempre se incluía el metotrexato. Las combinaciones más utilizadas son metotrexato con leflunomida, metotrexato con hidroxicloroquina y metotrexato con hidroxicloroquina y sulfasalacina 10. Metotrexato Dentro de este grupo, es el fármaco que induce una respuesta más duradera, con una toxicidad aceptable y un bajo coste, por lo que es el más utilizado como terapia inicial. Se inicia en dosis de 7,5 mg orales semanales, y puede incrementarse la dosis según la tolerancia a 20 o 25 mg. En los últimos años ha adquirido un gran valor el concepto de escalada rápida en el tratamiento con metotrexato. Ésta consiste en iniciar el tratamiento con dosis de 7,5 mg semanales durante el primer mes. Si al mes persiste la artritis en cualquier localización, se aumentará a 15 mg semanales. Si al cabo de un mes todavía persiste la artritis, se aumentará a 20 mg. Si tras 2 meses con una dosis de 20 mg semanales (o en caso de intolerancia a 20 mg, la dosis máxima tolerada por el paciente) no se ha obtenido el objetivo terapéutico, es indicación de cambio de tratamiento. La absorción oral tiene una gran variabilidad, por lo que si ésta produce un efecto subóptimo, se puede sustituir por el tratamiento vía intramuscular en las mismas dosis. La administración concomitante de ácido fólico el día posterior reduce sus efectos tóxicos. Como efectos secundarios cabe destacar la aftosis oral, los síntomas gastrointestinales, la fibrosis hepática y la mielosupresión, por lo que se recomiendan controles de hemograma, función hepática y renal cada 2-3 meses. Está contraindicado en caso de hepatopatía. Se deben disminuir las dosis si se observa una elevación de las transaminasas y suspenderlo si esta elevación persiste. Hay que tener en cuenta los posibles FMC. 2007;14(3):

5 cambios en la función renal, ya que pueden aumentar su toxicidad. Es teratogénico, por lo que las mujeres en edad fértil deben seguir métodos anticonceptivos 10,11. Sulfasalacina En los ensayos clínicos controlados su eficacia es comparable a la del metotrexato y la leflunomida y, de alguna manera, más eficaz que la hidroxicloroquina. La dosis habitual de comienzo es de mg al día, aumentando lentamente a 2-3 g al día durante un período de 4-6 semanas para minimizar los efectos secundarios. Es una combinación química de una molécula de salicilato y una molécula de sulfa, por lo que está contraindicada en pacientes con alergia a las sulfamidas o salicilatos. Los efectos secundarios incluyen cefalea, molestias gastrointestinales, exantema, enfermedad hemolítica, leucopenia, depresión reversible del recuento espermático y, en raras ocasiones, enfermedad tipo lupus 10,11. Leflunomida Es un profármaco inhibidor de la síntesis de pirimidina. Se administra en dosis de 20 mg al día por vía oral. En los ensayos clínicos su eficacia fue similar a la del metotrexato o la sulfasalacina. El comienzo del efecto es relativamente rápido, con un beneficio significativo después de 2-3 meses de tratamiento. Los efectos secundarios incluyen deposiciones diarreicas, alopecia y exantema cutáneo, que se pueden reducir disminuyendo la dosis a 10 mg/día. No se recomienda su uso en pacientes con alteración de la función hepática o serologías positivas para la hepatitis B o C. En un 30% de los pacientes que toman leflunomida aparecen alteraciones de las pruebas de función hepática, por lo que han de seguir controles analíticos, especialmente al inicio del tratamiento; el fármaco se debe interrumpir en los pacientes que presentan valores 3 o más veces por encima de lo normal. Se puede administrar colestiramina para aumentar la excreción del fármaco. La leflunomida es teratogénica, por lo que está contraindicada durante el embarazo, que debe evitarse hasta que sus valores plasmáticos sean menores de 0,03 mg/l 11. Tratamientos biológicos Se dispone de 3 antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), infliximab, etanercept y adalimumab, y un inhibidor de la interleucina (IL) 1, anakinra. Dentro de los antagonistas del TNF, infliximab y adalimumab son anticuerpos monoclonales contra el TNF, y etanercept es un antagonista del receptor soluble del TNF. No se dispone de datos acerca de la superioridad de un antagonista del TNF sobre otro. La falta de respuesta a uno de ellos no implica necesariamente la ineficacia de otro, por lo que un paciente que no ha respondido a un antagonista del TNF puede responder satisfactoriamente a otro. La principal indicación de anakinra sería en pacientes en los que están contraindicados los antagonistas del TNF (p. ej., con enfermedad cardíaca o enfermedad desmielinizante) 10. Aunque el adalimumab y el etanercept se pueden administrar en monoterapia, algunos estudios recientes con etanercept e infliximab indican que ambos fármacos son más eficaces cuando se administran junto con metotrexato. El adalimumab también se recomienda asociarlo con metotrexato 10. Las características de cada antagonista del TNF se muestran en la tabla 3. En pacientes con tratamientos biológicos se recomienda la vacunación antineumocócica y antigripal y evitar vacunas con agentes atenuados. Hay que prestar especial atención al desarrollo de infecciones, que pueden estar causadas por gérmenes atípicos, e iniciar un tratamiento antibiótico precoz y suspender el fármaco 10. Se ha demostrado un mayor riesgo de tuberculosis con un cuadro clínico y localizaciones atípicas. En todo paciente que vaya a iniciar tratamiento biológico se ha de excluir la presencia de una tuberculosis activa o un contacto reciente con individuos con esta enfermedad, así como investigar la posibilidad de infección tuberculosa latente. Para ello, deberán registrarse los antecedentes de tuberculosis y los posibles contactos, realizar una radiografía de tórax y una prueba de la tuberculina que, en caso de ser negativa, deberá repetirse 1-2 semanas después, especialmente en personas mayores de 50 años 10. Hay que tener especial precaución en los pacientes con una insuficiencia cardíaca congestiva moderada o grave, ya que ésta puede agravarse. En pacientes con una insuficiencia cardíaca leve deberá realizarse un estrecho seguimiento del paciente y suspenderse el tratamiento en caso de que aparezcan datos sugestivos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca 10. Se han descrito casos de enfermedad desmielinizante, especialmente con etanercept 10. Estrategia de tratamiento Es crucial el inicio del tratamiento con FAME en los primeros 3 meses del diagnóstico. La mayoría de especialistas eligen el metotrexato como terapia inicial, conjuntamente con dosis bajas de corticoides (5-7,5 mg de prednisona) como puente hasta que el FAME inicie su efecto, momento en el que deben ser retirados en pauta descendente. En caso de persistencia de actividad, se puede cambiar el FAME o combinarlos. Son candidatos a terapia biológica los pacientes en quienes el tratamiento con 2 FAME ya sea en monoterapia o en combinación, y siempre que uno de ellos sea el metotrexato no haya conseguido el objetivo terapéutico, o bien que alguno de los FAME haya tenido que suspenderse por provocar toxicidad o intolerancia FMC. 2007;14(3):126-32

6 TABLA 3. Comparación de tratamientos anti-tnf Etanercept Infliximab Adalimumab Composición Receptor soluble del TNF Anticuerpo monoclonal anti-tnf Anticuerpo monoclonal anti-tnf Origen Humano Humano-ratón Humano Citocina diana TNF y TNF TNF TNF Vía de administración Subcutánea Intravenosa Subcutánea Dosis 25 mg 2 veces por semana o 50 mg 3 mg/kg/dosis 40 mg en semanas alternas, que una vez por semana Semanas 0-2-6, y posteriormente cada se pueden aumentar a 40 mg 8 semanas semanales Administración con metotrexato No se debe mantener Mantener metotrexato Mantener metotrexato Artritis reumatoide Aprobado Aprobado Aprobado Espondilitis anquilosante Si no responde al tratamiento Síntomas axiales graves y reactantes Aprobado convencional de fase aguda elevados que no responden al tratamiento convencional Artritis psoriásica Aprobado Asociar a metotrexato Aprobado Artritis idiopática juvenil Aprobado No aprobado No aprobado Contraindicaciones Infección Infección Infección Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad Precaución si hay discrasias Tuberculosis Tuberculosis sanguíneas, insuficiencia cardíaca o enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central Insuficiencia cardíaca moderada- Insuficiencia cardíaca moderada-grave grave TNF: factor de necrosis tumoral. Tratamiento de enfermedades coexistentes Osteoporosis Los pacientes con AR tienen el doble de incidencia de osteoporosis debido a la propia enfermedad, a la inmovilización y al uso de fármacos como los glucocorticoides. Se deben practicar densitometrías óseas de base a todos los pacientes, especialmente a los que reciben tratamiento corticoideo, y si éste va a ser prolongado (> 7,5 mg de prednisona al día durante más de 3 meses), iniciar un tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D y bifosfonatos 9. Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular contribuye al exceso de mortalidad observado en los pacientes con AR. Los nuevos conceptos en la patogenia de la aterosclerosis sugieren que la inflamación es un factor clave en el daño endotelial. El tratamiento con glucocorticoides puede producir hiperlipidemia, pero estudios recientes sugieren que su efecto antiinflamatorio rápido puede superar este efecto negativo. En estos pacientes hay que prestar especial atención en combatir los factores de riesgo cardiovascular, como el abandono del hábito tabáquico y el tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas 9. Conclusión La AR es una enfermedad reumática crónica inflamatoria que causa la destrucción de las articulaciones. Durante estos últimos 10 años se han producido cambios en la estrategia y el tratamiento de la enfermedad que auguran un horizonte mejor para los pacientes. Se han definido de forma diáfana las manifestaciones clínicas y las formas de presentación de la enfermedad. Se han descubierto marcadores, como los anticuerpos antipéptido citrulinado, que son más específicos que el factor reumatoide y que tienen implicaciones pronósticas. Respecto a la estrategia en el tratamiento de la enfermedad, es de vital importancia el diagnóstico precoz de la enfermedad (unidades de artritis reciente), con el objetivo de implementar el tratamiento tempranamente y aminorar en lo posible la progresión de la enfermedad (ventana de oportunidad). Asimismo, el estricto control de la enfermedad, el seguimiento mediante índices de actividad, el tratamiento combinado con FAME, el trata- FMC. 2007;14(3):

7 miento de la comorbilidad y la aparición de los tratamientos biológicos pueden suponer el inicio de la curación de la AR. Bibliografía 1. Juanola Roura X, Roig Escofet D. Manifestaciones clínicas. Generalidades. En: Laffón Roca A, Gómez-Reino JJ, editores. Artritis reumatoide. Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Editorial Drug Farma; Firestein GS, Harris ED Jr, Genovese MC, Pinals RS, Carsons S. Rheumatoid arthritis. En: Harris ED Jr, Budd RC, Genovese MC, Firestein GS, Sargent JS, Sledge CB, editors. Kelley s textbook of rheumatology. 7th ed. Filadelfia: Elsevier; Carmona L, Villaverde V, Hernández-García C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology. 2002;41: Salvador G, Sanmartí R. Reumatismo palindrómico: entidad independiente o forma fustrada de artritis reumatoide? Rev Esp Reumatol. 2003;30: Olivé-Marqués A. Artritis reumatoide del anciano. Rev Esp Reumatol. 2003;30: Olivé-Marqués A, Del Blanco J, Pons M, Vaquero M, Tena X, y el Catalan Group for the study of RS3PE. The clinical spectrum of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. J Rheumatol. 1997;24: Vázquez-Mellado J, Rojas-Serrano J. Tratamiento de la artritis reumatoide de inicio reciente. Reumatol Clin. 2005:S Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis. 2006;65: O Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid artritis. N Engl J Med. 2004;350: Rodríguez-Valverde V, Cáliz R, Álvaro-Gracia JM, et al. II Actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la terapia biológica en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2006;2: Borigini MJ, Paulus HE. Artritis reumatoide. Tratamientos en reumatologia. 2. a ed. Madrid: Marbán; FMC. 2007;14(3):126-32