29/05/2013. Juan Carlos Ruiz San Millán Servicio de Nefrología Hospital Universitario Valdecilla, Santander CURSO DIABETES Y RIÑÓN

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1 CURSO DIABETES Y RIÑÓN Algunas generalidades Doble trasplante páncreas-riñón Juan Carlos Ruiz San Millán Servicio de Nefrología Hospital Universitario Valdecilla, Santander La diabetes es una de las principales causas de IRC terminal (la principal en algunos países) El control estricto de la glucemia reduce el riesgo de desarrollar nefropatía diabética (en ambos tipos de DM) El tratamiento ideal del paciente diabético sería aquel que previniera las complicaciones a largo plazo El riesgo de nefropatía diabética es similar en la DM tipo I y II de Mayo, 013 Navarrete, La Rioja La DM tipo II es mucho más prevalente que la DM tipo I La mayoría de diabéticos en diálisis son tipo II Algunas generalidades - II Objetivo del trasplante de páncreas La DM tipo I es una enfermedad autoinmune producida por destrucción de los islotes pancreáticos y hay falta de producción de insulina desde el principio Normalización mantenida de la glucemia En la DM tipo II predomina la resistencia periférica a la insulina, puede haber hiperinsulinemia y solo tardíamente puede haber falta de producción de insulina El trasplante de páncreas soluciona la falta de producción de insulina, pero no la resistencia a la insulina. ESTÁ INDICADO SOLO EN LA DM TIPO I (en principio). Evitar las hiper y las hipoglucemias Evitar el uso de insulina exógena Evitar los controles periódicos de glucemia capilar Evitar la dieta estricta Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones a largo plazo El páncreas cumple varias funciones El páncreas cumple varias funciones-ii La función exocrina del páncreas nativo es normal en el paciente diabético tipo I, solo está alterada la función endocrina Función exocrina Producción de jugo pancreático (amilasa, etc) y secreción al duodeno durante la comida Función endocrina Regulación de la homeostasis de la glucosa en sangre El páncreas trasplantado mantiene su producción exocrina y es preciso hacer algo con ella. Oclusión del conducto de Wirsung con polímeros. Induce atrofia de los acinis pancreáticos. Derivación vesical. Derivación intestinal. Se trasplanta parte del duodeno del donante para hacer la derivación. 1

2 Modalidades de trasplante de páncreas Modalidades de trasplante de páncreas Trasplante de páncreas aislado (PTA) Etapa pre-erc TxR-DC Trasplante combinado de riñón y páncreas () Etapa ERCA TxR-DV Trasplante de páncreas después de trasplante renal () PTA Etapa ERCA DM ND ERCA HD Tras TxR de donante cadáver Tras TxR de donante vivo Historia natural de la diabetes Porqué no se hace trasplante de páncreas aislado para prevenir la nefropatía diabética? Porqué no se hace trasplante de páncreas aislado para prevenir la nefropatía diabética? No todos los pacientes diabéticos hacen nefropatía diabética 0% a los 5 años Solo 9% si se consigue con control óptimo Hay que dar inmunosupresión de por vida Porqué se espera a la IRCt y se tiene que hacer un trasplante doble? Se podría plantear en pacientes con nefropatía incipiente Los resultados del trasplante de páncreas aislado son mediocres, en general. Solo se hace en centros seleccionados. Indicaciones: Diabetes con complicaciones (nefropatía, retinopatía, etc) Pacientes con hipoglucemias severas asintomáticas

3 Resultados del trasplante de páncreas aislado Modalidades de trasplante de páncreas International Pancreas Transplant Registry (IPTR) Supervivencia pacientes Boggi U et al, Rev Diabet Stud Paciente PTA Gruessner AC & Sutherland DE, Clin Transplant 008 Modalidades de trasplante de páncreas International Pancreas Transplant Registry (IPTR) En resumen 19% PTA 9% 7% Solo el 9% de todos los trasplantes de páncreas es aislado El trasplante combinado de riñón y páncreas es la opción terapéutica más frecuente en el paciente diabético con ERCA Esta modalidad de trasplante es la que ofrece mejores resultados de supervivencia del páncreas comparada con las demás Gruessner AC & Sutherland DE, Clin Transplant 008 Impacto del TxP sobre las complicaciones diabéticas Impacto del TxP sobre las complicaciones diabéticas Retinopatía Neuropatía Menor necesidad de tratamiento con láser Estabilización o mejoría de la retinopatía en el 80% Persiste el riesgo de desprendimiento de retina por el daño previo Las cataratas son más frecuentes Mejoría de la conducción nerviosa motora y sensorial y posteriormente estabilización Mejoría lenta, puede llegar hasta los 5 años post-tx Mayor beneficio en el área sensorial que en la motora Mejoría en la actividad autonómica y el vaciado gástrico Koznarova R et al, Cell Transplant 000 Hathaway DK et al,transplantation 199 Hariharan S et al, Transplantation 199 3

4 Impacto del TxP sobre las complicaciones diabéticas Impacto del TxP sobre las complicaciones diabéticas Nefropatía El trasplante de páncreas previene las lesiones de nefropatía diabética en el injerto renal A los,5 años del trasplante Menor engrosamiento de la MBG Menor incremento del volumen mesangial En que en TxR aislado Complicaciones vasculares Mejor control de la TA que en TxR aislado Se enlentece la progresión de la macrovasculopatía con el con respecto al TxR aislado Cerebrovascular Coronaria Periférica A 10 años Mejoría de la microcirculación en estudios experimentales Fioretto P et al, N Engl J Med 1998 Biesenbach G et al, Transpl Int 005 Cheung AT et al, Transplant Proc 1997 Como se controla el trasplante de páncreas? Resultados del trasplante de páncreas Glucemia basal Glucemia postprandial Controles ambulatorios HbA1c TTOG Niveles de péptido-c Niveles de insulina Amilasa Lipasa ECO / TC Biopsia pancreática Inflamación Pancreatitis inespecífica Rechazo agudo International Pancreas Transplant Registry trasplantes en Dic/ en EEUU en resto del mundo Gruessner AC, Rev Diabetic Stud 011 Tipos de trasplante de páncreas en cifras El número de trasplantes decrece desde centros de TxP en EEUU en : 1 centros (9%) - : 71 centros (5%) - PTA: 3 centros (8%) - Retrasplantes: 5 centros 7 casos de TxP segmentario de donante vivo (0.3%)

5 Sobre todo a expensas del El número de re-trasplantes crece 8% 55% 30% La edad de los receptores se incrementa progresivamente Pero la de los donantes no Persisten criterios estrictos Isquemia fría corta Persisten criterios estrictos El drenaje intestinal es la norma El páncreas es un órgano delicado 5

6 Inducción con anticuerpos casi universal La supervivencia va aumentando con los años El páncreas es un trasplante de alto riesgo inmunológico Páncreas Riñón PTA Páncreas Páncreas Vida media del páncreas >10 años Aumentan los receptores con DM tipo II 13 años para los que llegan al año funcionantes En qué pacientes con DM tipo II puede estar indicado el Tx de páncreas? Pacientes muy seleccionados: Péptido C bajo (menor de 1,8 ng/ml) BMI normal o ligeramente elevado (<3) Experiencia del HUMV Ausencia de macrovasculopatía significativa Bajos requerimientos de insulina (<1U/kg/dia)

7 Trasplante de páncreas - HUMV Origen de los pacientes trasplantes trasplantes % al año Periodo % al año 100% al final del seguimiento Seguimiento medio: 3.9 meses 8% al año Combinado () 100% al año 57% al año Aislado () Periodo n= Periodo

8 Colecciones peripancreáticas Complicaciones Pacientes: 9 - : 7/17 ( fístulas) - : /7 Manejo: - Antibioterapia: - Drenaje percutáneo: - Cirugía (fístula): 1 Otras complicaciones Rechazo agudo Pancreatitis aguda: Estenosis ureteral/hidronef.: CMV: Neumotórax espontaneo: Hemorragia vítrea: Ileo paralítico postoperatorio: Neuropatía del CPE: 3 (HMM, JRL, JDC) 1 (BQH) 1 (BQH) 1 (JMS) 1 (JMS) 3 (JRL, IVA, JLO) 1 (JRL) Renal: - Demostrado por biopsia Pancreático: - Demostrado por biopsia 1 - Por diagnóstico clínico Biopsias pancreáticas Ecodirigidas: 5 Indicación: Deterioro agudo de función (hiperglucemia) 3 Hiperamilasemia Hallazgos: Rechazo crónico Infarto 1 Rechazo agudo 1 Normal 1 Causas de pérdida de los injertos - Trombosis venosa precoz: - Rechazo agudo: 1 - Rechazo crónico: 3 Complicaciones: Ninguna 8

9 1 Evolución de la función renal Solo tx. combinado () 1 Evolución de la HbA1c Promedio de creatinina al año: 1, mg/dl 0 3m m 1m m Pac1 Pac Pac3 Pac Pac5 Pac Pac7 Pac8 Pac9 Pac10 Pac11 Pac1 Pac Promedio de HbA1c al año: 5,% 0 1m 3m m 1m m Pac1 Pac Pac3 Pac Pac5 Pac Pac7 Pac8 Pac9 Pac10 Pac11 Pac1 Pac13 Evolución de la HbA1c Lista de espera actual 1 10 Promedio de HbA1c al año: 5,5% ACTIVOS EN LISTA: 7 () () 11 pacientes m 3m m 1m m Pac1 Pac Pac3 Pac Pac5 Pac Pac7 Grupo sanguíneo: Grupo 0: 7 Grupo A: 3 Grupo B: 1 Procedencia: Cantabria: País Vasco: 3 Asturias: 1 La Rioja: 1 Navarra: 1 Castilla-L: 1 En estudio pacientes Conclusiones El trasplante combinado de riñón y páncreas es la primera opción a considerar hoy en día en los pacientes diabéticos tipo I con IRC avanzada. Rápida mejoría en el control metabólico. Buenos resultados a corto/medio plazo. Baja tasa de complicaciones. Mejores resultados con el trasplante combinado. Muchas gracias por la atenci 9

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