Trasplante pancreático: Revisión de complicaciones.

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1 Trasplante pancreático: Revisión de complicaciones. Poster no.: S-1141 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Requena Santos, A. Rosa López, L. Renza Lozada, M. D Sánchez Molinero, J. Vicente Romo ; málaga/es, Málaga/ES, 3 Malaga/ES Palabras clave: Abdomen, Anatomía, Páncreas, TC-Angiografía, UltrasonidosDoppler color, Cirugía, Transplante DOI: /seram2012/S-1141 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente 1-El conocimiento de la anatomía del injerto pancreático y del procedimiento quirúrgico es básico para una correcta interpretación de los hallazgos radiológicos. El objetivo es conocer la técnica quirúrgica del trasplante pancreático en nuestro medio, tanto de la anastomosis del injerto pancreático como de la anastomosis vascular: arterial y venosa. 2- Reconocer el papel de la ecografía doppler y la aportación fundamental del TC multidetector (TCMD) para la valoración anatómica del páncreas, ya que permite reconstrucciones vasculares del injerto. 3- Familiarizar al lector con las principales complicaciones tras la cirugía en el injerto pancreático, para orientar al cirujano en la actitud a seguir con los pacientes. Revisión del tema El primer trasplante pancreático documentado en humanos se realizó en 1966 en la Universidad de Minnesota. El objetivo del mismo es mejorar el control de glucemia sin necesidad de administrar insulina y evitar o prevenir las complicaciones derivadas de la diabetes mellitus. La mayor parte de los trasplantes realizados en nuestro medio son combinados de páncreas y riñón. Las ventajas del trasplante combinado son: -se usa una misma inmunodepresión para ambos órganos. Al haber mayor carga inmunológica diferente, las probabilidades de rechazo son menores. -en caso de rechazo, es mas fácil monitorizar la función renal que la función pancreática sóla (aunque no siempre se rechazan ambos órganos a la vez). 1- La técnica quirúrgica incluye: 1- anastomosis del injerto 2- anastomosis vascular Página 2 de 20

3 1- Anastomosis del injerto: en nuestro centro se utiliza el drenaje duodenoentérico que consiste en realizar una anastomosis laterolateral entre el borde antimesentérico del duodeno y un asa de yeyuno (la que quede más cerca de la zona quirúrgica). (Figura 1). 2- Anastomosis vascular (figura 2): a) Arterial La irrigación arterial al páncreas se realiza desde ramas duodenopancreáticas inferiores (ramas de la arteria mesentérica superior (AMS) y desde ramas pancreatodorsales (ramas de la arteria esplénica (AE). Ambas arterias: AMS y AE son ciegas y son sus ramas perforantes las que irrigan al páncreas (este tipo de anastomosis es el que menor riesgo de trombosis tiene). El pedículo arterial pancreático es doble y conviene unificarlo. Está compuesto por la AE seccionada en su origen sobre el tronco celíaco y por los cinco primeros centímetros de la AMS, cuyo extremo distal ha sido ligado en la raíz del mesenterio. Las arterias esplénica y mesentérica superior se unifican en cirugía de banco mediante un injerto en Y proveniente del mismo donante (figura 3), de la arteria ilíaca común (AIC), la ilíaca interna (AII) y la ilíaca externa (AIE). La AII y la AIE son respectivamente implantadas sobre el origen de la AE y de la AMS. La anastomosis es de tipo terminoterminal, Una vez realizadas las anastomosis se coloca el injerto en el receptor y se anastomosa la AIC del injerto en Y con la arteria ilíaca común o externa del receptor. b) Venosa La vena esplénica y los últimos centímetros de la vena mesentérica superior se drenan a la vena cava distal o a la vena ilíaca externa del donante. 2- La ecografía es la primera prueba de imagen que se realiza por sus ventajas: 1-ausencia de radiaciones ionizantes 2-posibilidad de hacerla portátil en la cabecera del enfermo, en paciente intervenidos recientemente 3-buena calidad de imagen por la ubicación superficial del injerto 4-escala de gris: información anatómica de la glándula y las estructuras vecinas 5-el estudio doppler color valora los vasos arteriales y venosos del injerto Página 3 de 20

4 Inconvenientes: dependencia del operador, gas intestinal. La Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD) por su capacidad multiplanar permite una mejor valoración de la perfusión glandular (figura 4) y las anastomosis del injerto y vasculares, tanto arteriales (figura 5) como venosas (figura 6). Inconvenientes: uso de radiaciones ionizantes y uso de contraste iodado en pacientes con insuficiencia renal Técnica de TCMD: - equipo de 16 ó 64 canales con control automático de dosis - contraste:120 cc a velocidad de 3,5-4 cc/s + 30cc de suero. Vía braquial de 18 G - localizador en aorta decsendente, con umbral en 150 uh. fase arterial a los 6 sg de alcanzar el umbral y venosa a sg - reconstrucciones multiplanares con técnica MIP, volumétricas.. 3- Las principales complicaciones del injerto pancreático pueden dividirse en tres tipos: 1. Del parénquima 1.1 Rechazo (hasta 40%): causa más frecuente de pérdida del transplante. Ninguna prueba de imagen es diagnóstica, siendo la biopsia la que da el diagnóstico definitivo.hallazgos inespecíficos, indistinguibles de pancreatitis..imagen: Aumento de tamaño e heterogeneidad glandular en el Rechazo agudo y atrofia en el Rechazo crónico..índice de Resistencia (IR): típicamente elevado en el rechazo crónico y no correlación en el agudo. Amilasa y glucosa en sangre no se correlacionan con el diagnóstico del rechazo Pancreatitis (10%), subclínica en la mayoría de los casos en el postrasplante inmediato. -Amilasa elevada en analítica. Página 4 de 20

5 -Hallazgos de imagen similar a cualquier pancreatitis (figura 7). -Las causas mas frecuentes de pancreatitis son Inmunológica, Isquémica,.. 2- Vasculares. La trombosis tiene una frecuencia entre el 2-19% Es la segunda complicación en importancia tras el rechazo Trombosis arterial: la más seria. Puede ser: Precoz: por fallo en la técnica de la anastomosis Tardía: al mes de la cirugía. Se produce por rechazo agudo con arteritis aloinmune en pequeños vasos, seguido de afectación de los de mayor calibre. Imagen: ausencia de señal doppler o amputación del vaso en AngioTC (figura 8) o AngioRM. La ausencia de realce pancreático indica necrosis pancreática Trombosis venosa (5%). Aparece casi siempre a las pocas semanas postransplante. Vena aumentada de calibre, sin flujo y líquido periinjerto (figuras 9-10) Compresión venosa extrínseca simulando trombosis venosa Seudoaneurisma en la anastomosis vascular o secundaria a biopsia postransplante para valoración del mismo. También secundarias a pancreatitis o infección del injerto. Simula una colección con flujo en doppler. 2.5 Fístula ArterioVenosa: Aumento del flujo arterial y arterialización del venoso. 3- Colecciones Líquidas: Seudoquistes, Hematomas y Abscesos. Seudoquiste en el contexto de pancreatitis postransplante. Colección líquida con pared. Hematoma: colección heterogénea sin señal doppler (figuras 11-12). Absceso por seudoquistes o fugas a tráves de la anastomosis duodenal. 4-Otras complicaciones: -Fuga o perforación (14%), más frecuente en el lugar de la anastomosis o secundaria a úlcera duodenal. -Enfermedad linfoproliferativa postransplante, poco frecuente (2.4%). Página 5 de 20

6 Se produce meses o años postransplante. Se piensa debido a combinación de la inmunosupresión farmacológica con la infección por el virus de Epstein-Barr. Abarca desde hiperplasia linfoide policlonal benigna al linfoma por proliferación monoclonal de linfocitos. Images for this section: Página 6 de 20

7 Fig. 1: Esquema de anastomosis entérica con drenaje duodeno yeyunal laterolateral Página 7 de 20

8 Fig. 2: Esquema de anastomosis vascular arterial y venosa. IY: injerto en Y, AMS: arteria mesentérica superior, AE: arteria esplénica; AICD: arteria ilíaca común derecha. VCI: vena cava inferior, VICD: vena ilíaca común derecha, VP: vena porta, VMS: vena mesentérica superior y VE: vena esplénica. Página 8 de 20

9 Fig. 3: Esquema del injerto arterial en Y del donante compuesto por AIC: arteria ilíaca común, AII: arteria ilíaca interna y AIE: arteria ilíaca externa. La AII se anastomosa con AE: arteria esplénica y la AIE con la AMS: arteria mesentérica superior. Página 9 de 20

10 Fig. 4: TCMD: reconstrucción coronal. Anatomía glandular con perfusión conservada y muñón duodenal rodeando la cabeza pancreática. Página 10 de 20

11 Fig. 5: Reconstrucción coronal con técnica MIP y 3D: anatomía del injerto arterial en Y. Página 11 de 20

12 Fig. 6: TCMD reconstrucción coronal: anatomía del injerto venoso con drenaje a vena cava inferior. Página 12 de 20

13 Fig. 7: TCMD reconstrucción coronal: pancreatitis. Glándula bien perfundida con discreta cantidad de líquido peripancreático. Página 13 de 20

14 Página 14 de 20

15 Fig. 9: Ecografía axial y sagital: trombosis venosa parcial (flechas). Página 15 de 20

16 Página 16 de 20

17 Fig. 10: TCMD axial y coronal: trombosis venosa parcial de v esplénica (flecha). Fig. 11: Ecografía (a) y TCMD axial (b) y coronal(c): hematoma peripancreático. Página 17 de 20

18 Fig. 12: TCMD axial: evolución del hematoma con disminución de tamaño en control posterior. Página 18 de 20

19 Fig. 8: TCMD axial (a), coronal(b) y MIP (c): trombosis arterial del injerto en Y. Glándula pancreática sin realce (flechas verdes)y ausencia de flujo arterial con trombo en su interior(flecha roja). Página 19 de 20

20 Conclusiones Las complicaciones más frecuentes tras un trasplante pancreático son las propias del parénquima (pancreatitis y rechazo) y las derivadas de las anastomosis vasculares complejas que se realizan (trombosis arteriales del injerto en Y y venosas) así como las derivadas de la anastomosis glandular a un asa de yeuno (anastomosis duodenoentérica) para mantener la función exocrina del páncreas. Los actuales equipos de TCMD con posibilidad de reconstrucción multiplanar, 3D, MIP, permiten valorar la glándula pancreática, perfusión y anastomosis vasculares así como complicaciones derivadas de la cirugía o tardías. Referencias: Dillman JR et al: Imaging of Pancreas Transplants: Postoperative Findings With Clinical Correlation. J Comput Assist Tomogr 2009; 33: Grabowska-Derlatka R et al: Imaging of Pancreatic Transplant Vessels and Anastomoses With 16-Row Multidetector Computed Tomography. Transplantation Proceedings 2006; 38: Neri E et al: Multirow CT in the Follow-up of Pancreas Transplantation. Transplantation Proceedings 2004; 36: Nikolaidis P et al: Role of Sonography in Pancreatic Transplantation. Radiographics 2003; 23: Fattahi R et al: Magnetic Resonance Imaging in Pancreas Transplantation. Top Magn Reson Imaging 2009; 20: Dobos N et al: Contrast-enhanced MR Angiography for Evaluation of Vascular Complications of the Pancreatic Transplant. Radiographics 2005; 25: Página 20 de 20

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