Potencials Evocats Miogénics vestibulars

Transcripción

1 Potencials Evocats Miogénics vestibulars Acadèmia Catalana ORL Barcelona 14 abril del Dr. J. Fusté, M. Cantón, R. Hijano,M.Amat,J Fontané. ServeiORL Hospital Universitari del Mar Barcelona.

2 Que es un VEMPs Respuesta evocada muscular que es provocada por la presentación de sonidos (click, tone-burst), golpes o vibraciones. Su origen se encuentra en el sáculo No se ve influenciada por la hipoacusia neurosensorial Epifenómeno de la respuesta vestíbulo-cervical. Cambio rápido en la tonalidad de los músculos que permiten la estabilización de la cabeza ante un desplazamiento inesperado.

3 Concepto cvemps Potencial miogénico generado por estimulación sonora, permite explorar parte sistema vestibular(sáculo y n. vestibular inferior). Denominación: Potencial vestibular miogénico (PVME). Vestibular evoked miogenic potential (VEMPs)

4 Respuestas Sonomotoras Dr.Pietro Tullio ( ) Observo sonidos evocados en la cabeza y movimientos de los ojos después de la fenestración de áreas del laberinto membranoso.

5 Respuestas Sonomotoras Von Bekesy (1935). Observa que sonidos de alta intensidad ( db SPL) producían un desplazamiento de la cabeza en el oído estimulado

6 Historia Las respuestas vestibulares evocadas por el sonido en humanos fueron descritas por Von Békésy (1935). Inicialmente registrados en músculos posteriores del cuello insertados en el inión (Geisler 1958, Bickford 1964). Estudios realizados en lesiones selectivas del oído interno identificaron el sáculo como órgano responsable (Townsend 1971). En un estudio experimental en cobayas, Murofushi y cols. (1998) probaron que los VEMPs se generan cuando es estimulada la mácula del sáculo.

7 Sáculo Órgano otolítico sensible a la gravedad y las aceleraciones lineares Orientado en un plano vertical Responde a los movimientos verticales de la cabeza Localizado debajo de la platina Sensible al sonido como vestigio atávico evolutivo de especies inferiores

8 Receptor es el sáculo? Presente en pacientes con: Destrucción SCC cocleas deformadas pero sáculos normales. Ausentes en síndrome de Menière en pacientes con destrucción quirúrgica de coclea y sáculo.

9 VEMPs Saculo receptor? Halmagy & Colebatch(1995) presente en pacientes sordos que presentan sistema vestibular intacto

10 - Concepto VEMPs - Utilizamos el sonido como estimulo de presión.la onda de presión produce una fuerza mecánica que mueve los fluidos endoninfaticos como consecuencia mueve los otlitos y crea la transducción Jacobson McCaslin 2009

11 Por que usar VEMPs En la actualidad se investigan y se utilizan para el diagnóstico tanto de procesos otológicos como otoneurológicos

12 Fisiología del VEMP Los órganos sensoriales vestibulares (utrículo y sáculo) son sensibles a las aceleraciones lineales de la cabeza y a los estímulos gravitacionales. El sáculo también es sensible al sonido.esa es la base fisiológica de las respuestas vestíbulo-miogénicas. Las aferencias vestibulares son activadas mediante técnicas no fisiológicas (sonidos intensos, vibración o estimulación eléctrica aplicada sobre la mastoides). Se basan en una sensibilidad acústica vestigial residual del sáculo. El Sáculo es un receptor acústico que ha evolucionado hacía un receptor de equilibrio.

13 VEMP: respuesta EMG bifásica de corta latencia evocada por estímulos acústicos intensos, que son registradas mediante electrodos de superficie en músculo esternocleidomastoideo (ECM), durante la contracción muscular La respuesta consiste en una positividad inicial o inhibición (p13) seguida de una negatividad o excitación (n23). Los componentes tardíos (n33, p44) son inconstantes y tienen un probable origen coclear. La corta latencia del VEMP (alrededor de 8 ms) indica que probablemente este mediada por una vía oligosináptica, posiblemente disináptica. Welgampola 2005

14 Vías neurales El sonido estimula el sáculo Los impulsos nerviosos viajan a través de nervio vestibular inferior hasta el núcleo vestibular Posteriormente los impulsos nerviosos viajan a través de : músculos del cuello vía vestíbulo espinal medial músculo de las piernas vía vestíbulo espinal lateral

15 vías neurales del VEMP los VEMPs se generan en las aferencias vestibulares del sáculo, e incluyen: el sáculo, el nervio vestibular inferior, los núcleos vestibular inferior y lateral, el tracto vestibulo-espinal medial y al músculo ECM. Akuzzu 2006, Wuytts 2007

16 cvemps: puntos de recogida Esternocleidomastoideo: Colebach, Halmagy,y Skuse (1994) muestran que es el lugar mas reproducible fácil y con una respuesta mas robusta.

17 Otros lugares de recogida Inion ( no son robustas) Músculos cervicales: trapecio Cuadriceps

18 Potenciales vestibulares miogénicos Músculos derechos estímulos Músculos Izquierdos estímulos Escalenos Trapezoides

19 Localización de electrodos

20 Características de la respuesta Pico positivo (P1) a 11 ms. Ocasionalmente llamado P13 pico negativo (N1) a 18 ms ocasionalmente denominado P23 P1 y N1 poseen un origen vestibular (colebatch&hamagyi 1992) Picos mas tardíos son producto de las aferencias cocleares (Wu&young 2002),ausentes en 30-40% pacientes normales

21 Registro VEMP

22 Adquisición mediante vía ósea Recogidos en un adultos con hipoacusia de transmisión. No existe respuesta cuando se utilizan aplicadores intraóticos Con la utilización de estímulo a través de hueso se obtiene respuesta normales.

23 Estimulo cvemp Estímulo Click parámetros utilizados 0.1 ms duración db nhl Tone Burst 500 or 750 Hz envolvente Blackman o 2 ciclos de pendiente db(pico) SPL

24 cvemp parámetros de obtención parámetro Ritmo recomendado 3 5 por Segundo Filtro High Pass: 30 Hz Low Pass: 1500 Hz Amplificación 5,000 Tiempo de ms ventana Nº pases (2 por vez)

25 Estimulación cvemps Tapping craneal Sheykholeslami K, Murofushi T, Kaga K. (1995) Tapping the head activates the vestibular system: a new use for the clinical reflex hammer. Neurology Oct;45(10):

26 Valores cvemp La amplitud se ve influenciada por : Nivel del estímulo Frecuencia del estímulo Nivel del tono en el E.M.G Amp P1/N1 = 8,2 Intensidad Click +.4 (EMG RMS) 715 corr= 0,7 p<.0001 Lim et al (1995) La latencia no se ve afectada en ninguna manera

27 Concepto Clave cvemps son estímulos que relatan la actividad tónica EMG. Si no hay actividad tónica EMG el cvemps esta ausente. La presencia de una aceptable alta actividad tónica EMG y la ausencia de cvemps sugiere una afectación unilateral ipsilateral del sáculo y /o del n vestibular inferior. Jacobson 2010

28 Variables cvemps Relación edad y amplitud,chen (2007).

29 Varibles cvemps edad cvemps presentes en: 98% < años. 90% años. 60%- > 60 años edad. Disminuyen la amplitud e incrementa el umbral apartir de la 6ª decada. La latencia no varia.

30 Interpretación del cvemps Relación de asimetría % (Aoi-Aod)/(Aoi+Aod) >30-47% = clínicamente significativa Parámetros utilizados: la amplitud asimetría entre los umbrales entre OD/OI

31 interpretación El nivel de pre-estímulo de la actividad muscular afecta la respuesta en amplitud por lo que necesita que dicha respuesta sea monitorizada y cuantificada. Amp P1/N1 = 8,2 Intensidad Click +.4 (EMG RMS) 715 corr= 0,7 Lim et al (1995) p<.0001 Los Vemps utilizan en su recogida sistemas de P.E.A que habitualmente no ofrecen un control adecuado sobre la actividad muscular previa.

32 Adquisición de cvemps Se utiliza un medidor de la actividad muscular miogénica a través e una ventana predefinida que únicamente deja pasar los estímulos que presenta una adecuada EMG línea de base la actividad muscular siempre debe exceder de 50 nv. En caso contrario los estímulos son rechazados.

33 Diagnóstico Topográfico DISFUNCION SACULAR: Fenómeno de Tulio. Sd. Menière. Sd. Dehiscencia canal semicircular superior. N.VESTIBULAR ALTERADO. Neuritis Vestibular. Schwannoma. Neurectomia. Ramsay-Hunt.

34 S.D. canal semicircular superior Fenómeno de Tulio. Otosífilis. Fístula perilinfática. Enf. Lyme. O. Media. Presencia de cvemps de amplitud mayor y umbral bajo a partir de db HL. Minor (2005). Esquivel y Zuñiga (2005).

35 Sd. Menière cvemps con amplitud reducida o ausente en la mayoría de autores, De Waele (1999) 60%, cvemps aumentado Young y Gans (2002). Amplitud en relación grado de hipoacusia, De Walle (2002).Test Glicerol, diuréticos aumentan la amplitud. Monitorización de la toxicidad de la gentamicina, De Walle (2002). Valor pronóstico? y terapéutico monitorización con gentamicina,araujo (2006). Monitorización tratamiento con corticoides

36 Neuronitis Vestibular. cvemps Alterado o ausente en 80% Murofushi (1988). Efecto localizador: presente VPPB secundario ( n vestibular Superior) Murofushi (1988). Sd. Lindsay-Hemenway ( nervio vestibular inferior integro).

37 Neuronitis vestibular N. Vestibular superior N. Vestibular inferior Ambos nervios vestibulares Calóricas Alteradas Normales Alterados VEMPs Normales Alterados Alterados

38 Neuronitis vestibular Valor pronóstico: Solo VPPB del csc post. si cvemps conservado (csc post inervado por n.v. inferior). Los cvemps pueden recuperarse con el tiempo.

39 Neurinoma del acústico cvemps 80% ausentes o disminuidos Murofushi(1998). cvemps 100% alterados Hamann (2005). cvemps alterados y calóricas normales (n. v. s.) Platko(2003), Hijano (2006). cvemps 89% alterados Fusté y cols. (2010). Interés efecto localizador NV inf, gran sensibilidad 94%(2010).

40 Conclusiones Constituye un nuevo método de valorar la actividad vestibular Muestra información funcional acerca de sáculo el nervio vestibular inferior La amplitud es afectada por la actividad muscular el nivel del estímulo y la frecuencia La monitorización previa del la tensión muscular es importante.