ACCESOS QUIRURGICOS A LA CADERA: LUXACIONES

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1 ANATOMÍA APLICADA DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES Prof. José Luis Morales López ACCESOS QUIRURGICOS A LA CADERA: LUXACIONES COXOFEMORALES CRISTINA ORTEGA FERRUSOLA FRANCISCO REQUENA DOMÉNECH Trabajo de Anatomía Aplicada de los pequeños animales 4º Veterinaria. INDICE 1

2 1) INTRODUCCION 2) DESCRIPCION ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA 3) CLASIFICACIÓN DE LAS LUXACIONES: a) ADQUIRIDAS b) CONGÉNITAS (displasias) 4)SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICOS 5)TRATAMIENTO DE LUXACIONES 6)PRONOSTICO DE LUXACIONES 7)BIBLIOGRAFÍA 2

3 1) INTRODUCCIÓN Las luxaciones de cadera son las de mayor incidencia en el perro, con un porcentaje estimado del 40-90% de todas las luxaciones. Pastores alemanes y caniches son las de más riesgo; animales con displasia de cadera son más propensos a sufrir este tipo de problema debido a su conformación plana del acetábulo y a la inherente inestabilidad de la cadera. La luxación aparece normalmente en animales a partir de meses de edad, debido a que la fuerza necesaria para provocar la luxación en adultos, causa a menudo la fractura de la epífisis de la cabeza en animales inmaduros, por la mayor resistencia del ligamento redondo. 2) DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA La articulación de la cadera o coxofemoral es una articulación de tipo sinovial esferoidal que une el fémur al hueso coxal. Las superficies articulares son el acetábulo y la cabeza femoral. Como nexos de unión tenemos la cápsula articular, el labro acetabular que se continua como ligamento transverso del acetabulo, el ligamento de la cabeza del fémur que une la fóvea de la cabeza del fémur con la fosa del acetábulo. El acetábulo es una cavidad amplia y profunda orientada ventrolateralmente y se encuentra interrumpido ventrocaudalmente por una cisura acetabular. La superficie articular o superficie semilunar, bordea la fosa acetabular que se abre sobre la cisura acetabular. La cabeza del femúr está en posición medial, dirigida dorsocranealmente. Presenta medioventralmente una fosa ligamentosa: la fóvea capitis. El eje del cuello forma por término medio un ángulo de 135º con el eje de la diáfisis femoral; una fosa trocantérica profunda y caudal separa la cabeza femoral del gran trocánter, colocado lateralmente. El pequeño trocánter está en posición medial bajo la cabeza del fémur. El cartílago articular está recubriendo la superficie semilunar y la cabeza femoral. Se inserta en su periferia, en el periostio y a la cápsula sinovial. Su espesor es proporcional a la intensidad de las presiones que soporta, con un espesor más importante en la periferia del acetábulo, y en el centro de la convexidad de la cabeza femoral. La cápsula articular forma un rodete fibroso o labro acetabular que recubre completamente el reborde acetabular, toda la cabeza del fémur y una parte del cuello. Las masas musculares que rodean la articulación constituyen nexos de unión. Lo conforman cranealmente por el origen del músculo recto de la cadera y el pequeño músculo articular de la cadera; dorsalmente por el músculo glúteo profundo; caudalmente con la terminación de los obturadores y gemelos de la cadera; y medialmente por el origen de los aductores y terminación del iliopsoas. En cuanto a la biomecánica de la articulación, propiamente dicha, tenemos una serie de grupos musculares que la envuelven y son los que ejercen fuerzas sobre la misma para la producción del movimiento. Se ve reforzada lateralmente por los músculos gemelos originados en la espina ciática menor y que convergen sus dos tendones hacia la fosa trocantérica, también aquí se inserta el músculo obturador interno. Medialmente, lo hacen el obturador externo, el músculo pectíneo y el músculo articular de la cadera, que se inserta en la cápsula fibrosa y porción craneal del cuello del fémur para que durante la flexión tire de la cápsula e impida que sea pellizcada. La principal función de éstos músculos es la de sostén de la articulación. La musculatura glútea: glúteo superficial, medio, profundo y piriforme, 3

4 refuerzan externamente la articulación, originándose en las huesos de la pelvis e insertándose todos en el trocánter mayor y el superficial en la tuberosidad glútea del fémur. Los músculos que producen la mayor parte del movimiento son los grandes grupos musculates originados en la pelvis e insertados a lo largo del fémur, caudolateralmente tenemos: músculo bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, cuadrado del muslo y abductor caudal de la pierna que producen principalmente el movimiento de flexión de la pierna; craneomedialmente el tensor de la fascial lata, el cuádriceps del muslo, sartorio, aductores y gracilis que principalmente producen el movimiento de extensión de la pierna. 4)CLASIFICACIÓN DE LUXACIONES a) LUXACIONES ADQUIRIDAS: Las luxaciones coxo-femorales se clasifican en: craneodorsal, caudodorsal, ventral o intrapélvica. La luxación craneodorsal ocurre más comúnmente en perros y gatos debido a la contractura muscular glútea que se presenta tras la luxación y que hace que el fémur se desplace craneodorsalmente. La luxación craneodorsal ocurre secundariamente a un golpe directo a la pelvis causando aducción y rotación externa de la extremidad y provocando un daño en el labio cartilaginoso dorsal. La luxación caudodorsal es infrecuente y suele estar relacionada con luxaciones craneodorsales muy inestables que permiten a la cabeza femoral desplazarse caudalmente. La luxación ventral ocurre después de caer con el miembro en abducción. La cabeza femoral se sitúa ventral al acetábulo; pudiendo situarse en el agujero obturado o intrapélvica, craneal a la eminencia iliopectínea. La extensión del daño en los tejidos blandos varía considerablemente, pero la rotura de la cápsula y del ligamento redondo ocurre en la mayoría de los casos. Otros traumas asociados a esta luxación son daños del labio cartilaginoso, dorsal del acetábulo y fracturas por avulsión de la inserción femoral del ligamento redondo desde la fóvea capitis. En algunos casos uno o más de los músculos glúteos puede estar parcial o completamente rotos. En el perro es más importante la acción estabilizadora de la cápsula, mientras el ligamento prácticamente desaparece en perros adultos, por el contrario, en el gato es fundamental el ligamento como elemento estabilizador; por lo que la reducción y fijación de las luxaciones coxo-femorales en el gato no son usualmente realizadas; en gatos la excisión artroplástica es un procedimiento quirúrgico considerado como tratamiento definitivo, debido a su economía y sencillez; e incluso si no se realiza la cirugía por causas económicas u otros problemas, puede dejarse la cabeza femoral luxada formando una falsa articulación fibrosa en esta posición. Muchos gatos así tratados llegan a recuperarse sin cirugía. 4

5 b) LUXACIONES CONGÉNITAS La dispiasia coxofemoral es un defecto evolutivo iniciado por la predisposición genética a la subluxaci6n de la articulación de la cadera inmadura. La congruencia inadecuada entre la cabeza femoral y el acetábulo crea fuerzas anormales a través de la articulación, interfiere con el desarrollo normal (fomentando acetábulos y cabezas femorales de formas irregulares) y sobrecarga al cartilago articular (ocasionando microfracturas y enfermedad articular degenerativa). El tratamiento médico para la displasia coxofemoral comprende analgésicos y medicaciones antiinflamatorias para reducir el dolor articular (y la rigidez y atrofia muscular originadas por el empleo restringido) y amortiguar la sinovitis. No obstante, la anormalidad biomecánica dentro de la articulaci6n de la cadera no se corrige y el proceso degenerativo probablemente continuará. Con frecuencia, la terapia médica sólo ofrece un alivio sintomático transitorio. Se recomendaron la aspirina (10-25 mg/kg, cada horas), ácido meclofenómico (1,1 mg/kg dividido cada 12 horas durante 1 semana, luego mantenimiento) y piroxicam (10-20 mg por día, reducir en forma gradual para el mantenimiento). Los signos clínicos comprenden reducción de la actividad, dificultad en la incorporación, renuencia a correr o saltar o subir escaleras, claudicación intermitente o persistente de miembros pélvicos (que a menudo empeoran después del ejercicio), ambulaci6n en "saltos de conejo" o tambaleante y estación estrecha de los miembros posteriores. Las opciones terapéuticas para los perros con displasia coxofemoral son e/tratamiento médico conservador y los procedimientos quirúrgicos. El tratamiento médico para la displasia coxofemoral comprende analgésicos y medicaciones antiinflamatorias para reducir el dolor articular (y la rigidez y atrofia muscular originadas por el empleo restringido) y amortiguar la sinovitis. No obstante, la anormalidad biomecánica dentro de la articulaci6n de la cadera no se corrige y el proceso degenerativo probablemente continuará. En el tratamiento quirurgico se utilizan la triple osteotomía pélvica y la osteotomía de la cabeza y cuello femorales. 4)SIGNOS CLINICOS Y DIAGNÓSTICO DE LAS LUXACIONES. Se puede establecer un diagnóstico presuntivo de luxación coxofemoral en animales con cojera aguda de no apoyo con historia de traumatismo y típica presentación. 5

6 Sin embargo el diagnóstico definitivo debe ser realizado mediante proyecciones radiográficas lateral y dorsoventral. La presencia de fracturas, avulsión intraarticulares, fracturas de acetábulo, fracturas de cabeza femoral y cuello o fracturas de epífisis de la cabeza, así como la conformación de los elementos óseos determinan la elección de la reducción abierta para solucionar el problema. Un animal con luxación coxofemoral, usualmente se presenta con antecedentes de haber sufrido un traumatismo. Al examen ortopédico se aprecia claudicación grado IV y dolor. Con la luxación craneodorsal el perro mantiene miembro pélvico en adducción y rotado externamente (rodilla hacia fuera y articulación tibiotarsiana hacia adentro). En la palpación el trocánter mayor está elevado con respecto al del sitio sano y la distancia de la tuberosidad isquiática al trocánter está incrementada; la extremidad afectada aparece más corta de lo normal. En la luxación caudodorsal, la cabeza del fémur permanece caudal y dorsal al acetábulo. A causa de su proximidad con el nervio ciático, puede ocurrir un trauma del mismo, cursando con parálisis. El muslo está en abducción con la rodilla girada hacia el interior. La luxación ventral puede ocurrir como un problema específico o como parte de una luxación intrapélvica secundaria a una fractura por impactación medial de la pared del acetábulo. Si no existe fractura, la cabeza permanece en el agujero obturado o cranealmente a él. El trocánter mayor es difícil de palpar y hay un acortamiento de la extremidad cuando se compara con el miembro sano además si el paciente es observado desde la parte caudal, la cadera se aprecia asimétrica debido al desplazamiento del gran trocánter del miembro afectado. El animal lleva la pierna abducida y rotada internamente. La luxación ventral solo ocurre en un 3% de todos los casos de luxaciones coxofemorales. La luxación ventral puede ocurrir yatrogénicamente a una reducción cerrada de una luxación craneodorsal. Siempre que halla luxación notaremos que la palpación de la articulación coxofemoral revela crepitación y disminución del rango de movimiento. En muchos casos el trocánter mayor se aprecia desplazado con relación a la tuberosidad isquiatica y el ala del ilion. Ocasionalmente la laxitud severa de la articulación coxofemoral permite luxar la cabeza del fémur en diferentes direcciones. Prueba para determinar luxación coxofemoral. La prueba de Barden no se debe confundir con la prueba para determinar la luxación coxofemoral donde el pulgar se coloca en la depresión entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiatica. En esta prueba se coloca al paciente en decúbito lateral con la articulación afectada libre. El clínico coloca el pulgar o el índice en la depresión que se forma entre la parte posterior del gran trocánter y la anterior de la tuberosidad isquiatica. El miembro se toma firmemente por la articulación tarsotibial y se rota externamente. En el perro normal el dedo colocado en la depresión se ve forzado a salir por la rotación caudal del trocánter que disminuye el tamaño de la depresión, a diferencia de cuando existe luxación el dedo puede permanecer en la depresión sin ser afectado por el movimiento caudal del trocánter. El hecho de que no se observe desplazamiento del dedo se toma como signo positivo de luxación coxofemoral. Aunque el clínico determine por esta prueba la luxación coxofemoral, es indispensable la toma de un estudio radiográfico para determinar la luxación y las patologías asociadas a la misma como por ejemplo fractura en la cabeza del fémur. 6

7 5)TRATAMIENTO DE LUXACIONES La finalidad de todo tratamiento será la reducción de la luxación de forma estable, para evitar de una parte las recidivas y por otro lado la inestabilidad articular, generadora de osteoartrosis. Las opciones que tenemos ante una luxación de cadera son: - No hacer nada: Ha dado resultado relativamente buenos en perros y gatos de pequeña talla,donde gracias a un reposo muy estricto terminan formando una pseudoartrosis o falsa articulación en zonas de contacto entre la pelvis y la cabeza femoral. Siempre tendrá un pronóstico incierto. - Tratarla con reduccion y estabilización que podrá ser cerrada o quirúrgica (abierta). Aunque el promedio de éxito de la reducción cerrada es sólo del 50%, esta debería ser siempre considerada antes de la reducción quirúrgica. La reducción cerrada debería realizarse dentro de los 3 5 días posteriores al accidente. Después de los 7 días, la contractura muscular de los glúteos, así como la organización del hematoma dentro del acetábulo hace la reducción mucho más difícil.! REDUCCIÓN CERRADA Para la luxación craneodorsal el animal es colocado en decúbito lateral; se sitúa una banda de algodón o cuerda alrededor de la ingle de la extremidad afectada y sostenida por un ayudante. El clínico sujeta el corvejón con la mano derecha y aplica tracción moderada mientras a la vez gira la extremidad lateralmente. Esto contrarresta la acción del músculo glúteo y también eleva la cabeza del fémur alejándola en su posición anormal en el íleon. La cabeza femoral empieza a deslizar sobre el labio craneal dorsal del acetábulo, la extremidad es de repente rotada hacia medial mientras se empuja en dirección caudodistal el trocánter con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. Con esta maniobra normalmente la cabeza femoral encaja en el acetábulo. Una vez la cabeza ha sido reintroducida en el acetábulo, el clínico aplicará una tracción medial sobre el trocánter mayor con la palma de la mano y moverá la extremidad en un amplio rango de moción. De este modo se conseguirá retirar los coágulos, restos de cápsula, y otros tejidos del acetábulo, asegurando así que la cabeza femoral esta bien colocada dentro del acetábulo. La estabilidad de la articulación se asegurara con esta maniobra, pero deberá confirmarse por medio de palpación y proyecciones radiográficas. En la luxación ventral con la mano izquierda se sujeta la rodilla y se aplica tracción, mientras con la mano derecha colocada en el pubis se va aplicar tracción dorsal. Con estas maniobras sobre la extremidad se consigue elevar la cabeza del fémur desde el agujero obturado. La cabeza femoral se encaja en el acetábulo usando la mano izquierda y el pulgar derecho. Debido a que las estructuras de la cápsula permanecen intactas, la mayoría de los perros pueden andar normalmente tras esta maniobra. De todas formas es recomendable trabar la extremidad afectada, en adducción, a la sana durante un período de 5-7 días. Este tipo de luxación normalmente no necesita cirugía. La reluxación de la cadera tras la reducción cerrada es frecuente debido al daño del ligamento de la cabeza del fémur, de la cápsula articular, y tejido muscular que rodea a la articulación. De los trabajos publicados se estima un fallo de la reducción del orden del 15% al 71%. De estos resultados se desprende que se requiere la estabilización articular después 7

8 de la reducción para prevenir una luxación de nuevo de la cadera. Si la reducción cerrada se escoge como método de reducción, será necesaria una estabilización cerrada para evitar la cirugía. Hay varios métodos de estabilización de la cadera descritos, entre ellos están vendaje de Ehmer, método del clavo de De Vita, y fijación externa: Vendaje de Ehmer: Este tipo de vendaje de "no apoyo" es el más común de todos para la estabilización, después de una reducción a cielo cerrado. El vendaje no sólo previene el apoyo de la extremidad, además permite una abducción del fémur y rotación de tal modo que maximiza el contacto de la cabeza del fémur dentro del acetábulo. Se coloca un vendaje de venda y algodón acolchado sobre el metatarso para evitar los problemas de dermatitis en la piel y será el lugar de comienzo para la realización del vendaje. Los dedos son dejados al aire para controlar la posible formación de edema. El tarso y rodilla se flexionan, y se coloca un vendaje adhesivo en forma de ocho para mantener la flexión, rotación interna y ligera abducción, apoyando sobre la cara lateral y medial de la extremidad. Se realiza mayor abducción y rotación de la extremidad haciendo un cabestrillo sobre el dorso del animal y pasando por el abdomen, teniendo la precaución de evitar el prepucio en los machos. Se toman proyecciones radiográficas para comprobar la reducción de la articulación, ya que son frecuentes las luxaciones de la articulación, tanto durante la realización del vendaje como después. El vendaje es retirado 1 ó 2 semanas después, una vez que la cápsula articular está sana y se forma suficiente fibrosis periarticular como para mantener fuerte la articulación. Cualquier complicación que se desarrolle durante el período del vendaje y antes que la articulación sea estable conllevará el que quitemos el vendaje y empleemos otra técnica de estabilización. Técnica de De Vita: También llamada enclavijamiento isquioilial, consiste en la colocación de una aguja intramedular desde la parte ventral del isquion, sobre la cabeza del fémur y anclada en el ala del ilion. La aguja es insertada por medio de una incisión en la piel ventral al isquion, avanza cranealmente sobre el cuello del fémur, teniendo cuidado de no lesionar el nervio ciático y es enclavada en el ala del ilion. El clavo se deja de 3 a 6 semanas. Las posibles complicaciones que pueden aparecer son: migraciones del clavo, reluxaciones, lesiones de la cabeza del fémur, traumas en el nervio ciático durante la colocación del clavo, artritis y desarrollo de fístulas. Fijador Externo Elástico: Una nueva técnica ha sido descrita por McLauglin para dar estabilidad a la articulación tras una reducción cerrada. La técnica consiste en a colocación de un clavo en el ilion, cranealmente al acetábulo y perpendicular al eje de la espina. Un segundo clavo es colocado en el trocánter mayor de proximal a distal, de craneal a caudal y de lateral a medial. La aguja sale del fémur cerca del trocánter menor. Es esencial una adecuada colocación del clavo para dar función biomecánica, así como para no lesionar el nervio ciático. Los clavos son unidos externamente por una banda elástica. La tensión provocada por la banda elástica tiene como resultado la aplicación de una presión dirigida medialmente sobre el trocánter mayor y la rotación interna y abduccion del fémur. Esto provoca la permanencia de la cabeza del fémur dentro del acetábulo y proporciona estabilidad. El fijador externo elástico es aplicado tras una reducción cerrada, permitiendo el apoyo de la extremidad, movimiento de la articulación, y el andar precoz tras la cirugía, evitando la inmovilidad de la articulación. 8

9 ! REDUCCIÓN ABIERTA:Técnicas quirúrgicas de estabilización Los métodos abiertos de reducción permiten la exploración de la articulación, la retirada de tejido blando entrapado en el acetábulo, reparación de fragmentos de fracturas y estabilización interna. El abordaje craneolateral a la articulación es a menudo suficiente; sin embargo una osteotomía trocantérica puede ser realizada para mayor exposición y proveer mayor estabilidad después del cierre. ABORDAJES QUIRURGICOS 1. Abordaje a la parte craneodorsal de la articulación de la cadera a través de una incisión craneolateral. Esta indicada para la reducción abierta de luxaciones coxofemorales. La incisión de la piel se centra a nivel del trocánter mayor y sobre el borde craneal del cuerpo del fémur. Distalmente se extiende 1/3 a la mitad de la longitud del fémur; en sentido proximal, se curva ligeramente craneal al extremo justo cerca de la línea media dorsal. Identificamos el biceps, e incidimos sobre la fascia lata, por el borde craneal del bíceps femoral, éste se retrae caudalmente e incidimos en la capa profunda de la fascia lata, liberando así la inserción del músculo tensor de la fascia. La incisión se continúa proximalmente. La fascia lata y el músculo tensor de ésta la retraemos cranealmente y el bíceps caudalmente. Hacemos disección roma y se separa a lo largo del cuello del fémur con el dedo para visualizar el triángulo formado por los músculos glúteo medio y superficial, lateralmente por el vasto lateral y medialmente por el recto femoral. Se incide sobre la cápsula y se continúa lateralemente a lo largo del cuello femoral, sobre el cuello y el trocánter mayor. Se debe tener cuidado con el nervio femoral y los vasos circunflejos laterales del muslo, que emergen entre el recto femoral y el vasto intermedio. Para una mayor exposición de la articulación, seccionaremos parcialmente el tendón del glúteo profundo y/o desvincularemos subperiosticamente del extremo proximal del fémur a los vastos lateral e intermedio. 2. Abordaje a la parte dorsal de la articulación de la cadera a través de una incisión interglútea. La incisión de la piel se inicia distal al trocánter mayor del fémur, atraviesa trocanter, se curva craneoproximalmente y termina a nivel del punto medio entre el trocanter y línea media dorsal. Incidimos subcutáneo hasta visualizar la fascia glútea, la cual incidimos a lo largo del borde craneal del bíceps femoral y glúteo superficial. Se eleva y retrae el glúteo 9

10 superficial permitiendo la retracción del nervio ciático con un tubo de plástico Penrose. El origen del músculo glúteo profundo sobre el cuerpo del ileon se incide, empezando en su borde caudal cerca de la espina isquiática. Esta incisión se continua cranealmente para la elevación de la masa muscular y así exponer el borde dorsal del acetábulo. Colocamos retractores de Hofmann y la cápsula articular queda evidenciada. 3. Abordaje a las partes craneodorsal y caudodorsal de la articulación de la cadera por osteotomía del trocánter mayor. Está indicado para la reducción abierta de luxaciones coxofemorales. Para su realización incidimos sobre la piel en la parte craneal del trocánter mayor del fémur, curvándose craneomedialmente cerca de la línea media y continuando por el borde craneal del fémur, distalmente hasta cerca de la mitad del cuerpo. Se hace una incisión en la capa superficial de la fascia lata a lo largo del borde craneal del músculo bíceps femoral en toda la longitud de la exposición. Retraemos el músculo bíceps femoral caudalmente, identificando así el nervio ciático, a continuación se hace una incisión en la capa profunda de la fascia lata para liberar la inserción del tensor de dicha fascia. Continuamos la incisión proximalmente a lo largo del borde craneal del músculo glúteo superficial. Cortamos el tendón de inserción de este músculo cerca del tercer trocánter, dejando suficiente tejido sobre el hueso para permitir la sutura. Se retrae el m.glúteo superficial craneodorsalmente. El trocánter mayor se osteotomiza colocando el osteotomo sobre su superficie lateral proximalmente a la inserción del músculo glúteo superficial sobre el tercer trocánter. Podemos realizar la tenotomía de una porción del tendón glúteo profundo cerca del trocánter, dejando suficiente tendón para la sutura. El músculo se separa proximalmente, y se permite que el pedículo se retraiga. 4. Abordaje a la articulación de la cadera por tenotomía de los músculos glúteos. Está indicado para la reducción abierta de luxaciones coxofemorales. Este abordaje se inicia como el anterior. A continuación se retrae el m.gluteo superficial proximalmente, y así exponemos el músculo glúteo medio, la masa de este músculo se incide cerca de su inserción sobre el trocánter. La incisión tendinosa se incide lo más cerca posible al hueso; protegiéndose el nervio ciático durante estos procedimientos. Los músculos piramidal y glúteo medio liberados se retraen dorsalmente para permitir el corte 10

11 del músculo glúteo profundo de manera similar al músculo glúteo medio. La inserción del glúteo profundo se extiende más cranealmente y distalmente sobre el trocánter que el glúteo medio. La tenotomía se hace cerca del hueso. Se requiere una disección precisa para liberar el glúteo profundo de la cápsula articular; después se sigue por la elevación subperiostial del ilion tanto como se desee para la exposición. 5. Abordaje a la parte caudal de la articulación de la cadera y cuerpo del isquion. Está indicado para la reducción abierta de luxaciones coxofemorales craneodorsales. La incisión curva se centra sobre la superficie caudal del trocánter mayor. Se inicia cerca de la línea media dorsal, se continúa caudal al trocánter y se extiende a través de ¼ a 1/3 proximal del fémur. La fascia del bíceps se incide en el borde craneal de músculo desde el ligamento sacrotuberoso proximalmente y distalmente al extremo de la incisción de la piel. La inserción tendinosa del m.gluteo superficial se corta cerca de la unión sobre el tercer trocánter y la incisión se continúa hacia la capa profunda de la fascia lata. Este músculo se retrae ahora craneodorsalmente y el bíceps caudalmente para exponer los m.rotadores externos. Con el fémur girado hacia dentro, el tendón combinado de la inserción de los m.obturador interno y gemelo se corta cerca de su unión en la fosa trocantérica. Se coloca una sutura en el tendón de los m.obturador interno y gemelo para ayudar a su retracción. Seguidamente diseccionamos una porción del origen del glúteo profundo mejorando así la exposición del labro acetabular. Finalmente se retraen los músculos obturador externo y cuadrado. Se deben proteger el nervio ciático y los vasos femorales circunflejos. 6. Abordaje a la parte ventral de la articulación de la cadera. Está indicada para la reducción abierta de luxaciones ventrales de la cabeza femoral. Incidimos sobre el borde craneal del músculo pectíneo, iniciando en el labio ventral del acetábulo. La incisión corre distalmente a lo largo del pectíneo llegando hasta 1/3 de la longitud del fémur. Se abre la fascia en línea con la piel y los pliegues de la piel se recortan y retraen. La masa del m.pectíneo se moviliza por disección franca, con cuidado para proteger la arteria femoral, vena y nervio safeno que corren a lo largo del borde craneal del músculo. Incidimos el pectíneo cerca de su origen sobre el tendón prepúbico, el m.pectíneo se retrae caudalmente para evidenciar el m.iliopsoas y la arteria y la vena femorales. Separamos por disección el iliopsoas del aductor largo. La retracción del iliopsoas cranealmente y el aductor caudalmente expone el borde del acetábulo. La cápsula articular se muestra incidida de manera que evidencia la cabeza femoral. Una vez la articulación es reducida, se estabiliza usando una o más técnicas quirúrgicas.! TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Los métodos quirúrgicos seleccionados deben garantizar la estabilidad de la articulación durante 3 o 4 semanas, hasta que la cápsula articular es reparada por tejido fibroso. Las técnicas quirúrgicas pueden ser intracapsulares o extracapsulares: a) Técnicas extracápsulares: o capsulorrafia simple o transfixión glúteo profundo 11

12 o capsulorrafia prostética o transposición del trocánter mayor o Alambre ilio-trocantérico La finalidad de estas técnicas es reponer y reforzar la acción de la cápsula o sustituirla. Capsulorrafia simple La cápsula articular es la estructura de mayor estabilidad de la cadera, por lo que su reparación o reconstrucción es importante para prevenir reluxación. La capsulorrafia puede ser usada como el primer método para reparar la cápsula, si no está muy dañada y si la cabeza femoral y el acetábulo están normales y siempre que el animal sea menor de 20 kg. Este método también es usado en combinación con otros métodos de reducción abierta. El acceso craneolateral o la osteotomía del trocánter pueden ser utilizados para esta técnica. Aunque la osteotomía trocantérica proporciona una mejor exposición de la cápsula articular y además puede permitir al cirujano la realización de una transposición trocantérica como parte del proceso en caso de ser necesario. El acceso directo permite una buena reducción y es suficiente casi siempre. Antes de la reducción se deben explorar las superficies de la articulación para comprobar la existencia de otras lesiones. Los restos de tejidos blandos, incluido el ligamento de la cabeza del fémur deben ser retirados del acetábulo. Si la cápsula articular no puede ser reparada y según el nivel de rotura hay que pensar en otros métodos de estabilización quirúrgica. La cápsula, como todos los ligamentos puede estar rota en su zona media, en cuyo caso se sutura con material no absorvible, o separada a nivel de su inserción acetabular o del cuello femoral, en cuyo caso se fija anclando el material de sutura por medio de tornillos o túneles practicados en el lado donde se ha desprendido. Transfixión de glúteo profundo Es una técnica poco conocida pero es de elección por su sencillez y eficacia. El método consiste en la fijación del músculo glúteo profundo( su vientre craneal), mediante un tornillo y arandela dentada craneodorsal del cóndilo, muy próximo al acetábulo y comprimiendo el tendón del glúteo entre la arandela y el acetábulo. La vía de acceso es la clásica craneodorsal, pero sin seccionar el glúteo profundo, que constituye el elemento de sujeción. En caso de lesiones importantes de la cápsula posterior, se puede combinar un acceso entre el redondo menor y el obturador, lo que permite una visualización suficiente de la cápsula, o bien practicar una osteotomía de trocánter. La cápsula si es posible es suturada en primer lugar; se inspecciona el borde craneodorsal del cóndilo y se prepara el orificio para el tornillo, bien a través del glúteo profundo o reclinando caudalmente este tendón. La dirección debe ser tal que el tornillo no penetre en el acetábulo, y una vez medida la longitud, incluyendo espesor del tendón y del ileon, se coloca el tornillo y la arandela a través y sobre el vientre craneal del glúteo profundo; el tornillo se aprieta hasta conseguir poner en suficiente tensión el tendón del glúteo pero sin lesionarlo (por lo que en la radiografía da la impresión de quedar suelto). Se comprueba la estabilidad obtenida mediante movimientos forzados del miembro, y si se piensa que no es suficiente se puede reforzar con un segundo tornillo ligeramente más caudal, principalmente en los perros pesados. No es necesaria la colocación de ningún vendaje, manteniendo el animal en ejercicio controlado durante 2 o 3 semanas. El principal inconveniente es que en algunos casos el glúteo profundo está tan dañado que es imposible la utilización de esta técnica; en la mayoría de los casos la recuperación funcional se consigue de forma inmediata, es decir de 5 12

13 a 10 días después de la operación. Aunque no se ha podido demostrar experimentalmente, la explicación de los resultados funcionales obtenidos, sería la hipótesis de que el glúteo se transforma en una estructura similar a la cápsula, y sobre todo la función obtenida es idéntica a la de la porción craneolateral de la cápsula, la más importante desde un punto de vista funcional. Capsulorrafia prostética de Braden Se aplica cuandoen algunas luxaciones coxofemorales el daño en la cápsula es tan grande que no es posible su reconstrucción mediante una capsulorrafia completa, por ello se complementa con una técnica de fijación extracapsular que aumente la estabilidad de la capsulorrafia, y por otra parte permita un apoyo inmediato de la extremidad, si es necesario. Técnica quirúrgica original que vamos a exponer, fue descrita por Braden y después han aparecido modificaciones de la misma de autores como Slocum, Hazewinkel y Legeard. Se practica un acceso dorsal con osteotomía de trocánter y después de limpieza de restos de ligamentos, etc., se realiza un túnel en el cuello femoral lateral y distal a la inserción capsular; se pasan dos suturas del 0, 1 ó 2 dependiendo del tamaño del perro, de material no reabsorbible, tipo nylon, supramid, propilene, etc., a través del túnel. Se reduce la luxación y la cápsula articular se sutura con material monofilamento no reabsorbible del 0. A continuación se insertan dos tornillos de diámetro 2,7 ó 4 mm, en borde dorsal de acetábulo, en las posiciones de las 10 y la 1 del reloj, en cadera izquierda, y en las 11 y las 2 en la cadera derecha; hay que tener cuidado de que los tornillos no penetren en la superficie articular; se colocan arandelas de plástico dentadas, junto con el tornillo, con el fin de evitar que se escape la sutura de la cabeza del tornillo. Se pasa cada una de las suturas previamente ancladas en el túnel del cuello por cada uno de los tornillos acetabulares, y se tensan manteniendo la extremidad en una posición fisiológica, a continuación se aprietan los tornillos. El túnel practicado en el cuello femoral puede ser reemplazado por un tercer tornillo colocado en la fosa trocantérica. El efecto de esta técnica de sutura extracapsular es similar al del vendaje de Ehmer, ya que limita la rotación y adducción, movimientos que facilitan la luxación craneodorsal. Aunque exista alguna limitación en la amplitud de movimiento de la cadera, esta se considera temporal y es ventajosa por que se facilita la cicatrización o reposición de la cápsula. Transposición del trocánter mayor La técnica de transposición distocaudal del trocánter mayor, se ha mostrado como un método eficiente de incrementar la estabilidad articular junto a la capsulorrafia a cielo abierto y aunque es de los primeros descritos sigue siendo una de las de primera elección. Se practica una osteotomía trocantérica como acceso quirúrgico y una vez conseguida la reducción y capsulorrafia, se vuelve a fijar el trocánter, en posición distocaudal, mediante una banda de tensión. El principio de esta técnica es que al aumentar la tensión sobre los músculos glúteos, provocan una abducción y rotación interna, aumentando la presión, y de este modo asientan la cabeza femoral más firmemente en el acetábulo. Suele emplearse en combinación con otras técnicas de estabilización. Alambre ilio-trocantérico. Consiste en la fijación de un alambre de cerclaje (u otro material no absorbible) entre la zona ventral del ilion y el trocanter mayor. Al anudarlo creamos una tensión que rota la cabeza femoral, encajándola en el interior del acetábulo. Esta técnica limita la rotación y la adducción del la cabeza femoral, creando una fibrosis pericapsular que estabiliza la articulación. 13

14 b) Técnicas intracapsulares: o enclavijamiento transacetabular o clavo pasador de Paatsama Estas técnicas tratan de reparar o sustituir el ligamento. Son intraarticulares, más complicadas y de mayor riesgo. Enclavijamiento transacetabular Fue descrita para usarla en los casos de luxaciones crónicas o recurrentes difíciles de mantener la reducción. Se practica un acceso por medio de osteotomía trocantérica, se rota el fémur externamente para exponer la fóvea capitis, y se perfora un clavo de Steinmann, desde la fóvea capitis a través de cabeza y cuello, para salir lateralmente del trocánter mayor; el clavo por tracción lateral se retira hasta que no asome por la cabeza, se practica la reducción de la cadera y entonces el clavo es introducido a través de la fosa acetabular hasta salir al canal pélvico no más de 1 cm; si la posición es correcta, el clavo no debe penetrar el cartílago articular acetabular o capital; el clavo se dobla y se corta lateral al fémur, para evitar su migración y dejando suficiente longitud para facilitar su extracción a las 2-3 semanas. Las complicaciones que aparecen son: rotura del clavo, que se suelte y fundamentalmente osteonecrosis de la cabeza femoral. Técnica del clavo pasador de Paatsama Esta técnica es otro método de estabilización, indicada cuando la cápsula está gravemente dañada; consiste en la sustitución del ligamento redondo de la cabeza por un material de sutura no reabsorbible, anclado a un pasador colocado medialmente a la pared del acetábulo; este método es particularmente útil en aquellos pacientes que necesitan un apoyo rápido de la extremidad. Se puede utilizar un acceso dorsal o craneolateral a la cadera, se practica un orificio desde la fóvea capitis hasta la cara lateral del fémur saliendo próximo al tercer trocánter y otro orificio a partir de la fóvea acetabular a través del acetábulo; se pasa el pasador junto con la sutura prostética a través del orificio acetabular y presionado sobre la pared medial del acetábulo, comprobando por tracciones sucesivas que quede bien anclado transversalmente al acetábulo, a continuación se pasa la sutura a través del orificio preparado en cabeza y cuello femoral y es sujeto por medio de una aguja u otro orificio practicado a través del trocánter. Esta sutura prostética no reemplaza de una forma permanente al ligamento porque normalmente acaba soltándose o rompiéndose, pero si la reducción es mantenida durante el periodo necesario para la cicatrización de la cápsula y el tejido fibroso que estabiliza la articulación se consigue el fin previsto con la técnica. c) Técnicas de último recurso: o artroplastia de excisión o prótesis total de cadera o Triple osteotomía de cadera Estas técnicas únicamente están justificadas si no se puede utilizar otra de las anteriores o si han fallado las previas utilizadas. 14

15 6)PRONÓSTICO DE LUXACIONES En general en los casos de luxaciones recientes y en ausencia de otros traumatismos que compliquen el problema, el pronóstico es muy bueno si se trata el problema adecuadamente. En el caso de luxaciones crónicas o recurrentes, el pronóstico es más complicado, pero se pueden obtener resultados excelentes en un 70-80% de los casos si el tratamiento quirúrgico es el idóneo; es fundamental el conocimiento de varias técnicas pues normalmente se realiza la aplicación simultánea de varias de ellas. Entre los factores que empeoran el pronóstico de la luxación de cadera se encuentran: la displasia de cadera, fracturas simultáneas, osteoartritis de la cadera y peso corporal mayor de 30 Kg. Si se produce una reluxación a pesar de una adecuada técnica de estabilización o si persiste el dolor o una función incompleta por fenómenos degenerativos debidos a una inestabilidad articular, la única solución sería la excisión artroplástica de cabeza y cuello femoral, o bien la prótesis total de cadera. 7) BLIOGRAFÍA 1) PIERMATTEI. Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones de perros y gatos. 3ª Edición. Interamericana Mcgraw-hill. 2) Javier Rollón, Federico Vilaplana. Curso de Traumatología y Ortopedia en Pequeños Animales. Córdoba, 7 y 8 de Noviembre de Facultad Veterinaria de Córdoba.... 3) SLATTER, D.H. Texto de Cirugía de los Pequeños Animales. Ed. de Masson, Barcelona. 15