Bases fisiopatológicas y biomecánicas del enclavado endomedular

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1 Bases fisiopatológicas y biomecánicas del enclavado endomedular Autores Dr. Enrique Queipo de Llano J. Consejero de Honor de la Fundación AO Internacional. Ex-Jefe del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario de Málaga. Ex-Profesor Asociado de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Málaga. Dr. Alfonso Queipo de Llano T. Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario de Málaga. Presidente de la Asociación AOAA (AO Alumni) de España.

2 Introducción En la actualidad, prácticamente todos los autores, coinciden en apuntar al enclavado intramedular a cielo cerrado como el tratamiento de elección para las fracturas diafisarias y especialmente las del fémur y de la tibia, por sus ventajas biológicas y biomecánicas. Biomecánica general en fémur y tibia Considerando los aspectos biomecánicos, el enclavado intramedular es el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias del fémur y tibia. Los principios biomecánicos del enclavado intramedular fresado fueron bien establecidos por Kuntcher en 1940 y Es un método de ferulización que produce solo una estabilidad relativa sin compresión interfragmentaria (1). El enclavado convencional de Kuntcher, con su clavo ranurado longitudinalmente estaba indicado solo en fracturas relativamente simples del tercio medio diafisario porque la estabilización dependía del contacto, en tres puntos, entre el clavo elástico y las paredes del canal medular óseo rígido. El fresado de la cavidad medular aumenta la zona de contacto entre el clavo y el hueso permitiendo extender las indicaciones del enclavado a las fracturas diafisarias más proximales y distales El fresado de la cavidad medular permite el uso de clavos más gruesos y por tanto más estables y una mejor adaptación del mismo en longitud al canal medular. Debido a la elasticidad del clavo es clásico señalar que la fricción con compresión en tres puntos, de los clavos con sección en forma de hoja de trébol, a lo largo por lo menos de cinco centímetros en cada uno de los fragmentos adyacentes al foco de fractura, da la estabilidad necesaria en flexión y torsión en las fracturas estables. Así pues, el enclavado intramedular fresado convencional estaría indicado solamente en las fracturas del tercio medio diafisario transversales u oblicuas cortas. Este principio se ve comprometido en las fracturas proximales o distales en que los fragmentos pueden campanear, si como en los enfermos de edad avanzada, el esponjoso no es lo suficientemente sólido. Las limitaciones del enclavado intramedular como las fracturas inestables o en aquellas en que no se pueda mantener la estabilidad ideal llevaron a la aparición del clavo bloqueado como originalmente introdujeron Grosse y Kempf que aumentaron la estabilidad mecánica del clavo intramedular. El enclavado intramedular bloqueado ha

3 aumentado considerablemente las indicaciones del enclavado, ampliándolo a fracturas simples distales, proximales y a todo tipo de fracturas polifragmentarias. El clavo bloqueado actúa biomecánicamente como una osteosíntesis en puente con buena estabilidad en flexión y rotación. En las fracturas más proximales y distales o más complejas, su fijación depende de los pernos de bloqueo y mucho menos de la fricción hueso-clavo. La longitud del montaje hueso-clavo se mantiene porque los pernos de bloqueo impiden el acortamiento. Sin embargo, la ranura longitudinal de los clavos tubulares provoca una disminución de su rigidez torsional que ocasiona inestabilidad en rotación sobre todo en clavos de pequeño diámetro. El enclavado no fresado y no bloqueado fue utilizado en el tratamiento de las fracturas con graves lesiones de los tejidos blandos con clavos intramedulares insertados sin fresar (clavos de Ender, Lotte, Rush) que podían bloquearse ni proximal ni distalmente por lo que se producía una inestabilidad rotatoria y longitudinal sobre todo en fracturas complejas. A pesar de conseguirse un bajo porcentaje de infección dicha inestabilidad hacían necesaria una inmovilización externa suplementaria, como el yeso, que plante otros problemas. Para evitar estos aparecieron los clavos sólidos no fresados y bloqueados que aumentan considerablemente la rigidez torsional, pero presentan una menor capacidad de adaptación a la forma del hueso por lo que su técnica de inserción ha de ser mucho más precisa y se realizaron en Titanio para conseguir una baja rigidez con una alta resistencia a la fatiga aun en el caso de utilizar clavos más finos. El que el clavo sea sólido tiene sobre todo ventajas biológicas y en la experimentación animal se ha demostrado que la tasa de infección es más baja que en los clavos tubulares con un espacio muerto interior (2). Recientemente y para conseguir la colocación de clavos sólidos mas gruesos y facilitar su técnica de inserción se han desarrollado clavos sólidos canulados de Titanio que permiten la inserción con una aguja guía tras el fresado. Lo que es claro es que las condiciones biomecánicas del clavo tipo Kuntcher tubular fresado no bloqueado o bloqueado son totalmente diferentes a las de los clavos sólidos fresados o no fresados, concepto que, a pesar de su importancia, actualmente muchas veces se desconoce y no se tiene en cuenta.

4 En el primer caso, con el clavo tubular fresado no bloqueado la fijación se consigue por el efecto de fricción en tres puntos entre el clavo y la cortical interna rígida del canal medular del hueso. Con esta técnica solo se puede, por tanto, tratar fracturas simples estables con contacto óseo entre los fragmentos principales pues la fricción no es suficiente para evitar el acortamiento en fracturas complejas (Fig.1). Aun así, la estabilidad rotacional que procura no es siempre suficiente, lo que ha hecho que recientemente, se recomiende el bloqueo en todos los enclavados fresados con clavo tubular de Kuntcher aun en fracturas simples (3, 4, 5). Con el clavo tubular fresado bloqueado se aumentaron las indicaciones a fracturas más complejas, además de las fracturas más proximales o distales, pero en algunos casos la estabilidad torsional es escasa. Con los clavos sólidos se trataba de aumentar esta estabilidad torsional aun con la utilización de clavos más finos. El principio biomecánico de la fijación con este tipo de clavos fresados o no fresados no descansa en el ajuste y la fricción elástica entre implante y hueso, sino que se trata de una ferulización interna en puente clavo puente entre los fragmentos principales y en la que es imprescindible el bloqueado pues todos los esfuerzos son transmitidos y soportados por los pernos de bloqueo, distales y proximales, igual que en un fijador externo o en una placa puente el sistema se mantiene por los tornillos de Schanz o los tornillos proximales y distales de la placa. Solo en las fracturas simples transversales u oblicuas cortas, siempre que los fragmentos óseos contacten y no exista la más mínima diástasis, las cargas se transmitirán a través del hueso y el trabajo de los pernos se limita a controlar los esfuerzos rotacionales. Tipos de enclavado Durante muchos años el fresado ha sido la técnica esencial para la colocación de un clavo intramedular no solo porque mejoraba la estabilidad de la fijación sino porque, y lo más importante, permitía al cirujano la utilización de clavos más gruesos lo que evitaba las complicaciones de inflexión y rotura del clavo y según ciertos autores esta mayor estabilidad producía un mayor índice de curaciones y en menor tiempo que el enclavado sin fresado (6). Asimismo la utilización de clavos más gruesos con pernos también mas gruesos permitiría la carga inmediata o precoz, con lo beneficios que ello conllevaría para los enfermos polifracturados y politraumatizados.

5 Existen actualmente dos tipos fundamentales de clavos bloqueados: El primero clásico ranurado con sección en hoja de trébol para introducción con fresado de la cavidad medular y un segundo tipo, desarrollado más recientemente, de clavos de Titanion macizos más rígidos para su utilización con o sin fresado. Los macizos para el fémur disponen de ciertos aditamentos para el tratamiento de fracturas complejas diafisarias, fracturas subtrocantéreas, o estas asociadas a fracturas de la extremidad proximal del fémur (de la región trocantérea y del cuello), lo que ha extendido la posibilidad de indicación del enclavado a la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral. Los clavos macizos para la tibia se fabrican en acero y titanio con bloqueo distal con tres pernos en dos planos perpendiculares para dar mas estabilidad, sobre todo en las fracturas más distales. Efectos locales del fresado Rhinelander 1973 (7) mostró que el enclavado fresado destruía la vascularización endostal del hueso produciendo una extensa isquemia de una gran parte de la cortical. El fresado es capaz de obstruir los canaliculos corticales (8, 9) hasta el punto de infartar un 70% del hueso cortical, mientras con el enclavado no fresado la zona de cortical isquémica se reduce (10) al 33%, y en su traducción clínica permitiría una consolidación más rápida de las fracturas de la tibia (11). En cuanto al fémur, en el que se podría esperar lo mismo, pocos estudios comparativos existen en la literatura. En el 64º congreso de la AAOS en San Francisco, Febrero 1997 hubo estudios contradictorios. Trueta (12) sugirió que se produce tras una fractura una inversión del flujo sanguíneo de centrífugo a centrípeto, lo que fue confirmado por Strachan et al (13) que demostró que la ligadura de la arteria nutricia no reducía el flujo sanguíneo al callo tras una osteotomía diafisaria de la tibia. La inversión de la circulación se produce a las dos semanas aproximadamente, lo que demuestra que la circulación intramedular y extramedular se suplementan mutuamente para la revascularización de la cortical. Efectos generales del fresado Ya Küntcher observó en 1967, al realizar el enclavado, la embolización grasa aguda al sistema venoso con obstrucción pulmonar especialmente en presencia de shock con presión arterial disminuida y taquicardia. El mismo Küntcher recomendaba detener

6 el proceso de fresado en el momento en que se observara algún tipo de fallo circulatorio. Aún así la mayoría de los casos se habían atribuido a la fractura más que al fresado (14). Zucman, Maurer y Berbesson en 1968 (15) al destruir la medular en huesos de conejo, sin quitar hueso de la superficie endostal, detectaron la presencia de fragmentos de médula ósea bajo el periostio. Otros autores también observaron, después del fresado, la embolización de los canales intracorticales por médula ósea y grasa. En un reciente trabajo Hughes et al (16) han mostrado que en modelos experimentales la presión intramedular a menudo sube a mas de 750 mm/hg muy por encima de los valores fisiológicos. Con la ecocardiografia transesofágica Wenda et al (17) observaron la presencia de numerosos émbolos que pasaban de la cavidad medular, durante el fresado, al sistema venoso hasta la aurícula derecha. Las embolias de médula ósea (18) en las fracturas del fémur, y sobre todo en el politraumatizado, se producen por el aumento de la presión intramedular del fémur durante la tracción preoperatoria por la movilidad del foco, la tensión del hematoma y durante la operación. Este paso de grasa medular a la circulación que puede alcanzar el pulmón se ha demostrado por ecografía transesofágica observándose en la aurícula derecha grasa en forma dispersa y émbolos grasos configurados. Los émbolos configurados están formados por un núcleo de médula ósea rodeado de agregados trombocíticos que se producen con presiones intramedulares mayores de 200 mm/hg. La intravasación de médula ósea hematopoyética provoca la activación de los leucocitos PMN por mediadores medulares causando la lesión pulmonar y el SDRA. Orthner et al. en 1986 (19) observaron insuficiencia pulmonar en el 12% de los politraumatizados y Shuller y Gaudenark (20) en 1986, también la observaron en el 26% de dichos enfermos y en el 50% si presentaban un traumatismo torácico añadido (Fig. 2). Al aplicar el principio de estabilización primaria mediante enclavado intramedular, algunos autores comenzaron a informar del incremento en la frecuencia de aparición del SDRA en los politraumatizados tratados con enclavado fresado primario. Varios estudios (21, 22, 18) clínicos y experimentales han contribuido a la comprensión de la fisiopatología del síndrome, que ha dado en llamarse síndrome de embolismo de médula ósea (18) para diferenciarse del clásico síndrome de embolia grasa, ya que el primero se presenta de forma aguda y se caracteriza por la aparición de un distress

7 respiratorio refractario que presenta, aún en la actualidad, cifras de mortalidad en torno al 50% e incluso del 90% si se acompaña de sobreinfección. Etiopatogenia del Embolismo de médula ósea y del SDRA Está absolutamente demostrado que la tracción no estabiliza el foco de fractura en el fémur. Desde el punto de vista de la intravasación de médula ósea, los aumentos de presión intramedular de hasta 90 mm/hg que se producen durante los movimientos del foco de fracturas no estabilizadas, pueden explicar la lesión pulmonar a causa de la continua intravasación de pequeñas cantidades de médula ósea. La experiencia clínica nos dice que las fracturas no estabilizadas del fémur representan un riesgo especial. En experimentos en animales, el umbral para el paso de médula ósea a la circulación está en una presión de 50 mm/hg. La presión intramedular en una fractura del fémur inmovilizada en tracción, sobrepasa considerablemente este valor y la presión producida por la sangre y los hematomas puede, también, contribuir a la intravasación. En los traumatismos graves se ha observado SDRA postraumático en adultos sin enclavado intramedular del fémur y sin fresado (Fig. 2). Patogénicamente el SDRA se produce por una liberación lenta y continua de grasa desde un foco no estabilizado. El enclavado intramedular primario del fémur se indicó para evitar el síndrome (23,24, 25). Estudios experimentales han demostrado que el fresado provoca picos de presión intramedular muy elevados (9, 18) que, debido a la riqueza de drenaje venoso metafisario, son capaces de intravasar cierta cantidad de médula ósea y sangre activada en cuanto a coagulación se refiere (21), lo que provoca a nivel pulmonar una lesión que desemboca en un edema intersticial y alveolar responsables del distress. Aunque con ecografía transesofágica intraoperatoria, Wenda et al. en 1993 (18) demostraron la presencia en las cavidades derechas del corazón de gran cantidad de émbolos grasos y émbolos configurados compuestos de un núcleo graso y material trombótico circundante, no parece que el mecanismo del daño pulmonar sea la obstrucción mecánica de las arterias pulmonares, sino más bien el disparo de mecanismos en cascada desencadenados por la activación de los neutrófilos (21) y la intravasación de mediadores prostaglandínicos del tipo del tromboxano (22) una elevación de la elastasa sérica.

8 Pape et al (26) en un trabajo con el objetivo de cuantificar las alteraciones de la inflamación, coagulación y fibrinolisis en pacientes con traumatismos cerrados con fracturas de las extremidades inferiores tratados con diferentes técnicas quirúrgicas concluye que la cirugía mayor de dichas extremidades inferiores altera las cascadas inflamatoria, fibrinolítica y de la coagulación en pacientes con función cardiopulmonar estable. La respuesta inflamatoria inducida por el enclavado femoral es comparable a la que se produce en las artroplastias totales de cadera no cementadas. La estabilización femoral primaria definitiva por enclavado intramedular impone al politraumatizado una sobrecarga adicional por lo que es necesario un cuidadoso estudio preoperatorio para valorar si dicho enclavado intramedular primario definitivo puede realizarse sin riesgos. Christie et al (27) mediante ecocardiografía transesofágica en 111 operaciones (110 enfermos) con fresado de la cavidad medular en fracturas del fémur y tibia, lesiones patológicas del fémur y artroplastias parciales de la cadera, detecta 97 embolizaciones y la gravedad de los problemas pulmonares se relacionaban con la gravedad de los fenómenos embólicos. Influencia de factores adicionales El SDRA se produce sólo, sin embargo, si existen además factores predisponentes como shock hipovolémico, contusión pulmonar o restricción pulmonar previa (18, 21, 28). Esto lleva a desaconsejar a algunos autores (18, 21, 22) el enclavado primario en los pacientes politraumatizados, sobre todo con traumatismo torácico, y en aquellos en los que exista un déficit de volumen. En los traumatismos graves se ha observado SDRA postraumático en adultos sin enclavado intramedular del fémur y sin fresado. Varios autores observaron que el enclavado intramedular fresado en presencia de shock y trauma torácico producía lesiones pulmonares graves y que estas eran mas frecuentes si existían cofactores favorecedores como déficit volumétrico, shock, politraumatismo o EPOC previa. En el SDRA tras el enclavado intramedular influye el método de estabilización con la liberación de mediadores humorales y activación de los leucocitos PMN. Con las actuales técnicas de ventilación asistida las complicaciones peroperatorias del enclavado intramedular fresado son muy raras pero pueden

9 presentarse en el postoperatorio como un SDRA que puede ser letal. En los politraumatismos el pulmón puede deteriorarse aunque no exista lesión pulmonar traumática. El grado de inflamación del organismo no se puede juzgar de inmediato y por tanto, se puede producir un deterioro pulmonar progresivo hasta el 3º o 4º días producidos por mecanismos en cascada y lesión microvascular. Para Pape et al (21) el enclavado intramedular primario en un enfermo sin trauma torácico sería aceptable. Si existe trauma torácico observó que el enclavado intramedular primario aumentaba sensiblemente la aparición del SDRA, mientras que un enclavado secundario lo disminuía. La contusión pulmonar es un importante factor pronóstico que aumenta la mortalidad en los enfermos fracturados del fémur (29, 30). Boulanger et al (31) no han observado, sin embargo, aumento de la morbilidad ni mortalidad asociadas al enclavado intramedular en los enfermos con traumatismo torácico. El SDRA es una complicación muy grave con una mortalidad muy alta entre el 50% al 75%. Dicha mortalidad sube a un 90% en los enfermos con sepsis asociada (32). La incidencia del SDRA fue para Ruedi y Wolff 1975 (33) del 8,4% (7 de 83 enfermos) con una mortalidad del 2,4%, pero para Bone et al. en 1989 (34) fue del 19% (25 de 132 enfermos. Esta diferencia, con seguridad se debe, a que la serie de Ruedi y Wolf estaba formada en su mayor parte de fracturas de esquí y por lo tanto no de alta energía y en enfermos generalmente no politraumatizados. Se pueden evitar los efectos indeseables del enclavado? Se ha demostrado que el grado de lesión pulmonar después de una embolización de medulla ósea es un efecto dependiente de la dosis. Parece, pues, lógico investigar si la lesión pulmonar puede reducirse limitando la cantidad de intravasación de grasa. Puesto que el procedimiento del enclavado con fresado produjo una elevación importante del nivel de triglicéridos en el estudio en animales, una técnica sin fresado debería causar una embolización menor. Pape et al. en 1993 (21) y 1995 (35) señalan un aumento en la frecuencia de SDRA en los pacientes con traumatismo torácico y enclavado primario, en un estudio clínico prospectivo demuestran que el enclavado no fresado es menos agresivo para el pulmón y recomienda su uso en los politraumatizados y en aquellos pacientes de riesgo para el desarrollo de un SDRA. Sin embargo, Bone et al (36) y 1997 (37) no encuentran al enclavado, sino al propio traumatismo

10 pulmonar, como el responsable del distress y siguen recomendando la estabilización con enclavado fresado de urgencia. Otros investigadores han ensayado con resultados dudosos muchos métodos para intentar reducir la presión intramedular en el momento del fresado. Sólo la utilización de un clavo introducido sin fresado previo se ha mostrado eficaz en la reducción, aunque no consiguen eliminar, los picos de presión, sobre todo si se introduce un clavo no muy grueso cuidadosamente a mano o con suaves golpes de martillo disminuye la intravasación de médula ósea y mediadores. Giannoudis et al (38) no encuentra diferencias significativas en la repercusión entre los casos tratados con clavos fresados o no fresados sugiriendo que la patogénesis de estos graves problemas se deben a una excesiva reacción inflamatoria. Norris et al (39), señala que el enclavado intramedular (con clavos fresados o no fresados) de las fracturas del fémur no aumentan significativamente el espacio muerto alveolar y que la magnitud de dicho espacio muerto puede predecir que pacientes cursarán con disfunción pulmonar postoperatoria. Momento de la operación Una vez que se ha establecido la indicación quirúrgica la decisión más importante a tomar es el momento de realización de la intervención. La decisión de cuando operar debe tener en consideración un gran número de factores, el más importante de los cuales es la presencia o no de lesiones asociadas. Riska en 1976 (23) mantenía que el retraso en la fijación era muy importante en la frecuencia de presentación del síndrome. La lesión pulmonar causada por la fractura parecía ser acumulativa y podía aumentar y producirse una lesión sobreañadida si se realizaba el fresado y enclavado después de varios días de espera. Una gran mayoría de los autores defienden la estabilización de urgencia para evitar el llamado síndrome de embolia de médula ósea, ya que se ha demostrado que la tracción no evita la intravasación continua, por movilidad del foco y consiguiente aumento de presión intramedular (18), de pequeñas cantidades de contenido medular responsables de las alteraciones de la coagulación y los síntomas neurológicos y pulmonares característicos de este síndrome. Bone et al. en 1989 (34), en un estudio prospectivo aleatorizado de 178 fracturas de fémur encontró una menor incidencia de

11 complicaciones pulmonares, menos días de estancia en la unidad de cuidados intensivos y menor estancia y coste hospitalario en el grupo estabilizado de urgencias en pacientes politraumatizados graves (ISS 18), no hubo una morbi-mortalidad mayor en pacientes con fracturas aisladas, pero sí un menor coste hospitalario. Sin embargo, para Nast-Kolb et al (40) la fijación externa sería el método de elección de estabilización primaria en pacientes politraumatizados graves. El tratamiento definitivo se realiza en un segundo tiempo, una vez el paciente se ha estabilizado. El uso del fijador externo nos permite la estabilización de varias fracturas en un mismo paciente con el mínimo tiempo quirúrgico, complicaciones y sin la necesidad de cambios posturales permitiendo así un mejor manejo del politraumatizado. Rogers et al (41) revisan tres series de enfermos con fractura aislada del fémur tratados, el primero en las primeras 24 horas, el segundo después de las 24 horas pero antes de las 72 horas y el tercero después de las 72 horas observando menores complicaciones pulmonares e infecciosas en los dos primeros grupos, en que se había realizado el enclavado en las primeras 72 horas, en relación a los enclavados mas tardíamente, concluyendo que el enclavado realizado después de las 24 horas pero antes de las 72 horas, tiene una morbilidad similar al realizado precozmente pero permite una utilización de los recursos hospitalarios mas eficiente. Como se ha visto, en varios estudios se ha demostrado que la estabilización primaria de las fracturas diafisarias y especialmente las del fémur, preferiblemente mediante el enclavado intramedular, reducía la incidencia de neumonía y del SDRA, y por tanto, era un procedimiento a recomendar. Algunos autores indican, de forma general, el enclavado intramedular primario del fémur en pacientes politraumatizados. Contrariamente, otros autores han enumerado una diversidad de problemas asociados a dicho procedimiento quirúrgico. De estos últimos trabajos se desprende que el enclavado sobre todo el femoral intramedular primario parece provocar mas que reducir la incidencia del SDRA. Politraumatizados (Lesiones sistémicas múltiples) El desarrollo de complicaciones pulmonares en pacientes politraumatizados, neumonía, SDRA, representa un grave problema que puede afectar de forma importante a la duración de la estancia en la UCI, así como al resultado final del caso.

12 La experiencia en los Centros Traumatológicos más importantes indica que la fijación inmediata de las fracturas de los huesos largos, y particularmente del fémur, es importante para prevenir o invertir el proceso del fallo respiratorio. Estos estudios han demostrado además que no se observó un aumento en los embolismos grasos como resultado del enclavado intramedular primario fresado de las fracturas diafisarias del fémur (23, 24, 42, 43, 44). Por enclavado inmediato se entiende, tan pronto como sea posible, generalmente en las primeras 24 horas, después que las prioridades generales de tratamiento (ATLS A, B y C) mantenimiento de la vía aérea, control de la hemorragia, reemplazamiento del volumen de fluidos y el tratamiento de urgencia de un traumatismo craneal, torácico o abdominal en un paciente con lesiones múltiples, se han cumplido. Reynolds et al (45) estudiaron 424 enfermos, 101 con un ISS 18. Las complicaciones pulmonares aumentaron ligeramente en el grupo con lesiones mas graves (ISS 18) pero no influenciadas por el momento de la intervención. Para estos autores dilaciones moderadas en la realización del enclavado no tienen un efecto adverso en la evolución de estos enfermos y sostienen que las complicaciones pulmonares están mas en relación con la gravedad de las lesiones que con el momento de la fijación de la fractura. El juicio clínico sobre el estado del enfermo para elegir el momento mas adecuado para realizar el enclavado sería para ellos el factor más importante para asegurar una mejor evolución. Las dilaciones en la fijación para estabilizar al enfermo, tratar las lesiones asociadas y planificar la intervención a realizar, no afectan a los resultados. Bone 1995 (36) estudia 3 grupos de pacientes politraumatizados con ISS>18 y con grave traumatismo pulmonar, los del grupo I fueron tratados precozmente con enclavado IM fresado, los del grupo II con fijación con placa y los del grupo III no presentaban fracturas del fémur. El ISS fue similar en los tres grupos observándose un 0% de SDRA en el grupo I, el 33% en el grupo II y un 27% en el grupo III. Estos datos parecen indicar que el índice de aparición del SDRA y de mortalidad está en relacionado con el traumatismo torácico y no con el tipo de tratamiento de la fractura del fémur. Para Brumback el enclavado intramedular fresado precoz del fémur fracturado en el politraumatizado, sigue siendo actualmente el estándar de tratamiento y para este autor ningún estudio reciente ha cambiado esta indicación (6).

13 Aunque el momento de la estabilización de las fracturas de los huesos largos permanece indiscutido, el enclavado intramedular primario como la mejor forma de estabilización, como antes se ha señalado, ha sido criticada por muchos autores. Al fresado se le ha reconocido como productor de una lesión importante de la vascularización de la cortical, así como también, causar un marcado aumento de la presión intramedular con la consecuencia de un aumento en la embolización pulmonar asociada de médula ósea. Estas observaciones han llevado al desarrollo del enclavado intramedular no fresado para la tibia y el fémur. Aunque los clavos no fresados producen menor lesión de la vascularización del hueso, no han eliminado, según muchos autores las complicaciones derivadas de la manipulación del canal medular y por tanto, creen que tiene poca influencia en el desencadenamiento de los problemas pulmonares. Así el enclavado de las fracturas del fémur en pacientes politraumatizados con alto ISS, que presentan un estado de shock y lesiones concomitantes del tórax con contusión pulmonar asociada continua siendo para muchos autores un problema no resuelto y todavía controvertido y sostienen que hasta que este tema no esté claramente determinado a estos pacientes muy graves debe estabilizárseles sus fracturas, y particularmente las del fémur lo mas pronto posible, si se puede, bien con una placa o un fijador externo. Una vez que su condición clínica se estabilice la osteosíntesis de la fractura podría revisarse si estuviera indicado (46). Fracturas abiertas El enclavado no fresado al disminuir la zona de cortical interna necrosada da una protección mayor contra la infección, este problema es menor en el fémur, por la gran cantidad de partes blandas de las que se halla rodeado, en la tibia, con mucha menor protección de partes blandas, el método no fresado se ha mostrado útil para disminuir el porcentaje de infección. Se dispone todavía de poca información e informaciones contradictorias sobre el enclavado intramedular en las fracturas abiertas del fémur. Para Brumback et al (47) se deben evaluar tres factores para poder decidir el momento y el tipo de estabilización a emplear en las fracturas abiertas diafisarias del fémur: la severidad de la lesión multiorgánica del enfermo (medida habitualmente por el ISS) el grado de la lesión y contaminación de los tejidos blandos, y las consideraciones

14 técnicas de infraestructura hospitalaria y disponibilidad de los diferentes sistemas de fijación. Muchos estudios han demostrado que la fijación inmediata o lo más precoz posible, de las fracturas de los huesos largos mejora los índices de supervivencia en el enfermo politraumatizado. Esta evidencia es la razón principal del interés despertado por el enclavado intramedular inmediato en las fracturas abiertas de la diáfisis femoral. El grado de lesión de los tejidos blandos es de la mayor importancia para decidir el momento y el método de la fijación de la fractura. Las fracturas abiertas Grados I y II presentan por definición menor grado de contusión muscular, despegamiento perióstico y necrosis. En las fracturas abiertas Grados IIIA y IIIB existen necrosis extensas de los tejidos blandos y del hueso lo que predispone a un mayor riesgo de infección independientemente del método empleado para la fijación de la fractura. El desbridamiento de una fractura abierta del fémur debe realizarse de Urgencia. La osteosíntesis estable de una fractura abierta es, no solo lo mas importante después del desbridamiento para prevenir la infección, sino también la única solución para salvaguardar la óptima recuperación de la función muscular y articular. Como se consiga esta estabilización dependerá del tipo de fractura, pero deberá realizarse siempre en el mismo tiempo quirúrgico que el desbridamiento bien por fijación externa, placa atornillada o enclavado intramedular fresado o no fresado. El enclavado intramedular fresado bloqueado es teóricamente, la mejor técnica para controlar la longitud y la rotación de las fracturas abiertas conminutas del fémur. La gran desventaja del fresado como demostró Rhinelander (7) es la destrucción de la circulación endostal con inversión del flujo sanguíneo centrífugo normal, en centrípeto después del fresado. Aunque la circulación endostal se regenera pronto en el curso de la consolidación ósea, la zona interna de la cortical diafisaria permanece avascular durante semanas, lo que unido al considerable despegamiento perióstico que se produce con mucha frecuencia en las fracturas abiertas, predispone a estas fracturas si se tratan con enclavado fresado a la infección postoperatoria por necrosis ósea. Para Brumback 1989 (47) en una fractura aislada del fémur Grados I y II estaría indicado el enclavado intramedular fresado y bloqueo inmediato. En las fracturas Grado IIIA y IIIB el tratamiento de elección sería para este autor, el desbridamiento seguido de

15 tracción esquelética, con enclavado intramedular secundario realizado una semana después del cierre de la herida. La fijación externa se reservaría para las fracturas Grado IIIB con contaminación extensa que se asocia normalmente con altos índices de infección. Algunos autores (3, 47, 48), no encuentran complicaciones significativas, ni aumento de la infección con el enclavado intramedular fresado primario en las fracturas Grado I, II y IIIA e incluso en las Grado IIIB (49), siempre que la irrigación y el desbridamiento de la fractura se haga en las primeras 8 horas después del accidente. Sin embargo, Green y Trafton 1991 (50), Sanders et al (51) recomiendan una inmovilización inicial con fijación externa y el enclavado intramedular secundario en las fracturas Grado IIIB. Baixauli et al (52) estudia 28 enfermos con fracturas abiertas del fémur (9 Grado I, 14 Grado II y 5 Grado IIIA) tratados con enclavado IM fresado, con un tiempo medio de consolidación de 20 semanas y con índices de infección o seudoartrosis de 0%, por lo que concluye que el enclavado IM fresado bloqueado es un método seguro para tratar las fracturas abiertas diafisarias del fémur. Estas experiencias demuestran que el temor al enclavado intramedular inmediato en las fracturas del fémur Grado IIIA y aun en algunas Grado IIIB era exagerado pero pensamos que se debe ser muy prudente con este tipo de lesiones pues la infección de la cavidad medular después de un enclavado intramedular es el tipo de infección más difícil de curar. En muchos casos, la fijación externa provisional después del desbridamiento y enclavado intramedular no fresado secundario, en la primera semana, una vez comprobada la ausencia de infección, sería la mejor opción. Si el desbridamiento no ha sido posible antes de las 8 horas del accidente estaría indicada la fijación externa inmediata cambiando a una osteosíntesis secundaria según la evolución de las partes blandas. En ausencia de infección se podría realizar, con cubrimiento antibiótico, un enclavado secundario o una osteosíntesis con placa mínimamente invasiva, según la preferencia del cirujano, en los primeros 15 días tras el accidente y aunque la herida no se encuentre totalmente cerrada. Como regla general no se debería utilizar el enclavado intramedular en las fracturas abiertas Grado IIIC por lo menos de urgencia, aunque después de la estabilización con fijación externa, restablecimiento de la circulación del miembro y

16 ausencia de infección podría realizarse una osteosíntesis secundaria habitualmente un enclavado intramedular sin fresado (Fig. 3). Resultados de los enclavados fresados y no fresados Bone et al (37) en un estudio prospectivo aleatorizado encuentran mejores tiempos de consolidación para el grupo fresado (22 contra 25 semanas). Dos del grupo fresado y 5 del no fresado necesitaron dinamización, 2 de este último grupo necesitaron cambio de clavo mas injerto, concluyendo que el clavo fresado es superior al no fresado. Sheperd et al (53) en 100 pacientes estudiaron las dos técnicas y el grupo no fresado obtuvo un menor tiempo quirúrgico y menor sangrado operatorio. Observaron dos casos de rotura del clavo y un caso de seudoartrosis en el grupo no fresado y ninguno en el fresado. Por otro lado, Herscovici et al (54) en un estudio de 109 fracturas concluye que el enclavado no fresado tiene un porcentaje menor de complicaciones y mayor de uniones. Abbas et al (55) estudian 48 fracturas de la diáfisis femoral tratadas con el clavo ACE de Titanio, con sólo una seudoartrosis, no complicaciones pulmonares y solo dos casos de acortamiento de más de 2 cm. concluyendo que el enclavado no fresado es seguro y efectivo para el tratamiento de este tipo de fracturas. Sin embargo, Clatworthy et al (56) tuvieron que interrumpir un estudio prospectivo aleatorizado, en el que estudiaron 45 fracturas del fémur con el clavo ALTA (23 sin fresado y 22 con fresado) debido a la alta tasa complicaciones. En el grupo no fresado se requirieron 14 operaciones secundarias para conseguir la consolidación, se observaron tres casos en cada serie de rotura del clavo y el tiempo de consolidación fue mayor de 9 meses en el 57% del grupo no fresado y sólo en el 18% en el grupo fresado. Este autor se pregunta porque su porcentaje fallos del clavo es mucho más alto que los señalados por distintos autores con los clavos no fresados AO, ACE y Delta y con el fresado de Grose-Kempf y piensa que es necesario un estudio prospectivo aleatorizado con los tres clavos no fresados, por lo que mientras recomienda la utilización de clavos fresados con un diámetro mínimo en la mujer de 12 mm y en el hombre de 13 mm. Kreteck et al. en 1994 (57) informan de excelentes resultados con el uso del UFN en fracturas diafisarias y Hoffman et al (58) muestra sus bondades para el caso de las fracturas de la región proximal del fémur. Kropfl et al. en 1995 (59) publican

17 una serie de 81 fracturas tratadas con clavo femoral sin fresado, con 0% de infección y no-unión. Mientras en las fracturas simples aisladas el enclavado fresado sigue siendo la opción más válida, en las fracturas complejas y sobre todo en el polifracturado y politraumatizado, parece aconsejable en la actualidad el enclavado no fresado, que puede hacerse de forma primaria excepto en los casos en los que la gravedad de la fractura o del politraumatismo desaconsejen una cirugía compleja en favor de una estabilización con fijador externo primario (60), para enclavar secundariamente (61, 62). En cualquier caso debe evitarse el tratamiento limitado a una tracción, ya que se ha demostrado que no inmoviliza lo suficiente por el riesgo de embolia de médula ósea. Orler et al (63) estudian retrospectivamente 168 fracturas tratadas con enclavado IM comparando los resultados de dos series: una de 116 fracturas tratadas con el clavo universal AO fresado y otra de 52 con el clavo UFN encontrando que el tiempo de consolidación radiológica fue similar en ambos grupos (18,1 +/- 6.1 semanas contra /- 5.7), el retardo de consolidación fue mas frecuente en el grupo no fresado 3% contra 13% y la diferencia en el porcentaje de seudoartrosis (4% contra 8%) no fue estadísticamente significativa. Los 11 retardos de consolidación de la serie de UFN se produjeron en fracturas transversales u oblicuas cortas inmediatamente distales al istmo femoral. Los autores creen que existe una razón mecánica en estos casos como puede ser, además del tipo y localización de la fractura, que la insuficiente longitud de los UFN podrían haber disminuido la estabilidad. Concluyen que todos estos diferentes factores deberían estudiarse en series mas grandes, por lo que actualmente los autores tratan dichas fracturas distales con el clavo fresado y con el UFN las que se presentan en otras localizaciones insertando el clavo mas grueso y largo posible. En el estudio de una serie nuestra de 134 fracturas de la diáfisis femoral, tratadas entre 1994 y 2001 con el clavo no fresado UFN con un seguimiento mínimo de 12 meses, en 131 pacientes un 30.6% de ellos politraumatizados, las fracturas fueron complejas en el 70.1% de los casos, 6 de ellas con lesión de los vasos femorales que necesitaron reparación quirúrgica, 18.7% abiertas; se consiguió la consolidación en el 94,8% de los casos (Fig.4). Se observaron sólo 4 infecciones, 3 superficiales en la zona trocantérica de entrada del clavo y una profunda en una grave fractura abierta grado IIIB que se desbridó y curó sin mayores problemas. De las 7 seudoartrosis, en 3 casos se trató de fracturas abiertas muy complejas y en uno en una fractura multifragmentaria en un enfermo no disciplinado que anduvo con carga completa desde el momento del alta

18 hospitalaria. Como complicación general sólo se observó una posible embolización grasa al pulmón que se resolvió con facilidad. En el 91.3% de los casos el resultado fue satisfactorio, con un 80.3% de excelentes, por lo que se concluyó que el enclavado intramedular no fresado y bloqueado es un procedimiento apropiado para el tratamiento primario de muchas fracturas de la diáfisis femoral (64). A la luz de lo expuesto, parece que se impone el enclavado primario en la mayoría de las fracturas de fémur o el secundario tras estabilización de la fractura con fijación externa cuando no se den las condiciones óptimas para el enclavado de urgencia. Particularidades del enclavado endomedular de la tibia Al igual que en el fémur, el patrón oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias de la tibia es el enclavado intramedular, y lo mismo que en el fémur se han hecho las mismas preguntas sobre las consecuencias locales y generales del enclavado, del fresado y de las consecuencias biológicas del mismo. Antes de la aparición de los clavos bloqueados de pequeño diámetro, el enclavado de la tibia se realizaba siempre fresado con buenos resultados pero con una mayor incidencia de complicaciones asociadas al fresado que en el fémur. En muchos estudios de grandes series la falta de consolidación e infección estaba entre el 5% al 10%, mucho mayor que la incidencia del 1% al 2% señalada en el fémur. Se pueden aducir varias causas para esta diferencia como que la vascularización de la tibia es menor y se puede lesionar más fácilmente por el traumatismo y por el cirujano durante la intervención; la naturaleza subcutánea de una gran parte de la diáfisis tibial hace que su cobertura de partes blandas esté poco vascularizada y por tanto el ambiente para la consolidación y la regeneración de las necrosis óseas no sea tan bueno como en el fémur. Además muchas más fracturas de la tibia son fracturas abiertas, más graves desde el punto de vista de la lesión de las partes blandas que las del fémur por lo que el enclavado se realiza en fracturas más contaminadas. En un pasado reciente por tanto, y a pesar de algunos autores que recomendaban el enclavado fresado aun en las fracturas abiertas, se pensaba que el enclavado bloqueado no fresado era el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas abiertas de la tibia. En las fracturas cerradas se prefería el enclavado fresado aunque con

19 los problemas de aumento del sangrado y una mayor probabilidad de producir un síndrome compartimental. En nuestro servicio en 1998 se estudiaron 167 fracturas diafisarias, la mayoría relativamente simples transversales u oblicuas cortas, cerradas o abiertas grados I y II, que se trataron con clavo clásico de Kuntcher AO no fresado ni bloqueado, con el complemento de 15 días de yeso cruropédico y PTB posterior hasta su curación. Los resultados fueron excelentes con sólo un 1.2% de no unión a los 6 meses y un tiempo de consolidación medio de 16 semanas, observándose una única infección profunda en una fractura abierta (65). En cuanto a las posibles consecuencias a nivel sistémico del fresado en la tibia hay diferencias respecto al fémur. En el estudio de Wenda K et al. (18), después del fresado y enclavado de la tibia, en ningún paciente se observó embolización y solo se apreció una cantidad muy pequeña de grasa en copos de nieve a diferencia del fresado del fémur en el que en ocho pacientes de veinte, se encontraron múltiples émbolos organizados. Como se señaló anteriormente, medido en animales, el umbral para la aparición de ecos sonográficos en la cava era de 50 mm Hg y es la a causa de la intravasación de la médula ósea, que también se produce cuando la fractura es sometida a tracción o por el hematoma fracturario especialmente en el fémur. Heim et al. (66) demostraron en huesos de cadáveres intactos que en el fresado de la tibia se alcanzan cifras de presión muy por encima de este umbral (833 mm Hg para la fresa de 9 mm) y más que en el fresado del fémur (511 mm Hg de máximo), para el enclavado sin fresar, el aumento de presión solo se produce al insertar el clavo siendo menor que en el procedimiento repetitivo del fresado, aún así en la tibia produce aumento de presión (128 mm Hg) menor que en el fémur (375 mm Hg). De este aumento de presión intramedular cabría esperar complicaciones generales que sin embargo no han sido descritas en la literatura, lo que posiblemente se deba a que en la tuberosidad anterior de la tibia el sistema venoso no es comparable al del fémur. Otro factor que influiría podría ser la forma triangular de la tibia y su menor drenaje linfático que haría que los detritus del fresado vuelvan de nuevo al hueso. En cuanto a la afectación local del fresado, mucho se ha escrito para evaluar si el uso de clavos fresando el canal medular tibial es beneficioso o perjudicial. Es bien conocido por varios estudios que el fresado lesiona el aporte vascular y la irrigación intramedular de la diáfisis, que según Klein et al. (10) y Schemitsch et al. (9) puede ser

20 de hasta un 70% de la cortical externa de la tibia de perros. Esta necrosis cortical puede tardar unas 12 semanas en revascularizarse cuando se trata de un clavo fresado y de 6 semanas con un clavo sin fresar. En otro estudio posterior Schemitsch et al. (67) no encontraron diferencias en la formación de callo en tibias de ovejas tratadas con clavos fresados y sin fresar. En dos modelos animales, Utvagág SE et al. (68) no encontraron alteraciones significativas del fresado en el tipo de consolidación de las fracturas y en el otro, Reichert ILH et al. (69) apreció en la fractura un aumento de la circulación perióstica solo 30 minutos después del fresado, el autor piensa que este efecto podría compensar el daño que produce el fresado. Es conocido también otro mecanismo fisiopatológico del fresado, este produce un aumento de temperatura y necrosis ósea en la cortical. En un estudio se midió la temperatura durante el fresado de la tibia de 18 pacientes se produjo una temperatura media de 51,6º (entre 36,1 a 51,6º) las temperaturas mayores se obtuvieron cuando mayor era el diámetro de las fresas y menor el del canal medular (70). Para Ochsner et al. (71) la lesión causada por el fresado de la tibia es siempre una combinación de desvascularización y lesión térmica que se puede dividir en cuatro grados de gravedad (0-3), siendo el grado 0 la ausencia de lesión, que se produciría metáfisis, en el grado 1 el hueso necrosado por el calor es eliminado durante el fresado posterior persistiendo la desvascularización, en el Grado 2 el hueso necrótico no es eliminado por las fresas. El segmento óseo está desvascularizado y presenta daño térmico. Un retardo de consolidación es el resultado de estas lesiones. En el Grado 3 toda la cortical y el periostio están desvitalizados por exposición a una temperatura excesiva. La lesión va más allá de la zona desvascularizada y otras estructuras como músculos y nervios pueden afectarse. El daño puede ser tal que se afecten incluso las partes blandas suprayacentes produciéndose flictenas e incluso necrosis cutánea. Se produce la necrosis de un segmento óseo completo sin capacidad de regeneración residual alguna. En ausencia de infección, la consecuencia inevitable es una seudoartrosis no viable avascular. Esta lesión ósea puede ser crítica si además se produce una infección con un gran secuestro óseo. Los casos que presenta ocurrieron cuando el canal era estrecho, de unos 5 mm y se fresaron con la instrumentación estándar, las fresas de 9 mm, el autor recomienda fresar así si la cavidad es de al menos 8 mm, si la cavidad es menor a 8 mm recomienda usar otra alternativa a los clavos, insistiendo en que la planificación preoperatoria es esencial antes de realizar un enclavado.

21 Según Tosum N, et al. (72) la anatomía de la tibia puede limitar el uso de implantes intramedulares por las características de este hueso, estudió la anatomía de 45 tibias secas de cadáveres y su relación con el enclavado intramedular, encontrando en 40 huesos (88,8%) una discreta curvatura anterior y en 5 la curvatura era excesiva, encontró una rotación lateral en el plano axial de un 32,35 +/- 16,25º, y en 6 tibias (13,3%) la cavidad medular era extremadamente estrecha, todo ello puede causar problemas y dificultades a la hora del enclavamiento intramedular. Vistas las implicaciones fisiopatológicas del enclavado, otros autores creen no obstante que un fresado limitado podría ser incluso beneficioso para la consolidación de la fractura, de no más de 11 mm, a menos que el canal fuera muy ancho (73). No obstante a la pregunta sobre si el fresado en la tibia es perjudicial o beneficioso y su aplicación en la práctica diaria, todavía no se ha podido demostrar claramente en la literatura, los estudio de mas alto nivel de evidencia como los estudios clínicos aleatorizados no dan resultados concluyentes y aún menos si se trata de diferentes situaciones clínicas como en las fracturas abiertas y cerradas de alta energía, y en el enclavado, biomecánicamente crítico, en la zona proximal y distal de la tibia (74). En un estudio prospectivo aleatorizado Finkemeier CG et al. (75) señalan que en las fracturas cerradas el tiempo de consolidación, a los 4 meses tras el accidente, es más rápido cuando se realiza el fresado, pero a los 12 meses el porcentaje de unión no presentó diferencias significativas (Fig. 4). La consolidación más rápida de la fractura tiene como beneficio la más pronta recuperación funcional del enfermo y la menor posibilidad de rotura de los implantes, como las roturas de los pernos de bloqueo. El autor recomienda el uso de clavos fresados, pero no precisa la localización de las fracturas en la tibia. Keating et al. (76) realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en fracturas abiertas no encontrando diferencias significativas en el tiempo de unión, infección, callo vicioso, seudoartrosis y resultados funcionales. Resumen No debe cuestionarse el principio de la estabilización primaria en menos de 24 horas de las fracturas del fémur que puede realizarse bien con enclavado fresado o no fresado, o con fijación externa dependiendo de la situación clínica del enfermo. En casos de fracturas aisladas simples del fémur, sin otras lesiones asociadas, estaría indicado el enclavado intramedular fresado y bloqueado.