LOS SERVICIOS MEDICOS: OPORTUNIDADES Y RIESGOS* Academia Nacional de Medicina** Introducción

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1 LOS SERVICIOS MEDICOS: OPORTUNIDADES Y RIESGOS* Academia Nacional de Medicina** Introducción El Tratado de Libre Comercio (TLC) ha venido a simbolizar la intensidad de los cambios que caracterizan al México de la última década del siglo XX. Sin duda, el éxito de nuestro país en las negociaciones con los Estados Unidos (EU) y Canadá dependerá de la capacidad para anticipar las oportunidades y los riesgos de la apertura comercial. En el caso de la salud es necesario distinguir los diferentes ámbitos en los que el TLC dejará sentir su influencia. A este respecto cabe diferenciar cinco grandes dimensiones: la salud ambiental y ocupacional; la regulación sanitaria de bienes y servicios; los insumos para la atención a la salud (equipo, medicamentos y otros); la formación y utilización de los recursos humanos, y la regularización, el financiamiento y la prestación de los servicios de salud. Las primeras tres dimensiones tienen una clara relación no sólo con la salud de la población, sino también con el crecimiento económico del país. Por ello han formado, desde su inicio, parte medular de las discusiones sobre el TLC. De hecho, los temas de la regulación sanitaria han estado ampliamente representados en los grupos que llevan a cabo las negociaciones del Tratado. En cambio, se ha dedicado mucha menos atención a las dos últimas dimensiones, las cuales se incluyen en un grupo diferente de negociación. A fin de contribuir a la discusión, el presente documento se concentra específicamente en la regulación, el financiamiento y la prestación de los servicios personales de salud (o servicios de atención médica) en su relación con el TLC. También analiza el problema esencial como productores de servicios. El propósito es aportar elementos analíticos que puedan ayudar al grupo de negociación sobre servicios en su abordaje a este importante sector. * Síntesis ejecutiva del estudio El Tratado de Libre Comercio y los servicios médicos: elementos para el análisis y la negociación, realizado por la Academia Nacional de Medicina, ** Grupo de trabajo sobre el TLC y la Medicina.

2 Bases conceptuales A diferencia de otros productos, los servicios de salud tienen una naturaleza dual: por una parte, constituyen un componente fundamental del desarrollo y el bienestar social; por la otra, forman un creciente sector de la actividad económica. La aparición de servicios realmente eficaces en el presente siglo les ha conferido un valor positivo y los ha convertido en objeto de demandas crecientes por parte de la sociedad. El acceso a estos servicios ha pasado a ser un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, así como un elemento indispensable para la reproducción de la vida social. De hecho, la salud no es sólo uno de los fines últimos del crecimiento económico, es también una de sus condiciones, ya que representa parte de los determinantes de la productividad. Además la prestación de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribución de la riqueza y, junto con la educación, es elemento primordial para promover una auténtica igualdad de oportunidades. Al mismo tiempo, el financiamiento y la prestación de servicios se ha convertido en un dinámico sector de todas las economías modernas. En efecto, este sector representa una de las principales fuentes de empleo, es generador de demanda por insumos de todo tipo, y motor para la innovación tecnológica, constituyendo así lo que se ha dado en llamar el complejo médicoindustrial. Al igual que muchos otros sectores de la economía, el mercado de servicios médicos presenta diversas imperfecciones. Entre las más importantes se cuentan las siguientes: externalidades, incertidumbre, ignorancia del consumidor, demanda inducida, condiciones monopóliticas y ser la salud un bien meritorio. Junto con los aspectos éticos de la atención médica, y el papel de la salud en el bienestar social, estas imperfecciones de mercado obligan a considerar la participación de mediador colectivo entre productores y consumidores, que en todas las sociedades modernas es el Estado, para lograr una óptima asignación de recursos, velar el máximo beneficio social de los servicios de salud. En condiciones de apertura comercial, se debe tener especial cuidado en que los instrumentos de política con que cuenta el Estado, para garantizar el bienestar social, alcancen la mayor eficacia, para sí consolidar una estructura de servicios médicos y competitiva. De este modo, es necesario afinar los sistemas de información y fomentar la investigación y la formación de recursos humanos, a fin de fundamentar acciones en materia de impuestos, subsidios, controles, normas y certificaciones que permitan incidir sobre los precios, la cantidad y la calidad de los servicios ofrecidos para alcanzar la mayor eficiencia, equidad y seguridad de la atención a la salud de la población mexicana.

3 Análisis comparativo Con el fin de facilitar el análisis comparativo entre la situación de México, EU y Canadá, el cuadro 1 presenta diversos indicadores de condiciones de salud, gastos en este rubro y recursos para la atención médica. A su vez, el cuadro 2 compara las principales características de los respectivos sistemas de salud. Cada uno de los tres sistemas tiene sus propias fortalezas y debilidades. En el caso de México es notable el desarrollo institucional que ha permitido extender los beneficios de la atención a casi toda la población, con lo cual la salud se ha convertido en uno de los ejes de la política social. La principal debilidad, sin embargo, es la desigualdad en los niveles de calidad entre las diferentes instituciones en Canadá la fortaleza del sistema es su cobertura universal con un alto grado de equidad y su control descentralizado, que al mismo tiempo ha logrado preservar la libertad de elección por parte del consumidor. Sin embargo, se enfrentan serios problemas en el control de los costos. Finalmente, el sistema estadounidense destaca por su elevado desarrollo científico y tecnológico, pero enfrenta una severa crisis que es ampliamente reconocida por los médicos, los políticos y el público general. Los elementos centrales de esa crisis son la cobertura incompleta de los servicios, la fragmentación del sistema con marcadas inequidades, el crecimiento incontenible de los costos, el uso excesivo de la tecnología y el abuso de demandas judiciales que obliga a los médicos a una práctica defensiva. Más allá de las características de cada sistema, la conclusión más general que resulta de comprarlos apunta a una profunda asimetría entre los tres países, la cual se expresa en diferentes niveles: - Asimetría en la situación de salud, con diferencias importantes en las condiciones de mortalidad, morbilidad y fecundidad, entre otras. - Asimetría en los recursos (cuadro 3, 4, 5 y 6), como lo demuestra el hecho de que el gasto absoluto en salud es diez veces menor en México que en Canadá y más de cien veces menor que en EU (aunque en el cuadro 1 la cifra de gasto en salud para México sólo incluye los gastos públicos). - Asimetría en la infraestructura, ejemplificada en el bajo número de camas por habitantes de México con respecto a los otros dos países. - Asimetría en la regularización de los servicios de salud, que en México muestra un rezago considerable en lo que respecta al registro y certificación de los establecimientos de

4 atención, el licenciamiento y la certificación de los recursos humanos y la evaluación de tecnologías. - Asimetría en las formas dominantes de financiamiento, que en México son públicas y descentralizadas, y en EU una mezcla de públicas, privadas y descentralizadas. - Asimetría en las formas de participación del sector privado, que en México se encuentra atomizado y se financia principalmente por pagos directos del paciente, mientras que en EU el seguro médico privado es la forma hegemónica de integración y pago. - Asimetría en el poder del paciente, pues en EU se ha llegado al exceso de demandas judiciales, mientras que en México el paciente sin poder de compra se encuentra con escasas alternativas de elección. - Entre las pocas características comunes de los tres sistemas destaca el predominio de la medicina curativa. - Finalmente, una característica distintiva de los sistemas de salud de EU y Canadá es la separación del financiamiento y la prestación de los servicios de salud. La independencia de las fuentes de financiamiento respecto de los prestadores de servicios permite ejercer cierto control sobre estos últimos. En contraste, en México las tareas de financiamiento y prestación son ejercidas por las mismas instituciones. Por otro lado, dentro del análisis comparativo debe hacerse especial mención de las modalidades de intercambio, entre las que destacan cinco: la exportación de servicios, el movimiento de demandantes, el movimiento de prestadores de servicios de salud, el establecimiento de prestadores de servicios de salud, el establecimiento de unidades de atención médica en otro país y la vinculación en proyectos conjuntos internacionales. A partir del análisis de cada una de estas modalidades, pueden identificarse algunas oportunidades y riesgos para México. Consecuencias de la apertura comercial Los efectos del TLC pueden dividirse en directos e indirectos. Estos últimos están mediados por las repercusiones benéficas generales que tendrá el TLC sobre el desarrollo económico y social de México. Así, a medida que mejoren el ingreso, el empleo y el acceso a satisfactores, cabrá esperar cambios en los perfiles epidemiológicos y aumentos en la demanda de servicios, los cuales sin duda afectarán profundamente la configuración y operación del Sistema Nacional de Salud (SNS).

5 No obstante la importancia de estos efectos indirectos en el largo plazo, su análisis detallado rebasa los límites del presente documento (cuadro 7). Por ello se describen solamente las posibles consecuencias directas de la apertura comercial en la prestación de servicios médicos. Para tal fin es útil examinar las posibles combinaciones entre la oferta y la demanda de servicios, tal como se muestran en el cuadro 8. dado el interés del presente documento, se contrasta a México por un lado, con EU y Canadá por el otro. Desde luego, existen grandes diferencias entre los sistemas de estos dos últimos países. Aquí se les agrupa solamente para poder compararlos mejor con México. Por lo que toca a la oferta y la demanda de servicios médicos en México, la apertura comercial podría producir un incremento en los costos, al adoptarse más extensamente el modelo de atención de EU y Canadá; aumento en la calidad como resultado de mayor competencia; un incremento en la inequidad producto de una concentración de los recursos en los servicios dirigidos a las poblaciones de medianos y altos ingresos; una recomposición institucional, resultado de mayor oferta de servicios privados y posible incremento de la hegemonía del modelo curativo de atención predominante de los países desarrollados. Por lo que se refiere a los servicios ofrecidos por empresas de EU y Canadá y demandados en México, la apertura puede producir un incremento en la oferta de seguros médicos privados, mayor presencia de las cadenas hospitalarias extranjeras en nuestro país y la introducción de formas innovadoras de prestación de servicios, tales como las organizaciones de conservación de la salud. Estos cambios pueden ocurrir como participación extranjera exclusiva o bien como consorcios con empresas nacionales. Desde luego, la probabilidad de que ocurra cualquiera de estas consecuencias dependerá, en gran medida, de la capacidad competitiva de las instituciones mexicanas. La oferta de servicios médicos mexicanos demandados en EU y Canadá puede traer consigo una disminución en los costos de la atención en estos dos países y posibles cambio es en la regulación de los seguros médicos, que se expresarían en el reembolso, por ejemplo, de Medicare a empresas mexicanas. La apertura, sin embargo, obligaría a los servicios mexicanos a adoptarse a las normas de certificación y regulación internacionales, y a los médicos relacionadas con a práctica médica (malpractice). Finalmente, debido a la competencia con la prestación en México, los servicios ofrecidos y demandados en EU y Canadá posiblemente presentarían una disminución en los costos.

6 Recomendaciones A pesar de la notable asimetría de los recursos para la salud en México, comparados con los de EU y Canadá, nuestro país ha logrado desarrollar una importante infraestructura de atención. El sistema mexicano tiene múltiples ventajas que deben reforzarse. Además resulta esencial proteger lo mucho que se ha avanzado en la consolidación institucional, la formación de recursos humanos y la extensión de la cobertura. Al mismo tiempo, es necesario identificar aquellos aspectos estructurales del SNS que pueden dificultar el pleno aprovechamiento de las oportunidades ofrecidas por el TLC. Cuadro 1 Indicadores básicos de México, Canadá y Estados Unidos 1990 Concepto México Canadá EU Población (1x10 (6) ) 81.1 (1) 26.5 (7) (7) Tasa global de fecundidad 3.2 (2) 1.7 (6) 1.8 (6) Esperanza de vida al nacer Hombres Mujeres 66.4 (2) 73.4 (8) 71.2 (7) 72.9 (2) 79.8 (8) 78.2 (7) Tasa de mortalidad infantil 38.1 (2) 7.3 (8) 10.1 ( 8) % PNB en salud 4% (3) 8.6% (8) 12.2% (8) Gasto en salud (1x10 (9) Dlls.) 5.1 (4) 50.4 (7) (8) Núm. de camas por 1000 hab. 1.3 (5) 6.8 (6) 4.4 (6) Núm. de médicos (1x10 (3) ) (6) 57.4 (6) (6)

7 Cuadro 2 Principales características de los sistemas de salud de México, Canadá y Estados Unidos Concepto México Canadá Estados Unidos Regulación Registro de establecimientos Certificación de unidades Evaluación de tecnología Control de costos Control de honorarios privados Certificación de escuelas Certificación de titulación Actualización Voluntaria Obligatoria Recertificación Validación de licencias Nacional Provincial estatal Requisitos para ejercer: Medicina general Especialidad Registro Certificado Licencia Certificado Licencia Certificado Poder de asociaciones Profesionales Financiamiento Principal fuente financiera Pública Pública Privada Financiamiento local Seguridad social Seguros privados Prestación Cobertura Incompleta Universal Incompleta Tipo dominante de servicios Propiedad establecimientos Curativos Pública Curativos Púb. +Priv. Curativos Privada Organización institucional Fragmentada Integrada Fragmentada Descentralización Capacidad de elección Capacidad de demanda legal Clave: + Bajo, ++ Medio, +++ Alto Cuadro 3 Gasto nacional en salud Canadá 1987 Porcentaje del total Servicios hospitalarios 39.3 Servicios médicos 16.1 Medicamentos 11.6 Gastos de capital 4.5 Otros 28.5 Fuente: Martín, J. C., An Overview of the Canadian Health Care System, Ottawa, Canadian Hospital Association, 1989.

8 Cuadro 4 Gasto nacional en salud Estados Unidos de América 1985 Miles de millones de dólares Total Servicios e insumos para la salud Costos de seguros médicos privados 26.2 Servicios personales de salud Servicios gubernamentales de salud pública 11.9 Investigación y construcción 15.4 Gastos nacionales de salud como porcentaje del PNB 10.7% Fuente: Health Care Finan. Rev., (1). Cuadro 5 Fuentes de financiamiento de la salud Estados Unidos de América 1983 Miles de millones de dólares % Gastos privados Gastos públicos Gastos federales Gastos estatales / locales 46.1 Fuente: Wilson F. Neuhauser D. Health Services in the United States, Cambridge, MA, Ballinger, Cuadro 6 Distribución por programas del gasto público en salud. México Porcentaje del total Servicios preventivos Servicios curativos Educación para la salud Capacitación Investigación Fuente: Herrera-Zárate, M., y González-Torres, R., Dilema del financiamiento de la salud, Salud Pública, México, 1989, 31:

9 Cuadro 7 Principales oportunidades y riesgos del Tratado de Libre Comercio para México Modalidades de interacción Directas O p o r t u n i d a d e s Indirectas Directos R i e s g o s Indirectos Movimiento del demandante Estadounidenses y canadienses a México Crecimiento del mercado Generación de economías de escala Crecimiento del complejo médicoindustrial Ingreso de divisas Establecimiento de sistemas de referencia Mayor libertad de elección para el usuario Estimulo para mejorar la calidad Estímulo a la inversión Desarrollo del sector privado y de seguros Reducción del desempleo y subempleo médico Creación de empleos en sectores económicos complementarios Discriminación de pacientes nacionales Aumento de los costos de la atención Crecimiento de demandas judiciales en contra de prestadores mexicanos Diseminación de enfermedades infecciosas Acentuación de la medicina lucrativa Problemas para el control y vigilancia epidemiológica Mexicanos a Estados Unidos y Canadá Acceso a procedimientos y tecnología médicos subespecializados Satisfacción de necesidades no cubiertas en México Subutilización de la infraestructura médica mexicana Reducción de inversión Fuga de divisas Desfinanciamiento Movimiento del prestador Estadounidenses y canadienses a México Más opciones para el usuario mexicano Complementación de servicios médicos Homogeneización interna y homologación externa de estándares de licenciamiento de profesionales Aumento de la competencia y de la calidad Fortalecimiento de la instancias normatizadoras mexicanas Adecuación de los planes de estudio Expansión del mercado de las escuelas y facultades de medicina México para formar médicos norteamericanos Aumento de asesorías Aumento del desempleo y subempleo de médicos mexicanos Fortalecimiento de la hegemonía del modelo curativo Aumento de costos Aumento de médicos norteamericanos de bajo nivel en México Sin instancias adecuadas, desprotección del consumidor mexicano Con normas rígidas, surgimiento de la medicina defensiva Recrudecimiento de la inequidad Fuga de diversas por remesa de utilidades Mexicanos a Estados Unidos y Canadá Satisfacción de demandas de atención de hispanos Actualización permanente de médicos mexicanos Desinterés por el mercado nacional Fuga de cerebros Aumento de costos Establecimiento de unidades Estadounidenses y canadienses en México Mexicanos en Estados Unidos y Canadá Aumento de la inversión extranjera Satisfacción de demanda de servicios de salud de segmentos de la población con capacidad de pago Transferencia de tecnología y conocimientos Acceso a mercados de población de origen hispano Creación de empleos Fomento de competencia Desarrollo del seguro médico privado Renovación y expansión del complejo médico-industrial Ampliación de cobertura Solidaridad con grupos hispanos y trabajadores mexicanos temporales legales e ilegales Reducción de la inversión de capital local Recrudecimiento de la inequidad Intervenciones médicas innecesarias Transferencia de ineficiencias Establecimiento de unidades de alto riesgo Desfinanciamiento de instituciones privadas nacionales por baja en la demanda de servicios Disminución de la responsabilidad pública en la satisfacción de necesidades sociales Servicios Importación Exportación Homologación internacional y mejoramiento de normas y estándares de referencia Ingreso de divisas Mejoramiento de la infraestructura de comunicación Estimulo a la inversión Desestímulo a la investigación y desarrollo científico y tecnológico Aplazamiento de la inversión: fuga de divisas Desinterés por el mercado nacional Acentuación de la dependencia externa Aumento de costos Aumento de costos Integración vertical del complejo médicoindustrial Creación de empleos Desarrollo científico y tecnológico Proyectos conjuntos Establecimiento de mecanismos formales de interacción Intercambio de información, métodos y recursos humanos Complementación de servicios Aumento del conocimiento y compresión mutuo Aumento de recursos financieros para la investigación y la docencia Optimización de recursos Mejoramiento de las relaciones en las áreas de ciencia y tecnología Fortalecimiento de los programas de investigación y docencia

10 Cuadro 8 Posibles consecuencias de la apertura comercial en los servicios médicos O F E R T A México EU/ Canadá D E M A N D A México EU/Canadá - Aumento de costos - Aumento en la calidad - Aumento de la inequidad - Aumento de la hegemonía del modelo curativo - Recomposición institucional - Prestación de servicios a menos costo - Reembolso de seguros (p. ej., Medicare) a empresas mexicanas - Normatización y certificación bajo normas internacionales - Adopción de normas legales para la práctica médica (malpractice) - Aumento en la oferta de seguros privados - Crecimiento de las cadenas hospitalarias - Introducción de formas innovadoras de atención - Disminución de costos Al igual que el resto de la economía, los servicios médicos en México deben modernizarse para responder a las exigencias de nuestra incorporación a la competencia global. La modernización del SNS debe encontrar una de sus vértices más importantes en el diseño y la operación de mecanismos ágiles para garantizar la calidad de la atención. Ante la apertura comercial, los retos tanto en la atención médica, como en el resto de la economía, están dados por la necesidad de elevar la calidad al menor costo posible y de mejorar la administración con el objetivo de incrementar la eficiencia: - El primer paso para enfrentar el reto de la calidad consiste en el establecimiento de un mecanismo que de agilidad a las actividades de normatización y certificación en cuatro áreas vitales: la certificación de profesionistas, la evaluación de tecnologías y la equidad financiera. Las normas técnicas para la operación del sistema nacional de salud deben ajustarse a las recomendaciones internacionales aceptadas, tales como las emitidas por la Organización Mundial de la Salud. - A fin de mantener la competitividad de nuestra economía, se debe evitar el crecimiento desmedido de los costos de la atención médica. Desde luego, el mejoramiento de la calidad supone capitalizar al sistema de salud y esto inevitablemente conducirá al aumento en los costos. Sin embargo, es indispensable impedir que se introduzcan factores de carácter especulativo, tal como ha ocurrido con el sistema de salud estadounidense. Por ello debemos diseñar sistemas innovadores de financiamiento que promuevan la eficiencia y atiendan a los reclamos de la equidad. - Para cumplir con los objetivos antes descritos es necesaria la participación del Estado, con carácter regulador y orientada a suprimir la competencia desleal, a desalentar los monopolios y a evitar la descapitalización. Esta acción debe ser descentralizada, apoyarse en normatividad federal y tener operatividad estatal. Además es indispensable involucrar a

11 todos los actores interesados: los organismos de salud y seguridad social, las instituciones de educación superior, la Academia Nacional de Medicina, los consejos de especialistas, las asociaciones profesionales, las agrupaciones empresariales, los sindicatos y las organizaciones de consumidores. La participación social amplia debe darse en la formulación de las normas, reconociendo que la vigilancia de su cumplimiento es responsabilidad del Estado. - Otro aspecto fundamental que no puede dejarse de lado es el derecho de las empresas y los individuos a contar con recursos ágiles de queja cuando algún profesional o institución incurra en prácticas erróneas o transgreda las normas. Sin embargo, debe evitarse el surgimiento de un pesado aparato judicial como el que existe en EU. En este campo también conviene establecer un sistema mixto y participativo, donde la mayor parte de los casos se resuelva en el nivel de los colegios profesionales y las academias médicas. Debido al tiempo que se requiere para institucionalizar los mecanismos propuestos, la principal recomendación para el proceso de negociación del TLC consiste en adoptar una postura gradualista. Es necesario enfatizar que el fortalecimiento de los mecanismos de normatización y certificación no se esgrima como una postura para entorpecer la apertura comercial. Lo que se propone es, en esencia, una homologación de las reglas del juego con respecto a las establecidas por los organismos internacionales de salud. Ello resulta indispensable tanto para fortalecer la capacidad competitiva de los proveedores nacionales, como para proteger a la población de consumidores. En suma, nos encontramos ante un proceso de cambio que ofrece enormes oportunidades de desarrollo en términos de mejoramiento, diversificación y expansión a los servicios nacionales de salud. Para capitalizar tales oportunidades al máximo, será necesario anticipar los riesgos que encierra el proceso, a fin de enfrentarlos con éxito. Ello exigirá capacidad analítica y apertura a la participación de todos los sectores interesados. Estos dos ingredientes esenciales han caracterizado a las negociaciones de México en torno al TLC. La profesión médica aspira ahora a sumar su aportación en un ámbito fundamental para el futuro del país. Fuentes: (1) Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Resultados preliminares del XI Censo General de población y Vivienda, México, INEGI, (2) Consejo Nacional de Población, Programa Nacional de Población , México, CONAPÓ, (3) Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud , México, SSA, 19990: 18. (4) Sólo incluye gastos de salud y seguridad social del sector público. Elaborado a partir de: Fundación Mexicana para la Salud, Fundación Javier Barros Sierra, Carnegie Corporation of New York, Perfiles de la Salud hacia el año 2010, México, FUNSALUD, ( millones de pesos de 1987 a una tasa de cambio de pesos por dólar =5, ,319 Dlls.). (5) Estimación con base en: Sistema Nacional de Salud, Boletín de información Estadística, México, 1991: (10).

12 (6) Organización Panamericana de la Salud, Las condiciones de salud en las Americas, Washington, D. F., OPS, (7) Wolrd Health Organization, World Health Statistics, Ginebra, WHO, (8) Long H., Health Care in North America: Resource Allocation in Canada, the United States, and México, Trabajo presentado en el Seminario sobre Racionalidad y Uso de Tecnología en Salud en México, México, 4 y 5 de noviembre de Referencias Frenk J., Salud : los rostros del futuro, Cuadernos de Nexos, julio (13), Martín J. C., An Overview of the Canadian Health Care System, Ottawa, Canadian Hospital Association, Cullis J. G., WestPA., The Economics of Health: An Introduction, London, Martin Robertson, Mushkin S. J., Health as an Investment, J. Pol. Econ., 5 (2): , Mills A., Gilson L., Health Economics for Developing Countries: A Survival Kit, London, Evaluation and Planning Centre for Health Care, Abel-Srnith B., 'Funding Health for All: Is Insurance the Answer?", World Health Forum, 7(1): 3-32, WHO, World Health Statistics, Geneva, WHO, Wilson F. Neuhauser D., Health Services in the United States,Cambridge, MA, Ballinger, Long H., "Health Care in North America: Resource Allocation in Canada, the Unites States and Mexico", Trabaio presentado en el "Seminario sobre Racionalidad y Uso de Tecnología en Salud en México', México, 4 y 5 de noviembre de World Bank, Staff Appaisal Report, Mexico, Basic Health Care Project, Washington, D.C., World Bank, Frenk J., Bobadilla J. L., Sepúlveda J. y López-Cervantes M., Health Transition in Middle-Income Countries: New Challenges for Health Care, Health Pol. Plann, 4 (1): 29-39, Frenk J., Frejka T., Bobadilla, J. L. y col., "La transición epidemioiógica en America Latina, Bol. Of sanit. Panam., III S(6): , Secretaria de Salud, Programa Nacional de Salud , México, Secretaria de Salud, , México, Secretaría de Salud, Salinas de Gortari C., Segundo Informe de Gobierno. Asistencia y Seguridad Social. Anexo Estadístico, México, Presidencia de In República, Soberón G., "El cambio estructural en la salud", Salud pública, México, 27 (2): , 1987.

13 Jinich H., "Triunfos y fracasos de la medicina en los Estados Unidos de America", Gaceta Médica, México, 126 (2): 72-76, Chacón F., 0tála M., Vázquez LA., Utilización de servicios de salud a través de /a zona fronteriza Sonora-Arizona. Informe Técnico, Cuernavaca, Morelos, Instituto Nacional de Salud Pública, Nichols A., Homedes N., LaBrec P., Utilization of Health Services Along the US-Mexico Border. lnforme Técnico, Arizona, Oficina de Salud Rural de In Universidad de Arizona, Beikin L., "Health Care on the Border: Poor go to Mexico", The New York Times, October, 17, Lower Rio Grande Development Council, The Valley Primary Health Care Review: A Report on the lndigente Health Care Review Committee of the Health Planning Advisory Committee (documento no publicado). Jasis M. Guendelman S., 'Uso binacional de servicios de salud en la frontera México-Estados Unidos: el caso de los residentes de Tiiuana", Salud Pública, México, 35 (5): , Homedes N., Labrec P., Health Services Utilization Across the Arizona-Sonora Border: A Binational Maternal and Child Health Proyect, Arizona, Southwest Border Rural Health Research Center, University of Arizona, 1991.

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