NDICE. Intervención en Comunidades excluidas a través de Equipos Itinerantes de Salud. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 2.

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2 I NDICE Introducción 2 I Marco de la propuesta 5 1.1) Antecedentes 5 1.2) Contexto ) Elementos conceptuales ) Objetivos 20 II Proceso metodológico ) Definición ) Actores y sus roles ) Pasos 28 III Lecciones aprendidas ) Logros ) Limitaciones ) Perspectivas 35 IV Anexos 36 Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 2

3 PRESENTACIÓN A pesar de los esfuerzos por aumentar la extensión de uso de los servicios de salud, en las últimas décadas, éstos aún tienen características excluyentes, sobre todo en las zonas rurales más pobres del país, que por lo general se encuentran en una situación de exclusión social y de salud, por lo que las intervenciones estatales no sólo deben orientarse a la prevención y recuperación de la salud, sino garantizar que las determinantes sociales de la salud sean favorables. Una de las características de los servicios de salud en el área rural, como es el contexto ayacuchano, es que la mejora y la extensión de la capacidad resolutiva de los servicios de salud, esta orientada a recepcionar pasivamente la demanda de salud, no tomando en cuenta las condicionantes de la salud, además los servicios no responden a la demanda de salud de comunidades dispersas y excluidas, que por el difícil acceso geográfico, cultural y económica, no llegan a los servicios. Para responder a esta problemática, se han experimentado múltiples formas de intervención, como la focalizada a través de proyectos, la inversión social y el asistencialismo. Las instituciones llamadas a promover el desarrollo como los gobiernos regionales y locales han enfatizado la infraestructura y han dejado de lado la participación social para mejorar las condiciones de vida. En este marco, en enero del 2001 se inicia en Ayacucho el Proyecto de Atención en Salud a Comunidades Dispersas (PACD), implementado por la Dirección de Salud Ayacucho y financiamiento de los Países Bajos, orientado a mejorar el acceso y la corresponsabilidad de varones y mujeres de las comunidades dispersas de las provincias de Cangallo, Vilcashuamán y Víctor Fajardo, a una atención de salud integral, a través de un modelo de atención en salud culturalmente adecuado y que responda a la problemática sanitaria de la zona de intervención. La sistematización es asumida por el PACD como un proceso que busca dar cuenta de la experiencia desarrollada, de manera que puedan ser utilizados, como referentes regionales y nacionales para contribuir a la modernización del sector salud. Con el propósito de construir una estrategia clave que incorpore a la población excluida a los servicios de salud, este esfuerzo ha sido y es una permanente búsqueda de los involucrados por encontrar formas que permitan mejorar el acceso, contribuir al desarrollo socio-sanitario, vinculándose para ello con políticas nacionales de salud pública. Agradecemos a todos los que han participado en este proceso, especialmente a los miembros del Equipo Itinerante de Salud, al personal de los establecimientos de salud, directores de las redes de Cangallo, Vilcashuamán y Víctor Fajardo, Director General de la DISA Ayacucho y al equipo técnico del PACD quién estuvo en todo momento comprometido con la propuesta. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 3

4 I. MARCO DE LA PROPUESTA 1.1 ANTECEDENTES El Perú tiene una larga historia de experiencias de respuesta frente a la inaccesibilidad de las poblaciones pobres y excluidas a los servicios de salud, las primeras datan de 1905, con la conformación de cuerpos de vacunadores para la prevención de la viruela 1 ; en 1933 Manuel Núñez Butrón, forma la primera brigada sanitaria en Juliaca (Puno) conformada por promotores de salud denominados rijcharys (despertadores), dedicada básicamente a la vacunación y la promoción de la higiene para prevenir el tifus, también atendían partos, cortaban el pelo, despiojaban a las personas y administraban algunos medicamentos: lo que se inicio en Isla, luego se generalizó a otras comunidades de Puno 2. En la década del sesenta la atención a comunidades lejanas y dispersas se centralizaba en la prevención de enfermedades inmunoprevenibles con las Brigadas de Penetración conformadas por enfermeras y técnicos sanitarios. En los 70s, en la ceja de selva de Ayacucho, se formaron las Brigadas de Fumigadores, con el propósito de controlar la malaria, estas brigadas cumplían una labor preventiva y curativa. Los 80s se caracterizan por la crisis y abandono de los servicios de salud, la oferta fue básicamente intramural. En los 90s se reinicia la extensión de la cobertura de los servicios y el trabajo extramural, el Estado interviene a través de proyectos, en algunas zonas de los departamentos de Cajamarca, Cuzco, y Puno, el Programa Subregional Andino de Lucha contra la Pobreza PROANDES de UNICEF, implementó estrategias de servicios básicos integrados en seguridad alimentaria y salud dirigidos al niño y la mujer, con importantes logros en poblaciones rurales y de extrema pobreza. Las fuerzas armadas del Perú han desarrollado intervenciones sanitarias, destaca la experiencia de Acciones Cívicas de la Marina de Guerra del Perú en la amazonía y del Ejército Peruano. Otras experiencias son el Programa Subregional Amazónico de UNICEF, el proyecto APRISABAC en Cajamarca de la Cooperación Técnica Holandesa y Suiza, el Proyecto Integral de Salud para la Amazonía Peruana (PISAP) para comunidades indígenas del sur oriente peruano y los ejecutados por diversos organismos no gubernamentales e instituciones religiosas. En 1998 el PSBPT financia una modalidad de entrega de servicios de salud caracterizada por el desplazamiento de la oferta hacia las comunidades con alta dispersión poblacional y difícil acceso geográfico 3, esta modalidad toma el nombre de equipos itinerantes de salud y cuyos pilotos se desarrollan en las cuencas de los ríos Ene y Tambo en Junín y Bajo Huallaga en San Martín. 1 Lastres Juan, La salud Pública y la prevención de la Viruela. Ministerio de Hacienda y Comercio, Cueto Marcos, El regreso de las epidemias. Instituto de Estudios Peruanos, Lima PAAG-PASA. Manual de operaciones del equipo itinerante. MINSA, enero Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 4

5 En octubre de 1998 se implementa el piloto: Modelo de Atención de Salud a Poblaciones Dispersas (MASPODIPA) en la microrred Pomabamba en la DISA Ayacucho, en los distritos de María Parado de Bellido, Sarhua y Chuschi, de las provincias de Cangallo y Víctor Fajardo. 16 comunidades fueron seleccionadas por sus índices de pobreza y muertes maternas. La no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de 3 horas fueron criterios para considerar a una comunidad como dispersa. Hasta el 2000 el Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria (PASA) y el PSBPT financiaron 45 equipos itinerantes de salud en 17 DISAs del país. La intervención en Ayacucho se inició en 1998 en las zonas de Chungui y Huancasancos y en la Microrred Santiago de Paucaray y Chungui en 1999 y el En ocho provincias de Ayacucho se inició el trabajo con oferta móvil, dispuesto por la DISA, el financiamiento sectorizado del PASA y la embajada de los Países Bajos, el propósito era validar un Modelo de Atención de Salud a poblaciones dispersas, que sufrieron las consecuencias de la violencia política, que contribuyó, entre otros factores a agudizar la brecha entre la oferta de servicios básicos y las necesidades de la población. Los distritos intervenidos el primer año fueron Apongo, Canaria, Independencia, Chuschi y María Parado de Bellido que ocupan los lugares 12,22,45 y 53 en posición de pobreza a nivel departamental 4 respectivamente. Son tres los proyectos que trabajaron y continúan trabajando oferta móvil en Ayacucho en diferentes zonas y momentos. Cuadro No. 1 Características de los proyectos de intervención con oferta móvil Características PASA MASPODIPA PACD Periodo Desarrollo irregular Desde el 2000 a la fecha. Inicio: Octubre Termina: Febrero Inicio: Feb Culminación: Ago Ubicación 190 comunidades en 8 4 comunidades en dos provincias Primer Año: EIS provincias del departamento de Ayacucho del departamento de Ayacucho 6 comunidades en Cangallo 5 en Víctor Fajardo y 6 en Vilcashuamán. Como surge El convenio específico MINSA PASA Comisión Europea 1998 tiene como base en el convenio suscrito el 12 de junio de Tiene por finalidad de reforzar las acciones del PSBPT, llegando a las comunidades excluidas a través de ELITES (Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud) Con base en el Convenio Básico de Cooperación Técnica entre el Reino de los Países Bajos y la República del Perú, suscrito el 19 de noviembre de 1991; y la Carta de Compromiso entre el Ministerio de Salud del Perú y el Ministerio de Cooperación al Desarrollo de los Países bajos, firmado el 14 de septiembre de Es una extensión del proyecto MASPODIPA considerada como II fase. Esta orientada a ejecutar sus actividades a través de las redes sanitarias en el ámbito de intervención del proyecto, privilegiando la atención a las comunidades dispersas. 4 Ministerio de Economía y Finanzas. Lima,30 de Diciembre 1999 Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 5

6 Características PASA MASPODIPA PACD Propuesta inicial Brindar atención de salud Contribuir a la disminución de la Contribuir a la estrategia itinerante de acuerdo a perfil brecha entre el establecimiento focalizada de lucha contra la epidemiológico de las de salud y la comunidad y crear extrema pobreza, en las poblaciones con alta las bases para sentar la provincias más deprimidas del dispersión poblacional, a propuesta que permita la departamento de Ayacucho, través de ELITES, atención de salud a poblaciones generando una plataforma de fortaleciendo las redes de dispersas. atención en red sobre la base servicios de salud básicos. de la promoción de la participación social en función de la salud y el desarrollo. Componentes Gestión: plan de intervención. Fortalecimiento de redes. Fortalecimiento de la organización comunitaria. Mejoramiento del sistema de vigilancia epidemiológica activa y comunal. Fortalecimiento de la red de servicios de salud Pomabamaba. Organización del trabajo extramural. Bases para organizar un sistema de salud local. Incrementar la capacidad resolutiva de los servicios. Género. Gestión y prestación de servicios Fortalecimiento de la participación comunitaria en salud. Bajo el enfoque de comunidades saludables. a. Prestación de servicios. b. Organización comunal. c. Articulación de los servicios de salud a la comunidad. Promoción de estilos de vida saludables La situación encontrada en las comunidades consideradas excluidas y dispersas de las provincias de Víctor Fajardo, Vilcashuamán y Cangallo en el año 2001, se analizó tomado en cuenta el nivel de pobreza, la economía, la educación y la salud. Pobreza La metodología de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), define como pobres a aquel conjunto de personas que no alcanzan a tener un nivel de satisfacción mínimo respecto a un conjunto de necesidades básicas y se mide usando las siguientes variables: Tipo y material predominante dela vivienda. Hacinamiento: relación de habitaciones con los habitantes de una vivienda. Sistema de eliminación de excretas.. Asistencia de los niños a la escuela. Alta dependencia económica o insuficiencia de ingresos para satisfacer adecuadamente las necesidades básicas. En Ayacucho el 83.3% de la población es considerada pobre y el 50.8%, extremadamente pobre 5. Las tres provincias en estudio, son consideradas muy pobres 6, siendo Víctor Fajardo la 1era, Vilcashuamán la 4ta y Cangallo la 5ta. En el Mapa de la Pobreza del 2000, la provincia de Vilcashuamán y Víctor Fajardo son muy pobres, mientras que la provincia de Cangallo es considerada pobre. 5 Mapa de Necesidades Básicas Insatisfechas de los Hogares, Nivel Distrital. Tomo I Mapa de la Inversión Social, FONCODES, UNICEF, CUANTO Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 6

7 Sin duda la pobreza es una determinante de salud muy importante: el hacinamiento aumenta la probabilidad de transmisión de enfermedades, el analfabetismo limita el acceso a los servicios de salud, la desnutrición hace vulnerables a las personas, en especial a los niños, la insalubridad determina una mayor incidencia de enfermedades infectocontagiosas. En consecuencia, la pobreza aumenta la morbilidad y la mortalidad y disminuye el acceso a los servicios de salud. Economía Gráfico No. 1 En las provincias de Cangallo, Vilcashuamán y Víctor Fajardo, la mayoría de pobladores se dedica más a actividades agrícolas (62%) que ha ganaderas (33%), siendo esta última complementaria. Su economía es básicamente de subsistencia y el ingreso es eventual en un 95% de los casos. años De acuerdo al Censo de Población del INEI de 1993, en Ayacucho la Población Económicamente Activa (PEA: que comprende a todos las personas mayores de 6 años que trabajan o están buscando trabajo), representa el 27.83% de la población, siendo para la zona en estudio de 27.55% en Cangallo, 21.57% en Vilcashuamán y de 27.0% en Víctor Fajardo. Gráfico No. 2 Actividades de la PEA Ocupada > 15 El área de ocupación de la PEA es la agricultura. Los varones representan mayoritariamente la fuerza trabajadora de la zona, significando el 72.5% en Cangallo, 85.72% en Vilcashuamán y en Fajardo Cangallo Vilcashuaman Fajardo Agricultura Servicios Asalariados Fuente: INEI. Censo Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 7

8 La línea de base del proyecto muestra que en las comunidades de Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo que la producción de autoconsumo esta representada por la producción de cebada,que es uno de los productos básicos de su dieta alimenticia. La mayoría de pobladores adquieren sus alimentos fuera de la comunidad, pero dentro de su micro región, en ferias locales semanales. El expendio de productos alimenticios en la comunidad se dan en pequeños centros de abastecimiento local, donde el costo es alto por el transporte. El abastecimiento esta limitado a productos esenciales como el azúcar, sal, fideos, arroz y aceite. Educación La tasa de analfabetismo de la población femenina mayor de 15 años es 31.2% en Vilcashuaman, 28.7% en Víctor Fajardo y 19.7% en Cangallo. Estos valores se encuentran muy encima del valor nacional (12.8%). Según proyecciones del INEI para 1997, el promedio de escolaridad de Ayacucho es de 5 años. El nivel de desaprobación en educación primaria es de 21.3% en Vilcashuaman, 21.8% en Víctor Fajardo y 18.8% en Cangallo; por encima del promedio departamental: 17.2%. 7 En las comunidades dispersas de Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo encontramos que más del 60 % de la población ha cursado solo nivel primario, siendo incompleta en la mitad de los casos; casi un 30 % es analfabeta sobre todo las mujeres. Esta situación conlleva a la débil participación en el desarrollo comunal y el desarrollo de programas educativos dirigidos a adultos. Salud 23.8 % de la población de las comunidades dispersas y excluidas del ámbito de las Redes de Salud de Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo nunca recibieron atención a diferencia de las no dispersas, en donde este porcentaje es de 13%. La diferencia entre ambos grupos poblacionales puede estar asociada a la mayor disponibilidad de establecimientos de salud en las comunidades no dispersas y por limitaciones de accesibilidad geográfica, económica y cultural. 7 El Desarrollo Educativo de la Niñez y la Adolescencia. UNICEF-INEI Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 8

9 CUADRO Nº 2 Población que recibió atención en los establecimientos de salud de las Redes de Salud de Vilcashuamán, Cangallo y Víctor Fajardo según tipo Tipo de Comunidad Si ha recibido atención en E. S. Nunca ha recibido atención en E. S. Comunidad dispersa 76.2 % 23.8 % Comunidad no dispersa 87.0 % 13.0 % Total 84.2 % 15.8 % Fuente: La Demanda y oferta de servicios de salud en el ámbito del PACD, Gráfico No Enf. Infecc. y parasitarias (dolor-malestar). ENFERMEDADES MAS FRECUENTES Del sistema nervioso Del ojo y sus anexos Del oído Del sist. circulatorio Del sist. respiratorio Del sistema digestivo De la piel Del sist. Osteo muscular Traumatismo En la percepción de las familias de las comunidades intervenidas, la morbilidad general se da sobre todo del sistema respiratorio y digestivo; esta situación se debe sobre todo por el deficiente saneamiento básico. Para ellos la enfermedad es un desequilibrio de la conducta cotidiana y las fuerzas de la naturaleza. Otra característica de enfermedad es la sensación subjetiva o percepción objetiva de una dolencia Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 9

10 NIVEL DE SOLUCION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD POR EL PERSONAL DE SALUD Le resolvieron su problema No le resolvieron su problema No se atendió El nivel de resolución de los problemas de salud por el personal, es menor al 50 % debido a la cosmovisión sobre el proceso de salud-enfermedad, al ser su origen psicosomático y/o degenerativas, el tratamiento requiere continuidad por lo que la población procura alternativas diferentes a las de los establecimientos de salud, por desconocimiento y falta de credibilidad. El parto, en un 85% de los casos es atendido por la partera y la familia en el domicilio. Solo la sexta parte de partos son atendidos por personal de salud. Esto esta relacionado con el aspecto cultural ATENCION DE PARTOS y sobre todo de acceso a los establecimientos de salud Lo atendió la familia Lo atendió la partera Lo atendió el personal de salud 1.89 No tuvo Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 10

11 RUTA DE ATENCION A PROBLEMAS DE SALUD Error! 0.00 Acuden primero a la familia Acuden primero al EE.SS. Acuden Primero al curandero de la comunidad El primer nivel de referencia ante la enfermedad, es la familia seguida por el curandero. En caso de no encontrar solución se recurre, en tercer lugar a los establecimientos de salud, cuando en muchos casos, la situación del enfermo es de gravedad. 1.2 CONTEXTO El Ministerio de Salud, dentro de sus lineamientos de política, pone énfasis en la organización de los servicios de salud buscando mejorar la calidad de la prestación, favoreciendo el acceso universal y buscando contribuir con el desarrollo de las personas, familias y comunidades; los cuales están expresadas en su Misión y Visión, inspirados en los principios de Solidaridad, Universalidad y Equidad. Desde junio de 1998 el PAAG financia acciones para brindar atención de salud itinerante a las poblaciones que por sus características de inaccesibilidad geográfica, alta dispersión poblacional y su situación de pobreza, ameritan ser atendidas. Los Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud (ELITES), constituyen una estrategia para brindar atención básica de salud a dichas poblaciones, caracterizándose por estar diseñada para brindar atención, preferentemente recuperativa, esporádica, con poca permanencia y regularidad. Las ELITES estaban activas a inicios del PACD y estaban distribuidas en gran parte de territorio nacional, es así que en el 2002, 50 ELITES operan en 19 DISAs: 11 en la sierra y 8 en la amazonía. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 11

12 1.3 ELEMENTOS CONCEPTUALES Tres son los conceptos centrales que dan el marco a la propuesta de oferta móvil de servicios de salud: salud y desarrollo, promoción de la salud e inclusión sanitaria: Salud y Desarrollo Promueve mejores condiciones de vida que garanticen el crecimiento y desarrollo comunal. La salud es un componente fundamental del desarrollo social no solo se relaciona con el contexto salud enfermedad de las personas y su entorno comunal, sino se relaciona con los niveles de productividad, movimiento de recursos financieros y la generación de competencias para el trabajo y la producción. El desarrollo humano será el centro de la intervención, como elemento clave del desarrollo social, se enfatizará en el reconocimiento de derechos y la construcción de ciudadanía. Como se relaciona el concepto de salud y desarrollo con la propuesta?: La oferta móvil brinda atención integral de salud como un componente fundamental del desarrollo; y el desarrollo humano como centro de la intervención. Promoción de la salud Entendida como un modelo que involucra a individuos, familias, comunidades y sociedad en un proceso orientado al fortalecimiento de las condicionantes de la salud y mejoramiento de la calidad de vida. Los enfoques la promoción de la salud son: La interculturalidad para lo cual deberán tomarse en cuenta las concepciones de salud de la población. El enfoque intercultural en promoción de la salud es la capacidad y habilidad de reconocer en el "otro, a partir de las interrelaciones equitativas y respetuosas, las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, lingüísticas y de género de las diferentes culturas (pueblos, etnias), para comprender el lugar que cada una de las culturas ocupa dentro de la sociedad y las variables que afectan sus condiciones de vida y su estado de salud. El enfoque intercultural en las acciones de promoción de la salud se impone en el modelo de atención a poblaciones excluidas andinas que determinará la oferta de servicios de salud. La equidad y género que procura identificar y modificar las causas que estructuran las relaciones de poder y subordinación, y que colocan a las mujeres en una posición asimétrica, con el fin de acceder y controlar los recursos de la atención de salud para su propio beneficio. Por tanto, la incorporación del enfoque de género en el sector salud tiene por finalidad lograr una mayor equidad en la atención de salud del hombre y la mujer, modificando los estereotipos de Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 12

13 género que dañan la autoestima del hombre y la mujer y por tanto su salud integral. Del mismo modo, este enfoque conlleva asimismo, a desarrollar intervenciones dirigidas a ampliar las opciones que faciliten los procesos de autonomía y autodeterminación de las mujeres para decidir sobre su cuerpo, sobre su sexualidad y su vida. Todo esto, fundamentado en la necesidad de que la práctica de salud reconozca el saber de la mujer, su hacer y su papel como ser social y ciudadana. 8 El ciclo de vida que reconoce las particularidades de cada grupo etáreo y permite responder en forma integral frente a las necesidades y expectativas de cada segmento de la población. Este enfoque de ciclo de vida permite hacer especial hincapié en la atención integral de los niños desde su nacimiento hasta los 8 años de edad con el propósito de proteger sus derechos a desarrollar su potencial cognitivo, emocional, social y físico. 9 La descentralización que involucra un esfuerzo colectivo entre los diversos actores sociales de la sociedad civil y del Estado. Requiere del fortalecimiento de las capacidades locales para impulsar un protagonismo que se traduzca en la participación concertada entre actores con el propósito de identificar necesidades y problemáticas, potencialidades y recursos que permitan definir demandas y orientar recursos al desarrollo colectivo. El fortalecimiento de la capacidad local es fundamental para la promoción de la salud. La ciudadanía en salud y participación social en salud, busca que usuarios y prestadores de los servicios de salud sean protagonistas de su destino, ejerciendo sus derechos y responsabilidades, los mismos que necesitan ser reconocidos y ejercidos por la sociedad para garantizar la oferta y la demanda de servicios de salud de calidad. Los ciudadanos por tanto deben concientizarse frente al papel participativo que tienen en la gestión y mejoramiento de los servicios de salud. Ello demanda como también apoyar y reforzar la capacidad de gestión de la población organizada, para que adquieran un mayor control y empoderamiento sobre las decisiones y acciones que afectan su salud. Los desafíos de la construcción ciudadana están dados por la tolerancia sin discriminación y las posibilidades de desarrollar verdaderas capacidades comunicativas asertivas entre los diferentes actores que componen una sociedad, y en este caso específicamente entre prestadores y usuarios de los servicios de salud. Se entiende el tema de la participación como mecanismo de vigilancia ciudadana, entendiendo como tal la capacidad de las personas de hacer valer sus derechos a la protección de la salud ante el sistema de salud. Como se relaciona el concepto de promoción de la salud con la propuesta?: La oferta móvil promueve la salud con énfasis en la comprensión de la cultura de la población, la equidad, el desarrollo de capacidades locales y la ciudadanía. 8 De los Rios Rebeca. Género, Salud y Desarrollo: un enfoque en construcción. 9 Estado Mundial de la Infancia UNICEF Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 13

14 Inclusión social y sanitaria La exclusión social de una población es la no participación, con oportunidad en los procesos de modernización del país, como han sido la industrialización o el desarrollo de la economía de mercado. La exclusión social tiene un impacto negativo en la calidad de vida, por otro lado el sentimiento de no pertenecer a una sociedad, la marginación, va más allá de la pobreza. La exclusión sanitaria es signo de la exclusión social, por lo tanto la inclusión sanitaria es un paso necesario para la inclusión social, por lo que la atención no debe estar restringida solo a la atención de casos, sino también debe estar orientada a la prevención y a garantizar que los ciudadanos no enfermos se conviertan en elementos dinamizadores de la economía, la ciudadanía y el desarrollo. La autoexclusión es entendida cuando las mismas comunidades, por diversos factores entre ellos los culturales, religiosos, desvalorización de capacidades, etc.; se excluyen de participar en los procesos de modernización y desarrollo. En la mayoría de las comunidades la autoexclusión se da más a nivel de personas y familias. La autoexclusión, es la más peligrosa, ya que es la más compleja de revertir y eso limitaría a incorporar y transferir capacidades técnicas modernas a la comunidad. El Estado a través del MINSA, tiene como responsabilidad garantizar la atención de salud a toda la población haciendo énfasis en las más pobres. Esto implica desarrollar estrategias diferentes a las tradicionales, que sean innovadoras y que impongan nuevos retos a todos los niveles decisorios del sector: gobierno, regulación y prestación. Cómo se relaciona el concepto de inclusión sanitaria con la propuesta?: La oferta móvil procura el acercamiento de la poblaciones más pobres a los servicios de salud, con reconocimiento mutuo y generando un sentimiento de ciudadanía. Se hace necesario definir conceptos operacionales: Comunidad dispersa y excluida Para Ayacucho una comunidad dispersa o socialmente excluida se define como: Difícil acceso geográfico económico y cultural, son comunidades con desconfianza, resistentes a los cambios, con poca habilidad en el control de los recursos materiales y no materiales, población que no tiene las mismas oportunidades de acceder a los ámbitos de la vida social Red Vilcashuamán. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 14

15 Para las ELITES del PAAG lasa poblaciones altamente dispersas: Son aquellas poblaciones rurales consideradas como pobres y muy pobres, ubicadas en los centros poblados mayores y menores, comunidades nativas y campesinas, caseríos y localidades distantes entre sí, que se encuentran a más de seis horas de los servicios de salud o que esporádicamente han recibido la atención por un personal de salud Comunidades saludables En 1998, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) promueve la propuesta de municipios y comunidades saludables, y propicia junto con el MINSA, su operativización. A través del programa mujer salud y desarrollo asumen la difusión del enfoque de género y de comunidades saludables como estrategias básicas para la reforma del sector salud, en este momento la propuesta de desarrollo comunal que se venia desarrollando en la DISA Cajamarca con APRISABAC encuentra el aval político nacional para fortalecer las acciones de trabajo en comunidad y desarrollar su experiencia la que tomamos como referencia. Esta propuesta se complementa con la iniciativa desarrollada por CARE de Seguridades de Medios de Vida del Hogar (SMVH) generándose en Cajamarca una reformulación de la propuesta inicial de comunidades saludables, esta propuesta de Comunidad Saludable es apropiada por el personal de los establecimientos de salud. La OPS define como comunidad Saludable: Comunidad saludable es aquella comunidad organizada capaz de intervenir y resolver sus problemas de salud y desarrollo Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 15

16 En base a las experiencia de otras DISAs, con el PACD en Ayacucho, las Redes y la población de las comunidades dispersas, definimos que una comunidad saludable: Es una comunidad organizada con visión de futuro, en la que todo sus miembros y organizaciones se comprometen a mejorar continuamente sus condiciones de vida, desarrollando capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir en su desarrollo sostenido. La comunidad de Occo en Vilcashuamán, definió que una comunidad saludable: Es una comunidad donde sus autoridades están organizadas, unidas, con capacidad de gestionar y la población es activa, donde las calles son limpias, con buena disposición de la basura, con agua potable y letrinas, con escuela adecuada, Iglesia habilitada, botiquín comunal, donde los niños, mujeres y hombres están sanos El trabajar bajo este enfoque promoverá y mejorara las condiciones y estilos de vida para el desarrollo integral, generándose capacidades y ciudadanía que conlleve a incluir en espacios políticos, sociales, económicos y sanitarios. Siendo el desarrollo humano el objetivo primordial a trabajar, la salud es el sector mas cercano y legítimo relacionado directamente con las condiciones de vida y bienestar de las personas, por lo tanto la inducción del proceso desde el sector salud es válido y legítimo. Sin salud no habrá desarrollo, el desarrollo genera buena salud. 1.4 OBJETIVOS DE LA PROPUESTA Los problemas se dan en dos dimensiones: Dimensión Social Sanitaria Problemas La no participación con oportunidad en los procesos de modernización del país. No hay cultura de responsabilidad y solidaridad de parte de las instituciones y las sociedades urbanas. Desencuentro cultural entre el mundo de las comunidades y el de las instituciones. Poco desarrollo de capacidades para conocer, interpretar y acceder a los cambios Comunidades excluidas sanitariamente: el 23 % de población dispersa del ámbito del Proyecto nunca recibió atención. Acceso limitado por razones económicas. Acceso limitado por razones culturales. Falta de recursos para contar con personal profesional competente y equipos, para atender a las comunidades más alejadas. Desconocimiento de las capacidades en las comunidades para resolver problemas de salud. Acceso limitado al aseguramiento publico por desconocimiento e inadecuadas estrategias de inclusión del sector. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 16

17 La problemática que se pretende abordar se da en dos niveles de problemas: a) La exclusión sanitaria y social b) Limitado desarrollo de capacidades NIVELES DE PROBLEMAS La exclusión sanitaria y social Limitado desarrollo de capacidades CAUSAS Escasez de recursos económicos de la población. Deseo de no recibir atención. Difícil acceso geográfico. Desencuentro del sistema comunal salud y el sistema formal de salud. Limitada disponibilidad de establecimientos de salud. Inadecuadas estrategias del sector salud para la atención a comunidades dispersas y excluidas. Programas y proyectos estatales y privados no priorizan generación de capacidades en las comunidades e instituciones. Comunidades e instituciones se resisten a la generación de capacidades no productoras de bienes y servicios inmediatos. Escasez de recursos económicos de la población. Difícil acceso geográfico. Objetivos planteados 1. Contribuir a establecer un modelo de intervención a comunidades excluidas y dispersas en promoción y prevención de la salud bajo un enfoque familiar a través de la valoración y ponderación de patrones culturales, facilitando el acceso de estas familias a un sistema de atención en salud integral con calidad y eficacia. 2. Fortalecer las redes sociales, fomentando la articulación y corresponsabilidad con las redes sanitarias institucionales, buscando disminuir la brecha entre ellas, en una relación horizontal, respetuosa y sólida. II PROCESO METODOLÓGICO DEFINICIÓN A continuación se definen tres componentes del proceso metodológico de intervención: Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 17

18 1.- Componente de prestación y gestión de servicios de salud. La prestación de servicios de salud en la comunidad esta orientada a proporcionar atención de salud, preventivo, promocional y recuperativa a las personas, según su ciclo de vida y a las familias, a través de un paquete de servicios básicos estandarizados. En un primer momento se elabora un croquis de la comunidad, ubicando las viviendas y las familias existentes con la ayuda del promotor y/o autoridades, con esta información se elaboran las fichas familiares y se ejecuta un barrido casa por casa atendiendo la demanda y determinándose el riesgo de salud de la familia, la mujer y el niño, registrándose estos datos en las fichas familiares y el libro de trabajo extramural del establecimiento de salud; finalmente se realiza la sectorización de las comunidades intervenidas en el establecimiento de salud. Salud Individual: por paquetes de atención: Niño: se determinan los riesgos y daños, abordados a través de control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, atención de enfermedades prevalentes, consejería y seguimiento domiciliario. Se estimula el desarrollo psicomotriz usando material adecuado (Red Vilcashuamán). En los escolares se priorizaron las actividades en salud oral, seguida de atención preventiva y recuperativa. Adolescente: Abordaje integral en las áreas personal social, medio ambiente y salud mental. Mujer: determinados los riesgos se interviene a nivel domiciliario: captación de gestante, control prenatal, planificación familiar, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y de detección de Cáncer de Cuello Uterino (CACU). Adulto y adulto mayor: captación de sintomáticos respiratorios y la atención recuperativa y provisión de medicamentos a la demanda, principalmente del adulto mayor, siendo la morbilidad más frecuente la relacionada a molestias osteoarticulares y gastrointestinales, trastornos carenciales y odontológicos. Garantía de la prestación de servicios: Los paquetes por ciclos de vida entregados localmente deben garantizar la continuidad de la atención recuperativa: Atención de emergencias y urgencias: con atención y referencias de gestantes de alto riesgo, envenenamiento por sustancias tóxicas, traumatismos y enfermedades respiratorias graves. Atención médica especializada: Se identifican las patologías más frecuentes, se clasifican y se propone su respectiva atención a través de especialistas, esto persigue garantizar la continuidad de las acciones recuperativas de salud. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 18

19 Abastecimiento de medicamentos: al inicio un lote de medicamentos definido en función a un perfil epidemiológico, fue vendido a los usuarios (fondo rotatorio) o donado. Ante la dificultad en el transporte y riesgo de deterioro, surgió la necesidad de implementar los Tambos Sanitarios en algunas comunidades. Actualmente el manejo de medicamentos se da en la lógica del SIS y donación. El stock esta en base al petitorio Nacional de Medicamentos. Salud Colectiva: A nivel familiar: Se identificaron riesgos para la intervención: uso adecuado de las letrinas, consumo de agua segura, limpieza e higiene en el hogar, redistribución de espacios, nutrición y violencia familiar. Se implementa la intervención a través de la propuesta de familias y viviendas saludables, seleccionándo familias y viviendas. A nivel comunal: Cuidado del medio ambiente, limpieza de calles y control de alimentos en ferias y locales. Se trabaja la propuesta de Escuelas Saludables. Promoción del Seguro Integral de Salud (SIS). Monitoreo de programas de desayunos escolares, educación para el uso óptimo de alimentos locales. Actualización de riesgos: Las actividades realizadas se registraban permanentemente en las fichas familiares y los libros de trabajo extramural de los establecimientos de salud, lo que permitía la actualización de los riesgos. Monitoreo y evaluación de la intervención.- La evaluación y monitoreo son elementos claves: el monitoreo se realizará mensualmente con indicadores trazadores por cada eje integrador. La evaluación permitirá conocer el grado de avance de los objetivos y resultados esperados, la base será la comparación de lo encontrado con el patrón de referencia planificado, se espera como resultado mejorar el efecto impacto de las acciones previstas, las evaluaciones internas se realizarán trimestralmente Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 19

20 Indicadores de Medición del EIS Monitoreo Evaluación Prestación RN, Niños, Escolar, Infancia 1. Niño protegido con DPT 2. Seguimiento de casos de 3. Neumonía 4. Seguimiento CRED < 5 años. Adolescencia, madre y gestante 1. Atención Odontológica de 3-17 años. 2. Seguimiento a Gestantes 3. Usuarios continuadores Adulto y adulto mayor 1. S.R examinados. 2. Atenciones en adulto mayor. RN, Niños, Escolar, Infancia 1. Niños menores de un año protegido con todas las vacunas. Adolescencia, madre y gestante. 2. Puérpera controlada 3. Parejas protegidas 4. Partos atendidos por personal de salud. 5. Mortalidad materna evitada 6. deserción al CPN 7. Gestante controlada en odontología Organización y empoderamiento comunitario 1. Reuniones comunales con acuerdo y 1. Mujeres que ocupan algún cargo en la Compromiso 2. CODECOS conformados organización comunal 2. Proyectos ejecutados por la comunidad. 3. CODECOS capacitados y con 3. ACODES realizados seguimiento 4. CODECOS activos. 4. Actividades realizadas del plan. Articulación de los servicios de salud a la comunidad 1. Promotores con seguimiento 2. Notificaciones VEC oportuna 3. Referencia enviadas a los EESS 4. Atenciones por SIS. 1. Promotores certificados. 2. Parto institucional. 3. Contrarreferencias recibidas. 4. Balance entre la Oferta Móvil y Fija. 5. Disponibilidad de medicamentos. 2.-Componente de organización y empoderamiento comunitario Se desarrolla extensamente las actividades de fortalecimiento organizacional, a través de los CODECOs que forman parte de la propuesta de comunidades saludables, por lo tanto, sigue algunos pasos metodológicos: Sensibilización y conformación: Se inicia con la construcción participativa del concepto de comunidades saludables y la propuesta de organización del CODECO en base a una organización existente o a la elección de una Junta Directiva que juramenta en asamblea comunal. Capacitación: la capacitación se realiza en varias etapas abordando temas como el de comunidades saludables, roles y funciones del CODECO y otros temas según las necesidades o solicitudes de sus miembros. La metodología es constructivista. Durante el proceso de capacitación de CODECOs se establecerá un sistema de educación continua a líderes y a organizaciones las que tendrán como objetivo generar capacidades de gestión, promoción de derechos y deberes, ciudadanía, género y saneamiento ambiental, con la finalidad de promover corresponsabilidad y control social. Cuaderno de Sistematización / PACD Ayacucho 20