ES P A CIO T.O. V EN EZ U ELA

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1 ES P A CIO T.O. V EN EZ U ELA Revista Electrónica Gratuita TERAPIA OCUPACIONAL Depósito Legal Nº PP DC3027 ISSNº Qué es la actividad? Propuestas para pacientes adictos Autores: What is the activity? Proposals for addicted patients Jorge Valverdi Lic. en Terapia Ocupacional. Jefe de Actuaciones internas de la Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Integrante del equipo terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe Republica Argentina. Magíster en Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA. Doctorando en Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA. valverdijorge@yahoo.com.ar, valverdijorge@hotmail.com María Celeste Álvarez Médico de planta del Ministerio de Desarrollo Social Dirección General de Políticas Sociales en Adicciones de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires- Republica Argentina. Médico de planta del Ministerio de Salud Subsecretaría de Atención a las Adicciones Provincia de Buenos Aires- Republica Argentina. Integrante del equipo terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe Republica Argentina. Magíster en Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA. Doctorando en Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA. mceleste32@hotmail.com Referencia: Valverdi, J. Álvarez, M. Qué es la actividad? Propuestas para pacientes adictos. Espacio T.O. Venezuela. Revista electrónica, Nº 8, [ Resumen: En esta publicación se pretende exponer acerca de que son las actividades para terapia ocupacional, dado que en reiteradas oportunidades se entiende que nuestra profesión es solo entretener personas o hacer laborterapia; palabra que se dejo de utilizar hace décadas. En algunos casos, el desarrollar distintos conceptos no siempre ayuda a entender su verdadero significado, fundamentalmente su aplicabilidad en pacientes adictos, debido a que dependiendo de cual sea la utilidad de la actividad, esta será la que verdaderamente se ajuste al área al que pretendamos hacer referencia. Palabras claves: terapia ocupacional, actividad, adicción. Summary: This publication aims to present about the activities that are occupational therapy, given its repeated means that our profession is only to entertain people or make occupational therapy, speech and no longer in use for decades. In some cases, developing different concepts does not always help to understand its true meaning, basically its applicability in patients addicted, because depending on what the utility of the activity, this will really fit the area that we intend to do reference. Keywords: occupational therapy, activity, addiction.

2 Introducción La palabra actividad en si misma tiene un amplio contexto y puede resultar en diversos conceptos: Algunos pueden responder que es la capacidad que tiene el individuo para actuar ante situaciones de la vida. Mientras que otros inmediatamente la interrelacionan con los conceptos de conciencia y de lo ideal. No obstante existen innumerables definiciones que pueden describir a la actividad como: Facultad de obrar. Prontitud en el obrar. Conjunto de operaciones o tareas propias de una persona o entidad. Conjunto de trabajos o acciones organizadas que son hechos con un fin determinado por una persona, una profesión o una entidad: actividad docente; actividad política; actividad empresarial; actividad profesional. Trabajo, tarea u ocupación, entre otras numerosas actividades. En algunos casos, el desarrollar distintos conceptos no siempre ayuda a entender su verdadero significado, fundamentalmente su aplicabilidad en pacientes adictos, debido a que dependiendo de cual sea la utilidad de la actividad, esta será la que verdaderamente se ajuste al área al que pretendamos hacer referencia. Existen diferentes actividades tales como, las relacionadas con el aprendizaje, las actividades económicas, actividades deportivas, actividades de cocina, actividades relacionadas con oficios, entre otras que pueden ser de utilidad para que el terapeuta pueda tener presente, debido a que en ciertas instituciones es lo que mejor se adapta para esta población. Qué es la actividad Según se ha desarrollado el concepto a lo largo del tiempo, fue Haas (1925) quien explicó que el hecho de estar ocupado sin objetivo alguno no tiene relevancia terapéutica, aunque fuera de nuestra disciplina puede haber personas que disfrutan estar ocupadas y esto le produzca placer, es por ello que realizar actividades con personas que presentan problemas con las adicciones no es

3 tarea fácil debido a que estos en la etapa aguda y hasta en la etapa de pre-alta persisten aun con el deseo inmediato de consumo o por el principio del placer, no obstante Willard & Spackman (1947) 1, advirtieron que una actividad iniciada sin propósito determinado no es Terapia Ocupacional, en tanto estos autores consideraron que terapia ocupacional puede diferenciarse de los maestros de oficios, debido a la capacidad de los profesionales para asociar una actividad a las necesidades individuales de cada persona de modo terapéutico. En el libro antes mencionado, subrayan que cualquier actividad debe ser analizada para asegurarse de que cumple con los requerimientos, y siempre que el profesional considere necesario debe adaptarse a las necesidades particulares. Sin embargo, en terapia ocupacional, la actividad es utilizada con distintos fines para mantener o mejorar el estado físico, mental y social, el que dependerá fundamentalmente del ambiente físico y del ambiente social en el que se desenvuelva. En este sentido según la asamblea representativa de Detroit (1979 p.785), expresa que Terapia Ocupacional se basa en la creencia de que la actividad con propósito, incluyendo sus componentes interpersonales y ambientales, pueden utilizarse para prevenir y mediar la disfunción y para producir la máxima adaptación. La actividad cuando es utilizada por lo terapeutas ocupacionales abarca propósitos terapéuticos intrínsecos. Esta asamblea además estableció que la utilización de los procedimientos facilitadores sólo son aceptables como terapia ocupacional, cuando se utilizan para preparar al paciente para el mejor desempeño funcional y la prevención de la discapacidad, mediante la participación en la ocupación. Se debe enfatizar sobre una participación activa y más creativa del paciente en aquellas ocupaciones con propósito, motivantes y constructivas basadas en evaluaciones y tratamiento del comportamiento individual. Objetivamente, estas afirmaciones anteriormente expuestas, resaltan el carácter de que las actividades u ocupaciones tienen relevancia cuando el profesional interviene para mejorar la capacidad psicofísica y social del paciente. Entendida de este modo, y mas aún en los pacientes adictos una actividad debe tener un

4 propósito, con su consecuente significado, los que serán beneficiosos en la medida en que el profesional las instrumente de modo adecuado, para mantener o incrementar las destrezas utilizando como base la capacidad remanente (hay que recordar que algunos pacientes adictos presentan patologías secundarias, dado en cierto caso el alto índice de consumo), adaptando tanto las actividades como el ambiente en beneficio de la persona y no en forma contraria. Si nos referimos al paciente como sujeto de derechos y ya no solo como una persona adicta, tiene a su disposición una cierta cantidad de actividades, dependiendo del ambiente y del tipo de rol que le toque cumplir, algunas tendrán distintas connotaciones y serán más o menos importantes, aburridas, placenteras, rutinarias, no rutinarias, necesarias o innecesarias. Pero en aquellos en los cuales ya han pasado por el periodo post-agudo y pueden tomar conciencia de su enfermedad y de la situación familiar, quizá la más relevante sea la de supervivencia, debido a que tiene que alimentarse para subsistir o relacionarse con otros para poder tener capacidad reflexiva y vinculación social. En algunos casos para desempeñar tales actividades, debe interrelacionarse con los demás. De este modo no sólo satisface sus necesidades sino que además establece relaciones sociales, las que constituirán en cierto modo normas de convivencia, incorporando derechos y deberes, los que podrá aceptar o rechazar, dependiendo de su cultura o moral. Según Hopkins (1988) 2, las personas experimentan por sí mismas y pueden conocer sus capacidades y déficit por medio de las actividades que realizan. En este orden tantos los éxitos como los fracasos serán beneficiosos para poder ser utilizados como herramienta de aprendizaje en las actividades más significativas, teniendo en cuenta que esta población de sujetos con trastornos adictivos sufre de perdida de autoestima y un error es motivo de abandono de la tarea. El terapeuta ocupacional para poder establecer ciertas actividades terapéuticas, deberá previamente evaluar cuales son los déficit y que destrezas presenta el paciente, ya que en base a la evaluación realizará la planificación del tratamiento.

5 Esta planificación será trazada conjuntamente con el paciente de acuerdo a los datos que éste le brinde, del mismo modo surgirán qué factores pueden ser aprovechados, y cuáles permitirán lograr el nivel más alto de funcionamiento en el desempeño ocupacional para las actividades de automantenimiento, productividad y esparcimiento de todo ser humano. Los factores que se han mencionado anteriormente, pueden referirse a factores humanos con sus correspondientes interrelaciones, y factores no humanos tales como los que se encuentran en el ambiente entre los que se destacan los sonidos, las herramientas, los objetos, los muebles, entre otros. Dependiendo de donde se desarrolle la actividad terapéutica, los factores no humanos influirán sobre el comportamiento y sobre el modo de proceder, debido a que hay que tener presente que no pueden manipular elementos cortantes ni punzantes, ni mucho menos pegamentos o sustancias que puedan incidir sobre el deseo de consumo tales como alcohol, thinner, u otro disolvente, motivo por el cual complica aun mas el desarrollo de las mismas. En ocasiones, puede ocurrir que los elementos de una actividad terapéutica no sean suficientes por diferentes motivos: a) algunos porque el número de materiales es menor a los integrantes, b) porque los materiales no están disponibles en el momento de realizar la actividad, c) porque el tiempo es insuficiente para desarrollarla. Este será entonces el momento en donde el terapeuta debe desplegar su creatividad, para que lo planificado hasta entonces no haya sido inútil. Si ocurriera por ejemplo, que el número de materiales es menor a los integrantes, puede que sea el momento para que estos tengan la oportunidad de compartir los materiales con sus pares, y de este modo intercambiar experiencias y así establecer mejores vínculos (hay que destacar que en los pacientes adictos, una de las características que presentan, es la pérdida de los vínculos mas cercanos, por lo general cuando están institucionalizados no se adaptan fácilmente al nuevo entorno). En cambio si los materiales no están disponibles en el momento de realizar la actividad, es tiempo de que el profesional utilice otra segunda actividad

6 que asegure que la misma se llevará a cabo, evitando frustraciones innecesarias. Por último si el tiempo es insuficiente para desarrollarla, puede incrementarse más tiempo o cambiar de actividad. Cuando el profesional, ha observado que el rendimiento no es el esperado o se ha visto interrumpido, puede valerse de otra actividad para desarrollar, mantener o recuperar el rendimiento ocupacional, es decir debe tener un plan alternativo. Pero uno de los factores en los cuales debe centrarse es el de la recuperación del contexto familiar y social. La actividad esta relacionada con la influencia del espacio vital, la cultura, la raza, el ambiente humano y no humano, entre otras acepciones. Estas influencias permitirán que el individuo pueda desempeñar actividades cuya finalidad sea el automantenimiento, productividad y esparcimiento, estas últimas cuestiones son las que los pacientes adictos pierden con mayor facilidad. La calidad del desempeño ocupacional dependerá de las destrezas remanentes, de la capacidad funcional, del grado de disfunción que el paciente presente al momento de desarrollar la tarea prevista con anticipación, y del nivel cognitivo que le permita comprender cómo llevarlas a cabo. Sin embargo, el terapeuta no se debe quedar con esa información y deberá identificar los componentes del desempeño ocupacional (Grafico N 1). Esto le permitirá obtener un mayor enfoque acerca del paciente. Desempeño Ocupacional Motor Psicológico Social Cognitivo Integración Sensorial Grafico Nº 1 Componentes del desempeño ocupacional

7 Cada actividad deberá estar previamente establecida siguiendo un orden de prioridades, la misma deberá considerarse en función de la característica del paciente, ejemplo de ello puede ser la patología recurrente, la edad, religión o la raza. Por lo tanto es necesario destacar las actividades que los terapeutas ocupacionales pueden instrumentar entre las que se mencionan: 1. Manuales 2. Creativas 3. Recreativas 4. Sociales 5. Educativas 6. Prevocacionales 7. Industriales 8. otras Como bien mencionan Christiansen y Baum (1991) 3 (.) todavía hoy el conocimiento de la ocupación está basado sobre los factores físicos, psicológicos, fisiológicos, cognitivos y emocionales para el desempeño de los roles. Es en este sentido que la ocupación mediante actividades terapéuticas, es un método para proporcionar funcionalidad en las áreas de autocuidado, trabajo y ocio, los que obviamente están regulados por los factores antes mencionados. La actividad puede ser diferenciada de acuerdo a: a. Criterios: activas/pasivas; individuales/grupales b. Categoría ocupacional a la cual pertenecen como: autocuidado, trabajo y ocio c. En relación a la edad y según el nivel de desarrollo. d. Teniendo en cuenta ciertos requerimientos como: recursos físicos, mentales, habilidades sociales, entre otros. e. Por su estructuración: estructuradas como aquellas que llevan implícitas reglas, normas, o consignadas en formularios; semiestructuradas las que permiten cierta flexibilidad en su proceso de realización debido a que pueden salirse del libreto que imponen las estructuradas, tales como horarios o vestimenta; por último las no estructuradas son aquellas que no tienen un

8 formato propio de ejecución, no tienen orden, reglas, normas, o se consignan en formularios, pero sí tienen un sentido o finalidad. Sin embargo, si se pretenden alcanzar objetivos terapéuticos, es necesario también distinguir a la actividad por su componente sociocultural, debido a que pueden reflejar valores y creencias, teniendo en cuenta que la cultura proporciona normas para lo cual establece lo que es válido o prohibitivo y lo que es bueno o malo. La Evaluación del paciente La Entrevista por primera vez Para recabar mayor información acerca del paciente, de modo tal que nos permita obtener datos que nos sirvan como base para una futura planificación de la actividad, será necesario como primera medida organizar la entrevista. La entrevista ha de ser realizada con el paciente, no obstante esto, en oportunidades en que este no esté en condiciones de llevarla a cabo y no pueda responder a ciertas preguntas dado que generalmente algunos pacientes adictos no son concientes de su problemática, niegan su adicción o ingresan en estado critico, la entrevista no haya sido positiva o poco convincente, será necesario solicitar información al familiar o a la persona que esté a su cargo para poder completarla. Esto nos permitirá comprender el entorno en el que la persona se desempeñaba, y poder de esta manera realizar un plan de tratamiento y la respectiva planificación de la actividad en relación a sus intereses. En este sentido, si bien es aconsejable realizar la entrevista en un consultorio, de igual manera puede realizarse en otro espacio en donde la persona se sienta cómoda, planteándola de tal manera que tenga carácter de conversación informal, así, el terapeuta estará introduciéndose en el terreno del paciente, logrando que sea placentera y para nada traumática. No obstante esto, puede ocurrir que este se sienta intimidado ante ciertas preguntas, por lo que la

9 información que se recabe tenga otro valor, esté incompleta o se encuentre sesgada. Si la entrevista se realiza en el ámbito donde reside el paciente y no en el del terapeuta, la observación del profesional tendrá otra connotación y tal vez hasta más profunda. Ejemplos de estas entrevistas pueden darse en casos en el que los pacientes se encuentran privados de la libertad, presentan patologías y/o condiciones en las que se requiere un acercamiento previo para ganarse la confianza. En muchos casos es necesario que a la persona se le informe claramente el porqué de la entrevista y la utilidad de recabar la información, esto hará que el paciente se sienta seguro y entregue todo de si mismo. A veces es necesario que un familiar o una persona cercana le informe previamente el motivo de la misma. Castillo Arredondo (2004) 4, manifiesta que las entrevistas presentan una serie de ventajas que no poseen algunas evaluaciones, fundamentalmente porque permiten un acercamiento paciente/terapeuta que sea más intimo y permita de este modo obtener datos subjetivos de gran relevancia para la intervención. En el siguiente cuadro se describe una clasificación de las entrevistas según Castillo Arredondo (2004) Clasificación de las entrevistas Grado de estructuración Objetivo Grado de participación del paciente Numero de entrevistados Centro de atención De Castillo Arredondo, Estructurada - Semiestructurada - Abierta - Evaluación - Terapéutica - Informativa - De investigación - Directa - No directa - Individual - No individual - Centrada en el entrevistador - Centrada en el entrevistado

10 Como una generalidad en los pacientes adictos, es el terapeuta quien debe propiciarle durante la entrevista, una participación activa, deberá además encargarse de alentarlo y ayudarlo a tomar decisiones, resolver ciertos problemas que vayan surgiendo, aprender nuevas costumbres y modos de conducta debido a que estos son perdidos paulatinamente en las distintas etapas de la adicción, establecer prioridades y otras estrategias similares que le permita generar cierta confianza en si mismo y lograr que tome conciencia de su enfermedad o dificultad y controle de manera óptima sus diferentes estados de ánimos. El terapeuta debe tener suficiente capacidad para conocer e instrumentar la actividad más factible de realizar y, en función a esto deberá insistir para que el paciente continúe con ella, debido a que la familiaridad en la práctica influye sobre la ejecución, por ello cuanto más practique mas aprenderá acerca de las demandas de estas y se volverá más eficaz para llevarla a cabo. A continuación se detallan algunos de los instrumentos de evaluación para la medición de las distintas gravedades que ocasionan, los trastornos adictivos tales como al tabaco, alcohol, opiáceos, cocaína, síndrome de abstinencia, craving, entre otros. Estos instrumentos de evaluación, permiten que el profesional pueda tener una visión mas especifica acerca del estado de animo, deseo de consumo, deterioro cognitivo, la intensidad de la dependencia, síntomas físicos de la abstinencia, síntomas psicológicos de la abstinencia, dificultad para controlar el consumo. El conocimiento de estos factores antes expuestos es indispensable para que el profesional pueda tener conocimiento acerca de cómo diseñar un plan de tratamiento y como este diseño puede permitirle un mejor resultado. Instrumentos específicos de evaluación de la gravedad de los trastornos adictivos Básicamente, y aunque no es aplicable a todos los pacientes adictos, algunos presentan cierto deterioro mental producto del consumo, al evaluar esto, exigimos de los instrumentos de valoración, gran poder discriminativo con respecto a la normalidad debido a que no es fácil detectar ciertos deterioros, mientras que en el

11 examen de una demencia grave, donde el trastorno cognitivo es claro, lo que esperamos de ellos es una completa y descriptiva valoración funcional 5. El deterioro cognitivo que presentan estos pacientes se ve reflejado comúnmente en una reducción de las habilidades de autocuidado, pero paradójicamente y entre las escalas de valoración de estos autocuidados y los test de valoración cognitiva no existe una correlación lineal, debido a los rasgos diferentes de las conductas que evalúan. Para la correcta realización de una evaluación existen básicamente dos tipos de escalas, a) las que miden las actividades de la vida diaria (AVD) y b) las que valoran este tipo de actividades, cuando precisan el manejo (AVDI) de objetos de uso cotidiano, como el uso del teléfono, utensilios de cocina, entre otros. Tanto unas como otras, no son exclusivamente valoraciones del estado cognitivo, también son escalas que no solo pueden ser usadas para geriatría sino que además pueden aplicarse en pacientes adictos, estas nos indican el estado físico y psicofuncional del paciente, ya que este suele tener múltiples problemas de salud en sus estados mas críticos de consumo, siendo difícil atribuir sus mermas físicas a un sólo estado. Por ello se explica, que las escalas de valoración se hayan consolidado en los protocolos de ingreso en clínicas psiquiatritas, comunidades terapéuticas, residencias geriátricas, hogares y centros sociosanitarios, y estén en expansión en unidades de cuidados paliativos, así como en los programas de atención domiciliaria, por parte de la enfermería de Atención Primaria Para aquellos profesionales que se desempeñan en estos ámbitos, las características más interesantes que deben poseer los instrumentos de valoración tanto de la población geriátrica como para pacientes adictos, son su sencillez y rapidez, así como la objetividad y la posibilidad de estandarización. De esta manera, estos protocolos deben ser de fácil ejecución, presentar una rápida evaluación de las capacidades, determinar ciertos problemas biomédicos y psicosociales, para una correcta planificación del tratamiento.

12 Un hecho a destacar es que para la mejora en la eficacia de los cuidados a dispensar al paciente, puede ser realizada por cualquier tipo de personal de salud entrenado y presentar diferencias mínimas en caso de ser evaluados por diferentes examinadores. En ocasiones cuando realizamos la evaluación del paciente, observamos que su estado de salud o estado anímico, es fruto no sólo de sus enfermedades sino del momento afectivo en que se encuentre y del soporte social con el que cuente. Suele suceder que las familias no concurren a visitar frecuentemente a estos pacientes, dado que generalmente han pasado por un sinnúmero de situaciones que lo llevaron al límite de sus capacidades de resistencia mental, provocando un incremento o agravamiento del estado de ánimo del paciente. En efecto, el uso de éstas escalas de valoración y la objetivación que aportan, pueden ser de gran ayuda en la toma de decisiones, debido a la sensibilidad y al estado anímico de los pacientes, por un lado, y la disponibilidad de recursos por otro. En cuanto a la facilitación del trabajo en equipo, efectuar una correcta valoración impone una apreciación multidimensional y un abordaje tanto diagnóstico como terapéutico, que sólo la intervención multidisciplinaria puede asumir, cuyo primer paso suele empezar por el uso de dichas escalas de funcionalidad. La cantidad de protocolos y escalas disponibles es muy amplia, pero en la práctica diaria, el Terapeuta Ocupacional deberá escoger aquel que le permita acceder de manera más breve y eficaz a la información necesaria para evaluar el estado del paciente, sin que por ello llegue a una simplificación excesiva que le limite la información deseable. Sin embargo, el uso combinado de varias escalas puede proporcionar una evaluación exhaustiva con una alta rentabilidad diagnóstica y una acertada valoración del riesgo de institucionalización.

13 A continuación, describiremos brevemente los instrumentos específicos para las distintas sustancias dando preferencia a aquéllos que se hayan desarrollado y se encuentren adaptados y validados al español y que, por lo tanto, hayan demostrado desde un punto de vista psicométrico ser válidos para la evaluación de nuestras intervenciones. Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción al tabaco Test de Fagerström dedependencia de la nicotina Este instrumento fue diseñado por Fagerström (1978) 6 para cuantificar el grado de dependencia a la nicotina, no obstante su antigüedad existe una versión revisada realizada por Heatherton y cols. en La versión original consta de 8 ítems en tanto la versión revisada consta de 6 ítems que evalúan una serie de conductas relacionadas con el paciente fumador. En la actualidad, algunos profesionales recomiendan utilizar la versión revisada de 6 ítems, aunque no se ha adaptado ni validado para su uso en español. Se trata de un instrumento autoaplicado. Los puntos de corte para la versión revisada de 6 ítems propuestos son: dependencia baja: 0-3 puntos; dependencia moderada: 4-7; y dependencia alta: 8-10 puntos. Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción al alcohol Escala de intensidad de la dependencia alcohólica EIDA Esta escala esta desarrollada por Rubio y cols. (1998) 8 para valorar la intensidad de la dependencia al alcohol, partiendo de la versión española del Cuestionario sobre la Gravedad de la Dependencia del Alcohol (SADQ). Consta de 30 ítems que se agrupan en las siguientes subescalas: síntomas físicos de la abstinencia, síntomas psicológicos de la abstinencia, conductas para aliviar los síntomas de la

14 abstinencia, consumo habitual de alcohol, dificultad para controlar la ingesta de alcohol, y reinstauración de la sintomatología tras la recaída. Se trata de un instrumento autoaplicado. El marco de referencia temporal de la evaluación son los últimos 6 meses. Proporciona una puntuación global de intensidad de la dependencia. Los puntos de corte establecidos por los autores son: puntuación <21: dependencia leve; puntuación entre 21 y 37 puntos: dependencia moderada; y puntuación >37: dependencia grave. Cuestionario sobre los Componentes Obsesivo-Compulsivos de la Bebida OCDS Desarrollado por Antón y cols. (1995) 9 para valorar la preocupación por la bebida (componente Obsesivo) y el consumo de bebida (componente compulsivo). Su base teórica es que tanto la ideación obsesiva por beber alcohol como las conductas compulsivas de búsqueda de alcohol tienen su base común en el craving. Hay que destacar que este término en la actualidad ha sido identificado mediante modelos parciales que, aunque están relacionados entre sí, explican únicamente características muy específicas. Destacan los fundamentados en los modelos teóricos como por ejemplo del condicionamiento, basados en que el consumo lleva a una recompensa hedónica o refuerzo positivo y a la evitación de la abstinencia o refuerzo negativo; por otra parte para aquellos que se basan en la psicología cognitiva proponen que el craving es producto de funciones mentales superiores; en tanto para los modelos fenomenológicos basan sus observaciones clínicas en los síntomas y conductas asociadas, mientras que los modelos psicobiológicos y neuroadaptativos fundamentan sus acepciones en el estudio de la neuroanatomía y neuroquímica cerebrales(gómez y Conde, 2004). 10 El OCDS consta de 14 ítems agrupados en 2 subescalas: componente obsesivo y componente compulsivo. Es un instrumento autoaplicado que proporciona una puntuación global y puntuaciones en cada una de las subescalas. Ha sido validada al español (Rubio y López, 1999) 11 y las puntuaciones medias obtenidas en el estudio de validación

15 han sido 9.5 (DE 4.8) para el componente obsesivo, 15.2 (DE 3.5) para el componente compulsivo, y 22.5 (DE 7.5) para la puntuación total. Escala Multidimensional de Craving de alcohol EMCA Es una escala desarrollada por Guardia y cols. (2004) 12 para medir dos factores del craving, el deseo y la desinhibición conductual entendida como falta de resistencia. La escala consta de 12 ítems que se agrupan en dos subescalas: deseo y desinhibición conductual. Es un instrumento autoaplicado que proporciona una puntuación global y puntuaciones en las 2 subescalas. Los puntos de corte propuestos son: Puntuación global de craving: ausente: 12; leve: 13-22; moderado: 23-40; intenso: >40. Deseo de beber: ausente: 10; leve: 11-37; moderado: 18-34; intenso: >34 Desinhibición conductual: ausente: 2; leve: 3; moderado: 4-7; intenso: >7 Escala para la Evaluación de la abstinencia alcohólica (revisada) del addiction research Foundation Clinical institute - CIWA- AR La CIWA-AR es un instrumento diseñado para evaluar la intensidad de la sintomatología de la abstinencia de alcohol, esta consta de 10 ítems que evalúan los diferentes signos y síntomas relacionados con la abstinencia alcohólica: náuseas y vómitos, temblor, sudación paroxística, ansiedad, agitación, alteraciones táctiles, alteraciones auditivas, alteraciones visuales, cefalea y orientación. Se trata de un instrumento heteroaplicado que proporciona una puntuación total. Hay que aclarar que no existe una versión adaptada ni validada al español.

16 Originalmente se propone los siguientes puntos de corte: abstinencia leve (se podría administrar medicación ligera o incluso prescindir de ella): 0-9; abstinencia moderada: 10-20; y abstinencia grave (se recomienda desintoxicación hospitalaria): Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a opiáceos En la actualidad o al menos hasta la publicación de este documento, no existen instrumentos de evaluación específicos de la gravedad de la adicción a opiáceos que hayan sido adaptados y validados para su uso en Argentina. Aunque si bien existen dos escalas que evalúan la intensidad de la abstinencia de opiáceos, que a continuación describiremos someramente, tampoco han sido adaptadas ni validadas al español. Escala de abstinencia de Opiáceos OWS Es un instrumento diseñado por Bradley y cols. (1987) 13 para evaluar la intensidad de la sintomatología de la abstinencia de opiáceos. Se trata de un instrumento heteroaplicado que consta de 32 ítems que representan los distintos signos y síntomas que pueden aparecer durante la abstinencia. Brinda una puntuación total de gravedad del síndrome de abstinencia. No hay puntos de corte propuestos; a mayor puntuación mayor gravedad de la abstinencia. En relación al instrumento anteriormente expuesto, existe un versión abreviada de esta escala que surgió posteriormente a la de Bradley, denominada: Escala Breve de abstinencia de Opiáceos - SOWs, desarrollada por Gossop en Consta sólo de 10 ítems, y al igual que la versión original es un instrumento heteroaplicado. Proporciona una puntuación global y tampoco hay puntos de corte propuestos; es decir a mayor puntuación mayor gravedad de la abstinencia.

17 Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a cocaína En cuanto a este tipo de adicción, existen dos instrumentos específicos que son más utilizados para valorar la gravedad de la adicción a la cocaína pero, desafortunadamente, no se han adaptados ni validados para ser utilizados en nuestro país. No obstante, dado que no existen instrumentos eficaces se expondrá de manera breve. Escala de valoración de la gravedad selectiva para Cocaína CSSA Esta escala fue desarrollada por Kampman y cols. (1998) 15 para cuantificar la intensidad de la sintomatología inicial de la abstinencia de cocaína. Como en los anteriores instrumentos mencionados, es también un instrumento heteroaplicado que consta de 18 ítems que evalúan la presencia e intensidad de los signos y síntomas que se han asociado con más frecuencia a la abstinencia inicial de cocaína. Proporciona una puntuación total. No existen puntos de corte propuestos; a mayor puntuación, mayor gravedad de la abstinencia. Cuestionario de Craving de Cocaína CCQ Este cuestionario fue diseñado por Tiffany y cols. (1993) 16 para cuantificar la intensidad del craving de cocaína en un momento temporal concreto (CCQ-now) o durante los últimos 7 días (CCQ-General). Es un autoinforme de 45 ítems que evalúa la intensidad del craving desde un punto de vista multidimensional, deseo de consumir cocaína, intención y planificación del consumo, anticipación de los efectos positivos del consumo, anticipación de una mejora de la abstinencia o disforia, y pérdida de control sobre el consumo y temporal momento presente y/o últimos 7 días. Proporciona una puntuación total. No existen puntos de corte propuestos; a mayor puntuación, mayor intensidad del craving de cocaína.

18 Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a benzodiacepinas Cuestionario de síntomas de retiradade Benzodiacepinas BWsQ Fue desarrollado por Tyrer 17 para evaluar los síntomas que aparecen más frecuentemente tras la retirada de las benzodiacepinas, también tenemos que destacar que no existe una versión adaptada ni validada al español. Consta de 20 ítems que evalúan los trastornos de la percepción y la sensación, síntomas somáticos, humor depresivo, pérdida del control de movimientos voluntarios (incluidas las convulsiones) y pérdida de memoria. Este último es un cuestionario autoaplicado cuyo marco de referencia temporal es doble: es decir las 2 últimas semanas o el momento en que peor se encontró durante el consumo o la abstinencia de benzodiacepinas. Proporciona una puntuación total de intensidad del síndrome de abstinencia. No hay puntos de corte propuestos; a mayor puntuación, mayor gravedad de la abstinencia. Conclusión A modo de cierre, debemos considerar que hay ciertas actividades que deben ser analizadas y que el paciente adicto pudo no haberlas llevado a cabo por cuestiones ajenas a su salud o por cuestiones propias de su patología, lo que plantea sesgos que las escalas de AVD u otras escalas no tienen, en tanto el supuesto básico de éstas, es que el sujeto realice mientras pueda la actividad sin ayuda alguna 18. En definitiva, la utilización de instrumentos de evaluación de los distintos estadios de esta población de pacientes como la evaluación del deterioro cognitivo, todo el estudio diagnóstico previo y su seguimiento, son procesos clínicos laboriosos, interdisciplinarios y complejos, que requieren desde una anamnesis cuidadosa hasta una exploración clínica completa, con el concurso de pruebas complementarias que por lo general son sofisticadas y no muy fácil de aplicarlas.

19 Algunos test o escalas expuestos anteriormente nos son útiles en los primeros pasos, es decir en la anamnesis, teniendo en cuenta que esta es un soporte y protocolización tanto del interrogatorio como de la exploración, por cuanto intentan analizar los déficits cognoscitivos, mnésicos y otros mecanismos psíquicos. Los que por el momento no tienen mejor método de objetivación que la psicometría, aún cuando en fases muy iniciales o muy avanzadas muestren limitaciones funcionales cognitivas o físicas.

20 Bibliografía 1 Willard, H, S. & Spackman, C, S. (1947). Principles of occupational therapy. Philadelphia: Lippincott. 2 Hopkins, H, L. & Tiffany, E, G. (1988). Occupational Therapy-Base in activity. In H. L. Hopkins & H. D. Smith (Eds.) Willard and Spackman s occupational therapy (7th ed.) (pp ). Philadelphia J. B. Lippincot. 3 Chirstiansen, C., Baum, C. (1991) Occupational Therapy. Overcomng human performance deficits. Thorofare: Slack. Pp Castillo Arredondo, S. (2003). Evaluación de programas de intervención socioeducativa.: Pearson Educación. Madrid 5 Romero Ayuso, D, M et al. (2006) Actividades de la vida diaria. Editorial Masson, S.A. Barcelona. España. 6 Fagerström, K. O. (1978). Measuring degree of physical dependence on tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addictive Behaviors, 4, Heatherton, T, F., Kozlowski, L. T., Frecker, R, C., Fagerström, K, O. (1991). the Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance Questionnaire. Br J Addict; 86: Rubio, G,, Urosa, B., Santo Domingo, J. (1998). validación de la escala de intensidad de la dependencia al alcohol (Eida). Psiquiatría Biológica; 5 (Supl 1): Antón, R, F., Moka, D, H., Lathman, P, K. (1995). The Obssesive Compulsive Drinking Scale: a self rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcohol Clin Exp Res.; 19: Gómez, A., Conde, A. (2004). Craving y alcoholismo. Editorial Medicina Cliníca 123: Barcelona España.

21 11 Rubio, G., López, M. (1999). validación del cuestionario sobre los componentes obsesivo- compulsivo de bebida en alcohólicos españoles. Adicciones 1999; 11: España. 12 Guardia, J., Segura, L., Gonzalvo, B., Trujols, J., Tejero, A., Suárez, A., Martí, A. (2004). Estudio de validación de la Escala Multidimensional de Craving de alcohol. Editorial Medicina Clínica 123: Barcelona.- España. 13 Bradley, B, P., Gossop, M., Phillips, G, T., Legarda, J, T. (1987). The development of an Opiate Withdrawal scale (OWs). Br J Addict 1987; 82: Gossop, M. (1990). the development of a short Opiate Withdrawal scale (sows). Addict Behav 1990; 15: Kampman, K, M., Volpicelli, J, R., McGinnis, D, E., Alterman, A, I., Weinrieb, R., D Angelo, L. (1998) Reliability and validity of the Cocaine selective severity assessment. Addict Behav 1998; 23: Tiffany, S, T., Singleton, E., Haertzen, C, A., Henningfield, I, E. (1993). The development of a cocaine craving questionnaire. Drug Alcohol Depend 1993; 34: Tyrer, P., Murphy, S., Riley, P. (1990). The benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire. J Affect Disord 1990; 19: Cruz, A, J. (1997). Evaluación funcional del anciano. En: Ribera JM, Cruz AJ, editores. Geriatría en Atención Primaria (2.ª ed). Barcelona: J Uriach & CIA 1997: España.