1. Tabla de beneficios (Quién paga qué)

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1 1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) Dentro de la red Fuera de la red Deducible Individual Familiar Deducible del plan individual: $250. Deducible del plan familiar: $500. Los copagos no se aplican al deducible. Todos los montos deducibles del plan individual contarán para el deducible del plan familiar; una persona no tendrá que pagar más que el monto deducible en el plan individual. Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 1 No aplicable. Límite máximo de gastos de desembolso directo Individual Límite máximo de gastos de desembolso directo del No aplicable. Familiar plan individual: $750. Límite máximo de gastos de desembolso directo del plan familiar: $1,500. El límite máximo de gastos de desembolso directo incluye el deducible anual, el coseguro y todos los copagos. Todos los montos de gastos de desembolso directo del plan individual contarán para el límite máximo de gastos de desembolso directo del plan familiar; una persona en el plan individual no deberá pagar más que el límite máximo de gastos de desembolso directo del plan individual. Máximo de por vida Sin máximo de por vida. No aplicable. Proveedores cubiertos Proveedores de Denver Health and Hospital No aplicable. Authority y Denver Health Medical Center. Consulte el directorio para obtener una lista completa de los proveedores actuales. Visitas a consultorios médicos Proveedores de atención primaria Se aplica deducible y coseguro de 5%. (medicina familiar, medicina interna y pediatría) Especialista Se aplica deducible y coseguro de 5%. Servicios preventivos Sin copago (100% cubiertos). Niños Adultos Todas las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades están cubiertas sin costo alguno. Todos los servicios preventivos con una recomendación A o B del US Preventive Services Task Force (USPSTF) (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.), así como los respaldados por la Health Resources and Services Administration (Administración de Recursos y Servicios de Salud), están cubiertos sin costo alguno. Se incluye, entre otros, visita anual de rutina, exámenes femeninos de rutina, visitas prenatales y posparto, colonoscopia y mamografía. Para ver la lista completa, consulte la lista del USPSTF en nuestro sitio web: *Se requiere autorización previa. La información anterior es solo un resumen de los beneficios descritos. El resto del presente Folleto contiene información adicional importante acerca de las limitaciones, las exclusiones y los beneficios cubiertos. La sección Tabla de beneficios (Quién paga qué) contiene información adicional acerca de los copagos, los deducibles y los coseguros. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. La cobertura de la atención médica descrita en este Acuerdo de membresía está diseñada para ser un plan de salud de deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP) compatible para ser usado con una cuenta de ahorro de salud (Health Savings Account, HSA). Una HSA es una cuenta libre de impuestos establecida según la Sección 223(d) del Código de Rentas Internas con el único propósito de pagar los gastos médicos calificados del beneficiario de la cuenta. Las contribuciones a dicha cuenta son deducibles de impuestos pero, para calificar para una HSA y hacer las contribuciones correspondientes usted debe estar inscrito en un plan de salud de deducible alto. Tenga en cuenta que las referencias a impuestos contenidas en este documento solo tienen relación con el impuesto federal sobre los ingresos. El tratamiento impositivo de las contribuciones a una HSA y las distribuciones bajo las leyes impositivas de su estado sobre los ingresos pueden ser diferentes del tratamiento impositivo federal y varía de un estado a otro. Elevate no provee asesoramiento sobre impuestos. Consulte con su asesor financiero o fiscal para que le asesoren en cuanto a impuestos o para obtener más información acerca de su elegibilidad para una HSA. EOC_SPA_DHMP_66699CO _

2 1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) Maternidad Atención prenatal Parto, atención para pacientes hospitalizados y atención de rutina para el bebé Dentro de la red Copago de $0 por visita. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Medicamentos con receta médica Farmacia de Denver Health (Suministro para 30 días) Genérico preferido: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Genérico y marca preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Marca no preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Especialidad: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Farmacia de Denver Health (Suministro para 90 días) Genérico preferido: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Genérico y marca preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Marca no preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Especialidad: no corresponde. Farmacia fuera de Denver Health (Suministro para 30 días) Genérico preferido: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Genérico y marca preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Marca no preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Especialidad: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Farmacia fuera de Denver Health (Suministro para 90 días) Genérico preferido: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Genérico y marca preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Marca no preferida: 5% de coseguro una vez alcanzado el deducible. Especialidad: no corresponde. Visite nuestro sitio web 2 Fuera de la red Para conocer los medicamentos de nuestra lista aprobada, comuníquese con Servicios al Miembro al o ingrese a nuestro sitio web: Hospitalización como paciente internado Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Cirugía de pacientes externos/ambulatoria Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Laboratorio de diagnóstico y radiología (Incluye tomografías computarizadas Se aplica deducible y coseguro de 5%. (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografías por emisión de positrones (PET)) Atención de emergencia Se aplica deducible y coseguro de 5%. Atención de urgencia Ambulancia Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%.

3 1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) Dentro de la red Atención médica conductual y otro tipo de atención médica mental Paciente externo Paciente hospitalizado Terapias De rehabilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla De habilitación: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Rehabilitación pulmonar Rehabilitación cardíaca Equipo médico durable Audífonos Adultos de 19 años y más Niños de 18 años y menos Prótesis Aparatos ortopédicos Se aplica deducible y coseguro de 5%. Fuera de la red Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Se aplica deducible y coseguro de 5%. 20 visitas de cada terapia por año calendario. Se aplica deducible y coseguro de 5%. 20 visitas de cada terapia por año calendario. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%. Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Cubiertos en un 100%.* Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Oxígeno/equipo de oxígeno Oxígeno Equipo Trasplantes de órganos 100% cubiertos.* Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Atención médica a domicilio Se aplica deducible y coseguro de 5%. * Limitación: 28 horas por semana. Cuidados paliativos Se aplica deducible y coseguro de 5%.* Establecimientos de enfermería especializada Se aplica deducible y coseguro de 5%. Límite máximo de beneficio: 100 días por año calendario. Atención odontológica Atención oftalmológica Adultos de 19 años y más Niños de 18 años y menos Se aplica deducible y coseguro de 5%. Cubiertos en un 100%. *Se requiere autorización previa. Se requiere Autorización previa, sin carácter limitativo, para los siguientes servicios: equipo médico durable, pruebas genéticas, atención médica a domicilio (incluso terapia de infusión IV en el hogar); todas las estadías en hospitales (incluso las estadías relacionadas con salud mental o abuso de sustancias), cirugía de pacientes externos (salvo aquellos procedimientos realizados en el consultorio del médico), cirugía reconstructiva, medicamentos fuera del formulario de medicamentos, cuidados en establecimientos de enfermería especializada, evaluaciones para trasplantes y cuidados paliativos; implantes cocleares, estudios o ensayos clínicos. Las autorizaciones previas no se aplican a las internaciones de emergencia. Contáctese con su proveedor para solicitar estos servicios y suministrar la información médica necesaria. En caso de una emergencia que ponga en riesgo la vida o la integridad de una extremidad, llame al o diríjase al departamento de emergencias del hospital más cercano o al establecimiento médico más cercano. Para recibir atención de emergencia no necesita ser referido por un médico y los costos compartidos son similares dentro y fuera de la red. Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 3

4 2. Página del título (cubierta) Enero del 2016 La información contenida en el presente Manual para miembros explica la administración de los beneficios de Elevate. Elevate es un plan de seguro de salud ofrecido por Denver Health Medical Plan, Inc., una organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO) habilitada por el estado. Este Manual para miembros también es considerado su documento de Evidencia de cobertura. La información respecto de la administración de los beneficios de Elevate puede también obtenerse a través de los materiales de marketing. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro, llamando al o al número gratuito visitar nuestro sitio web En caso de un conflicto entre los términos y condiciones de este Manual para miembros y cualquier suplemento de este u otro material proporcionado por Elevate, los términos y condiciones de este Manual para miembros y sus suplementos tendrán prioridad. Silver Value La cobertura según se describe en el presente Manual para miembros comienza a partir del 1 de enero del 2016 y finaliza el 31 de diciembre del Visite nuestro sitio web 4

5 3. Contáctenos Servicios al Miembro Fax Preguntas sobre beneficios Preguntas sobre elegibilidad Preguntas sobre facturación Quejas Departamento de farmacia Fax Autorizaciones previas de farmacia (medicamentos que no están en el formulario de medicamentos) Rechazos de reclamaciones de farmacia Costo de los medicamentos Seguridad de los medicamentos Servicios de Apoyo para la Atención Aprenda a orientarse en el sistema de atención médica Obtenga el máximo provecho de su plan de atención médica Obtenga respuestas a sus preguntas sobre los programas y servicios Administración de la Utilización de Servicios Fax Preguntas sobre autorizaciones Centro de programación de citas de Denver Health Línea de enfermería las 24 horas Elevate Health Plans 777 Bannock Street, Mail Code 6000 Denver, CO Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 5

6 4. Índice 1. Tabla de beneficios (Quién paga qué) Página del título (cubierta) Contáctenos Índice Elegibilidad Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto) Limitaciones y exclusiones (Qué no se cubre y afecciones preexistentes) Responsabilidad de pago por parte del miembro Procedimiento de reclamaciones (Cómo presentar una reclamación) Provisiones generales de la póliza Terminación/No renovación/continuación Apelaciones y quejas Información sobre la póliza y los cambios en las tarifas Definiciones Visite nuestro sitio web 6

7 5. Elegibilidad Elevate es un plan de seguro de salud que ofrece Denver Health Medical Plan, Inc. (DHMP), una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con licencia para ofrecer cobertura en los condados de Denver, Arapahoe, Adams y Jefferson, en Colorado. Elevate se ofrece a través de Connect for Health Colorado y directamente a través de DHMP. Está sujeto a todas las reglas y los reglamentos de Connect for Health Colorado. Puede visitar su sitio web en Ninguna persona es inelegible debido a un problema de salud preexistente. En relación con la prestación de servicios médicamente necesarios, el plan Elevate no discrimina a personas que participan en un programa con financiación pública. Si, en virtud de una Orden Calificada de la Manutención Médica de Niño (Qualified Medical Support Order, QMCSO), usted o su cónyuge deben proveer cobertura para su(s) hijo(s), pueden solicitar a Elevate que les proporcione, sin cargo, una declaración por escrito que resuma los procedimientos para recibir la cobertura para dichos hijos. Quién es elegible para inscribirse en Elevate? Todos los residentes de los condados de Denver, Arapahoe, Adams o Jefferson son elegibles para participar en un plan de salud de Elevate. Usted no es elegible para inscribirse en Elevate si tiene Medicare u otro Programa de asistencia de seguros, tal como Medicaid o Child Health Plan Plus. Puede inscribirse en un plan de salud de Elevate independientemente de su estado físico o mental, raza, credo, edad, color, origen nacional o ascendencia, discapacidad, estado civil, sexo, preferencia sexual o afiliación política/religiosa. Dependientes elegibles Los dependientes elegibles que pueden participar son los siguientes (puede exigirse la prueba correspondiente): Su cónyuge como lo define la ley vigente del estado de Colorado (incluyendo pareja de hecho o pareja de hecho del mismo sexo o pareja en una unión civil). Un hijo casado o soltero hasta su cumpleaños número 26. Un hijo soltero de cualquier edad que está médicamente certificado como discapacitado y depende de usted. Un niño, que cumple las limitaciones de edad indicadas anteriormente, puede considerarse un dependiente si el niño es su hijo biológico, su hijastro, un niño acogido, su hijo adoptivo, un niño entregado a su cargo en adopción (ver requisitos de inscripción), un niño para el que a usted o a su cónyuge se les requiere por una orden de manutención infantil médica calificada que proporcionen cobertura de salud (incluso si el niño no reside en su casa), un niño del que usted o su cónyuge tienen la custodia por orden judicial, o el hijo de su pareja doméstica del mismo sexo elegible. Para obtener cobertura según una orden de manutención infantil médica calificada u otra orden judicial, usted debe proporcionar una copia de la orden. Los dependientes elegibles que viven fuera del área de la red deben utilizar proveedores de la red de Denver Medical Care Network para su atención médica, excepto por atención de urgencia o emergencia. Inscripción inicial Para obtener cobertura médica, usted y sus dependientes (familiares a cargo) elegibles deben inscribirse durante un período de inscripción abierta o inscripción especial. Inscripción abierta La inscripción abierta es un período de tiempo anual durante el cual los miembros se pueden inscribir en un plan de salud de Elevate. Los planes de salud de Elevate se rigen por el período de inscripción abierta de Connect for Health Colorado. La inscripción para los planes que entran en vigencia el 1 de enero del 2016 comienza el 1 de noviembre del 2015 y termina el 31 de enero del Inscripción especial Ciertos acontecimientos pueden dar lugar a un período de inscripción especial durante el cual usted y/o sus dependientes elegibles (según el acontecimiento) pueden inscribirse en un plan de salud. En cada uno de los siguientes casos, usted y/o sus dependientes elegibles deben inscribirse dentro de los 60 días posteriores al acontecimiento. Pérdida involuntaria de la cobertura acreditable existente por cualquier razón que no sea fraude, tergiversación o falta de pago de una prima. Se agrega un dependiente o una persona se convierte en dependiente mediante matrimonio, unión civil, nacimiento, adopción o colocación en adopción, colocación en hogares de guarda, o mediante la celebración de un acuerdo de beneficiario designado si la compañía aseguradora ofrece cobertura a los beneficiarios designados. La inscripción o la no inscripción de una persona en un plan de beneficios de salud que sea sin intención, accidental o errónea, y sea consecuencia de un error, tergiversación u omisión de la compañía aseguradora, productor, o del Mercado (Exchange). Se demuestra ante el comisionado de seguros que el plan de beneficios de salud en el cual está inscrita la persona ha violado sustancialmente una disposición material de su contrato en relación con la persona. Un afiliado de Exchange se vuelve recientemente elegible o no elegible para recibir el pago anticipado de crédito fiscal federal o reducciones de costo compartido disponibles a través de Exchange. Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 7

8 5. Elegibilidad Se obtiene acceso a otra cobertura acreditable como consecuencia de un cambio permanente de residencia. Los padres o tutores legales cancelan la inscripción de un dependiente, o un dependiente deja de ser elegible para recibir los beneficios del Plan Básico de Salud Infantil. Una persona deja de ser elegible según la Ley de Asistencia Médica de Colorado. Una persona, que previamente no tenía la ciudadanía, la nacionalidad ni era residente legal en el país, obtiene dicho estado. Un indio, según se define en la sección 4 de la Ley para la Mejora de la Atención Médica para Indígenas, puede inscribirse en un plan de salud calificado o cambiar de un plan de salud calificado a otro una vez por mes. Cuando se notifica a una persona o esta toma conocimiento de un evento desencadenante que ocurrirá en el futuro, él o ella puede solicitar la inscripción en un nuevo plan de beneficios de salud durante los treinta (30) días calendario antes de la fecha de vigencia de dicho evento, y la cobertura comienza no antes del día en que ocurre el evento desencadenante, para evitar una brecha en la cobertura. La persona debe ser capaz de proporcionar documentación escrita para respaldar la fecha de vigencia del evento desencadenante en el momento de la solicitud. Para obtener más información sobre los acontecimientos que cambian la vida y el impacto que tienen sobre el crédito fiscal de prima por adelantado y la reducción de costos compartidos, comuníquese con Connect for Health Colorado llamando al PLANS-4-YOU ( ) o en el sitio web Cuándo comienza la cobertura Inscripción abierta: si selecciona Elevate durante un período de inscripción abierta anual, pero antes del 15 de diciembre, su cobertura comienza el 1 de enero del año siguiente. La cobertura para sus dependientes inscritos comienza cuando comienza su cobertura. Durante los períodos de inscripción especiales o en caso de elegibilidad reciente para la cobertura, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente, si se inscribió antes del día 15 del mes. Si la inscripción tiene lugar entre el día 16 y fin de mes, la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente al mes próximo. primer y el decimoquinto día del mes, la cobertura entrará en vigencia a más tardar el primer día del mes siguiente. En el caso de cualquier otro evento desencadenante, cuando se adquiere una cobertura individual entre el decimosexto día del mes y el último día del mes, la cobertura entrará en vigencia a más tardar el primer día del mes siguiente. Miembros hospitalizados: si un miembro está hospitalizado en un establecimiento médico en el momento en que comienza la cobertura y el miembro contaba con una cobertura previa conforme a un plan de salud grupal, la aseguradora anterior será responsable de todos los costos y servicios cubiertos asociados a dicha internación. Elevate no será responsable de ningún servicio ni costo asociado a esa internación. No obstante, ante la necesidad de un servicio sin relación con la internación original, Elevate será responsable de todo servicio cubierto según se establece en la sección Beneficios/Cobertura. Si el miembro está hospitalizado en un establecimiento médico y no estaba cubierto por un plan de salud grupal cuando comenzó la cobertura de Elevate, Elevate será responsable de los costos y servicios cubiertos asociados a la internación desde el inicio de la cobertura. Cuándo finaliza la cobertura Cuando usted o un dependiente ya no cumplen con los requisitos de elegibilidad. Si usted deja de pagar la prima mensual requerida para la continuidad de la cobertura. Si usted comete una violación de los términos del Plan. La cobertura para sus dependientes finalizará en el mismo momento en que finalice su cobertura. Dependientes discapacitados: la cobertura para dependientes que tienen un certificado médico de discapacidad y que dependen de usted también finalizará en el mismo momento en que finalice su cobertura. No se cancelará la cobertura de ningún miembro debido a su estado de salud o al uso anterior de los servicios médicos. Consulte la sección Terminación/No renovación/ Continuación. Fechas de vigencia para la inscripción especial En el caso de matrimonio, unión civil o en el caso en que una persona pierde la cobertura acreditable, la cobertura debe entrar en vigencia a más tardar el primer día del siguiente mes. En el caso de nacimiento, adopción, colocación para adopción o colocación en hogares de guarda, la cobertura debe entrar en vigencia en la fecha del evento. En el caso de cualquier otro evento desencadenante, cuando se adquiere una cobertura individual entre el Visite nuestro sitio web 8

9 6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios Bienvenido a Elevate En Elevate nuestra preocupación principal es que usted reciba servicios de atención médica de calidad. Como miembro de Elevate usted debe recibir sus servicios de atención médica dentro de la red contratada. Su obligación básica como miembro es consultar con su proveedor personal antes de solicitar la mayoría de los servicios de atención médica. Por favor, consulte la Tabla de beneficios para ver el detalle de los costos compartidos. Su proveedor de atención primaria Los proveedores de atención primaria son médicos de familia, médicos de medicina interna, pediatras, asistentes de médicos y enfermeras profesionales. Encontrará una lista de los proveedores de atención primaria de la red, en nuestro directorio Find a Doctor (Buscar un médico) en Internet. Servicios al Miembro también puede ayudarle a encontrar médicos y proporcionarle detalles sobre sus calificaciones profesionales y los servicios que brindan. Si bien usted no tiene la obligación de seleccionar un proveedor de atención primaria, estos profesionales pueden ayudarle a mantener y controlar su salud, así como también a acceder a los servicios médicos de especialistas. Su proveedor de atención primaria puede ayudarle a acceder a una amplia gama de servicios médicos de nuestra red de especialistas. Seleccionar un proveedor de atención primaria Para encontrar los proveedores de atención primaria que participan en la red de Elevate, visite y seleccione Find a Doctor/ Provider (Buscar un médico/proveedor). También puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al o al número gratuito (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al o al número gratuito ). Usted tiene derecho a consultar a cualquier proveedor que participe en nuestra red y que esté aceptando miembros. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria. Cambiar de proveedor de atención primaria Si decide seleccionar un nuevo proveedor de atención primaria, no es necesario que nos informe. Puede cambiar su selección en cualquier momento. Además, cuando un PCP deja la red de Denver Health, se les envía una notificación a todos los miembros que recientemente recibieron atención de este proveedor. Nuestro sitio web ofrece la información más actualizada sobre proveedores que participan en la red de Elevate. Si necesita más información llame a Servicios al Miembro al Atención especializada Si usted piensa que necesita ver a un especialista o a otro proveedor, debe comunicarse con su proveedor de atención primaria. Él o ella trabajarán con usted para determinar si necesita ver a un especialista, le proporcionarán una referencia y le ayudarán a coordinar su atención. Los miembros pueden remitirse por sí mismos a los siguientes servicios: obstetra o ginecólogo (OB/GYN), salud conductual y atención oftalmológica de rutina. Su red de salud La red básica de Elevate está constituida por todas las clínicas e instalaciones de Denver Health. La red incluye 8 centros comunitarios de salud, 15 centros de salud con base en escuelas y el centro principal Denver Health Medical Center. El campus principal incluye el nuevo Webb Primary Care Center para atención ambulatoria, así como también el establecimiento hospitalario para pacientes hospitalizados. Para obtener una lista completa de los proveedores de la red de Elevate, ingrese a y haga clic en Find a Doctor/Provider (Buscar un médico/ proveedor) para acceder a nuestro directorio en línea de proveedores, o llame a Servicios al Miembro al Si necesita un servicio que Denver Health Medical Center no ofrece o si no puede obtener una cita en tiempo y forma, puede ser referido a un proveedor fuera de esta red. Sin embargo, usted debe tener una autorización previa para que Elevate pague por estos servicios. Si tiene alguna pregunta sobre este punto, llame a Servicios al Miembro al Atención fuera del horario de atención al público La atención médica después del horario de atención al público está cubierta. Si tiene una necesidad médica urgente, puede consultar cualquier centro de atención de urgencia que sea conveniente para usted. Es posible que necesite también llamar a nuestra línea de enfermería (NurseLine) disponible las 24 horas, los 7 días de la semana en el Si usted tiene una situación de emergencia que pone en riesgo su vida o la integridad de una extremidad, vaya a la sala de emergencia más cercana o marque Atención de emergencia Una afección médica de emergencia es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad, incluido dolor intenso, que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina podría razonablemente considerar que, en ausencia de atención médica inmediata, podría: poner en grave riesgo la salud de la persona o, si se trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé; ocasionar problemas graves en las funciones corporales; o provocar insuficiencia grave de cualquiera de los órganos o partes del cuerpo. Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 9

10 6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios Si usted o un miembro de su familia necesitan atención de emergencia, vaya a la sala de emergencia más cercana o marque No es necesario obtener autorización previa. El costo compartido es el mismo, dentro o fuera de la red. Atención fuera de la red del Plan de Salud La atención recibida fuera de la red de Elevate podrá estar cubierta si: ese tipo de atención no se presta dentro de la red de Elevate, y usted recibe una referencia de su proveedor de atención primaria o especialista, y la referencia es aprobada (autorizada), con anterioridad, por la Administración de la Utilización de Servicios. Si usted elige consultar a un proveedor que no es un proveedor participante, sin una referencia de su proveedor de atención primaria o sin autorización previa de Elevate, usted será responsable de todos los cargos por todos los servicios. Elevate no tiene obligación de pagar estos cargos. Si vive o viaja fuera del área metropolitana de Denver, solo estarán cubiertas las emergencias, los servicios de atención de urgencia y las recetas de medicamentos, cuando se adquieran en una farmacia de la red. Gestión de casos complejos (Complex Case Management, CCM) Contamos con administradores de casos complejos a los que puede recurrir si usted tiene problemas médicos complejos, necesidades psicosociales y de coordinación de la atención que requieran apoyo intensivo. Sabemos que puede ser difícil comprender todo lo que se debe hacer para gestionar su salud, pero estamos aquí para ayudar. Nuestro equipo de administradores de casos incluye enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales calificados. Para nosotros, su salud es un tema prioritario y le ofrecemos servicios especializados que se concentran en usted y sus necesidades. Los administradores de casos complejos se encuentran a su disposición para realizar lo siguiente: Ayudar a coordinar la atención entre sus distintos médicos. Ayudar a encontrar recursos comunitarios para satisfacer sus necesidades. Representarle a usted para garantizar que reciba la atención que necesita. Brindarle información sobre atención médica, orientación y apoyo en forma personal e individual. Brindar educación para apoyar las habilidades de cuidado personal. Nuestra meta es ayudarle a: Recobrar o mejorar su salud o función. Comprender mejor sus problemas de salud y preocupaciones. Comprender sus beneficios de atención médica y obtener la atención que necesita. Desempeñar un rol más activo en su atención y plan de tratamiento. Usted puede dirigirse por su cuenta o los encargados de su cuidado pueden remitirle para obtener acceso a estos servicios voluntarios. Los servicios de gestión de casos complejos se proporcionan sin costo alguno para usted y no afectarán los beneficios de su plan. Para participar en un Programa de gestión de casos complejos o para conocer más sobre la Gestión de casos complejos, llame a Servicios de Apoyo para la Atención, al También puede obtener más información sobre la elegibilidad para el programa y los servicios en Administración de la Utilización de Servicios/Proceso de autorización Algunos servicios médicos deben ser revisados y aprobados (autorización previa) por Elevate para garantizar el pago. Su médico u otro proveedor enviarán una solicitud a Elevate para obtener la autorización. El Plan les notificará a usted y a su proveedor una vez aprobada o denegada la solicitud. En ocasiones, las solicitudes son denegadas debido a que la atención no es un beneficio cubierto o no es médicamente necesaria. Si no está de acuerdo con la decisión de denegar su solicitud, puede apelar la decisión. Consulte la sección Apelaciones y quejas. Los siguientes son ejemplos de servicios que requieren aprobación antes de recibirlos (autorización previa): Internaciones hospitalarias (incluso internaciones relacionadas con la salud mental, el abuso de sustancias y la rehabilitación con internación). Cirugía ambulatoria (excepto los procedimientos realizados en un consultorio médico). Pruebas genéticas. Cobertura por servicios en un ensayo o estudio clínico. Atención médica a domicilio (incluso terapia de infusión a domicilio). Equipo médico durable. Internaciones en establecimientos de enfermería especializada. Atención de cuidados paliativos. Evaluaciones/procedimientos para trasplantes. Referencia a especialistas o establecimientos fuera de la red. Las internaciones urgentes o de emergencia no requieren autorización previa, pero serán revisadas en el momento que ocurran. El personal de Administración de la Utilización de Servicios (Utilization Management, UM) está disponible para responder preguntas sobre UM de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., excepto los días feriados. Si tiene preguntas o dudas respecto del proceso de autorización, los casos específicos y las decisiones de UM, llámenos al Visite nuestro sitio web 10

11 6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios o al número gratuito, Para las personas con problemas de audición o del habla se encuentra disponible una línea TTY/TDD en el También tenemos personal bilingüe y servicios de asistencia con el idioma, a su disposición sin costo alguno. Línea de enfermería Los miembros de Elevate pueden llamar a la línea de enfermería (NurseLine) de Denver Health que está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana en el Este servicio cuenta con enfermeras capacitadas para responder a sus preguntas. En algunos casos el representante de NurseLine puede llamar para indicar una receta y ahorrarle un viaje para obtener atención de urgencia. Language Line Services Elevate se compromete a satisfacer las necesidades de los miembros de nuestro plan. Elevate contrata a Language Line Services, Inc. para ofrecer servicios de traducción sin costo alguno para los miembros de nuestro plan. Si necesita un intérprete durante su visita clínica, por favor informe al representante del Centro de programación de citas cuando realice su cita. Si necesita más asistencia, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al o al número gratuito Nuestro número TTY/TDD es Plan de acceso Elevate cuenta con un Plan de acceso que evalúa a todos los médicos, hospitales y otros proveedores de la red para garantizar que los miembros cuenten con acceso adecuado a los servicios. Este plan también explica los procedimientos de referencia, coordinación de la atención y cobertura de emergencia de Elevate. Puede programar una cita para revisar el Plan de acceso en las oficinas de Elevate, llamando a Servicios al Miembro al o al número gratuito Salud y bienestar El asesoramiento en salud (Health Coaching) es un beneficio que se ofrece sin costo alguno a través del departamento de Salud Conductual y Servicios de Bienestar. Nuestros asesores en salud ayudan a los miembros a que tengan un papel más activo en su atención médica y en el control de la enfermedad. Ayudan a reforzar la motivación, alentando y apoyando a los miembros para que realicen cambios en el estilo de vida con el fin de mejorar la salud. con un asesor en salud, llame a Servicios de Apoyo para la Atención, al Cuando usted está fuera de la ciudad Cuando usted viaja, solo los servicios de atención de emergencia y urgencia están cubiertos fuera del área de servicio de Elevate. Usted puede ir a cualquier hospital o centro de atención de urgencia de su conveniencia. Si necesita atención de emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al La atención de rutina no está cubierta fuera de la red. Después de una visita de emergencia o urgencia fuera de la red, se cubre una visita de seguimiento si usted no puede viajar de vuelta (por motivos razonables) a su área de servicio. Los gastos de viaje para regresar al área de la red de Elevate no constituyen un beneficio cubierto. Si planifica estar fuera del área de servicio de Elevate y necesita una receta para cuando esté fuera, tenemos una amplia red de farmacias en todo el país que puede utilizar. Por favor, llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al o al número gratuito ). Cambio de domicilio Si cambia su nombre, domicilio postal o número de teléfono, comuníquese con Connect for Health Colorado llamando al PLANS-4-YOU ( ) o visite Instrucciones anticipadas Las decisiones de instrucciones anticipadas incluyen el derecho a consentir (aceptar) o rechazar cualquier atención o tratamiento médico y el derecho a dar instrucciones anticipadas. Las instrucciones anticipadas son instrucciones escritas relativas a sus deseos sobre su tratamiento médico. Se trata de decisiones de atención médica importantes y merecen ser consideradas con detenimiento. Puede ser una buena idea discutirlas con su médico, familia, amigos o miembros del personal de su establecimiento de atención médica, e incluso con un abogado. Puede obtener más información sobre las instrucciones anticipadas, tales como testamentos en vida, poderes notariales para fines médicos, y directivas de RCP (órdenes de no reanimar) por parte de su proveedor personal, hospital o abogado. No es obligatorio que cuente con instrucciones anticipadas para recibir atención o tratamiento médico. Los formularios de las instrucciones anticipadas se encuentran disponibles en el sitio web de Elevate en Los asesores en salud pueden ayudarle con lo siguiente: Comenzar un programa de ejercicios. Comer mejor y perder peso. Dejar de fumar. Reducir el estrés. Tomar sus medicamentos. Recursos en la comunidad. Los asesores en salud pueden ayudarle a controlar enfermedades crónicas, tales como asma, diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva y depresión. Para hablar Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 11

12 6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios Mapa de los centros de salud familiar de Denver Health LA CASA/QUIGG NEWTON GIPSON EASTSIDE MONTBELLO SANDOS WESTSIDE 6TH AVE I-70 5 PARK HILL LOWRY WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE Level One Physicians Clinic Adult Medicine Kids Care Clinic 8 I-25 I-225 WESTWOOD FAMILY HEALTH CENTERS 1 WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE W. 6th Ave. LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC ADULT MEDICINE CLINIC Burgundy Green Team KIDS CARE CLINIC PHARMACY GIPSON EASTSIDE th St. Pharmacy LA CASA/QUIGG NEWTON 4545 Navajo Pharmacy LOWRY MONTBELLO Yosemite St Suite 100 Pharmacy A lbrook Dr. Pharmacy PARK HILL 4995 E. 33rd Ave. SANDOS WESTSIDE 1100 Federal Blvd Pharmacy WESTWOOD 4320 W Alaska Ave HOSPITAL DENVER HEALTH MEDICAL CENTER 777 Bannock St. ADULT URGENT CARE WALK-IN CLINIC 777 Bannock St. PEDIATRIC URGENT CARE CLINIC 777 Bannock St

13 6. Cómo acceder a sus servicios y obtener aprobación de los beneficios Su tarjeta de identificación de Elevate Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de Elevate. Antes de recibir atención médica o servicios de recetas, debe mostrar su tarjeta de identificación de Elevate. Si no lo hace o si tergiversa su estado de membresía, se le puede denegar el pago de reclamaciones. Si extravía su tarjeta de identificación y necesita una nueva, llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito , de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ). Su número de ID Número del registro médico Información de medicamentos Card Issued: Member ID#: Member Name: Group # Medical Record #: DH Payer Plan: N11 RxBIN RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM08 Pharmacy #: Silver Value 94 CO-DOI Card Issued: Member ID#: Denver Health Member Name: PRE/PCP/SPC/ER/UC/Hospital Denver Health 0/Ded&Co-ins Group # Medical Record #: DH Payer Plan: N11 Silver Value 94 PRE/PCP/SPC/ER/UC/Hospital 0/Ded&Co-ins Out of Network Out of Network ER/UC ER/UC Ded&Co-ins Ded&Co-ins RxBIN RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM08Prior authorization required for Pharmacy #: Surgery, Inpatient, DME, and Prior SNF. authorization required for Surgery, Inpatient, DME, and SNF. Nombre del plan CO-DOI In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room. In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room. This card does not prove membership or guarantee coverage. This card does not prove membership or guarantee coverage. Member Services: Member Services: TTY/TDD Line: TTY/TDD Line: Central appt line: Pharmacy Providers Central appt line: Pharmacy Providers Pre-certification: Rx Help Desk/Auths: Pre-certification: Rx Help Desk/Auths: NurseLine: MedImpact Help Desk: NurseLine: MedImpact Help Desk: Servicios al miembro Autorización previa P.O. Box 2720 Farmington Hills, MI P.O. Box 2720 Farmington Hills, MI EDI Payor ID # EDI Payor ID # Abreviaturas de la tarjeta ID PRE PCP SPC ER UC Hospital Atención preventiva Proveedor de atención primaria Especialista Sala de emergencias Atención de urgencia Estadía en el hospital Visite nuestro sitio web 13

14 7. Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto) Boletín informativo para miembros Como miembro de Elevate, le enviaremos boletines informativos durante el año. Cada boletín informativo contiene información importante, como actualizaciones de beneficios, próximos eventos relacionados con la salud, consejos de salud y otra información. Sus beneficios Es importante que entienda los beneficios y los costos compartidos que le corresponden a usted. Cuando tenga una duda, llame al departamento de Servicios al Miembro de Elevate al o al número gratuito Esta es la mejor fuente de información sobre los beneficios de su plan de atención médica. Visitas a consultorios Los servicios de atención primaria están cubiertos. Las referencias a especialistas, a menos que se especifique algo distinto en este manual, deben ser realizadas por un proveedor de atención primaria. Las consultas telefónicas no están sujetas a copagos. Para obtener información sobre servicios de atención preventiva, por favor consulte la sección Atención preventiva de este libro. Visita de consulta de atención primaria: Visita de consulta a especialista: Pruebas para detección de alergias y tratamiento Las visitas de consulta a un alergista están cubiertas con una referencia de su proveedor. Pruebas de detección de alergias Dentro de la red: copago de $0 por visita. Tratamiento de alergias Las inyecciones contra las alergias, aplicadas por una enfermera cuando no se suministra ningún otro servicio, no están sujetas a costos compartidos. Servicios para autismo El tratamiento de los trastornos del espectro autista será para tratamientos que sean médicamente necesarios, adecuados, eficaces o eficientes. Los tratamientos listados en este subpárrafo no se consideran experimentales ni en etapa de investigación y se consideran adecuados, eficaces o eficientes para el tratamiento del autismo. El tratamiento de los trastornos del espectro autista incluirá: Servicios de evaluación y valoración. Atención de habilitación o rehabilitación, que incluye, sin carácter limitativo, terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla, o cualquier combinación de estas terapias. Consulte los límites de beneficios para terapias de habilitación y rehabilitación para costos compartidos. Dentro de la red: se aplicará el costo compartido correspondiente para el tipo de servicio. Entrenamiento conductual y manejo de la conducta y análisis conductual aplicado, que incluye, sin carácter limitativo, consultas, atención directa, supervisión o tratamiento, o cualquier combinación de dichos elementos, para los trastornos del espectro autista por proveedores de servicios relacionados con el autismo. Dentro de la red: Desde el nacimiento hasta los 8 años: 550 visitas/año. De los 9 a los 19 años: 185 visitas/año. Todas las visitas son incrementos de sesiones de 25 minutos. Ensayos y estudios clínicos La atención de rutina durante un ensayo o estudio clínico está cubierta si: El proveedor de atención primaria (dentro de la red) del miembro recomienda la participación y determina que la participación conlleva un posible beneficio terapéutico para el miembro. El ensayo o estudio clínico está aprobado según la decisión de cobertura nacional de Medicare del 19 de septiembre de 2000, sobre ensayos clínicos y las respectivas enmiendas. La atención al paciente es suministrada por un proveedor de atención médica certificado, diplomado o habilitado que ejerce dentro del alcance de su práctica, y la instalación y el personal que brindan el tratamiento tienen la experiencia y capacitación para suministrar el tratamiento en forma competente. El miembro ha firmado una declaración de consentimiento para la participación en el ensayo o estudio clínico, y comprende que se aplicarán todos los copagos, deducibles y coseguros correspondientes. Los servicios de atención médica excluidos de la cobertura según el plan de salud del miembro no serán cubiertos. Elevate no cubrirá ningún servicio, medicamento ni dispositivo que sea pagado por otra entidad relacionada con el ensayo/estudio clínico. El miembro sufre una afección que es discapacitante, progresiva o potencialmente mortal. No están cubiertos los gastos no pertinentes relacionados con la participación en el ensayo o estudio clínico, o un artículo o servicio que se brinde sólo para satisfacer una necesidad de recolección o análisis de datos. Para obtener más información, consulte la sección Definiciones. Preguntas? Llame a Servicios al Miembro al o al número gratuito (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o al número gratuito ) 14

15 7. Beneficios/Cobertura (Qué está cubierto) Dentro de la red: se aplicará el costo compartido correspondiente para el tipo de servicio. Fuera de la red: se aplicará el costo compartido correspondiente para el tipo de servicio. Educación e insumos para diabetes Si un profesional de atención médica con la habilitación correspondiente le ha diagnosticado diabetes, usted es elegible para recibir capacitación y educación de autocontrol para pacientes externos, así como también cobertura de su equipo e insumos para la diabetes, que incluye glucómetros, tiras reactivas, insulina y jeringas incluidos en el formulario de medicamentos o lista de medicamentos cubiertos. Estos insumos son suministrados por su farmacéutico con una receta de su médico. Las bombas de insulina y los insumos están cubiertos a través del beneficio de DME con autorización previa aprobada. Dentro de la red: se aplicará el costo compartido correspondiente para el tipo de servicio. Asesoramiento sobre dietas y nutrición La cobertura para asesoramiento sobre dietas se limita a las siguientes situaciones cubiertas: Diabetes de inicio reciente. Asesoramiento por parte de un dietista para bajar de peso. Dentro de la red: se aplicará el costo compartido correspondiente para el tipo de servicio. Equipo médico durable, dispositivos protésicos y ortopédicos General El equipo médico durable (durable medical equipment, DME) está cubierto si es médicamente necesario y está autorizado previamente por Elevate. Esto incluye calzado e insumos para personas diabéticas. La autorización previa especificará si el equipo será alquilado o comprado. Los alquileres se autorizan por un período específico. Si usted todavía necesita el equipo alquilado cuando vence la autorización, deberá llamar a su proveedor personal y solicitar que se extienda la autorización. Todos los DME deben obtenerse de un proveedor de la red de Elevate. Las adaptaciones, las reparaciones y los ajustes necesarios, excepto los necesarios a causa de una mala utilización, están cubiertos. El Plan de Salud tiene la opción de reparar o reemplazar un dispositivo. La reparación o el reemplazo de un equipo defectuoso están cubiertos sin cargo adicional. Vendajes/Férulas/Yesos/Fajas Los vendajes, las férulas, los yesos y las fajas que le coloca un proveedor están cubiertos y no se requiere un copago. El costo por la compra de vendajes, férulas, yesos y fajas se aplica al límite máximo de beneficio de DME, con autorización previa aprobada. Limitaciones: la cobertura se limita al artículo de DME, dispositivo protésico o dispositivo ortopédico estándar que cumpla de manera adecuada con el costo médico del miembro. Dispositivos protésicos Los dispositivos protésicos son aquellos dispositivos externos rígidos o semirrígidos que se necesitan para reemplazar todo o parte de un órgano o una extremidad. Se requiere autorización previa. Cobertura La cobertura incluye los siguientes dispositivos protésicos: Dispositivos implantados internamente para fines funcionales, tales como marcapasos y articulaciones de caderas. Dispositivos protésicos para miembros que se han sometido a una mastectomía. Tanto las prótesis internas como las externas están cubiertas. Las prótesis internas deben obtenerse en la red. El Plan de Salud designará la fuente de la que se pueden obtener las prótesis externas. El reemplazo se realizará cuando una prótesis ya no sea funcional. Las prótesis realizadas a medida se proporcionarán cuando sea necesario. Dispositivos protésicos, tales como obturadores de aparatos para el habla y la alimentación, que se requieren para el tratamiento de labio leporino y paladar hendido cuando son indicados por un médico del plan y se obtienen de fuentes designadas por el Plan de Salud. Dispositivos protésicos que intentan reemplazar todo o una parte de un brazo o una pierna, cuando son recetados por un médico y se proporcionan según lo establecido en esta evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Reparaciones y reemplazos inclusive. Prótesis oculares. Se requiere autorización previa. Exclusiones sobre dispositivos protésicos Prótesis dentales, excepto el tratamiento protésico dental médicamente necesario para tratar el labio leporino o el paladar hendido, según se describió anteriormente. Dispositivos implantados internamente, equipos y prótesis relacionados con el tratamiento de disfunciones sexuales. Más de un dispositivo protésico para la misma parte del cuerpo, excepto por los reemplazos; dispositivos de repuesto o de uso alternativo. Reemplazos de dispositivos protésicos extraviados. Reparaciones, ajustes o reemplazos que se necesiten por uso incorrecto. Visite nuestro sitio web 15