UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POST-TROMBOLISIS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 16 DE JULIO DE 2005 HASTA EL 15 DE JULIO DE GLENDA C. SEQUERA RAMÍREZ Barquisimeto, 2008

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POST-TROMBOLISIS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 16 DE JULIO DE 2005 HASTA EL 15 DE JULIO DE Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: GLENDA C. SEQUERA RAMÍREZ Barquisimeto, 2008

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POST-TROMBOLISIS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 16 DE JULIO DE 2005 HASTA EL 15 DE JULIO DE 2006, presentado por la ciudadana Glenda C. Sequera Ramírez, para optar al cargo de especialista en MEDICINA DE EMERGENCIA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. Barquisimeto, a los 23 días del mes de Julio del 2008 Dr. Antonio Franco TUTOR

4 MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POST-TROMBOLISIS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 16 DE JULIO DE 2005 HASTA EL 15 DE JULIO DE Por: Glenda Coromoto Sequera Ramírez Trabajo de grado aprobado Dr. Antonio Franco Useche Tutor Dr. Cesar Ramírez Dra. María Quiroz Barquisimeto, 23 de Julio de 2008

5 AGRADECIMIENTO Infinitamente a Dios y a mi familia. A mi centro de formación como especialista, Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en especial al Servicio de Emergencia General y al Servicio de Cardiología por su colaboración prestada para la realización de este proyecto. v

6 INDICE Pág. APROBACIÓN DE TESIS DE GRADO iv AGRADECIMIENTO. v INDICE GENERAL vi INDICE DE CUADROS. viii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN... x INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA.. 2 Planteamiento del Problema... 2 Objetivos... 4 General. 4 Específicos... 4 Justificación e Importancia. 4 Alcance 5 Limitaciones... 5 II MARCO TEORICO.. 6 Antecedentes de la Investigación... 6 Bases Teóricas 9 Bases Legales. 11 Constitución de La República Bolivariana de Vzl 12 Ley del Ejercicio de la Medicina.. 12 Código de Deontología Médica 13 Sistema de Variables. 15

7 III MARCO METODOLOGICO. 16 Tipo de Investigación 16 Población y muestra.. 16 Procedimiento Técnica e Instrumento de Recolección de Datos Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos. 18 Tabulación y Análisis Estadístico. 18 IV RESULTADOS. 19 V DISCUSIÓN.. 26 VI CONCLUSIONES. 28 VII RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA. 30 ANEXOS.. 34 A: CURRICULUM VITAE DEL AUTOR.. 35 B: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE C: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS. 39 D: REPORTE DE MAPA. 40

8 INDICE DE CUADROS CUADRO 1 Frecuencia de Sexo y Porcentajes de los pacientes en estudio clasificados por Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial en Dippers y Non Dippers. PÁG Clasificación de los pacientes en estudio por Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial en Dippers o Non Dippers según Edad Distribución de los Pacientes en estudio según edad y sexo Valores promedios de Presión Arterial Diurna y Nocturna por Monitoreo Ambulatorio según Sexo. 22 viii

9 INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO PÁG. 1 2 Valores de PAS, PAD y PAM de las pacientes femenina estudiados por Monitoreo Ambulatorio en 24 horas. Valores de PAS, PAD y PAM de los pacientes masculino estudiados por Monitoreo Ambulatorio en 24 horas Valores de PAS, PAD y PAM de los pacientes estudiados por Monitoreo Ambulatorio en 24 horas. 25 ix

10 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO MEDICINA DE EMERGENCIA MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POST- TROMBOLISIS QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL 16 DE JULIO DE 2005 HASTA EL 15 DE JULIO DE Autor: Glenda Coromoto Sequera Ramírez Tutor: Antonio José de Jesús Franco Useche RESUMEN Este trabajo de investigación se basó en un estudio descriptivo transversal en el cual se monitorizaron en forma continua no invasiva la presión arterial por 24 horas en 18 pacientes: 4 femeninos (22,2 %) y 14 masculinos (77,8 %), con Infarto Agudo del Miocardio post trombolisis que acudieron al Servicio de Emergencia Dr. Ruy Medina. Barquisimeto, Estado Lara, en el período comprendido entre el 16 de Julio de 2005 hasta el 15 de Julio de Se obtuvo el promedio de la Presión Arterial total en 24 horas, se determinó el promedio de Presión Arterial sistólica diurna y nocturna, y se calculó el índice de caída de la PAS nocturna, lo cual permitió evidenciar el comportamiento Non Dippers tanto en la población femenina (1 %), como en la población masculina (3 %) y en general la población en estudio se catalogó como Non Dippers (1 %), poniendo de manifiesto la necesidad de tratamiento antihipertensivo con vida media de 24 horas, o ajustar su administración para que su máximo efecto terapéutico coincida con las horas de mayor riesgo cardiovascular. Palabras Clave: Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial, Dippers, Non dippers, Trombolisis, Infarto Agudo del Miocardio. x 10

11 INTRODUCCIÓN El monitoreo de presión arterial de 24 horas surgió como necesidad para determinar con exactitud los cambios de presión arterial que tenían los pacientes con hipertensión arterial, ya que, por los métodos convencionales, no se tenía certeza de las cifras obtenidas. El uso creciente de este método ha permitido establecer relación entre el riesgo cardiovascular y una elevada presión arterial nocturna (White, 2000; Kaplan, 1998). En aquellos pacientes con Infarto Agudo del Miocardio que reciben como tratamiento Estreptoquinasa, se ha asociado un aumento en la mortalidad en las primeras 24 horas post-trombolisis que se sugieren son atribuidas a fallo de bomba por fracaso en la repercusión, por tal motivo es de gran importancia la monitorización continua de la presión arterial. En el presente trabajo se evidenciaron los cambios de la presión arterial por medio de MAPA, (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial) que ocurrieron en las primeras 24 horas, en aquellos pacientes con Infarto Agudo del Miocardio que recibieron como tratamiento Estreptoquinasa, se clasificaron, y así se pudo identificar a los subgrupos de alto riesgo para establecer un tratamiento antihipertensivo más agresivo. 1 11

12 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El tratamiento trombolítico ha supuesto uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con Infarto Agudo de Miocardio (IAM), al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente preservación de la función ventricular izquierda. A pesar del claro beneficio del tratamiento trombolítico, hay que reconocer que puede dar lugar a complicaciones, que deben anticiparse y reconocerse en los pacientes que reciben este tipo de terapia. Tras el tratamiento Trombolítico puede producirse la reoclusión de la arteria recanalizada, dando lugar a un deterioro clínico y hemodinámico rápido e importante. Los resultados de numerosos ensayos clínicos han demostrado de un modo concluyente la eficacia del tratamiento trombolítico en el IAM, sin embargo, la evidencia de beneficio de la trombolisis en los ancianos es limitada, por tal motivo el aspecto clínico y la evolución del paciente en las primeras 24 horas tiene crucial importancia. El tratamiento fibrinolítico se ha asociado con un incremento de la mortalidad durante los días 0 1, especialmente en los pacientes que se presentan con más de 12 horas de evolución y en el anciano; pero esto se ve severamente compensado por la disminución de la mortalidad entre los días Ensayos más recientes confirman la alta densidad de muertes en las primeras 24 horas post-trombolisis, pero sugieren que puede ser atribuida primariamente a la hipotensión y bradicardia producto del fallo de bomba debido al 12 2

13 fracaso en la reperfusión, también son frecuentes las alteraciones del ritmo circadiano y las arritmias secundarias a la reperfusión cuya incidencia oscila entre el 20 y el 50%. El monitoreo de la presión arterial permite establecer el ciclo de presión que se comporta como un Ritmo Circadiano en las 24 horas. Es importante que se presente una disminución nocturna de la presión también llamada Dip, diversos trabajos han demostrado que la presencia de esta disminución (Dippers) tienen mejor pronóstico que aquellos que no lo tienen (Non Dippers) (Prat, 2002). El sueño es una actividad más estable que la actividad diurna y le da a la primera un valor predictivo mayor. Por otra parte, no sólo la ausencia de Dippers es importante, sino que encontrar presiones mayores en la noche que en el día (también llamado ciclo invertido) está relacionado con condiciones como Hipertensión Maligna, Síndrome de Apnea del Sueño, Feocromocitoma, Toxemia del Embarazo, Diabetes mellitus, Síndrome de Cushing, trasplante cardíaco o Insuficiencia Cardíaca Congestiva (Prat H.,2000) Un patrón non dipper nocturno puede ser solo diagnosticado por MAPA. Si los non dippers presentan un peor pronóstico cardiovascular que los dippers (Katarzyna y otros, 2002), lo cual forma parte del riesgo total del individuo, el diagnóstico de un patrón non dippers en pacientes con HTA sostenida, podrían permitir la identificación de un subgrupo de alto riesgo a los que se les debe garantizar un tratamiento antihipertensivo más agresivo. En este sentido, se propuso realizar un estudio el cual permitiera obtener el promedio de presión arterial en 24 horas por monitorización continua, clasificar a los pacientes en Dippers o Non Dippers, de acuerdo a los valores de presión arterial sistólica, para identificar los subgrupos de riesgo y poder garantizar un adecuado manejo de la presión arterial en las primeras 24 horas de los pacientes con IAM posttrombolisis que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el período comprendido entre el 16 de Julio de 2005 hasta el 15 de Julio de 2006, y así disminuir las complicaciones inmediatas. 13 3

14 Objetivos General Determinar mediante la monitorización continua no invasiva en 24 horas, las variaciones de la presión arterial y su influencia en la evolución inmediata, en pacientes con IAM post-trombolisis que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Específicos Obtener el promedio de Presión Arterial total en 24 horas en pacientes con IAM post-trombolisis. Determinar el promedio de Presión Arterial sistólica diurna y nocturna en pacientes con IAM post-trombolisis. Determinar el promedio de Presión Arterial diastólica diurna y nocturna en pacientes con IAM post-trombolisis. Clasificar a los pacientes con IAM post-trombolisis en pacientes Dippers o Non Dippers según edad y sexo. Justificación e Importancia En los últimos años, el surgimiento de nuevos recursos en el campo de la medicina y en especial en la cardiología, ha permitido la realización de estudios que pueden ser reproducibles y confiable, (Palatini 1994, Lurbe 1993, 1996) que generan un nivel adecuado de conocimientos en el profesional de la medicina, que sin lugar a dudas, contribuirán a un mejor estado de salud cardiovascular de la población. Por este motivo, se consideró conveniente la realización de esta investigación, la cual permitió monitorizar en forma continua no invasiva por 24 horas la presión arterial en pacientes con IAM post-trombolisis que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de 14 4

15 Barquisimeto, estado Lara, en el período comprendido entre el 16 de Julio de 2005 hasta el 15 de Julio de Esta investigación permitió conocer el comportamiento de la presión arterial en las primeras 24 horas de los pacientes en estudio, ya que es sabido, que juega un rol importante en la modificación de la dinámica normal cardiaca, para establecer precozmente el tratamiento de las mismas, con el fin de mejorar la calidad de vida y evitar la perdida de una vida útil. Alcance Este estudio estuvo dirigido a todos los pacientes que acudieron al Servicio de Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, estado Lara, en el período en estudio, a los cuales se les diagnosticó Infarto Agudo del Miocardio, a los cuales se les administró como tratamiento Estreptoquinasa. Limitaciones Las limitaciones encontradas para el logro de los objetivos del presente estudio están relacionados con el tamaño de la muestra, la cual fue pequeña, estadísticamente no representativa, condicionada en primer lugar a la no disponibilidad inmediata de el MAPA, en segundo lugar, no disponer en la institución de Estreptoquinasa en seis de los meses que correspondieron al período de recolección de la muestra, y en tercer lugar, a la consulta tardía del paciente a la institución (fuera de ventana terapéutica) para la administración de Estreptoquinasa. 15 5

16 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Shimada y otros (1992) compararon a normotensos con dippers y non dippers en relación a la aparición de infartos cerebrales lacunares y concluyen que los últimos significativamente tienen mayor incidencia de esa patología. Otros estudios han establecido similar correlación mostrando mayor hipertrofia y morbimortalidad cardiaca en los non dippers, con mayor correlación en mujeres. (Verdecchia y otros, 1994) Verdecchia y otros (1994). también evaluaron la morbilidad CV incidental en los terciles de la relación PS día/noche.con ajustes por edad, diabetes y promedio de PS de 24 hrs., los hombres y mujeres pertenecientes al tercio mas altos de la distribución ( índice aproximado a <0,96 ) comparados con el resto (índice medio aproximado 0.83) tienen un riesgo relativo de 1,96 y 1,70 respectivamente, que se corresponden con un 29 a 23 % de incremento aproximado para un 5% de incremento en la relación día/noche.por lo tanto en 2 cohortes de pacientes de edad mediana y de pacientes añosos hipertensos, los estimados de riesgo relativo asociados con el índice PS día/noche fueron casi idénticos. A pesar de la poca reproducibilidad de la relación día /noche, es paradojal que la presión nocturna este mejor estandarizada y por consecuencia es mas reproducible que la presión diurna. (Verdecchia y otros (1994) Estudio PRIAMHO (1996). Se trata de un estudio de cohortes basado en el registro PRIAMHO (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalario), con un período de seguimiento de 28 días a un año. La población en 6 16

17 estudio consistió en 733 pacientes consecutivos de ambos sexos y edad igual o superior a 75 años, que ingresaron en las Unidades Coronarias (UC) de 24 hospitales españoles, entre los meses de octubre de 1994 y septiembre de 1995, con el diagnóstico confirmado de IAM con onda Q. Los pacientes incluidos en el registro fueron clasificados en dos grupos, según si habían recibido o no trombolíticos: el grupo 1 incluyó a 293 pacientes que recibieron terapia fibrinolítica al ingreso, y el grupo 2 estuvo formado por 440 pacientes que no fueron tratados con trombolíticos. Los resultados de este estudio concluyeron que, en el anciano con IAM, la trombolisis se asocia con un curso evolutivo menos complicado y con una menor mortalidad a los 28 días. (Pabón y otros, 2000) Grupo MBE Galicia integrado en la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (2002). En el estudio realizado basado en la reducción de la Tensión Arterial (TA) en pacientes con IAM, se observó gran correlación entre las cifras tensionales (sistólica y diastólica) y el incremento de riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, con aparente beneficio para los hombres con TA mantenida por debajo de los límites definidos como normales. Por otra parte, importantes ensayos en población sin historia de episodios isquémicos cardíacos demostraron el beneficio de la reducción de la TA, lo que apoya su disminución en personas con alto riesgo de episodios coronarios isquémicos. No parece tan claro cuales deben ser las cifras de TA a lograr. Algunos estudios observacionales han encontrado un incremento de mortalidad entre aquellos con baja TA diastólica. (Grupo MBE, 2002) En 1542 habitantes de Ohasama, Japón con una media de seguimiento de 4.1 a 9.2 años se realizó un estudio en el cual los investigadores japoneses afirman una relación lineal e inversa entre la mortalidad cardiovascular y la disminución nocturna de la presión arterial, que es independiente de la carga global de presión arterial de las 24 hrs. y otros factores de riesgo cardiovascular. Cada 5% de incremento en la relación día-noche en la presión arterial sistólica o diastólica se observó un incremento de 20 % en el riesgo de muerte cardiovascular, aun cuando la 7 17

18 presión de 24 hrs. ambulatoria esté dentro de rangos de normotensión (< 135/80 mmhg) (Katarzyna y otros, 2002). De acuerdo con otros investigadores se realizó un análisis categórico en donde el non dipper fue arbitrariamente definido como aquel individuo con una disminución de la presión nocturna tanto sistólica como diastólica menor del 10 %. Comparados con un grupo de referencia de dippers normotensos, los hipertensos non dippers experimentaron un incremento de más de 5 veces en el índice de riesgo relativo de mortalidad cardiovascular, mientras que los normotensos non dippers y los hipertensos dippers tuvieron un riesgo de sólo 2 a 3 veces. (Katarzyna y otros, 2002), En el estudio PIUMA, la morbilidad cardiovascular expresada como el número de eventos cardiovasculares fatales y no fatales por cada mil pacientes, fue 4,7 en el grupo de normotensos, 17,9 en los dippers y 49,9 en los non dippers con hipertensión ambulatoria con un 5% de incremento en la relación presión sistólica día/noche, llevando a un 20 a 30 % de incremento de riesgo cardiovascular global. (Katarzyna y otros, 2002), En un estudio multicéntrico prospectivo (Estudio OVA) se vigilaron la presión arterial, registrada en la consulta y de forma ambulatoria, de 1963 pacientes hipertensos tratados, a fin de determinar si la presión arterial ambulatoria predecía los episodios cardiovasculares. Se evidenció mayor incidencia de episodios cardiovasculares entre los pacientes con cifras ambulatorias más altas de la presión arterial sistólica con respecto a las obtenidas en la consulta (Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión 2004). El estudio realizado por Fagard y Col. determinó la presión arterial ambulatoria, la presión arterial en la consulta y la presión arterial en el domicilio de 391 pacientes > de 60 años sin eventos cardiovasculares ni enfermedades graves de naturaleza no cardiovascular. Se determinó que la incidencia de episodios cardiovasculares se relacionaba significativamente con la presión ambulatoria diurna y nocturna y con la presión arterial domiciliaria (Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión 2004). 8 18

19 En Venezuela se han realizado varios estudios empleando la MAPA, de los cuales se destacan los realizados por Sulbarán y colaboradores, quienes estudiaron el comportamiento de la presión arterial durante las actividades normales (cotidianas) en varones con edades comprendidas entre 9 y 13 años, en el estado Zulia. Igualmente el estudio realizado por Octavio y colaboradores, en 1999, con el objeto de evaluar el perfil de la presión arterial en 24 horas en sujetos sanos y jóvenes, en el cual se encontró un claro perfil circadiano. Específicamente en el Estado Lara, vale la pena destacar el trabajo de tesis de grado 2003, realizado por Karina González, el cual estuvo dirigido a la población pediátrica para establecer valores de referencia, y mejorar la evaluación pediátrica cardiovascular, así como, el trabajo de ascenso realizado por Antonio Franco en el 2004, monitorizando la presión arterial por 24 horas de 78 pacientes hipertensos sin tratamiento, para ser posteriormente clasificados de acuerdo a su comportamiento circadiano. Bases Teóricas La terapia trombolítica se inició a principios de la década de los 70 con el uso de estreptoquinasa, actualmente se cuentan con derivados sintéticos de mayor facilidad de utilización, pero que no han demostrado gran ventaja con respecto a la estreptoquinasa. (Pinto, Fajuri, 2001) Los beneficios de la terapia trombolítica están ahora bien establecidos y la tendencia hacia la disminución en la mortalidad se puede demostrar inclusive en las primeras 24 horas después de la instalación de dicha terapia según algunos estudios. Sin embargo, el mecanismo por el cual la terapia trombolítica mejora la sobrevida no se entiende totalmente. (Schlant y otros, 1994) En parte, esto refleja la falta de información sobre las causas de muerte, dentro de las primeras 24 horas, de los pacientes tratados con terapia trombolítica comparados con los testigos. Se necesitan evidencias adicionales de autopsias; además, los estudios futuros sobre medidas 9 19

20 adyuvantes para disminuir la mortalidad temprana, deben definir, como estas medidas alterarían el mecanismo de muerte. La monitorización continua no invasiva de la presión arterial fue desarrollada en 1960 por los científicos británicos Bevan, Honnour y Sttot en la Universidad de Oxford, Inglaterra (Bevan 1966), sin embargo, en los últimos años que se ha promovido el interés en la electromedicina. Fue en la década de los sesenta, cuando aparecieron las primeras publicaciones sobre mediciones de la presión arterial obtenidas mediante equipos semiautomáticos de registro ambulatorio no invasivo (Bevan 1966), fue Sokolow quien describió, por primera vez, en 1966 la relación entre el valor de la presión arterial medida al azar y con registradores portátiles, por un lado, y la gravedad de las complicaciones de la hipertensión, por el otro (Sokolow y otros 1966). Los monitores se desarrollaron a partir del sistema Holter de registro electrocardiográfico y consisten en un mango inflable, similar al convencional, que posee uno o dos micrófonos en el método auscultatorio o un censor oscilométrico en aquéllos de registro oscilométrico, y una caja de comando que produce la presión que infla el mango y además permite registrar las mediciones. Esta unidad funciona con batería y es fundamental su buena carga. Se ha llegado al acuerdo que el número de registros debe ser superior a 50 para tener seguridad de los promedios y analizar el comportamiento de la presión de las 24 hrs. Esto se consigue al programar el equipo para tomas cada 15 min. en el día y cada 30 en la noche. Por otra parte el registrador está programado para repetir la toma si no "la oye", es decir, si el micrófono no capta adecuadamente los ruidos arteriales, o si existen diferencias entre presiones sistólicas y diastólicas sobre o bajo un rango predeterminado por los fabricantes. El monitoreo ambulatorio de Presión Arterial de 24 horas, surgió como necesidad para determinar fielmente los cambios de presión arterial que tenían los pacientes hipertensos, ya que, por los métodos convencionales, no se tenía certeza de las cifras obtenidas (Palatini 1994). La variabilidad de la presión últimamente ha cobrado mayor importancia ya que se ha podido demostrar que aquellos pacientes con acentuados cambios de 10 20

21 presión durante el día, tienen significativamente mayor riesgo, con aumento de la morbimortalidad cardiovascular (Frattola y otros, 1993). Es importante considerar la actividad que realizan los pacientes, ya que la presión varía de acuerdo a ella. Normalmente las presiones son mayores en la mañana de preferencia entre las 6-12 hr. período que se le ha llamado "vulnerable cardiovascular" por ser las horas donde se registra mayor número de eventos cardiovasculares como muerte súbita, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc. La presión va declinando en el día y debiera tener las cifras más bajas en la noche. En algunos pacientes hipertensos el descenso de la presión arterial está bloqueado o ausente. Los estudios con el empleo del MAPA han demostrado que los pacientes ancianos (> 70 años) y de raza negra no presentan una disminución normal nocturna. Los Non Dippers clasifican aquellos pacientes que no presentan dicha disminución de las cifras tensionales durante la noche, y se han definido como aquellos pacientes cuyo descenso nocturno de la presión arterial es menor al 10% con respecto a su nivel diurno, mientras que, cuando el descenso de la presión arterial durante el período nocturno es igual o mayor al 10% de la presión arterial diurna, se denominan Dippers (White 2000, Kaplan 1998 y Pickering 1995). Las variaciones de la presión arterial intradía e intrapersona condiciona la cronoterapéutica del paciente hipertenso y la oportunidad de maximizar el beneficio terapéutico de los antihipertensivos". Los pacientes non dipper "necesitarían protección farmacológica durante el periodo diurno y también el nocturno" (Cortijo, 2004). En consecuencia, "el antihipertensivo que se les debe prescribir debe tener una vida media de 24 horas o se tiene que adecuar la ingesta para que su tiempo de eficacia terapéutica coincida con el periodo de elevación de la presión arterial, siendo a veces necesario aumentar su posología". (Cortijo, 2004) Bases Legales Las bases legales de esta investigación están basadas, tanto en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, Ley del Ejercicio de la Medicina y el Código de Deontología Médica

22 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Artículo 83: La salud es un derecho social fundamental, obligación de estado que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la república. Artículo 84: Para garantizar el derecho a la salud, el estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisión sobre la planificación, ejecución y control de la política específica de las instituciones públicas de salud. Ley del Ejercicio de la Medicina. Artículo 24: La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá, en toda circunstancia el deber principal del médico; por tanto asistirá a sus pacientes atendiendo solo a las 12 22

23 exigencias de salud, cualesquiera que sean las ideas religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos. Artículo 103: La investigación debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. Artículo 104: La investigación clínica solo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas. Artículo 105: La investigación clínica solo debe realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona. Código de Deontología Médica. Artículo 1: El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y preservación de la salud, como componentes del bienestar social constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico. Artículo 2: El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ética ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida

24 Artículo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos, y dar su libre consentimiento en caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de este de su familiar más cercano y responsable

25 SISTEMA DE VARIABLES VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES CATEGORIAS TENSION ARTERIAL GENERO EDAD TIEMPO DE EVALUACION DIPPERS Presión ejercida por el volumen circulante de la sangre sobre las paredes de las arterias. Grupo taxonómico de especie que posee uno o varios caracteres comunes Tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento hasta el momento en que se aplica el instrumento. Tiempo transcurrido desde la colocación del monitor de presión arterial hasta su retirada (24 horas) Disminución nocturna de la presión arterial sistólica del 10% o más. Clínica Sistólica <120 mmhg. Diastólica < 80 mmhg. Fenotípico Genotípico Caracteres sexuales secundarios Baja Normal Alta Femenino Masculino Cronológica Años y más Cronológica 6 AM 6 PM 6 PM 6 AM Clínica > 10 % < 10 % Diurna Nocturna Dippers Non Dippers 25 15

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