GUIA DE CRITERIOS DE ADMISIÓN Y MANEJO DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES

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1 10 DE OCTUBRE - Día Mundial de la Salud Mental MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL GUIA DE CRITERIOS DE ADMISIÓN Y MANEJO DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES AÑO: 2013

2 FICHA TÉCNICA: AUTORIDADES Dr. Antonio Barrios, Ministro Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Dra. María Teresa Baran, Vice Ministra Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Dr. Teófilo Villalba, Director Hospital Psiquiátrico Dra. Mirta Mendoza, Directora Dirección de Salud Mental EQUIPO TÉCNICO Dr. Teófilo Villalba, Director Hospital Psiquiátrico Dr. Rubén Centurión, Vice Director Hospital Psiquiátrico Dra. Mirta Mendoza, Directora Dirección de Salud Mental Dr. José Andrés Bogado, Proyectos Hospital Psiquiátrico Dr. Víctor Ramón Adorno Quevedo, Jefe de Admisión y Guardia Hospital Psiquiátrico Dr. Martín Moreno, Coordinador Hogares Sustitutos Dirección de Salud Mental Lic. Ana María Frachi Rodríguez, Coordinadora Coordinación de Atención Primaria en Salud Mental Dirección de Salud Mental EQUIPO REDACTOR RESPONSABLE DEL DOCUMENTO Dr. José Andrés Bogado, Proyectos Hospital Psiquiátrico Dr. Víctor Ramón Adorno Quevedo, Jefe de Admisión y Guardia Hospital Psiquiátrico Dr. Martín Moreno, Coordinador Coordinación de Hogares Sustitutos Dirección de Salud Mental Lic. Ana María Frachi Rodríguez, Coordinadora Coordinación de Atención Primaria en Salud Mental Dirección de Salud Mental Junio, 2013 Nota: En este documento se respetan los derechos del autor. La versión final es el resultado de la revisión, ampliación y validación del documento original elaborado por el Dr. José Andrés Bogado del Hospital Psiquiátrico, que fuera aprobado y puesto en vigencia en el año 2010, como documento interno del hospital, el mismo recoge normativas aplicadas a nivel internacional. Esta versión final es el resultado de un proceso de consenso participativo de especialistas del área de salud mental. Recoge además normativas aplicadas a nivel internacional. Pág. 2

3 PRESENTACIÓN La Política Nacional de Salud Mental vigente propone un abordaje comunitario de la salud mental, basado en el respeto de los derechos humanos, con un trato humanizante y la participación social para la construcción y ejercicio de la ciudadanía de las personas con o sin trastornos mentales, todo esto implica cambiar el modo de gestión a fin de lograr que los servicios de atención en salud mental se hallen disponibles en el territorio, así evitar el desarraigo de las personas. El presente documento se halla enmarcado en los criterios internacionales de atención integral, adecuado a las normativas tanto nacionales como internacionales, tomándose en cuenta las recomendaciones de las organizaciones internacionales tanto de salud, de salud mental, de defensa de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Se pretende entonces abrir un nuevo camino a fin de lograr brindar el tratamiento oportuno, adecuado y rehabilitante, en lo que refiere a salud como en ciudadanía. La Guía de Criterios de admisión y manejo de personas con trastornos mentales, es el resultado del largo camino recorrido y de las lecciones aprendidas en relación al manejo de las personas portadoras de trastornos mentales, siendo esta cartera de Estado la responsable del tratamiento adecuado de las personas, y en esta área aún más sensible, lo que implica la atención oportuna a fin de evitar el deterioro de las personas. Se presentan en el mismo los criterios a ser considerados para la admisión, los niveles de atención, los dispositivos, la infraestructura y los recursos humanos requeridos para un adecuado funcionamiento. Evitar el estigma y la discriminación de las personas es además uno de los objetivos primordiales, razones por la cuales se pretende que este documento sirva de guía para la instalación de servicios de internación en salud mental en hospitales generales, además sea utilizado como lineamientos para la habilitación de los servicios de internación en el ámbito privado, a fin de garantizar así el tratamiento oportuno y adecuado, respetando siempre los derechos humanos de esta población tan vulnerable (sensible, desamparada). Dr. Antonio Barrios Ministro de Salud Pág. 3

4 INDICE PORTADA I. INTRODUCCION..pág. 5 II. Unidad de Cuidados Intensivos Psiquiátricos (PICU)* siglas en ingles. II.1 DEFINICION pág. 8 II.2 DESCRIPCION DEL SERVICIO..pág. 9 II.3 CRITERIOS DE ADMISION/INCLUSION...pág.11 II.4 CRITERIOS DE EXCLUSION..pág.13 II. 5 CRITERIOS DE CONTINUIDAD HOSPITALARIA.pág. 14 III.6 CRITERIOS DE ALTA/TRANSFERENCIA..pág. 15 III. Unidad de Estabilización de Crisis (CRSU)* siglas en ingles.pág. 17 III.1 DEFINICION.....pág. 18 III.2 DESCRIPCION DEL SERVICIO......pág. 19 III.3 CRITERIOS DE ADMISION/INCLUSION...pág. 20 III.4 CRITERIOS DE EXCLUSION...pág. 23 III.5 CRITERIOS DE CONTINUIDAD HOSPITALARIA... pág. 24 III.6 CRITERIOS DE ALTA/TRANSFERENCIA....pág. 25 IV. PROCESOS...pág. 27 IV.1 Referencia.pág. 27 IV.2 Pre-admisión....pág. 27 IV.3 Evaluación para admisión. pág. 28 IV.4 Admisión en Urgencias..pág. 29 IV.5 Admisión en Sala.pág. 29 IV.6 ADMISIÓN 24 HORAS.. pág. 29 IV.7 Periodo de Observación...pág. 30 IV.8 Documentación... pág. 30 IV.9 Proceso de Admisión Voluntaria. pág. 31 V. BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS.... pág. 32 VI. APENDICES...pág. 36 VI.I ALGORITMOS....pág. 37 A. ALGORITMO BASICO DE DECISION DE ADMISION......pág. 39 B. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: DETALLADO...pág. 40 C. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: RIESGO....pág. 42 D. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION:ESCALA EEAG.....pág. 43 E. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: OTROS FACTORES..pág. 44 Pág. 4

5 F. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES INVOLUNTARIO VS VOLUNTARIO. pág. 45 G. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES OTRAS ALTERNATIVAS...pág. 46 H. ALGORITMO BASICO DE PROCESOS DE ADMISIÓN pág. 47 VI.II GLOSARIO.....pág. 49 VI. III NOTAS...pág. 57 VI.IV APENDICE LISTA DE VERIFICACIÓN. pág. 58 A. LISTA DE CONTROL DE CRITERIOS DE ADMISIÓN... pág. 59 B. Tamizaje para Internación...pág. 61 C. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO CON EL PROCESO DE ADMISION..pág.. 62 D. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA REVISION DE ITEMS RESTRINGIDOS.pág. 64 VI.V AMBIENTE Y ESTRUCTURA.. pág. 65 A. Ambiente de una PICU/CRSU pág. 66 B. Estructura del servicio: Personal pág. 70 VI. VI INSTRUMENTOS..pág.74 A. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).pág. 75 B. Examen del estado mental.pág. 76 C. Mini-mental.pág. 77 D. CAM..pág. 78 VI.VI FORMULARIOS pág. 80 A. Formulario de Certificado de admisión Involuntaria pág. 81 B. Formulario de Solicitud de Admisión voluntaria... pág. 83 C. Formulario de Solicitud de Admisión Involuntaria por Familiar/Guardián.... pág. 85 Pág. 5

6 I. INTRODUCCION La Guía de Criterios de Admisión del Hospital Psiquiátrico y de cualquier otro dispositivo o servicio similar vigente, es un documento dirigido fundamentalmente a médicos/as, psiquiatras, enfermeros/as, psicólogos/as, trabajadores sociales, acompañantes terapéuticos y otros, es decir, a todo miembro de un equipo involucrado en la atención hospitalaria de personas que padecen de una enfermedad mental. Este documento contiene criterios técnicos que son específicos para los médicos tratantes, psiquiatras de la Admisión y de las Unidades de Atención, Salas PICU (Siglas en Ingles Psychiatric Intensive Care Unit: Unidad de Cuidados Intensivos Psiquiátricos) y CRSU (Siglas en Ingles Crisis and Residential Stabilization Unit :Unidad de Estabilización de Crisis), quienes toman la decisión de la admisión y del alta de los/as usuarios/as del servicio, teniendo en cuenta las opiniones del equipo multidisciplinario. El documento pretende ser accesible a todos los profesionales involucrados en la atención de personas que padecen de trastorno mental. Este documento tiene los siguientes Objetivos: Objetivos Primarios Asegurar que las Admisiones a los Servicios Hospitalarios Agudos de Salud Mental sean apropiadas, seguras y con propósitos terapéuticos. Diferenciar admisiones voluntarias de involuntarias según los principios éticos y legales. Distinguir necesidad de internación con propósito terapéutico de otras necesidades que no requieren internación. Restringir la internación por criterios no clínicos, tales como motivos sociales, políticos, económicos, raciales y religiosos cuando se evalúa el potencial de causar daño a sí mismo o a otras personas. Asegurar que las evaluaciones de salud mental sean realizadas de acuerdo a principios médicos, normativas nacionales e internacionales y en base a instrumentos de diagnósticos aceptados como el CIE-10 o el DSM-IV-TR. Asegurar que las evaluaciones de la salud mental sean elaboradas con propósitos directamente relacionados con la enfermedad mental o con las consecuencias de la misma. Objetivos Secundarios Fomentar un sistema de referencia y contra-referencia, derivación responsable, entre los diferentes servicios de salud mental, así como con los hospitales generales. Mejorar la calidad de atención a través del trabajo en equipo multidisciplinario, mediante un plan de tratamiento biopsicosocial. Enfatizar la evaluación y el manejo de riesgo en la determinación de la admisión. Introducir en el sistema de salud valores de la filosofía de psiquiatría comunitaria, en acuerdo a los niveles de atención. A través de la diferenciación y restricción de la admisión se busca promover nuevos niveles de atención tales como el tratamiento ambulatorio, el hospital día, etc. Se pretende promover modelos de intervención psicosocial y otras alternativas a la hospitalización como: intervención en crisis, psico-educación, rehabilitación, psicoterapia, terapia ocupacional. Establecer criterios de admisión en servicios psiquiátricos para usuarios que padecen de enfermedades mentales agudas. Servir como guía para la organización y la estructura de servicios psiquiátricos para usuarios con presentación clínica aguda. En la elaboración de este documento se realizo una revisión bibliográfica extensa y sistemática, las palabras claves fueron: criterios de admisión, servicios psiquiátricos agudos. Para esta propuesta se realizó un estudio de los procedimientos de las Unidades de Cuidados Intensivos Psiquiátricos que son P.I.C.U (siglas en ingles). Estas unidades están especializadas en el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales severas y agudas con riesgos para sí mismos y terceros, utilizando medidas de restricción, como el tratamiento involuntario. Estos pacientes por su seguridad e integridad física, no son adecuados para una sala abierta y requieren de un dispositivo de seguridad, o de una mayor restricción a su libertad. Pág. 6

7 Los criterios de admisión se basan en el modelo de servicio de una PICU. También se realizo una revisión extensa acerca de los niveles de atención, que es una palabra clave a la hora de implementar modelos de atención de la salud mental comunitarios y alternativos a los modelos tradicionales hospitalarios. De los niveles de atención, surge el nivel Residencial Hospitalario así como el nivel de Unidad de Estabilización de Crisis, ambos modelos se explican de forma detallada en el texto. Se reconoce que un documento de este tipo debe ser dinámico y flexible, de modo a que ajustes o apéndices pueden ser incluidos para acomodar necesidades imprevistas o circunstancias no reconocidas u otros déficits. Las necesidades de poblaciones especiales como niños/as, adolescentes y ancianos/as no son abarcadas en este documento. De hecho figuran en los criterios de exclusión debido a que ambas poblaciones son vulnerables y necesitan de servicios especializados, que deberán ser tratados en un documento aparte. Este documento no pretende ser un reemplazo para el juicio o pericia clínica, se plantea como una guía operativa para la utilización adecuada de los recursos terapéuticos del servicio, y se espera sea aplicado conjuntamente con el pensamiento clínico adecuado. Se presenta como un instrumento de considerable utilidad, no como un dogma y pretende ser aplicado con flexibilidad para dar lugar a mejoras y crecimiento con el transcurrir del tiempo. Esperamos que esta Guía sea de gran utilidad para brindar una atención humanizada, fomente la discusión entre los profesionales de la salud mental (médicos/as, enfermeros/as, psicólogos/as, trabajadores sociales, acompañantes terapéuticos y otros) y tenga una influencia positiva a la hora de tomar la decisión de una admisión y abordaje terapéutico. Así también que dicha decisión se logre de forma ética, con respeto a los derechos de los usuarios/as, con miras a su bienestar, con criterio médico y de acuerdo a los convenios internacionales. Se tiene la ambición de que este documento sea referencia en el marco teórico del desarrollo e implementación de políticas de salud mental como la descentralización y la formación de unidades de atención hospitalaria en hospitales generales. Pág. 7

8 II. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PSIQUIATRICOS (PICU). SERVICIO CERRADO CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD PARA ADMISIONES INVOLUNTARIAS. Pág. 8

9 II.1 DEFINICION Definición: 1. La Unidad de Cuidados Intensivos Psiquiátricos (PICU), es una sala para usuarios/as en fase aguda de una enfermedad mental, internados en forma involuntaria, bajo condiciones que garanticen la seguridad de los/as mismos/as, requiere que la persona reciba el tratamiento en un ambiente controlado, por un breve periodo de tiempo debido a un riesgo incrementado contra sí mismo o terceros. 2. Se asocia a una pérdida de la capacidad de autocontrol y un incremento en el riesgo, cuya gravedad impide el tratamiento dentro de un nivel de atención menos restrictivo, por ejemplo: una sala abierta o de forma ambulatoria. En el apéndice V de este documento se describen las especificaciones técnicas y de infraestructura de una PICU. Pág. 9

10 II.2 DESCRIPCION DEL SERVICIO Requisitos para la admisión Para la internación en la PICU se requiere obligatoriamente de una evaluación médica que en base a criterios pre establecidos, estrictamente médico psiquiátricos, emite la recomendación de internación como medida terapéutica. Las internaciones en las mismas deben ser realizadas bajo condiciones que garanticen la seguridad de los/as usuarios/as, debido a que se encuentran en una fase aguda de una enfermedad mental y con el acuerdo de la persona responsable o autoridad competente. La internación involuntaria realizada en un ambiente cerrado constituye una pérdida temporal y transitoria del bien fundamental de toda persona, la libertad, por lo que legalmente es considerado una privación de la misma, por lo tanto, es obligatorio informar a las autoridades competentes de acuerdo a lo que establecen las normas regulatorias nacionales. En consideración a lo dicho, se debe también tener en cuenta que las restricciones a la libertad del usuario no sean más que las necesarias a su condición clínica. El personal asignado en la sala de PICU debe colaborar con los servicios de referencia a fin de asegurar que la admisión sea apropiada a las necesidades del usuario. A continuación se citan características que distinguen el modelo de tratamiento del usuario admitido en la fase aguda de una enfermedad mental dentro de una PICU: Manejo del usuario en fase aguda La consideración primaria para la admisión del usuario en la sala de PICU es el tipo y la agudeza de los síntomas en la presentación clínica del paciente. El tratamiento y el cuidado ofrecido al usuario está centrado en el mismo y se cuenta con el acompañamiento de un equipo multidisciplinario 1, quienes manejan cuidados intensivos e integrales, el equipo cuenta con la capacidad de dar una respuesta inmediata a las situaciones críticas La duración de la estadía debe ser apropiada a las necesidades clínicas y a la evaluación del riesgo. La internación en la PICU habitualmente no debe exceder más de ocho semanas. Ver Nota 1. El cuidado psiquiátrico intensivo debe ser dado por personal calificado, bajo los principios de evaluación y manejo de riesgo, como en una filosofía operativa de la unidad. El nivel de intervención clínica que distingue a la PICU para el tratamiento del usuario, en fase aguda, es de 24 horas, contando diariamente con supervisión de enfermería psiquiátrica y evaluaciones continuas. El monitoreo de 24 horas, por un equipo multidisciplinario de profesionales del área de salud mental, es requerido para seguridad de los/as usuario/as, en un tratamiento efectivo, con el objetivo de avanzar terapéuticamente a un nivel menos restrictivo de atención. El nivel de atención está centrado en las necesidades del usuario, quien padece una enfermedad mental, que representa una amenaza inminente para sí mismo y para otros. Los/as usuarios/as cuyos síntomas los colocan en riesgo agudo de dañarse a sí mismo o a otros deben ser admitidos en la sala de PICU. Para la seguridad primaria del usuario es fundamental, una evaluación detallada de la ideación suicida, ideación homicida y la habilidad de cuidado a sí mismo. Esto debe ser realizado durante todo el periodo de internación. El ambiente terapéutico debe ser adecuado para manejar al usuario que requiere apoyo substancial al tratar con sus síntomas y su situación. El equipo en la sala de agudos debe de ser de número y habilidad suficiente, para manejar la conducta hostil, agresiva o violenta que resulta de la enfermedad mental del usuario. Las consultas de evaluación son realizadas de acuerdo a la condición del usuario, se tienen en cuenta también problemas médicos no agudos. Como parte de las medidas terapéuticas, el paciente y sus familias reciben psicoeducación realizándose Pág. 10

11 intervención en crisis si fuera necesaria, considerando cada situación particular. Para la atención del usuario en una dispositivo específico para su atención, requiere de cuanto sigue: La atención en sala de PICU involucra: fase aguda de la enfermedad, que accede a un Evaluación psiquiátrica todos los días, mientras dure la internación. Apoyo, seguimiento y evaluación diaria de enfermería psiquiátrica. Manejo de la médicación en un ambiente terapéutico altamente estructurado. Intervenciones psicoterapéuticas según sean indicadas y acordadas en el plan de tratamiento. Algunas de las características esenciales a tener en cuenta al momento de la evaluación médica para considerar una internación en un dispositivo restrictivo son las mencionadas abajo. Esta es una lista corta, y no abarca todas las características, ni los factores dentro de una evaluación de riesgo. Los usuarios internados en una sala PICU se distinguen por Carecer de: Adecuado control de impulsos. Habilidad para cooperar con el personal de la sala. Habilidad para comunicarse efectivamente con el personal de la sala. Adherencia a la medicación. Habilidad para lograr actividades de la vida diaria sin apoyo significativo. Pág. 11

12 II.3 CRITERIOS DE ADMISION/INTERNACIÓN Básicamente la admisión está indicada en usuarios/as, considerados de alto riesgo, cuyos criterios son: Juicio gravemente deteriorado y algunos factores de riesgo. Las consecuencias de cometer algún delito o crimen son graves y están relacionadas a su condición psiquiátrica. Para recomendar la internación en fase aguda de una enfermedad mental, los criterios médicos a ser considerados en la evaluación deben ser estrictos y fundamentados para la recomendación final de una internación. Se presentan algunos de los criterios a ser considerados. Ver Nota 5. Criterios de admisión en la PICU: CONDICIONES ESENCIALES: 1. El usuario tiene un diagnóstico psiquiátrico o una impresión diagnóstica psiquiátrica presuntiva, diagnóstico realizado acorde a los criterios establecidos en el CIE-10 o el DSM-IV TR. 2. Evaluación por el médico psiquiatra con entrenamiento y pericia en los criterios de admisión en conjunto con un equipo multidisciplinario, asegurando que la admisión sea apropiada y con un propósito terapéutico. 3. Los usuarios admitidos deben ser mayores de 18 años y menores de 60 años. 4. La admisión a la sala de PICU (sala agudos) es debido a un nuevo episodio o a una exacerbación aguda de la condición del usuario. SEVERIDAD 5. Puntaje de < 35 en la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) 6. Los síntomas de los usuarios se han incrementado a un grado de severidad, a un nivel que pueda resultar en un peligro o riesgo a sí mismo, a otros y a la propiedad. 7. El/la usuario/a esta tan deteriorado/a por la condición psiquiátrica que el juicio, el cuidado, el funcionamiento ocupacional o social están severamente amenazado. 8. Los/as usuarios/as a ser admitidos presentan dificultades conductuales que comprometen seriamente su bienestar físico y psicológico, o de otros. NO pudiéndose ser evaluados o tratados de forma segura ambulatoriamente o en un centro abierto. CONDUCTA: 9. Los/as usuarios/as serán admitidos solamente cuando se encuentran presentes los siguientes criterios: a. riesgo significativo de agresión b. serio riesgo a si mismo/a, suicidio c. fuga d. vulnerabilidad (debido a desinhibición sexual o hiperactividad) con serio riesgo a si mismo Todos ellos en el contexto de una enfermedad mental. Ver Notas 3 y Hetero-agresividad: Agresividad dirigida externamente hacia personas o a propiedades, resultando en un riesgo significativo a otros. Riesgo inminente de lesión a otros como es manifestado por cualquiera de los siguientes indicadores. a. Plan activo, medios e intento letal de lesionar a otros/as o a si mismo/a. b. Conductas recientes violentas que indican un alto riesgo de lesión grave y recurrente a otras personas. c. Actos de destrucción física reciente y grave que indican un alto riesgo de lesión grave y recurrente a otras personas. 11. Auto-agresividad: Agresividad dirigida hacia uno mismo, resultando en un riesgo significativo de auto-lesión o de suicidio. Se tiene en cuenta, cuando medidas de manejo por otro nivel de atención no han tenido éxito y el paciente tiene probabilidad de responder mejor a un ambiente de mayor restricción como la sala agudos. Ver Nota 5. Riesgo inminente de auto-agresividad, con la inhabilidad de garantizar seguridad, manifestado por uno de los siguientes items: Pág. 12

13 a. Tentativa de suicidio grave, reciente y peligroso, indicado por el grado de intención, letalidad, impulsividad o intoxicación concurrente, con habilidad de comunicar acerca de su seguridad. b. Ideación suicida actual con intención, plan realístico, o disponibilidad, que es severa y peligrosa. c. Auto-mutilación que es severa y peligrosa. d. Verbalización o conducta reciente que indica alto riesgo de lesión severa. 12. Fuga: Usuarios en los cuales las consecuencias de persistentes fugas, situaciones de abandono de hogar y de extravío, presentan grave riesgo para sí mismo, que son lo suficientemente graves como para requerir de un tratamiento en la P.I.C.U. Con la P.I.C.U (sala agudos) siempre se priorizará la razón clínica primaria para la admisi{on y no simplemente por motivos de seguridad. COMORBILIDAD: 1. El usuario presenta una condición psiquiátrica y una enfermedad médica que puede exacerbar el uno al otro, y de no estabilizar la condición psiquiátrica en primer lugar, podría resultar en una descompensación médica. 2. Estados orgánicos mentales, agudos o crónicos, donde la condición médica es estable y el principal problema es conductual o sea el manejo de riesgo. 3. El individuo sufre de un trastorno de abuso de sustancia y un trastorno psiquiátrico como comorbilidad, requiriendo tratamiento del trastorno psiquiátrico antes que el tratamiento de abuso de sustancia. Pág. 13

14 II.4 CRITERIOS DE EXCLUSION La admisión debe ser apropiada o adecuada, con un propósito terapéutico y seguro para el usuario del servicio. A continuación se presentan una lista de criterios de exclusión. Estos criterios se basan en fundamentos científicos y principios legales que de no respetarse darían lugar a una admisión inapropiada, no terapéutica y no segura para el/la usuario/a del servicio, así como también para los/as otros/as usuarios/as internados. 1. No es enfermedad psiquiátrica 2. Edad menor de 18 años o mayor a 60 años. 3. El problema primario es social, económico (ej. conflicto familiar), o es debido a un problema de salud física sin un episodio psiquiátrico agudo concurrente que reúna uno de los criterios de admisión para este nivel de atención mencionados anteriormente en el II El usuario puede ser mantenido y efectivamente tratado dentro de un nivel menos restrictivo de atención 5. Problemas médicos que deben ser tratados y estabilizados primero en un hospital general, no siendo el principal problema el conductual o el manejo del riesgo del paciente para consigo mismo/a u otras personas y comprometen seriamente el bienestar del usuario o el bienestar de otros. 6. La condición física del usuario es muy frágil para permitir su manejo seguro en la sala de agudos 7. Usuarios cuyo nivel físico general de funcionamiento, madurez emocional o condición física excluyen o descartan su admisión a la sala agudos, ejemplos: trastornos generalizados del desarrollo, discapacitados o con minusvalía, sordera, ceguera. 8. El/la usuario/a tiene un diagnóstico primario de demencia. 9. El/la usuario/a tiene un diagnóstico primario de retraso mental, con criterios del ítem El/la usuario/a presenta una intoxicación aguda por sustancias psicoactivas. 11. El/la usuario/a tiene un diagnóstico de abuso de sustancia sin comorbilidad psiquiátrica o sin los otros criterios de admisión citados anteriormente en el II La conducta del usuario/a, es resultado directo del abuso de sustancias y no está sufriendo una exacerbación de un trastorno mental en el tiempo de la evaluación para su admisión 13. Los/las usuarios/as con un diagnóstico primario de trastorno de personalidad, cuya conducta no tiene probabilidad de ser modificada por un tratamiento breve e intensivo. Al menos que exista una necesidad urgente debido a extremo riesgo hacia sí mismo o a otras personas. 14. La admisión se encuentra siendo utilizada como alternativa al encarcelamiento, debe ser descartada la simulación de un trastorno mental 15. La persona es evaluada y presenta un grado extremo de riesgo para el manejo dentro de una PICU y requiere de la admisión en un servicio forense. (explicación detallada en el glosario). 16. Usuarios con causas judiciales, al menos de que haya una orden judicial de transferencia, acompañada de un peritaje por psiquiatra forense y la evaluación para la admisión, cumpla con los criterios médicos establecidos. Pág. 14

15 II. 5 CRITERIOS DE CONTINUIDAD HOSPITALARIA Las personas que hayan sido admitidas para tratamiento terapéutico en una PICU, serán evaluadas diariamente durante el tiempo que dure la internación, sobre todo asegurando que la necesidad de la continuidad de la internación sea adecuada, apropiada y con propósitos terapéuticos y seguros. A continuación se citan los criterios que sugieren la continuidad de la hospitalización: Criterios de continuidad de la estadía hospitalaria 1. El/la usuario/a tiene una reacción adversa a la médicación 2. El/la usuario/a tiene una persistencia de síntomas que reúnen los criterios de admisión. 3. Desarrollo de nuevos síntomas que reúnen los criterios de admisión. 4. El abandono de los servicios de la sala puede resultar en una descompensación que no puede ser manejada en un nivel inferior de atención. 5. La condición del usuario/a continúa reuniendo criterios de admisión para este nivel de atención. 6. El tratamiento continuado dentro de este nivel de atención es evaluado como necesario para permitir al usuario lograr las metas de tratamiento. El/la usuario/a está haciendo progresos, pero todavía no ha alcanzado las metas articuladas en el plan de tratamiento individualizado. 7. El tratamiento continuado a este nivel es evaluado como necesario para permitir que el mismo continué trabajando hacia sus metas de tratamiento. El/la usuario/a no está haciendo progreso pero tiene la capacidad de resolver sus problemas, se halla activamente trabajando en las metas articuladas en el plan de tratamiento individualizado. 8. Nuevos problemas han sido identificados, estos pueden ser tratados apropiadamente dentro del nivel actual de atención. Este nivel es el menos intensivo en el cual los problemas nuevos del usuario pueden ser tratados efectivamente. 9. La atención es otorgada de una manera clínicamente apropiada y se encuentra enfocada en los resultados conductuales y funcionales del individuo como es descripto en el plan de alta. 10. La planificación del tratamiento es individualizada y apropiada a la condición clínica cambiante del individuo con metas y objetivos específicos y realísticos establecidos. Pág. 15

16 II.6 CRITERIOS DE ALTA/TRANSFERENCIA Características del paciente que son indicadores para el alta, incluyen: o Mejoramiento del control de impulsos. o Efectividad en la habilidad de comunicación y cooperación efectiva con el personal de la sala. o Aceptación del tratamiento medicamentoso. (Ver Nota 5) o Habilidad de lograr actividades de la vida diaria sin apoyo significativo. o Respuesta positiva a los medicamentos. Una vez superada la fase aguda de la considerando las evaluaciones diarias del profesional del área de psiquiatría, se plantean los siguientes criterios a considerar a fin de indicar el alta del paciente: Criterios de Alta Los dos principales criterios de alta, se basan en la complejidad de los servicios así como en la severidad de la enfermedad. A. Dependiendo de la complejidad de los servicios Se puede dar el alta al paciente cuando requiere un nivel de atención de menor complejidad como un plan de tratamiento de forma ambulatoria o dentro de una sala abierta (corta estancia u otro servicio de sala abierta de forma voluntaria). Se considera cuando el paciente no requiere observación de 24 horas para seguridad, evaluación diagnóstica, o tratamiento. 1. Puntaje de > 60 en la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) 2. El/la usuario/a no reúne criterios para una admisión o tratamiento involuntario. 3. Los objetivos y las metas articuladas en su plan de tratamiento individualizado y documentado han sido alcanzados, por lo tanto, se han resuelto los problemas que justificaron la admisión dentro del nivel actual de atención y/o la continuidad de un programa de atención seguro, pudiendo ser inserto en un nivel de atención menos restrictivo. 4. El/la usuario/a no tienen la habilidad de resolver los problemas, que justificaron la admisión dentro del nivel actual de atención, incluso con correcciones en el plan de tratamiento. Estos problemas pueden ser tratados dentro de otro nivel de atención, o lo indicado es el traslado a otro tipo de servicio. 5. El/la usuario/a presenta una intensificación de sus problemas, o tiene un nuevo problema, pero puede ser tratado efectivamente dentro de un nivel de atención menos restrictivo. 6. El/la usuario/a puede efectivamente y con seguridad continuar su tratamiento en un nivel menos restrictivo de atención como tratamiento ambulatorio. 7. El/la usuario/a no reúne más los criterios de admisión o reúne criterios para un nivel de atención menos restrictivos o de uno más restrictivo (servicio forense). 8. Si el criterio para la admisión fue una evaluación diagnóstica o tratamiento médico, y este ha sido completado. 9. El/la usuario/a debe ser transferido a otro servicio para la continuidad de su atención. Pág. 16

17 B. Dependiendo de la severidad de la enfermedad Deben ser dados de alta los usuarios en los cuales su condición clínica ha mejorado o se ha estabilizado, se tiene en cuenta que ya no poseen amenaza seria a otros/as o a sí mismo; no requiriendo observación de 24 horas (disponibles en una sala agudos). 10. El/la usuario/a no representa más un peligro para sí mismo/a, para los demás o a la propiedad privada. 11. La mejoría tanto en el estado mental y físico, pueden ser mantenidos en un nivel ambulatorio o en una sala abierta. 12. Las condiciones psiquiátricas y/o los síntomas del usuario han disminuido en severidad a tal grado que el tratamiento puede ser manejado a un nivel ambulatorio o en una sala abierta. 13. Síntomas significativos pueden persistir en la conclusión de la permanencia en una PICU, pero pueden ser efectivamente tratados y manejados en un nivel de atención menos restrictivo o de forma ambulatoria. 14. Se existiera ideación o tentativa homicida y suicida, estas deben ser cuidadosamente evaluadas antes del alta de la sala de agudos, y si están presentes, deben haber disminuido a un nivel que puedan ser manejados a nivel ambulatorio. C. Otros: Aspectos legales, administrativos. 15. El médico de sala ha determinado que no reúne criterios de admisión a pesar de que el médico de la Guardia y admisión documentó que sí reunía criterios. El paciente excedió el tiempo de 72 horas de observación y ya no tiene autorización médica de continuar su estadía en sala. 16. El individuo, la familia, el tutor o cuidador son competentes para participar o no en el tratamiento, estos no se rigen por las normativas de internación del usuario. La no participación es de tal grado de que el tratamiento a este nivel de atención no es efectivo, ni seguro a pesar de múltiples intentos, documentados para abarcar los temas que hacen a la no participación de los mismos en las actividades terapéuticas. Además, se ha determinado que el tratamiento de forma involuntaria es inapropiado. 17. El consentimiento al tratamiento es retirado, y se ha determinado de que el individuo tiene la capacidad de realizar una decisión informada y no reuniendo más los criterios de atención restrictivo. 18. Plan de alta ha sido desarrollado. Pág. 17

18 III. UNIDAD DE ESTABILIZACION DE CRISIS/RESIDENCIAL (CRSU) CORTA ESTANCIA UNIDAD DE ESTABILIZACION DE CRISIS/RESIDENCIAL CRSU PARA ADULTOS. SERVICIO DE PUERTAS ABIERTAS PARA PACIENTES VOLUNTARIOS O COMO VIA MENOS RESTRICTIVA. Pág. 18

19 III.1 DEFINICION El enfoque de este dispositivo es para ofrecer dos servicios: 1. Unidad de Estabilización de Crisis: admisión de usuarios/as con trastornos mentales para la estabilización a corto plazo (hasta unas 72 horas aproximadamente o máximo una semana). 2. Residencial: admisión de usuarios/as con trastornos mentales que requieren de un nivel de atención dentro de un contexto hospitalario de puerta abiertas, es decir, sin dispositivo de seguridad, en el cual la duración de tratamiento es mayor a una semana. En el apéndice V de este documento se describen las especificaciones técnicas y de infraestructura de una CRSU, las cuales serán iguales a la de una PICU, con excepción de las medidas restrictivas. En el existe cierta restricción de la libertad y ausencia de un dispositivo de seguridad. Pág. 19

20 III.2 DESCRIPCION DEL SERVICIO 1. Descripción del Servicio: Esta instancia es para proveer un lugar para la atención y el tratamiento de usuarios adultos con necesidades urgentes/emergentes, y facilitar servicios de estabilización de crisis en un ambiente estructurado y seguro. Provee un contexto de observación y supervisión continúa de 24 horas para usuarios que no requieren de tratamiento clínico intensivo en un ambiente psiquiátrico más restrictivo, pero que si se beneficiaran de un ambiente estructurado, de corto plazo de estabilización. Los servicios dentro de este nivel de atención incluyen estabilización de crisis, evaluación biopsicosocial inicial y continúa, manejo de médicación y movilización de apoyo familiar/pareja, etc. y de los recursos comunitarios. Este nivel de atención puede ser utilizado como una alternativa a una hospitalización más restrictiva. El objetivo primario de un servicio de estabilización de crisis es el de realizar una evaluación exhaustiva del usuario, así como el de desarrollar un plan de tratamiento con énfasis en la intervención en crisis; buscando la estabilización y restauración al nivel anterior de funcionamiento del paciente, comprendiéndose que el mismo requiere de un nivel menos restrictivo de atención (como el de una sala abierta). Se da importancia al involucramiento activo de los familiares o de otras personas significativas a menos que esté contraindicado; se considera que, el grado de involucramiento debería estar basado en las necesidades individuales del usuario. Se considera que la duración de una estabilización de crisis no debería ser mayor a una semana. El servicio residencial se diferencia de la PICU por que no cuentan con dispositivo de seguridad, y el ambiente terapéutico es a puertas abiertas. La duración de la internación del servicio residencial es similar al de una PICU, siendo de 2 a 8 semanas. Pág. 20

21 III.3 CRITERIOS DE INCLUSION/ ADMISION Criterios de INCLUSIÓN/ADMISIÓN: CONDICIONES ESENCIALES 1. El/la usuario/a tiene un diagnóstico psiquiátrico o una impresión diagnóstica psiquiátrica primaria, diagnóstico realizado acorde a los criterios establecidos en el CIE-10 o DSM-IV TR. 2. El/la usuario/a debe ser mayor de 18 años, los pacientes no deben ser mayores de 60 años. 3. El/la usuario/a demuestra una sintomatología consistente con una enfermedad psiquiátrica activa, el cual requiere de una intervención intensiva estructurada, durante un periodo breve. 4. La admisión a la sala es debida a un nuevo episodio o a una exacerbación aguda del cuadro clínico de la persona. 5. El/la usuario/a experimenta una crisis urgente 6. El/la usuario/a puede ser manejado con seguridad sin requerir de personal 1:1 (observación continua por un enfermero para un solo paciente); tampoco de utilización de restricción mecánica, ni aislamiento en un dispositivo de seguridad. 7. El/la usuario/a acepta voluntariamente entrar en la Sala (Unidad de Estabilización de Crisis) 8. Los síntomas y la historia no reúnen los CAI (Criterios de Admisión Involuntaria) o para una PICU. 9. El/la usuario/a demuestra un intento de formar una alianza terapéutica y adherirse al tratamiento. SEVERIDAD 10. Puntaje entre 35 a 55 en la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG). 11. Los síntomas del usuario se han incrementado a un grado de severidad en el que se requiere el nivel de atención de la sala para prevenir que lleguen a un nivel que pueda resultar en un peligro, riesgo a sí mismo, a otros o a la propiedad; ya sea en un grado de severidad es leve a moderado. Estos presentan cierto control de impulsos y adherencia al tratamiento con posibilidad de ser contenidos en una sala abierta. 12. Los usuarios admitidos serán ingresados por presentar dificultades conductuales que comprometen seriamente su bienestar físico y psicológico, o del bienestar de otros, que puedan ser evaluados o tratado de forma segura en una sala abierta. 13. El/la usuario/a requiere 24 horas de observación y supervisión, no estricta ni restrictiva como una Sala de Agudos o una PICU; con excepción de que se utilice una mayor restricción pero como alternativa a la PICU. 14. Se ha intentado o considerado un nivel menos intensivo (menos restrictivo) de atención. 15. Nula o pobre respuesta a un ensayo adecuado de tratamiento, o sintomatología claramente inapropiada para el tratamiento activo en un nivel de menor cuidado. 16. El/la usuario/a presenta daños por la condición psiquiátrica; el juicio, el cuidado, el funcionamiento ocupacional o social están severamente amenazados, pero con un grado de menor riesgo, por tanto pueden ser contenidos en una sala abierta. 17. La severidad del trastorno psiquiátrico y el deterioro por la progresión del desarrollo (si es menor) o el funcionamiento psicosocial requieren de un ambiente estructurado y supervisado, que brinde un contexto terapéutico de apoyo, con el objetivo de mejorar el funcionamiento adaptativo, de manera a que el usuario retome sus roles sociales habituales. Pág. 21

22 CONDUCTA 17. Auto-agresividad: Agresividad dirigida hacia uno mismo, resultando en un riesgo significativo de auto-lesión o de suicidio. Riesgo inminente de auto-agresividad, con la inhabilidad de garantizar seguridad, como es manifestado por uno de los siguientes: a) Tentativa de suicidio grave, reciente y peligroso, indicado por el grado de intención, letalidad, impulsividad o intoxicación concurrente, con habilidad de contactar por su seguridad. b) Ideación suicida actual con intención, plan realístico, o disponibilidad de medios que resultan severo y peligroso. c) Auto-mutilación. d) Verbalización o conducta reciente que indica alto riesgo de lesión severa. 18. Hetero-agresividad: Agresividad dirigida externamente hacia personas o a propiedades cuyo resultado muestra un riesgo significativo a otros o extrema agresividad. En un riesgo inminente de lesión a otros como es manifestado por uno de los siguientes indicadores. a. Plan activo, medios e intento letal de lesionar a otros/as o a si mismo/a. b. Conductas violentas recientes que indican un alto riesgo de lesión grave y recurrente a otras personas. c. Actos de destrucción física reciente y grave que indican un alto riesgo de lesión grave y recurrente a otras personas. Observación: Diferencias entre PICU y CRSU Solo serán admitidos los pacientes de los puntos 17 y 18 si presentan un grado de riesgo leve a moderado y cuya contención puede realizarse dentro de una sala abierta, no requiriendo de un nivel de mayor restricción tal como dispositivo de seguridad o de PICU. (Ver algoritmo C del apéndice VI.I.) Pág. 22

23 COMORBILIDAD 19. El paciente presenta una condición psiquiátrica y una enfermedad médica que puede exacerbar el uno al otro, pudiendo resultar en una crisis médica o inestabilidad médica. 20. Estados orgánicos mentales, agudos o crónicos, en los que la condición médica esta estable y el principal problema es conductual y el manejo de riesgo, el riesgo de dañó a sí mismo o a terceros es moderado pudiendo ser contenido dentro de una sala abierta. 21. El individuo está sufriendo de un trastorno de abuso de sustancias y un trastorno psiquiátrico como comorbilidad, que requiere tratamiento del trastorno psiquiátrico antes del tratamiento por abuso de sustancias. OTROS: ASPECTOS LEGALES, ADMINISTRATIVOS. 22. La evaluación clínica indica el inicio de una condición psiquiátrica severa, pero no se tiene información suficiente para determinar el nivel apropiado de atención, y se espera razonablemente que dentro de un periodo corto de tiempo, la estabilización de la crisis, en un ambiente seguro y apropiado, lo cual podría aliviar los síntomas individuales del paciente. Pág. 23

24 III.4 CRITERIOS DE EXCLUSION La admisión debe ser apropiada o adecuada, con un propósito terapéutico y seguro para el/la usuario/a del servicio. A continuación una lista de criterios de exclusión. Estos criterios se basan en fundamentos científicos y principios legales que de no respetarse daría lugar a una admisión inapropiada, no terapéutica y no segura para el usuario del servicio. Criterios de Exclusión 1. No es enfermedad psiquiátrica. 2. Edad menor de 18 años o mayor a 60 años (ver las excepciones en el algoritmo B). 3. El problema primario es social, económico (ej. conflicto familiar) o uno de salud física sin un episodio psiquiátrico comórbido, no reuniendo criterios para este nivel de atención 4. Problemas médicos que deben ser tratados y estabilizados primero en un hospital general, no siendo el principal problema el conductual o el manejo del riesgo del usuario para consigo mismo u otras personas que compromete seriamente el bienestar del usuario o el bienestar de otros. 5. La admisión se encuentra siendo utilizada como alternativa al encarcelamiento. 6. La condición física del usuario es muy frágil para permitir su manejo seguro en la sala. 7. El/la usuario/a tiene un diagnóstico primario de demencia. 8. El/la usuario/a tiene un diagnóstico primario de retraso mental 9. El/la usuario/a presenta una intoxicación aguda por uso de sustancias psicoactivas. 10. El/la usuario/a tiene un diagnóstico de abuso de sustancias psicoactivas sin comorbilidad psiquiátrica o sin los otros criterios de internación citados anteriormente. 11. En el tiempo de su admisión no está sufriendo de una exacerbación de un trastorno mental o la conducta del usuario es el resultado directo el abuso de sustancias. 12. La conducta está muy desorganizada o bizarra, que sería inseguro para el/la usuario/a ser tratado/a en un centro de puertas abiertas. 13. El/la usuario/a puede ser mantenido/a y efectivamente tratado/a dentro de un nivel menos intensivo de atención. 14. Usuarios con riesgo inminente de lesión a terceros o a si mismo que requieren de un nivel de atención con dispositivo de seguridad o que requieren de un nivel de atención más restrictivo (ej., una PICU o un servicio forense). 15. Enfermedad mental grave que por la severidad de los síntomas requiere de un nivel de atención con dispositivo de seguridad o que requiere de un nivel de atención más restrictivo (ej. servicio forense). 16. La persona no otorga consentimiento a la admisión o al tratamiento (al menos de que sea utilizado como una alternativa a un nivel de mayor complejidad o restricción de atención) o reúne Criterios de Admisión Involuntaria (CAI). 17. Personas que tienen un alto riesgo de fuga, intentan fugarse antes de la evaluación o verbalizan y amenazan constantemente en fugarse de una unidad abierta. Pág. 24

25 II.5 CRITERIOS DE CONTINUIDAD HOSPITALARIA Las personas que hayan sido admitidas para tratamiento terapéutico en una Unidad de Estabilización de Crisis/Residencial (CSRU), serán evaluadas diariamente durante el tiempo que dure la internación. Asegurando que la necesidad de la continuidad de la internación sea adecuada, apropiada y con propósitos, terapéuticos y seguros. A continuación se citan los criterios para la continuidad de la hospitalización: Criterios de Continuidad de la estadía hospitalaria Todos los siguientes criterios son necesarios para la continuación del tratamiento en este nivel de atención: 1. La condición de la persona continúa reuniendo criterios de admisión para este nivel de atención. 2. El tratamiento individual no requiere un nivel más intensivo de atención y ningún nivel menos intensivo de atención sería apropiado o está disponible. 3. El/la usuario/a está haciendo progreso, pero todavía no ha alcanzado las metas articuladas en el plan de tratamiento individualizado. El tratamiento continuado dentro de este nivel de atención es evaluado como necesario para permitir al usuario lograr las metas de tratamiento. 4. El/la usuario/a no está haciendo progreso pero tiene la capacidad de resolver sus problemas. Él o ella esta activamente trabajando en las metas articuladas en el plan de tratamiento individualizado. El tratamiento continuado en este nivel es evaluado como necesario para permitir a la persona continuar trabajando hacia sus metas de tratamiento. 5. Han sido identificado nuevos problemas que pueden ser apropiadamente tratados dentro del nivel actual de atención. Siendo este el nivel menos intensivo en el cual los problemas nuevos pueden ser tratados efectivamente. 6. La planificación del tratamiento es individualizado y apropiado a la condición clínica cambiante del individuo con metas y objetivos específicos y realísticos establecidos, enfocados en resultados conductuales y funcionales de la persona. 7. Todos los servicios y el tratamiento son cuidadosamente estructurados para alcanzar los resultados óptimos la mayor parte del tiempo de la manera más eficiente posible y consistente con una práctica clínica solida. 8. El progreso en relación a los síntomas o el déficit específico está claramente evidenciado, pudiendo ser descripto en términos objetivos, pero las metas del tratamiento no han sido alcanzadas o es evidente que tienen que hacerse ajustes en el plan de tratamiento para lidiar con la falta de progreso. 9. El/la usuario/a esta activamente participando en el tratamiento hasta donde le dé su posibilidad, consistente con la condición individual. 10. Cuando es médicamente necesario, la intervención psicofarmacológicamente apropiada ha sido prescripta y/o evaluado. 11. Hay una planificación con indicadores a ser cumplidos al alta, documentadas desde el inicio de la admisión. Pág. 25

26 III.6 CRITERIOS DE ALTA/TRANSFERENCIA Una vez superada la fase aguda de la enfermedad y considerando las evaluaciones diarias del profesional del área de psiquiatría, se plantean los siguientes criterios a considerar a fin de indicar el alta de la persona: Criterios de alta o transferencia A. DEPENDIENDO DE LA COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS Se puede dar alta a la persona cuando requiere un nivel de atención de menor complejidad, como un plan de tratamiento ambulatorio intensivo u hospitalización parcial. Se considera cuando el paciente no requiere observación de 24 horas para seguridad, evaluación diagnóstica o tratamiento. 1. Los objetivos y las metas del plan de tratamiento documentado han sido alcanzados y/o la continuidad de un programa de atención seguro, puede ser viable dentro de un nivel de atención alternativo. 2. El/la usuario/a ha logrado las metas articuladas en su plan de tratamiento individualizado, por lo tanto, se han resuelto los problemas que justificaron la admisión del nivel actual de atención. 3. El/la usuario/a no ha logrado la habilidad de resolver los problemas que justificaron la admisión en el nivel actual de atención, a pesar de las correcciones al plan de tratamiento. Por tanto el tratamiento dentro de otro nivel de atención u otro tipo de servicio es lo indicado. 4. El/la usuario/a carece de capacidad para resolver los problemas que motivaron su internación. Por tanto el tratamiento dentro de otro nivel de atención u otro tipo de servicio es lo indicado. 5. El/la usuario/a puede efectivamente y con seguridad continuar su tratamiento en un nivel menos restrictivo de atención, como el tratamiento ambulatorio. 6. El/la usuario/a no reúne más los criterios de admisión o reúne criterios para un nivel de atención menos restrictivo o de uno más restrictivo. B. DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD 7. Puntaje > 55 en la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) 8. El/la usuario/a cuya condición clínica mejora o se estabiliza, sin poseer amenaza seria a otros o a sí mismo; no requiriendo observación de 24 horas disponibles en una sala abierta o CRSU. Los mismos deben ser dados de alta. 9. El/la usuario/a presenta una intensificación de sus síntomas o ha desarrollado nuevos síntomas, que requieren ser tratado efectivamente dentro un nivel de atención más efectivo o más seguro como uno restrictivo. 10. La persona tiene poca probabilidad de responder, o no está respondiendo a los esfuerzos de estabilización y requiere de una unidad mas estructurada con mayor monitoreo, o en una sala cerrada, con dispositivo de seguridad, que asegure la integridad de la persona. Pág. 26

27 C. OTROS: ASPECTOS LEGALES, ADMINISTRATIVOS. 11. La persona ha excedido el tiempo de 72 horas y no tiene autorización médica de continuar su estadía en la sala. 12. El individuo, la familia, el guardia o cuidador son competentes para participar o no en el tratamiento. Estos no se rigen por las normativas de la internación del usuario. La no participación es de tal grado, que el tratamiento a este nivel de atención no es efectivo ni seguro a pesar de múltiples intentos documentados para abarcar los temas de no participación. Además, se ha determinado de que el tratamiento de forma involuntaria es inapropiado El consentimiento al tratamiento es retirado y se ha determinado de que, la persona tiene la capacidad de realizar una decisión informada, no reuniendo más criterios para un nivel de atención restrictivo u hospitalario. 14. Existencia de sistemas o redes de apoyo que permiten al individuo mantenerse en un ambiente menos restrictivo han sido bien explorados y asegurados. 15. El/la usuario/a no está progresando hacia las metas de tratamiento y no hay expectativas razonables de progreso dentro de este nivel de atención. Pág. 27

28 IV. PROCESOS IV.1 Referencia El servicio aceptara referencias de otros servicios. Cada referencia será considerada para la admisión a través de un proceso de evaluación pre-admisión realizado por el médico de Guardia de la Urgencia del Hospital Psiquiátrico, otros miembros del personal como enfermería, psicología, trabajadores sociales pueden participar en la decisión a través de sugerencias y aportes, pero la decisión final será realizada por el Médico de Guardia de turno. El servicio recibirá referencias de las distintas unidades de salud mental, de otros hospitales generales y otros dispositivos habilitados. Referencias serán aceptadas por teléfono por el Médico de Guardia quien identificara si hay motivos suficientes para una pre-evaluación en el servicio. En caso de que se acepte al usuario para la preevaluación, informara al resto del equipo de urgencia, así como a otro médico de guardia en caso de cambio de guardia. Se recomendara que el servicio que envíe al usuario para una pre-evaluación llene un formulario o una hoja con los siguientes temas: Motivo de referencia Evaluación del estado mental y de la conducta Evaluación de riesgo Recomendaciones Exclusión de una enfermedad médica o problema médico urgente IV.2 Pre-admisión El servicio ofrece una atención de urgencia de 24 horas. Cualquier usuario referido para evaluación deberá reunir uno o más de los criterios de admisión. Filtro: Evaluación de todo usuario que requieran admisión en una unidad psiquiátrica, o que deba ser referido, en base a su necesidad (médica, adicciones, social, forense, etc.), a otro servicio. Evaluación de riesgo actualizada. El médico psiquiatra de guardia evaluara cada usuario/a referido/a al hospital. La meta principal de la evaluación es la de identificar las conductas problemáticas y los riesgos asociados con ellos y el de clarificar con el/la usuario/a lo acontecido y de cómo ellos se sienten sobre cualquier incidente. La evaluación deberá asegurar que el/la usuario/a sea adecuado a los criterios de admisión contenidos en este documento. Esta práctica es necesaria para asegurar que la admisión sea adecuada, con un propósito terapéutico y seguro. Sobre todo asegurando que los niveles de perturbación o riesgo presentados por la referencia sean manejados con seguridad. IV.3 Evaluación para admisión La meta principal de la evaluación inicial es la de identificar las conductas problemáticas manifestadas por el/la usuario/a y los riesgos asociados. Una vez identificadas, se tomara una decisión sobre la acción a ser llevada a cabo para lidiar con estos problemas. En caso de que el/la usuario/a sea referido por otro servicio se deberá comunicar la decisión a este servicio. Evaluación Inicial 1. Evaluaciones de salud mental incluyen: Diagnóstico Examen del Estado Mental (ver Apéndice VI.VI B) Riesgo: Determinación que alguien puede causar daño a sí mismo o a otros debido a una enfermedad mental. Elección de tratamiento: Voluntario vs Involuntario. Capacidad de Decisión: Determinación de competencia Necesidad de admisión y riesgo establecido: Reúne criterios de admisión Los posibles resultados de la evaluación son la admisión a la Unidad o consejos a los involucrados en la atención del usuario, sea el equipo de referencia o el cuidador/familiar. Pág. 28

29 Una evaluación del usuario siempre incluirá: Una evaluación personal del usuario, directo, cara a cara. Una evaluación del estado mental del usuario. Una evaluación de la habilidad de toma de decisión (capacidad) y si el/la usuario/a está de acuerdo con el tratamiento en forma voluntaria. Una evaluación del estado de salud general o médico del usuario para poder decidir si es adecuado para su remisión a los servicios de un hospital psiquiátrico o requiere de servicios que solo un hospital general (medicina interna, cirugía, etc.) puede otorgar; Una evaluación del riesgo potencial de el/la usuario/a hacia sí mismo/a o a otros; y Consideración de la disponibilidad y la relevancia de la información, de las circunstancias médicas y sociales del usuario como fuera posible, bajo las circunstancias de una emergencia, incluyendo, donde sea disponible y practicable, lo que es contenido en fichas anteriores, notas de casos, así como puntos de vista de cuidadores y de otras partes quienes pueden proveer atención y tratamiento al usuario. Solo hay un limitado número de circunstancias en las cuales el médico podría considerar el consentir la internación involuntaria sin estar, al menos, en presencia física de el/la usuario/a. Las circunstancias las cuales se le excusaría el no haber otorgado una entrevista al usuario antes de otorgar la orden de internación involuntaria del mismo incluirían: Donde existen dificultades de comunicación que no pueden ser resueltas rápidamente; Donde el/la usuario/a es extremadamente peligroso o violento; y Donde el/la usuario/a rechaza cooperar o participar en la entrevista. Pág. 29

30 IV.4 Admisión en Urgencias Informar a Cuidadores/familiares de la Admisión o Hoja de Firma del Consentimiento Informado de la Admisión y Tratamiento firmado por el familiar, si la admisión es involuntaria. o Informar sobre estructura de servicio (puertas abiertas en sala corta estancia versus puertas cerradas en sala agudos) o Informar sobre restricción de visitas o Anotar contactos telefónicos/anotar contactos telefónicos para familiares Informar Usuarios/as o Hoja de Firma del Consentimiento Informado de la Admisión y Tratamiento en caso de ser la admisión voluntaria o Reglas básicas del servicio o Derechos y responsabilidades o Programa de actividades en la sala (ej. El Puente, patio, etc.). o Política sobre Aparatos telefónicos, Aparatos electrónicos (Prohibición). Personal de Enfermería de Admisión debe asegurar: Bienvenida al usuario, explicación de las reglas de servicio Asegurar que la documentación este completa para su entrada a la unidad En caso que el/la usuario/a llegue al servicio acompañado por policía y esposado, asegurar que sean removidas antes de entrar a la unidad Búsqueda y revisión para evitar entrada de ítems peligrosos Documentar el proceso IV.5 Admisión en Sala El/la usuario/a es llevado/a a su sala. El/la usuario/a es acompañado/a por un referente o contacto por las siguientes 3 horas (enfermería, médico de guardia, de sala, etc.). Clarificar razón para admisión (a personal de enfermería, médico de guardia). Clarificar respuesta médica y expectativas de atención (usuario, personal de enfermería, médicos de guardia. (ej. duración de internación, 2 a 3 semanas, expectativa de metas de tratamiento según el plan)). Evitar riesgo a niños. Restricción de visitas a menores de edad. IV.6 Admisión 24 horas Orientación/Entrega de información Temas de seguridad Necesidad de restricción de visitas, objetos cortantes, salida al predio, según el nivel de riesgo. Revisión de propiedades de el/la usuario/a para asegurar que no haya ítems prohibidos, registrar o documentar cualquier propiedad retenida. Expectativas del personal hacia el/la usuario/a, términos de estructura, respecto a propiedad Derechos del usuario. Establecer quién es el cuidador/acompañante en caso de admisión a sala abierta, CRSU (corta estancia). Informar sobre el/la usuario/a al personal de turno, médico de guardia, enfermería de turno. IV.7 Periodo de Observación para Admisión Involuntaria Una vez admitida, el/la usuario/a se regirá por un proceso de observación de su conducta por unas 72 horas, donde se reevaluara si reúne criterios de admisión involuntaria. Si reúne criterios de admisión involuntaria el médico de sala certificara y documentara esto en la ficha. Si no reúne criterios de admisión el médico de sala documentara esto en la ficha y significa el alta para la persona. Este proceso es para asegurar que dos médicos sean los que confirmen la admisión involuntaria cumpliendo con lo establecido en el Código Sanitario. (Artículo 45). Pág. 30

31 IV.8 Documentación Resumen de ingreso, completado. Si internación es decidida, dejar constancia del motivo de internación en Resumen de Ingreso. Documentar el nombre y la dirección de la persona responsable sea familiar o cuidador del usuario admitido. Hoja de Consentimiento informado (ver apéndice VI) para admisión involuntaria firmada por familiar/cuidador. Hoja de Consentimiento informado (ver apéndice VI) para admisión voluntaria firmada por el usuario. Certificado de Admisión Involuntario completado, garantizando que el médico de guardia está satisfecho que los criterios de admisión se han cumplido. Documentar en la ficha el diagnóstico: Especificar el/los tipo/s de trastorno/s mental/es que el/la usuario/a presenta. Describir los síntomas del trastorno mental que el/la usuario/a tiene y las maneras en las cuales estás afectan al usuario. Enfoque en síntomas actuales 1. Describir conducta actual 2. Describir examen psíquico actual 3. Enfoque en ideación suicida, ideación homicida, síntomas psicóticos, síntomas neurovegetativos, síntomas afectivos y otros síntomas o signos de suficiente severidad por los cuales el paciente no puede funcionar de forma adecuada en la sociedad. Documentar comorbilidades, como consumo de sustancias, problemas médicos, retraso mental, etc. Documentar los medicamentos, con su nombre, dosis, frecuencia, efectos adversos, adherencia Documentar otros problemas: sociales, familiares, vagabundez, abandono familiar, situación de vivienda. Documentar en AREA (Antecedentes Remotos de Enfermedad Actual) Indicadores de Riesgo Alto tales como tentativas de suicidio, homicidio o lesión grave a otros, antecedentes judiciales. Plan de atención inicial y Manejo de Riesgo. Indicaciones sobre medicación, dosis, vía. Indicaciones claras sobre Nivel de Monitorización de Riesgo (ej. riesgo de fuga, o riesgo suicida observación cercana y restricción de objetos cortantes, etc.). Indicaciones sobre temas varios como de salud física, problemas sociales u otras sugerencias. IV.9 Procesos de la Admisión Voluntaria A continuación se citan ciertas características peculiares al proceso de una admisión voluntaria. Criterios de Admisión Voluntaria a) Con el consentimiento de la persona b) Con el consentimiento de los padres/guardia si la persona es menor de 16 años. La admisión no será voluntaria si la persona joven se resiste a la admisión a pesar del consentimiento otorgado por los padres c) Preferencia deberá ser otorgado a la admisión voluntaria. Procedimiento La admisión voluntaria se realiza cuando la persona otorga el consentimiento para la admisión. Consentimiento informado Por consentimiento informado se entiende el consentimiento obtenido libremente sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, Pág. 31

32 en una forma y en un lenguaje que este entienda, acerca de: o o o o Diagnóstico y su evaluación El propósito, método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; Las demás modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto. Derecho al alta Un paciente voluntario tendrá el derecho a otorgarse el alta, es decir retirarse sin el consentimiento del médico en cualquier momento. Este derecho estará sujeto al poder de un medico, quien podrá retener dentro del servicio al usuario para realizar una evaluación médica y determinar la capacidad de decisión y el riesgo a terceros, es decir si reúne o no los criterios de una admisión involuntaria. Solo después de una evaluación médica, siendo esta documentado en la ficha el status voluntario y que el paciente haya firmado el alta en contra de consejo médico podrá el retirarse del servicio. Rechazo de la admisión voluntaria: Si la admisión voluntaria es rechazada, el médico quien rechaza la admisión deberá: Otorgar los motivos del rechazo; Sugerir sobre otros servicios disponibles, si fuese apropiado. Asesorar sobre el derecho de consulta para una segunda opinión Pág. 32

33 V. APENDICES I. ALGORITMOS A. ALGORITMO BASICO DE DECISION DE ADMISION B. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: DETALLADO C. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES RIESGO D. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES ESCALA EEAG E. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: OTROS FACTORES F. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES INVOLUNTARIO VS VOLUNTARIO G. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES OTRAS ALTERNATIVAS H. ALGORITMO BASICO DE PROCESOS DE ADMISIÓN II. GLOSARIO III. NOTAS IV. APENDICE LISTA DE VERIFICACIÓN E. LISTA DE CONTROL DE CRITERIOS DE ADMISIÓN F. TAMIZAJE PARA INTERNACIÓN G. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO CON EL PROCESO DE ADMISION V. AMBIENTE Y PERSONAL VI. INSTRUMENTOS VII. FORMULARIOS Pág. 33

34 APENDICE VI.I. ALGORITMOS A continuación se presentan algoritmos que resumen aspectos presentados en el documento: A. ALGORITMO BASICO DE DECISION DE ADMISION B. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: DETALLADO C. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: RIESGO D. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES ESCALA EEAG E. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: OTROS FACTORES F. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES INVOLUNTARIO VS VOLUNTARIO G. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES OTRAS ALTERNATIVAS H. ALGORITMO BASICO DE PROCESOS DE ADMISIÓN Los colores varían según el factor o variable presentado. Pero es importante resaltar el rojo, amarillo, y verde. Color Verde generalmente indica la acción de NO INTERNAR bajo ninguna circunstancia, salvo excepciones. Pero las excepciones se presentaran en otro cuadro con el color amarillo. Color Amarrillo indica la acción de INTERNACION pero con Cautela, es decir internar sobre todo en CRSU/Corta estancia. Color Rojo indica la acción de INTERNACION que es Adecuada, Segura y con Propósito terapéutico. También indica que es recomendable la internación en PICU/Sala Agudos. Pág. 34

35 A. ALGORITMO BASICO DE DECISIONES DE ADMISION Si Presencia de Trastorno mental Presenta el paciente un trastorno mental de acuerdo a los estándares internacionales (DSM-IV TR o CIE-10)? No Se puede internar si cumple Criterios de Admision (CDA) Si No Rango de edad Se encuentra el paciente en el rango de edad permitido? Edad entre 18 y 60 años Co-morbilidad Presencia de consumo de sustancia, enfermedad médica, No Si No se puede internar en el servicio. No Vulnerabilidad Si Si Conductas Problemáticas NO Pág. 35

36 B.1 ALGORITMO DE DECISIONES PARA LA ADMISION: DETALLADO SI Se puede internar si cumple Criterios de Admisión PRESENCIA DE TRASTORNO MENTAL NO Conducta que no es debido a un trastorno mental siendo esta resultado de otras causas tales como rebeldía, conducta antisocial, etc. Una persona no tiene un trastorno mental solo por presentar cualquiera de las siguientes condiciones: Orientación sexual Opción sexual Dependencia o consumo de drogas y alcohol. Comportamiento que causa o tenga probabilidad de causar acoso, alarma, o malestar a cualquier otra persona. Actuar de una forma que no lo haría una persona prudente. NO SE PUEDE INTERNAR <18 años ACEPTAR PARA EVALUACION PERO NO INTERNACION. Derivar a otra institución especializada (Acosta Ñu) Probar otras alternativas de internación (ver Algoritmo F). SOLO INTERNAR SI: Riesgo Severo suicida/agresividad Cumple todos los criterios de una Admisión Involuntaria Derivado por Especialista Psiquiatra Infantil. Edad Autorización de Padres Biológicos o Guardián Legal > 60 años ACEPTAR PARA EVALUACION PERO NO INTERNACION. Derivar a otra institución especializada Probar otras alternativas de internación (ver Algoritmo F). SOLO INTERNAR SI: Evaluación Clínica Previa Descartado Delirium/Demencia Evaluación por parte del psiquiatra con mini mental y el CAM, descartado Delirium. (ver Apéndice Vi.VI Cy D). Riesgo severo de auto o heteroagresividad. Ambos tipos de pacientes con edad menor a 18 años y mayor de 60 años son una población vulnerable y por lo tanto su Admisión no es segura ni adecuada. Cumplen todos los criterios de Admisión Involuntaria SOLO INTERNAR EN CRSU (Corta Estancia) Pág. 36

37 B.2 ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: DETALLADO Enfermedad Médica Estabilidad Médica Estabilidad Médica: Claro diagnostico medico comorbido ha sido establecido, Cuadros médicos presentes que han sido tratados. Signos vitales estables, Ausencia de signos o síntomas de una enfermedad medica aguda (ej. disnea, insuficiencia cardiaca congestiva). Se puede internar si cumple Criterios de Admisión Ausencia de delirium Inestabilidad Médica Inestabilidad Médica: Condición médica urgente Presencia de síntomas físicos (fiebre, nausea, vómitos, etc.). Presencia de síntomas neurológicos (convulsiones, alteración de la marcha). Signos Vitales alterados Delirium: Sospechar delirium en todo cuadro brusco de agitación, fluctuante, con alteración de conciencia o sensorio, desorientación y otros síntomas cognitivos. NO SE PUEDE INTERNAR Rechazar si no hay hoja de evaluación clínica. Derivar para Evaluación Clínica y Medical Clearance (Autorización Medica). Consumo de sustancia Diagnóstico de Trastorno De Dependencia/abuso sin otro trastorno mental aparte Diagnóstico de Trastorno De Dependencia/abuso con la presencia de otro trastorno mental NO SE PUEDE INTERNAR Derivar a Centro Nacional de Adicciones Se puede internar si cumple Criterios de Admisión Pág. 37

38 B.3 ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION: DETALLADO Vulnerabilidad Fragilidad FRAGIL si él/ella tiene tres o más de los siguientes: Debilidad muscular, fatiga Marcha enlentecida, inestable; Inmovilidad, Pérdida de peso no intencional marcado. Incontinencia, Deterioro intelectual, o con discapacidades sensoriales (sordera, ceguera). NO SE PUEDE INTERNAR Diagnóstico de Demencia Sin Otro Trastorno Mental acompañante NO SE PUEDE INTERNAR SOLO INTERNAR: Con Otro Trastorno Mental acompañante Evaluación Clínica Previa Descartado Delirium/ Evaluación por parte del psiquiatra con mini mental y el CAM, descartado Delirium. (Ver Apéndice VI.VI CyD). Riesgo severo de auto o heteroagresividad. Diagnóstico de Retraso mental/ Trastorno Generalizado del Desarrollo Sin Otro Trastorno Mental acompañante Cumplen todos los criterios de Admisión Involuntaria Fracaso de otras alternativas a Internación. NO SE PUEDE INTERNAR Con Otro Trastorno Mental acompañante SOLO INTERNAR SI: Riesgo Severo suicida/agresividad Cumple todos los criterios de una Admisión Involuntaria Fracaso de otras alternativas a Internación. SOLO INTERNAR EN CRSU (Corta Estancia) Pág. 38

39 C. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISION - RIESGO Riesgo Grave de daño: Auto o Heteroagresividad a. Comportamiento suicida u homicida actual: con intencionalidad, o con un plan que refiere como lo va a llevar a cabo. Sin ambivalencias expresadas o barreras significativas para llevarlo a cabo. Con historia de intentos suicidas serios en el pasado, que no son de una manera crónica, impulsiva o naturaleza consistente. Con presencia de alucinaciones de comando o ideas delirantes de comando las cuales amenazan con sobrellevar el control habitual de impulsos. b. Episodios repetidos de violencia hacia otros o a sí mismo, u otros comportamientos resultando en daño, bajo la influencia de sustancias, con un patrón de consumo continuo e incontrolable. Riesgo Moderado a severo. a. Ideación homicida o suicida actual con intención expresada y/o historia pasada de llevar a cabo tal comportamiento pero sin las vías de llevar a cabo tal comportamiento, o con una inhabilidad expresada o una aversión a hacerlo, o con la habilidad de contactar con terceros para su seguridad. b. Historia de comportamiento suicida/homicida impulsivo crónico o amenazas con expresiones actuales o conductas representando una elevación significativa del riesgo. c. Claro compromiso de la habilidad de cuidarse adecuadamente a sí mismo o de estar consciente adecuadamente de su ambiente. Deficiencia o Discapacidad (Deterioro) Severo Funcionalidad Necesidad de Dispositivo De Seguridad: Factores a considerar Historia de consumo de sustancias? Antecedentes que sugieran rasgos antisociales, y tendencia a violar las reglas? Antecedentes judiciales o tendencia a cometer crímenes? Antecedentes de fuga o signos o amenazas por parte del paciente que sugieren riesgo de fuga? Antecedentes de internaciones en el hospital psiquiátrico debido a incidentes violentos como tentativa homicida? Antecedentes que sugieren la necesidad de un ambiente de seguridad, patologías como piromanía, trastorno explosivo intermitentes, antecedentes de extrema violencia con armas de fuego, o arma blanca, o intentos de homicidio o de violación sexual y violencia hacia el sexo opuesto? a. Deterioro extremo en las interacciones sociales las cuales pueden incluir comunicaciones caóticas, comportamientos amenazantes con poca o ninguna provocación, o mínimo control de comportamientos abusivos o impulsivos. b. Desarrollo de una abstinencia completa, significativa de toda interacción social o evitación de casi toda interacción social. c. Completo descuido o ausencia de higiene personal, de la apariencia y la inhabilidad de atender a las necesidades más básicas tales como la alimentación, la seguridad personal, asociado con deterioro del estado físico. d. Extremas interrupciones o alteraciones en la función vegetativa tales como cambios en el peso, alteración del sueño, o fatiga que amenazan el bienestar físico o causan serio daño a la salud y al bienestar. e. Inhabilidad de llevar a cabo las obligaciones habituales del trabajo, del colegio, del cuidado de hijos. Estas responsabilidades son completamente descuidadas con frecuencia o por un periodo extendido de tiempo. PICU: SALA AGUDOS CRSU: CORTA ESTANCIA Pág. 39

40 D. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES ESCALA EEAG Puntaje en la Escala EEAG E. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES - OTROS FACTORES Necesidad de Tratamiento/ Propósito Terapéutico Si 1. Episodio o recaída de un trastorno mental. 2. La admisión tiene un propósito terapéutico 3. El usuario presenta un trastorno mental con sintomatología activa, el cual requiere y del que razonablemente uno tiene, la expectativa de que se obtenga respuesta a una intervención intensiva, estructurada durante un periodo breve de tiempo. 4. El paciente presenta un trastorno mental que tiene la probabilidad de responder a intervenciones de acuerdo a los estándares internacionales (ej. trastorno psicótico a anti-psicóticos). 5. La intervención tienen una probabilidad de alcanzar por lo menos uno de los siguientes: Prevenir deterioro. Aliviar síntomas Mejorar el Nivel de Funcionamiento. Se puede internar si cumple Criterios de Admisión No 1. El usuario presenta una enfermedad psiquiátrica irreversible como demencia, retraso mental o discapacidad intelectual. 2. El paciente presenta un conflicto familiar, social, religioso u otro problema de índole no psiquiátrico o psicológico que no cumple con el propósito terapéutico. NO SE PUEDE INTERNAR 3. Una intervención es determinada por necesidad o convivencia y no por necesidad clínica (ej. necesidades familiares de cuidado o albergue, y no conductas de riesgo o sintomatología activa psiquiátrica). 4. Síntomas residuales no agudos que no presentan ningún riesgo y requieren de tratamiento psicosociales o de rehabilitación (ej. síntomas negativos, déficits Pág. cognitivos, 40 etc.).

41 F. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES INVOLUNTARIO VS VOLUNTARIO Usuario reúne Criterios de Admisión para P.I.C.U/C.R.S.U Si Usuario otorga consentimiento a la admisión No Admisión Voluntaria Admisión Involuntaria a) Con el consentimiento de la persona b) Con el consentimiento de los padres/guardia si la persona es menor de 18 años. La admisión no será voluntaria si la persona joven se resiste a la admisión a pesar del consentimiento otorgado por los padres. c) Por consentimiento informado se entiende el consentimiento obtenido libremente sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, en una forma y en un lenguaje que este entienda, acerca de: 1. Diagnóstico y su evaluación 2. El propósito, método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; 3. Las demás modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; 4. Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto. A. El Usuario tiene un trastorno mental B. El tratamiento médico tendría la probabilidad de: 1) Prevenir que el trastorno mental se deteriore; o 2) Aliviar cualquiera de los síntomas o los efectos del trastorno; si esta responde para el tratamiento. C. Riesgo significativo a la salud, a la seguridad y al bienestar del usuario o a la seguridad de cualquier persona D. La habilidad o Capacidad del usuario de decisión sobre la provisión de un tratamiento médico está severamente deteriorado como resultado de ese trastorno mental. E. Es necesario la admisión involuntaria ya que se han agotado otras instancias menos restrictivas, d) Preferencia deberá ser otorgado a la admisión voluntaria. Pág. 41

42 G. ALGORITMO DE DECISIONES DE ADMISIONES OTRAS ALTERNATIVAS Otras Alternativas a la Internación 1. Tratamiento Ambulatorio Intensivo: Seguimiento por consultorio más de dos veces cada 15 días. 2. Hospitalización Parcial: Seguimiento por consultorio dos o tres veces por semana. 3. Hospital día: Seguimiento por el servicio realiza actividades terapéuticas 5 a 6 horas por día de lunes a viernes (ej. EL PUENTE, Centro Luz y Vida, etc.). 4. Observación: en la Sala de Urgencia por 12 horas. 5. Protocolo de Tranquilización Rápida: Esquema de medicación intramuscular (IM) durante 2 a 12 horas hasta tranquilizar al paciente. Probar alternativas a la internación dentro de las posibilidades otorgadas por las particularidades individuales de cada caso 6. Intervención en Crisis: Incrementar la capacidad de afrontamiento del paciente a través de las redes de apoyo o psicoterapia breve. 7. Intervenciones Psicosociales: psicoterapia, consejería, actividades con familias y tratamientos psicoeducativos, actividades de rehabilitación y prestación de apoyo social. 8. Derivación a Centros Especializados: Acosta ñu, Catedra de Psiquiatría de la UNA, Centro Nacional de Adicciones. Pág. 42

43 H. ALGORITMO BASICO DE PROCESOS DE ADMISIÓN Paso 1 Referencia Vía Telefónica Vía Familiares/Cuidadores Vecino/Extraño/No familiar Vía Sistema Ambulancia/SEME Vía Referencia/Contra referencia Hospital general/centro salud Vía Policía/Bomberos Vía Judicial/Penitenciario Identificar si hay motivos suficientes para una preevaluación en el servicio. Paso 2 Pre-admisión Filtro: Evaluación de todos los usuarios que requieran admisión en una unidad psiquiátrica, o deben ser referidos en base a su necesidad (medica, adicciones, social, forense, etc.) a otro servicio. Evaluación de Riesgo Actualizada Evaluar cada referencia al hospital. Identificar las conductas problemáticas y los riesgos asociados con ello. Clarificar con el paciente lo acontecido y cómo se siente sobre cualquier incidente. Asegurar que el usuario sea el adecuado para el servicio ofrecido de acuerdo a los criterios de admisión. Asegurar que la admisión sea adecuada, con un propósito terapéutico y seguro. Paso 3 Evaluación para admisión Identificar las conductas problemáticas manifestadas por el usuario y los riesgos asociados. Decisión sobre la acción a ser llevada a cabo para lidiar con estos problemas. Evaluación Inicial Diagnostico Estado Mental Riesgo: Determinar si el usuario puede causar daño a sí mismo o a otros debido a una enfermedad mental. Elección de tratamiento: Voluntario vs Involuntario. Capacidad de Decisión Necesidad de Admisión y Riesgo establecido: Reúne Criterios de Admisión Paso 4 Admisión en Urgencias Informar a Cuidadores/familiares de la Admisión Informar Usuarios/Pacientes Hoja de Firma de Consentimiento firmado por el usuario o el familiar de acuerdo si es voluntario o involuntario la admisión. Informar sobre estructura de servicio Informar sobre restricción de visitas Anotar contactos telefónicos Reglas básicas del Servicio Derechos y Responsabilidades Programa de Actividades en la sala Política sobre uso de CELULARES, aparatos electrónicos Pág. 43

44 H. ALGORITMO BASICO DE PROCESOS DE ADMISIÓN Paso 5 Admisión en Sala Usuario es llevado a la sala Usuario es introducido con una persona de referencia o Contacto por las siguientes 3 horas (enfermería, médico de guardia, de sala, etc.). Clarificar la razón para admisión (a personal de enfermería, médico de guardia) Clarificar la respuesta médica y expectativas de atención (usuario, personal de enfermería, médicos de guardia. Restricción de visitas. Evitar riesgo a niños. Paso 6 ADMISIÓN 24 HORAS Orientación/Entrega de información Temas de seguridad: restricción de visitas, objetos cortantes, salida al predio, Revisión de Propiedades del usuario para asegurar que no haya ítems prohibidos, registrar o documentar cualquier propiedad retenida. Expectativas del personal hacia el usuario, Derechos del usuario. Establecer quién es el Cuidador/acompañante si es en la sala abierta, CRSU (corta estancia) Paso 7 Periodo de Observación: Proceso de observación de su conducta de unas 72 horas, donde se reevaluara si reúne criterios de admisión. Informar al paciente de personal de turno, médico de guardia, enfermería de turno. Pasado 72 horas: Evaluado por Medico De Sala. Reúne Criterios de Admisión No Reúne Criterios de Admisión SI Reúne Criterios de Admisión ALTA Permanece Retenido en el servicio. Firma aprobando la admisión en el Certificado de Admisión Involuntaria Pág. 44

45 APENDICE VI. II. GLOSARIO A Admisión: La admisión del usuario es el conjunto de atenciones que se proporciona en el momento que ingresa al hospital. La misma debe cubrir las necesidades de los usuarios, cuyas circunstancias o necesidades de atención aguda, que en el momento no pueden ser tratadas de forma ambulatoria o dentro de un contexto menos restrictivo. Personas quienes presentan un riesgo a sí mismo, a otros, o que requieren de un tratamiento especializado y de enfermería de 24horas, el cual no puede ser dado de forma ambulatoria o dentro de un contexto o ambiente menos restrictivo. Agudo o Fase aguda: Fase aguda del tratamiento, definido por un episodio agudo de un trastorno mental, donde las metas principales son las de prevenir daño, controlar conducta perturbadora, reducir la severidad de los síntomas del episodio del trastorno mental, determinando y tratando los factores que dieron lugar a la ocurrencia del episodio agudo. Se busca el retorno al mejor funcionamiento, desarrollando una alianza con el paciente y la familia. El tratamiento en la fase aguda, si hay programas comunitarios alternativos, ocurre fuera del hospital. Alta/Plan de Alta: Es cuando las circunstancias del usuario de servicio permiten que el tratamiento/atención sea otorgado de forma ambulatoria o en un ambiente menos restrictivo y que no requiera mas de una estadía hospitalaria. C Capacidad: Se refiere a los niveles de funcionamiento social y legal del individuo, así como su competencia, fruto del impacto del evento. Una persona carece de capacidad en relación a algo si en ese tiempo no tiene la capacidad de tomar una decisión para sí mismo, en relación al tema debido a una discapacidad, o una alteración en el funcionamiento de la mente o del cerebro. Esto significa que una persona carece la capacidad si: tiene una alteración o deterioro (ej. discapacidad, condición o trauma) que afecta el funcionamiento de su mente o cerebro. El deterioro o la alteración significan que no tienen la habilidad de llevar a cabo una decisión específica, en el tiempo que se precisa que lo hagan. Comorbilidad: Co-ocurrencia de trastorno/s mental/es y enfermedad/es medica/s en la misma persona, sin consideración hacia el orden cronológico en las cuales ocurran o la vía causal de conexión. Presencia de uno o más trastornos o enfermedades, patologías o síndromes además del trastorno o enfermedad primaria de interés, y al efecto de dichos trastornos o enfermedades, patologías o síndromes en el paciente. El concepto de comorbilidad incluye la presencia de una enfermedad médica, consumo de sustancia o de otro trastorno psiquiátrico además del trastorno psiquiátrico primario. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Crisis: Una crisis es una reacción interna a los estresores, cuando los mecanismos de afrontamiento normales no funcionan. La crisis implica un fracaso en el afrontamiento adecuado, asociado con un episodio agudo de una enfermedad mental o un malestar emocional intenso. Cuando los recursos del individuo y el nivel de apoyo existente de otras personas ha sido agotado, convencionalmente, la admisión al hospital está indicada, el término crisis derivada de es más apropiado. Criterios de admisión involuntaria Si el usuario acepta la admisión, no puede ser una admisión Involuntaria. El usuario debe reunir todos los criterios citados abajo para considerar la Admisión involuntaria: A. El usuario tiene un trastorno mental B. Es necesario retener al usuario en un hospital con el propósito de determinar que tratamiento médico debería ser otorgado al usuario o para otorgar el tratamiento médico al usuario. El tratamiento médico tendría la probabilidad de: 1) Prevenir que el trastorno mental se deteriore; o 2) Aliviar cualquiera de los síntomas o los efectos del trastorno; si está disponible para el tratamiento. C. Debe haber un riesgo significativo a la salud, a la seguridad o al bienestar del usuario o a la seguridad de cualquier persona si el usuario no es retenido en el hospital. Si no se provee de tal tratamiento médico al usuario habría un riesgo significativo: 1) A la salud, la seguridad o al bienestar del usuario;2) A la seguridad de cualquier otra persona. D. La habilidad o capacidad de decisión del usuario sobre la provisión de un tratamiento médico está severamente deteriorado como resultado de ese trastorno mental. E. Es necesaria la admisión involuntaria ya que se han agotado otras instancias menos restrictivas, o que el tratamiento no puede ser provisto de una forma menos restrictiva a la libertad de la persona y solo puede ser otorgada a través de la admisión involuntaria. Es importante recordar que el criterio final solo se alcanzara si el usuario no acepta el tratamiento voluntariamente y que el tratamiento no puede ser otorgado Pág. 45

46 sin el recurso de la admisión involuntaria. PRINCIPIO 16 Admisión involuntaria 1. Una persona sólo podrá ser admitida como usuario involuntario o retenida en una institución psiquiátrica a la que ya hubiera sido admitida como usuario voluntario cuando un médico calificado y autorizado por ley a esos efectos determine, de conformidad con el principio 4 supra, que esa persona padece una enfermedad mental y considere: a) Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros; o b) Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio esté afectada, el hecho de que no se la admita o retenga, pueda llevar a un deterioro considerable de su condición o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado, que sólo puede aplicarse si se admite al paciente en una institución psiquiátrica de conformidad con el principio de la opción menos restrictiva. D Demencia: La demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El déficit cognoscitivo se acompaña por lo general, y ocasionalmente es precedido, de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación. Este síndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad cerebrovascular y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria. Diagnostico primario (Diagnostico principal): Es aquel diagnóstico para el cual se le establece como el motivo principal de la admisión a un hospital. Representa la condición más aguda, la cual requiere el nivel más intensivo de atención. Las circunstancias de la admisión del paciente al hospital suelen determinar la elección del diagnóstico principal (el nivel de atención, la necesidad de valoración diagnostica e investigación, y el tipo de tratamiento otorgado). El diagnostico primario es el diagnostico que se documenta como motivo de la admisión, involuntaria o voluntaria en el hospital psiquiátrico. Dentro de los criterios de exclusión figuran la demencia o retraso mental como diagnostico primarios, esto significa que no pueden ser admitidos dentro del servicio como diagnostico primario, pero si como diagnostico secundario que se define a continuación. Si la Demencia presenta otro diagnostico primario, el cual si reúne los criterios de admisión, entonces puede ser admitido por el otro diagnóstico. Diagnostico secundario: Se refiere a todas las condiciones que co-existen en el momento que se estableció el plan de tratamiento, o afectan el tratamiento del paciente. Incluye no solo las condiciones abarcadas dentro del plan de tratamiento, pero también a cualquier comorbilidad, la cual pueda afectar la respuesta al tratamiento y el pronóstico del diagnóstico primario. Dispositivo de seguridad: Es el confinamiento de un/a usuario/a en un recinto adecuado, la cual puede ser cerrada. Su única meta es la contención de la conducta perturbadora severa, la cual puede causar daño a otros. E Equipo multidisciplinario: Grupo de personas de diferentes disciplinas de la atención a la salud, las cuales se reúnen en un tiempo y espacio especifico para discutir el caso de un usuario, situaciones y donde cada uno contribuye independientemente en las decisiones del tratamiento y diagnóstico. Enfermedad mental Grave/Severa Criterios para una Enfermedad Mental Severa 1. Diagnostico - Uno de los siguientes códigos de DSM-IV-TR son elegibles: Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos (295.xx; 297.1; 298.9), Trastornos del estado de ánimo, Otros 2. Discapacidad deterioro en uno o más de los siguientes dominios de funcionamiento: Funcionamiento del Rol Social; Funcionamiento Interpersonal; Funcionamiento de Cuidado Personal/Vida Diaria; Funcionamiento Físico; Funcionamiento Intelectual/Cognitivo 3. Duración uno o más de estas condiciones de duración deberían aplicar: Síntomas clínicamente significativos de enfermedad mental que han persistido en el individuo por un periodo continuado de por lo menos dos (2) años, o el individuo ha sido hospitalizado por enfermedad mental más de una vez en los dos (2) últimos años. El individuo tiene una historia de uno o más episodios con marcada discapacidad y se tiene la expectativa de que la enfermedad continúe por un periodo de dos años. Pág. 46

47 Estabilidad Clínica: Claro diagnostico clínico comorbido ha sido establecido, los temas clínicos que han estado presentes han sido tratados, y el usuario no presenta signos o síntomas de descompensación clínica. Los signos vitales están estables, no hay signos o síntomas de una enfermedad medica aguda (ej. disnea, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.). Evaluación: Son observaciones especificas, realizadas por profesionales de salud mental, de una condición/conducta o de las circunstancias, en referencia a un estándar claramente descripto para determinar el nivel de cualquiera de los siguientes: Estado de salud mental; rol de funcionamiento; riesgo; estado de salud física F Servicios Forenses /Unidad forense de internamiento psiquiátrico: Son servicios de salud mental otorgados por un equipo multidisciplinario, a personas que padecen de enfermedades mentales que cometieron algún crimen, o quienes poseen riesgo de cometer crímenes futuros. Involucra a psiquiatras y psicólogos forenses. Son unidades de internamiento que se mantienen exclusivamente para la evaluación y/o tratamiento de personas con trastornos mentales involucradas con el sistema judicial Psiquiatría Forense: Es el psiquiatra con conocimiento especializado sobre la Ley y su relación al estado mental del criminal o sospechoso. Posee entrenamiento y experiencia en la evaluación, tratamiento y cuidado de personas que cometieron crímenes o pueden cometer algún crimen a causa de una enfermedad mental. Funcionalidad: Esta dimensión evalúa el grado con que la persona tiene la habilidad de cumplir con las responsabilidades sociales, de interaccionar con los demás, de mantener su estado vegetativo, así como la capacidad de cuidarse a sí mismo. Frágil: Un individuo es definido como FRAGIL si él/ella tiene tres o más de los siguientes: Debilidad muscular, marcha enlentecida, inestable; inmovilidad, cansancio; Niveles de actividad física, perdida marcada de peso no intencional. También se consideraran frágiles aquellos con incontinencia, deterioro intelectual, o con discapacidades sensoriales (sordera, ceguera). Hospital psiquiátrico: Un establecimiento o dispositivo especializado de base hospitalaria que brinda atención a pacientes ingresados y servicios residenciales para personas con trastornos mentales. Generalmente son independientes y autónomos, aunque pueden tener algunos vínculos con el resto del sistema de atención de salud. El nivel de especialización varía considerablemente: en algunos casos sólo se ofrecen servicios de custodia de larga estancia, en otros también están disponibles los servicios especializados y a corto plazo (servicios de rehabilitación, unidades especializadas para niños y ancianos, etc.) Incluye: Instituciones públicas y privadas con o sin fines de lucro; también se incluyen hospitales psiquiátricos exclusivos para niños y adolescentes y hospitales psiquiátricos para otros grupos específicos (por ejemplo, ancianos). Excluye: Unidades de hospitalización psiquiátrica comunitarias; unidades de internamiento psiquiátrico forense y hospitales forenses, dispositivos que atienden solamente a personas con trastornos de alcoholismo y abuso de drogas o retardo mental sin un diagnóstico asociado de trastorno mental. I Intoxicación: Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicoactivas o de alcohol que producen alteraciones del nivel de la conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Inestabilidad clínica: Ausencia de estabilidad clínica. Inestabilidad clínica seria y condiciones médicas urgentes que requieren de atención en un Hospital general. Incluye signos vitales alterados, deshidratación, delirium, intoxicación aguda de drogas, trauma significativo con lesiones graves. Ver también estabilidad médica y condiciones médicas urgentes. Intervenciones: Son actividades que buscan la restauración o curación, se realizan con un tratamiento médico, terapias psicológicas, de familia, etc. Intervenciones psicosociales: Una intervención que usa principalmente métodos psicológicos o sociales para el tratamiento y/o rehabilitación de un trastorno mental o afecciones psicosociales significativas. Incluye: psicoterapia, consejería, actividades con familias y tratamientos psicoeducativos, actividades de rehabilitación (de menos a más estructuradas: actividades de entretenimiento y socialización, formación en relaciones interpersonales y sociales, formación en actividades ocupacionales o laborales, actividades de empleo en dispositivos de rehabilitación) y prestación de apoyo social. Excluye: Las entrevistas de admisión, evaluación y citas psicofarmacológicas de seguimiento no se incluyen como Pág. 47

48 intervenciones psicosociales. J Juicio clínico: Es suma de todos los procesos cognitivos involucrados en las decisiones clínicas, además de la aplicación apropiada de conocimientos y pericia individual a la resolución del problema presentado ante él medico. Es el resultado de un proceso de evaluación clínica, que abarca la recolección de datos, así como la asimilación y el análisis de estos datos. Cada decisión clínica es el resultado del proceso cognitivo de reconocimiento del problema a través de la identificación de las principales características clínicas, la recolección de datos, así como la asimilación, el análisis y la evaluación, para producir una decisión operacional. Es la opinión o conclusión (inferencia) sobre lo que es necesario para una determinada decisión operacional, es la evaluación y la elección de un curso de acción. M Medical Clearance (Autorización Médica): Evalúa problemas clínicos generales. Que pueden requerir de una admisión médica, que puedan ser responsables de problemas psiquiátricos y su tratamiento de fondo es médico. El MEDICAL CLEARANCE para todos los pacientes incluirá una triada apropiada, signos vitales, la revisión de sistemas y el examen físico enfocado por el personal del Departamento de emergencia, y cualquiera de las pruebas o de tratamientos que sean indicados. El Medical Clearance refleja estabilidad clínica a corto plazo, pero no a largo plazo dentro del contexto de una transferencia. El Medical Clearance no asegura la ausencia de temas clínicos los cuales pueden requerir de mayor evaluación y tratamiento pero significa lo siguiente: No hay causa médica urgente aguda como causa subyacente de los síntomas psiquiátricos; El paciente no está experimentando una urgencia quirúrgica o medica; El paciente esta medicamente estable para una transferencia. Condición Clínica Urgente: Una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de severidad suficiente, que incluyen dolor severo, de tal magnitud que la atención médica inmediata puede resultar en los siguientes: Grave daño de las funciones corporales; disfunción grave de cualquier órgano corporal, alteración de signos vitales. Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. N Nivel de atención: El nivel de atención establece un proceso sistemático que consiste en identificar que síntomas, conductas, o funcionamiento del individuo están presentes y que requieran de acceso a un servicio en particular. Cada nivel describe una combinación variable o flexible de los tipos de servicios específicos y puede ser más exacto decir, que describe los niveles de intensidad de recursos. Cada nivel abarca un despliegue multidimensional de intensidades de servicios, combinación de crisis, intervenciones ambientales, clínicas, de apoyo, de crisis, los cuales pueden variar independientemente. Todo usuario tendrá derecho a recibir la atención sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y será atendido y tratado con las mismas normas aplicables a los demás enfermos. P Plan de tratamiento: Ver tratamiento, Plan. Protección de los derechos humanos de los usuarios/pacientes: Acción relacionada con los siguientes asuntos para garantizar la protección de los derechos humanos de los usuarios: principio de la actuación menos restrictiva, tratamiento con consentimiento informado, confidencialidad, evitación de contención y aislamiento cuando sea posible, procedimientos de admisión y tratamiento voluntarios e involuntarios, procedimientos para dar de alta, procedimientos para reclamaciones y apelaciones, protección contra el abuso por parte del personal y protección de la propiedad del usuario. Psicólogo: Un profesional que haya completado una formación oficial en psicología en una escuela reconocida a nivel universitario y con un diploma o título en psicología. Los psicólogos en la sala tienen las siguientes funciones: la realización de evaluaciones psicológicas de los pacientes, a través de pruebas psicológicas, escalas, auto reportes, observaciones estructuradas directas y indirectas y entrevistas semiestructuradas con los pacientes, los familiares y otros involucrados en el cuidado del paciente; asistir en Pág. 48

49 la formulación y el desempeño de planes de asistencia y de participar en proveer terapias psicológicas; de participar en la implementación de programas específicos de terapia diseñados por el psicólogo clínico y el equipo multidisciplinario; se involucra en el desarrollo de un plan de tratamiento; se involucra en el desarrollo de psicoterapia individual, grupal y familiar y otros tipos de intervención teraupetica; la de asistir y contribuir a las reuniones multidisciplinarias. Psicoterapia: Tratamiento de trastornos mentales y emocionales a través de la utilización de técnicas psicológicas diseñadas para estimular la comunicación de conflictos y la introspección de los problemas, con la meta del alivio de los síntomas, cambios en la conducta, dando lugar a una mejoría en la funcionalidad vocacional, social y en el desarrollo personal. La psicoterapia tiene como meta incrementar el sentido de bienestar del individuo. Utilizan la relación terapéutica, el dialogo, la comunicación y modificación de la conducta. Hay diferentes tipos de psicoterapias, incluyendo por ejemplo, terapia cognitiva, terapia familiar, terapia interpersonal y terapia psicodinamica, que se pueden implementar de acuerdo a las necesidades del usuario. Psiquiatra: Un médico que ha tenido por lo menos dos años de formación de postgrado en psiquiatría en una institución académica reconocida. Este período podrá incluir formación en cualquier sub-especialidad de psiquiatría. El psiquiatra tiene la autoridad y la responsabilidad para los servicios psiquiátricos de la sala asignados por el director del servicio. Proveer servicios psiquiátricos directos a través de una completa evaluación, diagnostico, plan de tratamiento, y tratamiento para los pacientes asignados a el o a ella. Hacer decisiones finales sobre admisiones o altas de pacientes de acuerdo a estándares médicos. R Red de apoyo: Son recursos que permiten a las personas mantener la salud y el funcionamiento de su rol, en circunstancias estresantes, estos son: la disponibilidad de recursos sanitarios, económicos y sociales, así como relaciones adecuadas con los miembros de la familia. La disponibilidad de amigos, jefes de trabajo o empleadores, maestros, pastor o sacerdote, y profesionales y otros miembros de la comunidad, los cuales proveen atención y confort emocional, son también fuentes de apoyo. Redes de apoyo social están asociadas con beneficios psicológicos tales como recuperación, calidad de vida, empoderamiento, funcionamiento, mientras que la ausencia de una red de apoyo se asocia con mayor severidad de síntomas psiquiátricos y reducción del potencial de integración a la comunidad. Retraso mental: Una discapacidad que se caracteriza por las limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa (conjunto de habilidades aprendidas por las personas para funcionar en su vida diaria).el retraso mental es definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. Riesgo: El riesgo se relaciona con un evento negativo (ej. violencia, auto-lesión/suicidio o auto-negligencia) y cubre un cierto número de interrogantes. Cuál es la probabilidad de que un evento ocurra? Qué tan pronto se espera que ocurra? Qué tan severo será el resultado si es que ocurre? La probabilidad de que un evento que suceda con resultados potencialmente dañino o beneficioso para sí mismo o a otros. Comportamientos posibles incluyen suicidio, autolesión, agresividad, violencia y negligencia con un rango adicional de otras experiencias positivas o negativas de los usuarios. Evaluación de Riesgo: Es una recolección de información y análisis de resultados potenciales de comportamientos identificados. Identificando factores de riesgo específicos de importancia en el individuo, y el contexto en el que pueden ocurrir. Para realizar este proceso se requiere correlacionar la situación actual con los antecedentes del inicio del cuadro clínico, la información histórica y las circunstancias actuales, de manera a predecir cambios para el futuro. Riesgo muy bajo: MUY BAJO riesgo aparente/ ninguna preocupación. No hay historia o señales de advertencia que indiquen riesgo. Riesgo leve: BAJO riesgo/ preocupaciones leves. No hay una conducta actual que sea indicativa de riesgo. Sin embargo, la historia del usuario del servicio y/o las señales de advertencia indican la posible presencia de preocupaciones de riesgo. Ejemplo: Ideas de daño a sí mismo o a otros, pero sin planificación o intención. El nivel necesario de vigilancia puede ser cubierta por un plan estándar de atención no se requieren de medidas especiales de prevención de riesgo ni un plan de manejo de riesgo. Riesgo moderado: Riesgo MEDIO/ Indicadores definitivos (significativos). La historia del usuario del servicio y los signos de advertencia indican la presencia de riesgo, y esto es considerado un tema significativo en la actualidad. Ejemplo: Ideas persistentes o de daño a sí mismo o a otros. Necesita ser elaborado un plan de manejo de riesgo, a fin de completar el plan de atención integral. Riesgo Severo: ALTO riesgo a la seguridad. La historia del usuario de servicio y los signos de advertencia actuales indican la presencia de un riesgo grave aparente. Ejemplo: Ideas preocupantes y persistentes de daño a sí mismo o a otros con evidencia de un plan. Sin embargo, esto NO es considerado inminente, pero Pág. 49

50 en lugar de ello involucra conductas que tiene la probabilidad de ocurrir en algún momento o en el futuro. Necesita ser elaborado un plan de manejo de riesgo, a fin de completar el plan de atención integral. Riesgo Grave: ALTO E INMEDIATO riesgo a la Seguridad (situación de Riesgo agudo). La historia del usuario del servicio y los signos de advertencia actuales indican la presencia de un riesgo grave y este es considerado inminente. Ejemplo: Ideas preocupantes y persistentes de daño a sí mismo o a otros con evidencia de planificación y de acciones preparatorias. En estas circunstancias, la prioridad clínica más alta deberá ser la de prevención de Riesgo. Riesgo Extremo: EXTREMO riesgo que implica peligrosidad y que requiere manejo especializado en un servicio forense con un alto nivel de seguridad. Ejemplo de conductas de riesgo extremo incluyen homicidios, agresividad con lesiones penetrantes con armas cortantes, utilización de armas para lesionar, pirómanos, etc. Manejo de Riesgo: Es un claro enunciado de los planes, las acciones y las responsabilidades, enlazadas con resultado de minimizar y de manejar los riesgos. Este proceso debería nombrar a todas las personas relevantes involuntarias en el tratamiento y en el apoyo, incluyendo los usuarios de los servicios individuales y los cuidadores informales apropiados. Documentación clara de las decisiones y del razonamiento para ello, mejorando la defensa de los planes de riesgo si algo sale mal. El manejo de riesgo entonces involucra desarrollar una o más estrategias flexibles con la meta de prevenir un evento negativo que ocurra, o si esto no es posible, minimizar el daño causado. El manejo de riesgo incluye un grupo de planes de acciones, la distribución o la asignación de cada aspecto del plan para una profesión identificada y para una fecha de revisión. Restricción: Restricción significa limitación o de-privación de la libertad personal o libre acción, a través de barreras materiales. La restricción puede ser; mecánica a través del confinamiento a la cama con la utilización de cinturones; química a través de la utilización de medicamentos para controlar la conducta de la persona; psicosocial a través de la restricción al acceso a una actividad o ítem. Recordar que de acuerdo al principio 9 de tratamiento: Todo usuario tendrá derecho a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad física de terceros. T Trastorno mental: Conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a: Un malestar (ej. dolor); Una discapacidad (ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento); Un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o perdida de la libertad. No debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (ej. muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Se debe tener en cuenta que ni el comportamiento desviado (ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción. Tratamiento: Para este documento incluye: Enfermería; cuidado o atención; Intervención psicológica; Rehabilitación (incluyendo educación, entrenamiento vocacional, de habilidades sociales, y de independencia). Tratamiento médico incluye intervenciones farmacológicas tales como otras intervenciones físicas (tales como terapia electro-convulsiva (TEC) además de intervenciones psicológicas y sociales (incluyendo terapia ocupacional). La intervención tiene probabilidad de alcanzar por lo menos uno de los siguientes: prevenir deterioro; aliviar síntomas; mejorar el nivel de funcionamiento. Plan de tratamiento: La planificación de Atención/Tratamiento es un proceso colaborativo de trabajar con el paciente y su familia o el sistema de apoyo para establecer metas. Se trata de intervenciones basadas en las necesidades identificadas por una evaluación/valoración para luego planificar cómo lograr estas metas con el usuario. El plan de tratamiento deberá: 1) Identificar los problemas/temas individuales; 2) Establecer metas a corto plazo y a largo plazo, medibles y específicas para cada tema/problema; 3) Establecer los abordajes y las intervenciones especificas necesarias para que el usuario logre o alcance sus metas, mejore su capacidad de funcionar independientemente como sea posible en la comunidad, y alcance el nivel máximo de recuperación que sea posible (una vida productiva, satisfecha y significativa). V Vulnerabilidad: Riesgo de estar expuesto a daño o lesión por otras personas (ej. familia, la sociedad o bajo el cuidado de alguien). Persona mayor a 18 años quien no tiene capacidad de cuidarse a sí mismo, o no tienen habilidad de protegerse en contra de algún daño o de explotación grave. Personas con retraso mental o con problemas de salud mental, caen bajo esta definición, particularmente cuando su situación es complicada por fragilidad, discapacidad sensorial, pobreza, vagabundez. Pág. 50

51 U Usuario/Paciente: Una persona que recibe atención de salud mental. Es la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. Estos términos se usan en diferentes lugares y por diferentes grupos de médicos y personas con trastornos mentales, y se usan indistintamente en este documento. Pág. 51

52 APENDICE VI.III. NOTAS Nota 1: Por definición la fase aguda de la enfermedad es de cuatro a ocho semanas. Cualquier usuario con una internación; de duración mayor a ocho semanas, requiere una re-evaluación, para ser traslado a otra sala de larga estancia. El PICU por definición es una internación corta, para la fase aguda de una enfermedad mental, siendo las internaciones en promedio de 2 a 8 semanas. NOTA 2: Mientras factores de la historia juegan un importante papel en la evaluación, la sintomatología actual siempre será consideración primaria en determinar si la admisión es apropiada. NOTA 3: Solo serán admitidos los usuarios de los puntos 08,09, 10, 11 si presentan un grado de riesgo grave y cuya contención solo pueda realizarse dentro de un nivel más restrictivo como es el de la sala agudos (PICU), cumpliendo con el principio ético de menor restricción y de proporcionalidad; así como con el principio 11 de los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental donde cualquier restricción, solo se realizará cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al usuario o a terceros. NOTA 4: Se recomienda al médico evaluar un nivel de atención menos restrictivo como CSRU o Corta Estancia, en los usuarios que reúnen los otros criterios pero no presentan ninguna de las conductas mencionadas en el criterio IV.3.8. NOTA 5: Observaciones sobre Auto-agresividad para la admisión a una PICU: Riesgo de auto-lesión o suicida que amerite admisión en una PICU: no incluye rasguños superficiales, ingestión de medicamentos comunes meramente para manipulación social o en respuesta a estresores situacionales. Así como comentarios metafóricos tales como Desearía que estuvieras muerto o Deseo que te mueras no constituye una severidad potencial; solo observaciones conductuales y evaluaciones de estas apoyan la severidad. NOTA 6: Forense Hay una población de usuarios con extremo riesgo o peligrosidad cuyo manejo requiere de una estructura de mayor seguridad y de atención especializada en psiquiatría forense. Ver glosario. Pág. 52

53 APENDICE VI.IV: LISTAS DE VERIFICACIÓN A continuación se presentan listas de control o de verificación para asegurar el cumplimiento y la calidad de los criterios de admisión al Hospital Psiquiátrico presentados en el documento: A. LISTA DE CONTROL DE CRITERIOS DE ADMISIÓN B. Tamizaje para Internación C. LISTADO DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO CON EL PROCESO DE ADMISION D. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA REVISION DE ITEMS RESTRINGIDOS Pág. 53

54 A. 1 LISTA DE CONTROL DE CRITERIOS DE ADMISIÓN Tamizaje para Internación Si No Presencia de un trastorno mental de acuerdo a los estándares internacionales (DSM-IV TR o CIE-10)? Si No Una persona con capacidad disminuida para ejercer el auto-control, el juicio y la discreción en la conducta de sus relaciones sociales o de sus asuntos o del cuidado de sus necesidades personales. La capacidad disminuida no es debido a Enfermedad médica, Retraso mental, Demencia, Intoxicación por alcohol o drogas o dependencia de sustancias (adicción). Tiene abuso o dependencia de sustancia o retraso mental pero presenta un trastorno mental aparte que contribuye a la capacidad disminuida de la persona. El usuario presenta en la anamnesis antecedentes que sugieran mero conflicto familiar, político, religioso? El problema primario es social, económico (ej. conflicto familiar) o uno de salud física sin un episodio psiquiátrico concurrente reuniendo criterios para este nivel de atención. Evaluación Global de Funcionamiento (GAF) < 35 Si No Se encuentra el usuario en el rango de edad permitido? Se encuentra el usuario con familiar o cuidador disponible? Es la primera vez o ya es conocido del servicio? Presenta el usuario una historia de consumo de sustancia? Si No El usuario tiene un diagnostico de abuso de substancias sin comorbilidad psiquiátrica o sin los otros criterios de internación citados anteriormente. Presenta el usuario en la anamnesis antecedentes actuales o remotos que sugieran comorbilidad medica? Problemas médicos que deben ser tratados y estabilizados primero en un hospital general, no siendo el principal problema conductual o el manejo del riesgo del usuario para consigo mismo o otras personas que comprometen seriamente el bienestar del usuario o el bienestar de otros. Presenta el usuario en la anamnesis antecedentes que sugieran un diagnostico primario de Retraso Mental o Trastorno generalizado de desarrollo, o Demencia? El usuario tiene un diagnostico primario de demencia. El usuario tiene un diagnostico primario de Retraso Mental. NECESIDAD DE TRATAMIENTO El tratamiento médico tiene el propósito de: Si No Prevenir que el trastorno mental provoque un grave y sustancial deterioro físico o mental del usuario. Aliviar cualquiera de los síntomas o los efectos del trastorno; si está disponible para el tratamiento. Presenta el usuario en la anamnesis un Riesgo a sí mismo o a terceros? Si No Peligrosidad hacia sí mismo o a otros en ausencia de apoyo familiar o comunitario. Esto no incluye rasguños superficiales, ingestión de unos cuantos comprimidos de medicamentos comunes meramente para manipulación social o en respuesta a estresores situacionales. Así como comentarios metafóricos tales como Desearía que estuvieras muerto o Deseo que te mueras no constituyen severidad potencial; solo observaciones conductuales y evaluaciones de estas apoyan la severidad. Riesgo Severo de daño Si No Ideación homicida o suicida actual con intención expresada y/o historia pasada de llevar a cabo tal comportamiento pero sin las posibilidades de llevar a cabo tal comportamiento, así como una inhabilidad expresada o una aversión a hacerlo, o con la habilidad de contactar para su seguridad. Historia de comportamiento suicida/ homicida, impulsiva, crónica o amenazas con expresiones actuales o conductas que representan una elevación significativa de la base del estándar de su conducta. Patrón reciente de consumo excesivo de sustancia resultando en desinhibición y conductas dañinas claras sin habilidad de abstenerse de su consumo. Claro compromiso de la habilidad de cuidarse adecuadamente a sí mismo o de estar consciente adecuadamente de su ambiente. Riesgo Grave de daño Si No Comportamiento suicida u homicida comportamiento. actual, con intenciones o con un plan a manera de llevar a cabo este Con historia de intentos suicidas en el pasado, serios que no son de una manera crónica, impulsiva o de naturaleza consistente. Presencia de alucinaciones de comando o ideas delirantes de comando, que amenazan con romper el control habitual de impulsos. Episodios Repetidos de violencia hacia otros o a sí mismo, u otros comportamientos resultando en daño, bajo la influencia de sustancias intoxicantes con un patrón de consumo continuo e incontrolable. Extremo compromiso de la habilidad de cuidarse a sí mismo o de monitorizar adecuadamente el ambiente con evidencia de deterioro en la condición física o en la lesión relacionada con déficits. Si Si No No Pág. 54

55 A.2 LISTA DE CONTROL DE CRITERIOS DE ADMISIÓN Presenta el usuario en la anamnesis síntomas de un trastorno mental de tal severidad que interfieren en el juicio, el cuidado personal, las relaciones interpersonales y el funcionamiento? Deficiencia o Discapacidad (Deterioro) Serio a) Deterioro serio en las interacciones interpersonales con conflictos consistentes o relaciones interrumpidas con otras personas, los cuales pueden incluir comportamientos abusivos o impulsivos. b) Abstinencia significativa y evitación de casi toda interacción social. c) Fracaso consistente en mantener la higiene personal, la apariencia y el auto cuidado cercano a los estándares habituales. d) Alteraciones serias en el estado vegetativo tales como cambios en el peso, alteración del sueño, o fatiga que amenazan el bienestar físico. e) Inhabilidad de llevar a cabo las obligaciones habituales del trabajo, del colegio, del cuidado de hijos, y estas responsabilidades pueden ser completamente descuidadas con frecuencia o por un periodo extendido de tiempo. Deficiencia o Discapacidad (Deterioro) Severo a) Deterioro extremo en las interacciones sociales que pueden incluir comunicaciones caóticas, comportamientos amenazantes con poca o ninguna provocación, o mínimo control de comportamientos abusivos e impulsivos. b) Desarrollo de una abstinencia completa de toda interacción social. c) Completo descuido o ausencia de higiene personal así como de la apariencia y la inhabilidad de atender a las necesidades más básicas tales como la alimentación, la seguridad personal asociado con deterioro del estado físico. d) Extremas interrupciones en la función vegetativa que causan serio daño a la salud y al bienestar. e) Completa inhabilidad de mantener cualquier aspecto de la responsabilidad personal como ciudadano, en el desempeño de roles ocupacionales y educacionales así como en el cuidado de los hijos. Según NIVEL DE ATENCIÖN Si No Probaron Otras Alternativas como: Intervención en Crisis Intervención en Crisis más Observación Tratamiento Ambulatorio Intensivo Fracaso del tratamiento apropiado dentro de un nivel de atención menor. Alta probabilidad de un empeoramiento de la condición sin este nivel de tratamiento. Es el usuario adecuado para el manejo en una sala abierta, la cual no tiene la capacidad de contención que requiera de un dispositivo de seguridad? Tiene el usuario la probabilidad de responder a intervenciones intensivas, estructuradas durante un periodo breve de tiempo? El MEDICO evalúa de acuerdo a Estándares Internacionales Si No En juicio del médico que evalúa, el paciente requiere de una hospitalización. Esto requiere documentación especifica de porque el médico sintió/pensó que la admisión era el nivel apropiado de atención. Clarificación de porque un nivel menor de atención no es medicamente apropiado. Por ejemplo, no hay acceso disponible para este nivel de atención, o no hay un sistema de apoyo apropiado. Las evaluaciones de salud mental deben ser realizadas de acuerdo a principios médicos e instrumentos internacionalmente aceptados como el DSM-IV-TR o CIE-10. Componentes: Este principio incluye los siguientes componentes: 1. Evaluaciones de salud mental incluyen: a) Diagnóstico b) Elección de tratamiento c) Determinación de competencia d) Determinación que alguien puede causar daño a sí mismo o a otros debido a una enfermedad mental. 2. Las evaluaciones de la salud mental solo deben ser elaboradas con propósitos directamente relacionados con la enfermedad mental o con las consecuencias de la enfermedad mental. Una evaluación del usuario siempre incluirá: a) Un examen personal del usuario, directo, cara a cara. b) Una evaluación del estado mental del usuario. c) Una evaluación de la habilidad de toma de decisiones (capacidad), teniendo en cuenta si el usuario está de acuerdo con el tratamiento en forma voluntaria. d) Una evaluación del estado físico del usuario para poder decidir si será enviado a un hospital psiquiátrico (monovalente) recibiendo servicios o a un hospital general (polivalente) para ser tratado. e) Una evaluación del riesgo potencial del usuario hacia sí mismo/ o a otros; y f) Consideración de la disponibilidad y relevancia de la información de las circunstancias médicas y sociales del usuario. Se tienen en cuenta el contenido de fichas anteriores, notas de caso así como puntos de vista de cuidadores y de otras partes de quienes pueden proveer atención y tratamiento al paciente. Si No Pág. 55

56 B. Tamizaje para Internación 1. Presenta el usuario un trastorno mental de acuerdo a los estándares internacionales (DSM-IV-TR o CIE-10)? Si No Acción Si: Internar si cumple las otras condiciones. No: No internar. 2. Se encuentra el usuario en el rango de edad permitido? Si: Internar si cumple las otras condiciones. No: No internar. 3. Se encuentra el usuario con familiar o cuidador disponible? Si: Internar si cumple las otras condiciones. No: No internar. 4. Es la primera vez o ya es conocido del servicio? Si: Internar si cumple las otras condiciones. 5. Presenta el usuario una historia de consumo de sustancias? No. No internar. 6. Presenta el usuario en la anamnesis, antecedentes actuales o remotos que No. No internar. sugieran comorbilidad medica? 7. Presenta el usuario en la anamnesis antecedentes que sugieran un No. No internar. diagnostico primario de Retraso Mental o Trastorno generalizado de desarrollo, o Demencia? 8. Presenta el usuario en la anamnesis antecedentes que sugieran mero No. No internar. conflicto familiar, político, religioso? 9. Presenta el usuario en la anamnesis un Riesgo a sí mismo o a terceros? Si: Internar si cumple las otras condiciones, sobre todo el punto Presenta el usuario en la anamnesis, síntomas de un trastorno mental de tal severidad que interfieren en el juicio, el cuidado personal, las relaciones interpersonales y el funcionamiento? 11. El perfil psicopatológico del usuario es el adecuado para el manejo en una sala abierta o requiera de un dispositivo de seguridad? 12. Tiene el usuario la probabilidad de responder a intervenciones intensivas, estructuradas durante un periodo breve de tiempo? Si: Internar si cumple las otras condiciones, sobre todo el punto 11. Si: Internar si cumple las otras condiciones. Si: Internar si cumple las otras condiciones. Pág. 56

57 C. LISTA DE VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO CON EL PROCESO DE ADMISION Si 1 REFERENCIA Referencia fue comunicada verbalmente por teléfono por un medico o otro funcionario involucrado en el tratamiento del usuario (enfermero, psicólogo). Medico Psiquiatra determino el motivo para la pre-evaluación en el servicio. Recibió una hoja de referencia con los siguientes componentes: Motivo de referencia Evaluación del estado mental y la conducta Evaluación de riesgo Recomendaciones Exclusión de una enfermedad medica o de un problema medico urgente 2 Pre-admisión Se realizo un filtro adecuado del usuario verificando que existe la necesidad de un tratamiento psiquiátrico. En caso de no reunir criterios de admisión realizo una referencia al servicio adecuado al problema presente en el usuario (adicciones, salud mental, hospital general, etc). 3 Evaluación para la admisión Identificar las conductas problemáticas manifestadas por el/la usuario/a y los riesgos asociados. Evaluaciones de salud mental incluyen: Diagnóstico Estado Mental Riesgo: Determinación que alguien puede causar daño a sí mismo o a otros debido a una enfermedad mental. Elección de tratamiento: Voluntario vs Involuntario Capacidad de Decisión: Determinación de competencia Una evaluación personal del usuario, directo, cara a cara. Una evaluación del estado de salud general o médico del usuario; Incluye en la evaluación información de circunstancias médicas y sociales del usuario, como las fichas anteriores, puntos de vistas de cuidadores. Necesidad de admisión y riesgo establecido: Reúne criterios de admisión 4 Admisión en Urgencias Médico psiquiatra se encarga de Informar a Cuidadores/familiares de la Admisión o Hoja de Firma del Consentimiento Informado de la Admisión y Tratamiento firmado por el familiar si la admisión es involuntaria o Informar sobre estructura de servicio, restricción de visitas o Anotar contactos telefónicos/anotar contactos telefónicos para familiares Médico psiquiatra se encarga de Informar a Usuarios/as o Hoja de Firma del Consentimiento Informado de la Admisión y Tratamiento en caso de ser la admisión voluntaria o Reglas básicas del servicio, derechos y responsabilidades, programa de actividades en la sala (ej. El Puente, patio, etc.), política sobre Aparatos telefónicos, Aparatos electrónicos Personal de Enfermería se encarga de: La bienvenida al usuario, la explicación de las reglas de servicio Asegurar que la documentación este completa para su entrada a la unidad En caso que el/la usuario/a llegue al servicio acompañado por policía y esposado, asegurar que sean removidas antes de entrar a la unidad Búsqueda y revisión para evitar entrada de ítems peligrosos Documentar el proceso 5 Admisión en Sala Médico psiquiatra aseguro El/la usuario/a es llevado/a a su sala por personal de enfermería responsable de la admisión. El/la usuario/a es acompañado/a por un referente o contacto por las siguientes 3 horas (enfermería, médico de guardia, de sala, etc.). Clarificar razón para admisión, respuesta médica y expectativas de atención (al usuario, al personal de enfermería involucrado en la admisión, al médico de guardia). Evitar riesgo a niños. Restricción de visitas a menores de edad. Establecer quién es el cuidador/acompañante en caso de admisión a sala abierta. No Pág. 57

58 D.LISTA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO CON EL PROCESO DE ADMISION 6 ADMISIÓN 24 HORAS Si No Orientación/Entrega de información Temas de seguridad Necesidad de restricción de visitas, objetos cortantes, salida al predio, según el nivel de riesgo. Revisión de propiedades de el/la usuario/a para asegurar que no haya ítems prohibidos, registrar o documentar cualquier propiedad retenida. Expectativas del personal hacia el/la usuario/a, términos de estructura, respecto a propiedad Derechos del usuario. Informar sobre el/la usuario/a al personal de turno, médico de guardia, enfermería de turno. 7 Periodo de Observación: El/la usuario/a s cumplió con el proceso de observación de su conducta por unas 72 horas. Medico de sala certifico si reúne criterios de admisión y documento esto en la ficha. Medico de sala certifico que no reúne criterios de admisión y documento esto en la ficha y otorgo inmediatamente el alta al usuario del servicio. 8 Documentación Resumen de ingreso, completado. Si internación es decidida, dejar constancia del motivo de internación en Resumen de Ingreso. Documentar el nombre y la dirección de la persona responsable sea familiar o cuidador del usuario admitido. Hoja de Consentimiento informado para admisión involuntaria firmada por familiar/cuidador. Hoja de Consentimiento informado para admisión voluntaria firmada por el usuario. Certificado de Admisión Involuntario completado, garantizando que el médico de guardia está satisfecho que los criterios de admisión se han cumplido. Documentar en la ficha el diagnóstico: Especificar el/los tipo/s de trastorno/s mental/es que el/la usuario/a presenta. Describir los síntomas del trastorno mental que el/la usuario/a tiene y las maneras en las cuales estás afectan al usuario Enfoque en síntomas actuales 1. Describir conducta actual 2. Describir examen psíquico actual 3. Enfoque en ideación suicida, ideación homicida, síntomas psicóticos, síntomas neurovegetativos, síntomas afectivos y otros síntomas o signos de suficiente severidad Documentar comorbilidades, como consumo de sustancias, problemas médicos, retraso mental, etc. Documentar los medicamentos, con su nombre, dosis, frecuencia, efectos adversos, adherencia Documentar otros problemas: sociales, familiares, vagabundez, abandono familiar, situación de vivienda. Documentar en AREA (Antecedentes Remotos de Enfermedad Actual) Indicadores de Riesgo Alto tales como tentativas de suicidio, homicidio o lesión grave a otros, antecedentes judiciales. Plan de atención inicial y Manejo de Riesgo. Indicaciones sobre medicación, dosis, vía Indicaciones claras sobre Nivel de Monitorización de Riesgo (ej. riesgo de fuga, o riesgo suicida observación cercana y restricción de objetos cortantes, etc.). Indicaciones sobre temas varios como de salud física, problemas sociales u otras sugerencias. Pág. 58

59 E.LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA REVISION DE ITEMS RESTRINGIDOS Pág. 59

60 Apéndice VI. V: Ambiente y Personal A. Ambiente físico de una PICU/CRSU B. Estructura del servicio: Personal A. Ambiente físico de una PICU/CRSU El ambiente físico de una PICU es uno de sus aspectos distintivos. El diseño de cualquier unidad debe maximizar las funciones primarias de seguridad, terapia y estabilidad. P.I.C.U típicamente tienen los siguientes componentes ambientales: Alta tasa de proporción personal/paciente; Todas las puertas de entrada/salida están cerrados con llave Ventanas tienen aberturas restringidas; Todos los visitantes se les revisa sus pertenencias en la entrada, y los ítems peligrosos son removidos; Acceso a áreas tales como la cocina y áreas externas (tales como el jardín o el patio) son controlados y el riesgo valorado para cada paciente. El ambiente de una sala de agudos debe proveer: 1. Una seguridad incrementada en contra de conductas agresivas, impulsivas e impredecibles que son en contra de si mismo o de otros. 2. Dificultad de fuga 3. Espacio para un rango de actividades terapéuticas 4. Espacio y localidades adecuadas para un ambiente hogareño donde el paciente pueda pasar la mayor parte del día. 1. Los Arreglos Básicos de una sala de Agudos 1. Áreas específicas basadas en género, tales como camas, corredores y baños, deben estar bien separados. 2. Corredores múltiples deben ser evitados para promover observación no obstructiva. 3. Número de camas deben ser preferiblemente 10 (diez) pero no más de 15 (quince). Las habitaciones pueden albergar de 2 (dos) a 4 (cuatro) pacientes. 4. Deben haber habitaciones de aislamiento con capacidad exclusiva para 1 (uno) paciente. 5. Debe haber accesos a un jardín cerrado y seguro. 6. Diseños efectivos deben ser basados en evaluación de riesgo del ambiente, por ej; plomería, cables, sistemas de calefacción deben estar escondidos y ser inaccesibles a los pacientes. 7. Cuando sea posible debe haber claridad en las líneas de visión. Esto debe ser posible alrededor de las esquinas por medio de ventanas alienadas o espejos convexos. 8. Los corredores deben ser amplios para permitir 3 personas dispuestas confortablemente. 9. La altura del techo deber ser 3 metros mínimo para dar la sensación de espacio. 10. Una area debe ser designada para las visitas de niños. 2. Niveles de Seguridad 1. Todas las medidas de seguridad, por ejemplo, las restricciones de ventanas, deben ser discretas. 3. Principal Entrada 1. Un diseño de airlock es recomendado para la principal entrada, compuesto de 2 puertas opuestas. Pág. 60

61 2. La entrada principal debe estar localizada fuera de la área clínica principal. 4. Salida de incendio o de emergencia 1. Un oficial de bomberos estará involucrado en los primeros estadios tempranos de planificación. 5. Ventanas 1. Cualquier diseño debe apuntar a que la mayor cantidad de luz natural posible ingrese en las áreas clínicas principales. 2. Se recomienda vidrio de tipo laminado o policarbono. 3. La ventilación es importante y las ventanas deben tener una abertura restringida de no mas de 125 mm. 4. La evaluación de riesgo para cualquier utensilio que pueda ser usado para suicidio por ahorcamiento debe ser llevado a cabo. Cuando esto es inevitable, los utensilios (accesorios) no deben soportar más de 20 kilos. 6. Puertas 1. Todas las puertas deben ser de construcción maciza de por lo menos de unos 50 mm de espesor. 2. Deben haber puertas que abren hacia afuera. 3. Puertas dobles deben ser instaladas en piezas como el comedor, pieza para actividades de recreo y otras áreas en que más de 2 pacientes están juntos. 7. Cerradura 1. Todas las piezas deben tener cerradura. 2. Salones o Piezas como el comedor, deben estar abiertos la mayor parte del tiempo para que tengan libre acceso los pacientes. Habrá momentos que por seguridad estarán restringidos. 3. La cocina presenta problemas particulares y debe ser considerada un sitio potencialmente peligroso. 4. Los baños deben cerrarse por dentro, pero el personal de la sala debe tener llaves para abrir desde afuera. 5. Las piezas también pueden cerrarse por dentro pero con las mismas precauciones que los baños. 8. Observación 1. Tantas líneas de observación como sean posibles deben de estar disponibles, se deben evitar numerosos corredores y esquinas. 2. Todas las puertas (con la excepción de los baños) deben tener panel de observación de tipo policarbonato. Esto mejorara la seguridad cuando se mueve alrededor de la sala para asegurar que los pacientes y el personal puedan ver hacia el otro lado de las puertas. 3. Baños pueden ser provistos de un ojo de pez como lente de observación. 4. Los dormitorios deben ser equipados con ventanas tipo louvre controladas desde afuera. 5. Interruptores a media luz, uno localizado adentro y otro afuera de la pieza donde se controlan las luces del dormitorio. Esto permitirá visión nocturna. 6. Donde los corredores se juntan, y en otras áreas sin claras líneas de visión, se pueden colocar espejos convexos a nivel de techo para permitir la vista alrededor de las esquinas. 9. Recreación, terapia ocupacional y otros accesorios 1. Un diseño de sala agudos efectivo debe proveer a la actividad terapéutica un status de igual peso a la seguridad. 10. Localidad para actividades/ recreación 1. Un acceso a la pieza de juegos debe estar disponible. 2. Una pieza de actividades con juegos de mesa, equipo de arte y stereo debe ser colocado. 3. Una pieza de día y de sentarse debe ser equipado con televisión y video. Pág. 61

62 4. Un acceso a un área de jardín cerrado. 11. Muebles y accesorios 1. La unidad ambiental debe ser lo mas confortable posible. 2. La unidad debe disponer de un teléfono de donde el cual los pacientes tienen acceso libre. 12. Seguridad del equipo personal y el paciente 1. Los sistemas de alarma deben ser llevados por el personal para cuando estén activados alertan a otros de la emergencia y de su localización. 2. Botones de emergencia con salida audio-visual deben ser montados en la pared. Deben ser instalados además de los cargados a mano para ofrecer protección a los pacientes. 3. Botón de llamado debe ser colocado en todas las piezas y en intervalos regulares en los corredores. 4. El sistema debe ser claramente comprendido por el personal. 5. Debe haber una clara política de procedimiento. 6. Pruebas y ensayos del sistema deben efectuarse frecuentemente. 13. Sistema de comunicaciones 1. Debe haber un sistema establecido de comunicaciones durante la ida escoltada del paciente, etc., como contacto por radio. Equipo Medico Carro de paro estará disponible. Este equipo incluye: Un defibrilador; Una mascara de ambu Oxigeno Cánulas Fluidos Succión Medicamentos de resucitación Bandeja de intubación Medicamentos Durante la administración o entrega de medicamentos a los pacientes, se asegurara la privacidad, la dignidad y la confidencialidad. La selección de la medicación es hecha en conjunto por el paciente y con el clínico responsable basado en una discusión informada por : los beneficios relativos de la medicación Los efectos colaterales Las alternativas Las necesidades físicas, emocionales, y sociales; involucrando al familiar/cuidador cuando fuese apropiado. Personal de enfermería asiste en la monitorización y en la tolerancia de los efectos colaterales de la medicación de forma diaria. El clínico responsable y la Enfermería monitoriza la respuesta clínica a la medicación de forma semanal. En la preparación al alta, el equipo de la sala asiste a todos los pacientes para comprender las funciones, las limitaciones, y los efectos colaterales de las medicaciones y del manejo de ellas. Dispositivo de Seguridad Una pieza de seguridad denominada dispositivo de seguridad, diseñada con el propósito del aislamiento del paciente. El dispositivo de seguridad: Pág. 62

63 Permite una observación clara Bien ventilado y aclimatizado Con acceso a inodoro y lavabo Soporta daños o ataques Tiene un sistema de comunicación dos vías Un reloj donde los pacientes pueden ver la hora. Pág. 63

64 B. Estructura del Servicio: El Personal de la Sala Equipo multidisciplinario El equipo multidisciplinario, su composición o estructura y su funcionamiento son factores cruciales en la provisión de un servicio efectivo y de alta calidad. Toda sala de agudos debe proveer personal en los siguientes principales servicios: Medico Enfermería Psicología Trabajo Social Terapia Ocupacional Farmacia Trabajo multidisciplinario esta en el corazón de la práctica de PICU. Buen trabajo en equipo permite la provisión una atención efectiva, completa. Satisfaciendo las necesidades del paciente es la principal tarea del equipo multidisciplinario (MDT). Todos los profesionales deben contribuir a esta tarea mientras mantienen una buena relación Inter.-profesional. Los siguientes características son necesarias para el buen funcionamiento de un Equipo multidisciplinario. 1. Una filosofía clara escrita proveyendo una visión compartida con claridad de roles del MDT y responsabilidades localmente derivadas, documentadas, y claramente comprendidas. Los usuarios deben estar involucradas en la formación de una visión. 2. Las guías clara en quien debe estar involucrada en proveer cuidado y tratamiento. 3. Reuniones del MDT completo para revisiones clínicas ocurriendo al menos una vez a la semana. 4. Forum semanal de compañerismo que incluye el MDT, representantes de los usuarios, gerentes, y grupos de defensa de los pacientes para discutir como la unidad esta funcionando. 5. Todas las unidades deben tener una reunión mensual con la administración. 6. Un clínico principal con clara responsabilidad de asegurar que las reuniones MDT ocurran. 7. Actividades de formación de equipos deben ocurrir cada 6 meses. 8. Procedimiento claro cuando los miembros del MDT están desacuerdo. 9. Compartir actividades de entrenamiento, educación y desarrollo de practica deben ocurrir en la unidad al menos en forma mensual. 10. Debe haber documentación compartida. 11. Pacientes deben recibir plan de atención multidisciplinario. Las cualidades identificadas para un equipo exitoso son: 1. Objetivos claros 2. Roles claros 3. Mezcla correcta de habilidades para dar resultado. 4. U buen proceso para involucrar a todos los miembros. 5. Confianza entre los miembros de los equipos. Liderazgo 1. Toda sala de agudos debe tener como mínimo un clínico principal (Medico o enfermería) con autoridad para llevar a cabo decisiones sobre todos los aspectos de la operación de la sala. 2. Toda sala de agudos debe tener su principal psiquiatra quien provee opinión experta en temas sobre la provisión de servicio, apoyo y la supervisión al personal y la coordinación de los servicios. Pág. 64

65 Psiquiatra de la Sala Cantidad de psiquiatras a disposición de la sala de agudos depende del número de pacientes y de las funciones del psiquiatra. Para llevar a cabo las funciones citadas abajo se requiere una tasa de 10 pacientes por cada psiquiatra. El psiquiatra tiene la autoridad y la responsabilidad para los servicios psiquiátricos de la sala asignados por el director del servicio. Las responsabilidades especificas son las siguientes: 1. Proveer servicios psiquiátricos directos a través de una completa evaluación, diagnostico, plan de tratamiento, y tratamiento para los pacientes asignados a el o a ella. 2. Hacer decisiones finales sobre admisiones o altas de pacientes de acuerdo a estándares médicos. 3. Asegurar la psicoeducación apropiada para los pacientes, familias, el equipo y la comunidad de profesionales y la gente común 4. Asegurar el involucramiento de las familias cuando sea posible, con el consentimiento del paciente, en el plan de tratamiento. 5. Asegurar que los clínicos en los servicios designados a el o a ella reciban supervisión clínica apropiada en una base regular. 6. Participar en asignaciones administrativas como son asignadas, los cuales incluyen, por ejemplo, ser un miembro o liderar los comités de revisión de utilización o seguros de cualidad. 7. Proveer liderazgo psiquiátrico a equipos interdisciplinarios. La responsabilidad del psiquiatra en un equipo multidisciplinario incluye planeamiento en equipo del tratamiento y revisiones regulares que manejan las necesidades biopsicosociales del paciente. 8. Proveer entrenamiento psiquiátrico a otros clínicos del equipo. 9. Sirviendo como enlace psiquiátrico con los proveedores de salud en la comunidad, particularmente con la continuidad del tratamiento del paciente. 10. Identificar y advocar los recursos necesarios, incluyendo el personal, al director medico. Psicología Psicólogo clínico con experiencia en sala agudos. Debe haber un psicólogo por cada 10 pacientes. Funciones Básicas 1. Evaluaciones psicológicas de los pacientes, a través de pruebas psicológicas, escalas, auto reportes, observaciones estructuradas directas y indirectas y entrevistas semiestructuradas con los pacientes, los familiares y otros involucrados en el cuidado del paciente. 2. Asistir en la formulación y el desempeño de planes de asistencia y de participar en proveer terapias psicológicas. 3. Participar en la implementación de programas específicos de terapia diseñados por el psicólogo clínico y el equipo multidisciplinario. 4. Involucra en el desarrollo de un plan de tratamiento. 5. Involucra en el desarrollo de psicoterapia individual, grupal y familiar y otros tipos de intervención terapéutica. 6. Asistir y contribuir a las reuniones multidisciplinarias. Trabajadora Social 1. Trabajadora Social con experiencia en el área de salud mental. 2. El/la trabajor/a social ayuda al paciente y a la familia lidiar con la enfermedad siquiátrica y su impacto en sus vidas; y asegura que el plan de alta sea optimo para el paciente así como los arreglos de cuidado después de alta. 3. El numero de trabajadores sociales, o otra disciplina encargada de la evaluación familiar y de los contactos con familiares por semana, debe ser el equivalente de un por cada diez pacientes. El número debe ser incrementado si se requiere funciones suplementarias. Pág. 65

66 Funciones Básicas: 1. Una evaluación de la familia a los 3 días de admisión. 2. Una evaluación social comprensiva dentro de las dos semanas. 3. Coordinación del plan de alta. 4. Participación en por lo menos una reunión semanal con el equipo multidisciplinario. Funciones Suplementarias: 1. Terapia Familiar y Terapia Grupal 2. Educación del paciente, de los familiares. La evaluación social de un paciente debe incluir los siguientes: 1. Reportes de entrevistas con el paciente 2. Reportes de entrevistas con familiares o con otros individuales familiarizados con el paciente, si son aplicables. 3. Evaluación de planes en el hogar y actitudes familiares, si aplicables. 4. Recursos de contacto comunitarios 5. Historia social. Enfermería Psiquiátrica Debe haber una enfermera especializada en psiquiátria por cada 10 pacientes. El número debe ser ajustado de acuerdo a la agudeza, al tratamiento médico, la medicación y las funciones extensivas. Funciones Básicas: 1. Evaluación inicial de las necesidades de asistencia de los pacientes y documentación de los componentes de la asistencia de un plan de tratamiento inicial. a. Evaluación diaria y documentación del paciente, el tratamiento del paciente y de la respuesta al tratamiento. 2. Provisión y documentación del tratamiento médico y de la medicación a la medida que se requiere. 3. Implementación de las intervenciones que promocionan la salud mental en el plan de tratamiento que son diseñados para enfermeras psiquiátricas. 4. Asistir a los pacientes en el mejoramiento de sus habilidades. 5. Prevención de mayor deterioro. 6. Mantención de la seguridad y de la estructura del ambiente terapéutico. Pág. 66

67 Apéndice VI. VI: Instrumentos A. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) B. Examen del estado mental C. Mini-mental D. CAM A. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas o mentales Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes del examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). 80 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar): solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 70 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela. 50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robo en tiendas) o cualquier alteración grave en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar, un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el día. Sin trabajo, vivienda o amigos). 20 Algún peligro de causar lesiones a otros o así mismo (p. ej., intento de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte frecuentemente violentos, excitación maniática) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mudo). 10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Información inadecuada. Pág. 67

68 B. Examen del Estado mental 1. Apariencia y Conducta en general Edad aparente, Sexo Fisionomía Vestimenta, Aspecto Contacto visual, Expresion Facial Actitud 2. Actividad Motora. Marcha Postura Tasa de Movimientos Coordinación de movimientos Movimientos anormales Catatonia 3. Lenguaje Cantidad Tasa Ritmo Volumen Articulación Espontaneidad Calidad 4. Humor y Afecto Humor Afecto Rango Intensidad Calidad Estabilidad Apropiado/adecuado 5. Pensamiento: Curso y Contenido Curso Coherencia/Lógica/Dirigida/Asociación Contenido Ideas Delirantes Fobias: Preocupaciones, rumiaciones, obsesiones, compulsiones. Riesgo: Ideación suicida, autolesión, homicida. Otros 6. Sensopercepcion Alucinaciones Disociaciones Otros 7. Sensorio (nivel de conciencia,) Nivel de conciencia Orientación 8. Cognición (atención orientación memoria, pensamiento abstracto, calculo, dibujo, función ejectuvia) Atención y concentración (serial 7 s) Memoria: Memoria reciente, inmediata, remota. Efecto de defecto. Intelecto: Conocimientos generales, cálculo, pensamiento abstracto. 9. Insight (Introspección) 10. Juicio 11. Impulso Pág. 68

69 C. Mini examen del estado mental (MMSE) Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de: Nombre y Apellido del paciente Edad Años de estudio Preguntar al paciente si tiene algún problema con su memoria. Luego si puede preguntarle algunas preguntas acerca de su memoria. 1-ORIENTACION (tiempo) (5 puntos) Preguntar día de la semana (1 ), fecha (1), mes (1), año (1) y estación del año (1). Se puede considerar correcta la fecha con ± 2 días de diferencia. 2-ORIENTACION (lugar) (5 puntos) Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), hospital (1), ciudad (1), provincia (1), país (1). 3-REGISTRO DE TRES PALABRAS (3 puntos) Pedir al paciente que escuche con atención porque le va a decir tres palabras que debe repetir después (por cada palabra repetida correcta se otorga 1 punto). Avisar al mismo tiempo que deberá repetir las palabras más tarde. Casa (1), zapato (1) y papel (1). Repita las palabras hasta que el paciente aprenda las tres. 4-ATENCION y CALCULO (5 puntos) Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continúe restando de a 7 hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego de 5 repeticiones correctas. Comience preguntando cuánto es 100 menos 7? Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra mundo de atrás hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto. 5-RECALL de tres palabras (3 puntos) Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repetición correcta se da un punto. 6-NOMINACION (2 puntos) Mostrar una lapicera y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por cada respuesta correcta. 7-REPETICION (1 punto) Pida al paciente que repita la siguiente oración: tres perros en un trigal. 8-COMPRENSION (3 puntos) Indique al paciente una orden simple. Por ejemplo: toma un papel con su mano derecha (1punto), dóblelo por la mitad (1 punto) y póngalo en el suelo (1 punto). Por cada acción correcta el paciente recibe 1 punto. 9-LECTURA (1 punto) Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca, no debe decirlo en voz alta (debe explicar este item del test sólo una vez). Cierre los ojos 10-ESCRITURA (1 punto) Pida al paciente que esciba una oración, debe tener sujeto y predicado. Se acepta como válido el sujeto tácito. La oración debe tener un sentido. 11-DIBUJO (1 punto) Debe copiar un dibujo simple (dos pentágonos cruzados, el cruce tiene 4 lados). Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados. El resultado final del MMSE se ajusta por edad del paciente y años de escolaridad (0-4años/ 5-8 años/ 9-12 años / más de 12 años). Ver tabla del JAMA 1993; 269: Los resultados dependerán de la puntuación alcanzada una vez habiendo hecho la prueba. 27 puntos o más: Normal. La persona presenta una adecuada capacidad cognoscitiva. 24 puntos o menos: Sospecha patológica 24 a 12 puntos: Deterioro 12 a 9 puntos: Demencia Menos de 5 puntos. Fase terminal. Totalmente desorientado. No se reconoce él mismo. Incoherente. Postración. Pág. 69

70 D. Confusion Assessment Method (CAM) Un algoritmo ampliamente utilizado que asiste en el reconocimiento del delirium, el CAM investiga sobre la presencia de una alteración común en el estado mental (uno involucrando tanto la naturaleza aguda y el curso fluctuante y caracterizado por la desatención) además del pensamiento desorganizado o de un nivel alterado de conciencia (definido como cualquier cosa menos alerta). Delirium diagnosticado si (a) + (b) + uno o de (c) o (d) a) Curso Fluctuante y inicio agudo Evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente que cambia en severidad durante el dia. b) No presta atención Pacientes tiene dificultad para enfocar la atención, e.j es fácilmente distraible o tiene dificultad en seguir con la conversación. c) Pensamiento Desorganizado El pensamiento del paciente es desorganizado o incoherente, como es evidenciado por conversación irrelevante o rambling y por un flujo no claro o ilógico de ideas. d) Alteración de la Conciencia El nivel de conciencia otro aparte de alerta (normal), e.j vigilante, hiperalerta, letárgico, o somnoliento, estuporoso o en coma. Algoritmo Diagnostico de CAM Considerar el diagnostico de Delirium si 1 y 2, y ya sea 3 o 3b son positivos: 1. Inicio agudo y Curso Fluctuante Hay evidencia de un cambio agudo del estado mental basal del paciente? El comportamiento anormal fluctúa durante el dia (tiende a venir y a dejar, o incrementar o disminuir en severidad)? 2. Dificultad para mantener la atención Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atención (e.j estar fácilmente distraible) o tiene dificultad en seguir con la conversación? 3.a Pensamiento Desorganizado Es el pensamiento del paciente desorganizado o incoherente: tal como rambling o conversación irrelevante, flujo de ideas no claro o ilógico, cambio de un tema para otro? 3b. Nivel Alterado de Conciencia Como se encuentra el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal), vigilante (hiper-alerta), letárgico (mareo, fácilmente estimulado), estupor (difícil de estimular), o coma (no responde a estímulos). Positivo para cualquier respuesta que no sea alerta. Adaptación hispanohablante del algoritmo CAM Este instrumento consta de dos partes: una entrevista con preguntas a realizar al paciente y a su cuidador más cercano (familiar y/o enfermera), y un conjunto de preguntas que el clínico deberá responder basándose en la evaluación realizada. Primera Parte (entrevista) A. Preguntar al cuidador más cercano (familiar y/o enfermería): A1. Ha observado algún cambio en el comportamiento del paciente los últimos días? (valorar cambios conductuales y/o mentales) A2. Estos cambios varían a lo largo del día? (valorar fluctuaciones en el curso del día) SI / NO SI / NO B. Preguntar al paciente: B1. Díganos cuál es la razón por la que está ingresado aquí. Cómo se encuentra actualmente? Dejar que el paciente hable durante un minuto. El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversación y de dar explicaciones claras y lógicas? B2. Dígame: el día, la fecha, el mes, la estación del año, y el año en que estamos ahora. Hay más de una respuesta errónea? B3. Dígame el hospital(o el lugar), la planta (o el servicio), la ciudad, la provincia y el país. Hay más de una respuesta errónea? B4. Repita estos números : , ahora repítalos hacia atrás. La respuesta es errónea? SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Pág. 70

71 Segunda Parte (el clínico responde en base a lo observado para determinar la presencia o ausencia de Delirium) 1. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo y curso SI / NO fluctuante a lo largo del día? Responder basándose en Item A.1 y A El paciente presenta dificultad para mantener la atención y se distrae fácilmente? SI / NO Responder basándose en Item B.1 y B El paciente presenta un pensamiento desorganizado? SI / NO La respuesta será afirmativa si en algún momento de la entrevista se observa dificultad en organizar los pensamientos reflejada en: Frecuentes cambios de tema Comentarios irrelevantes Interrupciones o desconexiones del discurso Pérdida de la lógica del discurso (discurso confuso y/o delirante) Responder basándose en Item B El paciente presenta alteración del nivel de conciencia? SI / NO Se considerará alteración de conciencia a cualquier alteración de la capacidad de reaccionar apropiadamente a los estímulos. Vigil (conciencia normal) Hiperalerta (vigilante, hiperreactivo) Somnoliento (se duerme con facilidad) Estupor (responde a estímulos verbales) Coma (responde a estímulos dolorosos) Responder basándose en Item B.1, B.2 y B.3. El instrumento será positivo para Delirium si en la segunda parte son positivos los dos primeros ítems y el tercero y/o el cuarto. DELIRIUM: SI / NO Pág. 71

72 Apéndice VI.VII : Formularios Formulario de Certificado de admisión Involuntaria Formulario de Solicitud de Admisión voluntaria Formulario de Solicitud de Admisión Involuntaria por Familiar/Guardian Pág. 72

73 Pág. 73

74 Pág. 74

75 Pág. 75

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