Monitor Monit eo de CO2 en la la UCIN Dra. P a ricia B e lllani Hosp. J.P.Garrahan

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1 Monitoreo de CO2 en la UCIN Dra. Patricia i Bll Bellani Hosp. J.P.Garrahan

2 Mucho o poco Oxígeno puede ser tóxico Medimos niveles de saturación!!!

3 Porqué nos tiene que preocupar y qué podemos hacer?

4 HIPERCAPNIA Aumento de la PaCO2 provoca: Aumento del flujo sanguineo cerebral Disminucion de la resistencia vascular cerebral Seasociacon con aumento de la hemorragia intraventricular Disminución del metabolismo cerebral con expresión de proteinas apoptóticas y muerte celular (en cerdos)

5 Pero. Aún no esta del todo claro QUE nivel de CO2 es inseguro CUANDO afecta QUIEN es afectado

6 Que dice la literatura? PaCO2>55 60 Prematuros bajo peso ventilados Predominantemente los primeros días de vida No se refiere a prematuros mas grandes con enfermedad dpulmonar crónica con acidosis respiratoria compensada

7 574 PT PN: X 950g Kaiser JR et al, J Perinatology 2006;26:279

8 Fabres J et al, Pediatrics 2007;119: PT g 1250g Niños con Hemorragia Intraventricular Severa tuvieron: PaCO2 Máxima mas alta PaCO2(72 vs59) PaCO2 Mínima mas baja PaCO2 (32 vs37) Mas fluctuaciones de PaCO2 Promedio de PaCO2 no fue predictivo

9 McKee LA et al, J Pediatr2009;155: PTMBP Neurodesarrollo a los meses Altas fluctuaciones de la PaCO2, valores promedios mas altos de PaCO2 en los primeros días de vida son predictores independientes de pobre desarrollo neurologico Bajo MDI: High max min PaCO2 BajoPDI: Alto promedio de PaCO2

10 Mariani G y col: Estudio randomizado de hipercapnia permisiva en RNPT 49 RNPT ventilados Media PN 850 Randomizado a: PaCO vs Media de días en ARM 9.5 vs2.5 Menos pacientes en ARM a las 96 horas después de la randomizaciónen ió el grupo hipercapnia(p<0.005) Niveles de PaCO no provocan aumento de la Hemorragia Intraventricular o pobres resultados del neurodesarrollo Pediatrics 1999;104:1082 8

11 Las fluctuaciones en los niveles de PaCO2 NO pueden ser valoradas por la extracción intermitente de gases en sangre!!!

12 Hipocapnia/ Hipocarbia Disminuye el flujo sanguineo cerebral Reduce el transporte de oxígeno Empeora la isquemia celular Limitael it metabolismo tbli celular Contribuye a la apoptosis

13 QUE nivel de CO2 es inseguro, a QUIÉN y CUÁNDO afecta PaCO2 <40 Cualquiera Predominantemente RNPT ventilados, PT con EPI, pero incluye niños y adultos Predominantemente en los primeros días de vida

14 Cómo podemos causar Hipocapnia? VAF pueden ventilar una roca

15 Wiswell TE et al, Pediatrics 1996;98: prematuros tratados con HFJV, de los cuales 18 desarrollaron Leucomalacia periventricular i PT con LPV tuvieron mas hipocarbia acumulativa (PaCO2 menor a 25mmHg)

16 MuraseM, Ishida A. ActaPaediatr2005;94: PTMBP Hipocarbia severa: definida como 2 a 5 valores, dentro de las primeras 48 hs de vida, PCO2 PaCO2 <25mmHg Hipocarbia severa se asoció con parálisis cerebral y LPV

17 Shankaran S et al Pediatrics 2006;118:1654 Registro de datos prospectivos: examinaron la relación entre hipocarbia, hiperoxia y LPV en 778 RNPT Exposición ió acumulativa lti a hipocarbia(calculada l en periodos de 6 hs en los primeros 7 días) fue un factor de riesgo independientepara di LPV

18 Pappas A et al, J Pediatr2011;158:752 Datos del NICHD Neonatal Network. Estudio Hipotermia PaCO2 mínima y acumulativa, PaCO2<35mmHg se asoció con pobres resultados Muerte/discapacidad incrementó con la / p exposición acumulativa de valores <35mmHg

19 Necesitamos medir la CO2 de Manera Continua!!! RN en VAF RN ventilados con EIP o cualquier escape de aire RNPTMBP RN que reciben surfactante Cualquier RN ventilado e inestable

20 Gold Standard! Análisis de gases en sangre Medición estática y transversal de un proceso clínico que puede cambiar rápidamente Requiere de la extracción de sangre

21 Que opciones tenemos? Ninguno es perfecto perotenemos que hacer Ninguno es perfecto perotenemos que hacer nuestro esfuerzo

22 Capnografía (EtCO2) Monitoreo continuo y no invasivo de CO 2 (EtCO 2 ) Poner en evidencia episodios de hipo e hipercapnia Análisis y registro continuo de la CO2 en los gases respiratorios se denomina capnografía El capnómetro mide y muestra valores CO 2 Capnógrafo muestra la curva de CO 2 durante el ciclo respiratorio Emplean tecnología infrarroja basada en la absorción de la CO 2

23 Capnografía Mainstream vs Sidestream El sensor puede ubicarse en línea con el tubo endotraqueal o de manera lateral Mainstream es mas preciso pero agrega espacio muerto y peso Sidestream no tiene estos problemas pero es menos preciso Ambos son imprecisos en casos de alteración ventilación perfusión

24 Nada es perfecto Pérdida peritubo Agrega espacio muerto Impreciso cuando el VT es pequeño y alta FR El trasductor pesa Puede verse afectado por agua y secreciones Complejo ante la presencia de sensor de flujo Impreciso cuando hay alteracionde la V/Q No puede utilizarse con VAF

25 Mainstream end tidal CO2 monitoring in ventilated neonates. Bhat Y R Singapore gp Med J 2008;49 (3):199 Buena correlacion EtCO2 y PaCO2 Menor correlación enfermedad pulmonar Surfactante mejora la correlación

26

27 Resuscitation Mar;82(3): Assessment of flow waves and colorimetric CO2 detector for endotracheal tube placement during neonatal resuscitation. Schmölzer GM, Poulton DA, Dawson JA, Kamlin CO, Morley CJ, Davis PG. Neonatal Services, The Royal Women's Hospital, Melbourne, Australia. 35 intubaciones 21: Pedicap y sensor de flujo: intubación exitosa 3: el tubo no estaba en la traquea 11 (31%) el Pedicap no cambio de color y el niño estaba intubado

28 Monitoreo transcutáneo de CO2 Información continua y relativamente no invasiva de la CO2 Monitorea los valores de CO2 a través del tiempo y evaluar su tendencia. El TC CO2 brinda un valor estimado de la presión parcial de dióxido de carbono CO2 calientan la piel hasta una temperatura de alrededor de C 42 Genera vasodilatación del lecho capilar lo que facilita la difusión de CO2 desde la luz del capilar a la membrana del TC CO2. La difusión del CO2 a la membrana cambia el ph de la solución electrolítica y el valor de ph es convertido a un valor de pco2

29 Monitoreo transcutáneo de CO2:Indicaciones Estimar la pco2 del paciente Monitorear respuesta a maniobras ventilatorias terapéuticas VAFO POST SURFACTANTE Variaciones agudas CO2 Estabilización y monitoreo durante el transporte. Reducir la frecuencia de la extracción de sangre para realizar EAB, especialmente con apoyo ventilatorio crónico. Determinar tendencias de la CO2 en un paciente a través dli del tiempo.

30 Monitoreo Transcutáneo de CO2: Cuidados d El tiempo de calibración del electrodo varía según diferentes marcas,. Las mediciones son afectadas por el estado general del paciente. Colocar el sensor en áreas con buen flujo sanguíneo como la zona subxifoidea o flancos. Para evitar quemaduras en la piel, habitualmente cada 4 6 hs. Atención extra en prematuros y mal prefundidos. La velocidad de respuesta es lenta y los valores no siempre reflejan los cambios fisiológicos inmediatamente El tiempo de respuesta promedio para CO2 es de 60 a 90 segundos

31 Puntos Importantes a recordar Monitor TcCO2 mide la CO2 en la superficie Monitor TcCO2 mide la CO2 en la superficie de la piel. No es lo mismo que la PCO2 en sangre arterial pero TcCO2 y PaCO2 se correlacionan Cuando PaCO2 sube, TcCO2 sube y cuando PaCO2 baja, el TcCO2 baja CUIDADO: Edema, mala perfusion, y la inflamación de la piel aumentan el TcCO2 en relación a PaCO2

32 Multiples estudios han mostrado buena correlación entre PaCO2and TcCO2(>0.94) Clark JS et al, Noninvasive assessment of blood gases Am Rev RespirDis 1992;145:220 childrentobias JD, Pediatric Anesthesia 2009;19:

33 Por qué usar monitores CO2 Hipocarbia, hipercarbia y amplias fluctuaciones en la PaCO2 pueden ser peligrosas No hay otra forma de monitorear de manera continua PaCO2 neonatos Los nuevos monitores transcutaneos son sencillos de usar

34 Espero haberlos convencido!!!

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