Recién nacido con riesgo de hipoxia isquemia intraparto.

Transcripción

1 Recién nacido con riesgo de hipoxia isquemia intraparto. Guías para la asistencia del recién nacido Departamento de Neonatología del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Facultad de Medicina. Prof. Dr. Daniel Borbonet. Departamento de Neonatología del Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Prof. Dr. Gonzalo Giambruno. Servicio de atención progresiva de recién nacidos. ASSE. Dra. Beatriz Ceruti. Dr.Fernando Silvera - Dr. Mario Moraes

2 Etiología de evento hipóxico Antes del parto o intraparto (90%) Postparto (10%) Cardiovasculares Insuficiencia placentaria Pulmonares Neurológicas

3 Fisiopatología Hipoxia Redistribución de flujo sanguíneo Flujo preferencial a cerebro, corazón y suprarrenales Disminución del flujo de pulmón, riñón, piel, intestino Protección cerebral?, Injuria tisular?

4 Hipoxia prolongada o reiterada Fisiopatología Redistribución de flujo sanguíneo intracerebral Lesión cortical cerebral Pretermino Termino

5 Hipoxia Isquemia abrupta y severa Tálamo Ganglios de la base Sin tiempo para compensación Tálamo y núcleos de la base lesionados. Afectación cortical cerebral

6 Fases de la injuria cerebral Infarto tisular Necrosis neuronal Apoptosis

7 Disfunción multiorgánica en RN con EHI (N=130. Asfixia perinatal según ACOyG) No se observó asociación entre Disfuncion multiorganica y la evolución. Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152 F155.

8 Afectación orgánica en la asfixia perinatal Órgano % de afectación SNC 72 Renal 42 Pulmonar 26 Cardiaco 29 Gastrointestinal 29 ECN 1-2 % en RNT Thoresen M.. Clin Perinatol Martin-Ancel. J. Pediatric ,1995 Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152 F155.

9 Bases para la asistencia del RN con sufrimiento hipóxico 1. Identificación del paciente. 2. Respuesta a las medidas iníciales (reanimación/ asistencia inicial). 3. Evaluación de EHI y de disfunción multiorgánica.

10 Recomendaciones asistencia inicial Controlar la temperatura Apagar fuente de calor en RN > 34 semanas EG. Evitar Temperatura 37 C. Control del aporte de O2 Evitar la hiperventilación Inicio precoz del aporte de glucosa Consignar el valor del acido láctico NO Bicarbonato Saturación 90-95% / PaO2 entre 40 a 60 mmhg. Evitar FiO2 de 1 y solo en caso de bradicardia persistente (FC < 100 lpm) o descenso de la FC con adecuada ventilación aumentar la FiO2. Si no requiere VPP, O2 si la saturación preductal 90%). No retirar O2 bruscamente una vez iniciado. VPP solo si no puede mantener una respiración espontanea efectiva, pronta extubación del paciente. Hipotermia IOT Colocar acceso venoso (central o periférico) para iniciar la administración de glucosa basal (4-6 mg/kg/minuto) Valor diagnóstico y seguimiento evolutivo Riesgo de hiperosmolaridad y sangrado I/V.

11 Antecedentes obstetricas: estado fetal no tranquilizador (alteraciones de FCF) y/o evento agudo perinatal ( rotura uterina, desprendimiento de placenta > 50%, prolapso de cordón, hemorragia fetomaterna) RN normal Apgar 5 5to min. ph < 7, BE >16 y/o Lactico Apgar 3 7 al 5to min. >7.5 mmol/lt ph 7 7,10 Ventilación asistida > 10 VNI breve min. SDR Disfunción multiorgánica Toma de decisiones en el RN con riesgo de daño hipóxico Alta Observación clínica y evaluación paraclínica Unidad de cuidados neonatales

12 Categoría Capacidad para despertar EHI leve EHI moderada EHI severa Normal Letárgico Estupor/coma. Actividad espontánea Normal Disminuida Sin actividad Postura y tono Neonatologo de guardia y clínica de EHI Hipotonía global (> distribución proximal superior) Hipotonía (focal o general) Reflejos primarios Succión Presente Débil Ausente Moro Completo Incompleto Ausente Sistema autónomo Hipotonía inicial (<3 días) luego postura de descerebrción (extensión). Flaccidez Respiración Espontanea Espontanea periódica Pupilas Normales Miosis Frecuencia cardíaca Convulsiones Normal o tendencia a la bradicardia Ausentes Bradicardia Aisladas o repetidas luego de los 3 días de vida Apnea (ausencia de respiración espontanea Desviación oblicua. Dilatada. Pobre reactividad a la luz Variable. Desde los primeros minutos u horas de vida. Estado de mal convulsivo

13 Neonatologo de guardia y EHI Categoría EHI leve EHI moderada EHI severa Capacidad para despertar Actividad espontánea Normal Normal Letárgico Disminuida Estupor/coma. Sin actividad Pronostico No Mortalidad 6-24% retraso sicomotor Mortalidad 3% % secuelas. Mortalidad 50 75%. 100% secuelas. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976;33:696---

14 Valoración paraclínica de EHI MFC (EEG a) Primeras 6 horas de vida, tiene valor para definir la EHI y su entidad, permite catalogar la presencia de convulsiones clínicas y subclinicas y su respuesta al tratamiento anticomicial. Valor pronostico de l a persistencia de EHI y de alteracioones del neurodesarrollo.. El inicio de ciclos vigilia/sueñ a las 36 h predice consistentemente un buen pronóstico en el niño en normotermia pero, durante el tratamiento con hipotermia, este tiempo puede prolongarse hasta las 60 h.

15 Valoración paraclínica de EHI EEG 1. En las primeras horas de vida. Debe ser realizado por personal entrenado y con técnica correcta, la duración debe ser por un período no menor a 2 horas. 2. Se recomienda un control evolutivo con EEG a los 7 días de vida fuera del episodio crítico. Ecografía transfontanelar Resonancia nuclear magnética LDH plasmática 1. En las primeras 24 horas de vida: descarta patología prenatal (ej. hemorragia intacranenana, malformaciones del SNC, ets) hs, valoración de edema cerebral. 3. A los 7 días de vida, control evolutivo, valoración de sustancia blanca periventirular. Principal estudio para determinar el momento, etiología y extensión del daño cerebral. Mejor momento: a partir de los 7 días de vida. En las primeras 12 horas de vida (> 1049 UI/l Sensibilidad 100% y específicidad 57% para diagnóstico de EHI)

16 Valoración de disfunción multiorganica Respiratorios RXTX, gasometría seríada: Control gasométrico periódico: 2 hs, 8 hs, 12 hs, 24 hs de vida Hemodinámicos Metabólicos Renal Coagulación Dosificación de drogas Hepática Presión arterial iinvasiva. ECG: descarta trastronos del ritmo (QT) Ecocardiograma doppler en las primeras horas de vida (función CV), valoración Hipertensión pulmonar (HTP). Dosificación de troponina: en las 1eras 12 horas de vida Valora disfunción miocardica y valor pronostico. Control de glucemia cada 6 horas en las primeras 24 horas. Ionograma seríado (con gasometría), acido láctico, bilirrubinas. Función renal c/24 hs. Examen de orina diario. Osmolaridad plasmática (por SIADH) Eco grafía renal en las primeras 24 horas de vida. Control con crasis incluyendo fibrinogeno y recuento plaquetario diario. Descartar CID. Fenobarbital a las 72 hs de administrado. Gentaminemia a las 48 horas de iniciado. Funcional hepático a las 24 horas de vida y luego control si hay disfunción y sangrado.

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18 Cuidados generales del RN con hipoxia Respiratorios Hemodinámicos isquemia Extubación precoz. Conexión precoz a asistencia ventilatoria mecánica. Presión arterial sistémica > p10 para peso, evitar PA < 30 mmhg. Initrópicos: Disfunción miocardica Dobutamina 10 mcg/kg/min ; hipotensión mantenida o refractaria Dopamina 5 a 10 mcg/kg/min y luego adrenalina 0,1 0,3 mcg/kg/min. Carga de SF solo en caso de hipovolemia o vasodilatación por sobrecalentamineto Hipertensión pulmonar: mantenr aporte de O2 + oxido nitrico inhalado a 20 ppm inicial y luego menor dosis efectiva, Metabólicos Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto. Mantener glucemias > a 0,50 g/dl y evitar hiperglucemias. Renal Stress y dolor Oligoanuria inicial. Oliguria: aminofillina 5 mg/kg/dosis y luego 1,5 a 3 mg/kg/día c/12 hs. Evaluar la necesidad de sedo analgesia mediante la utilización de score (EDEN). En hipotermia la tendencia a FC altas (> 120 lpm), y/o signos de disconfort sumado al temblor por frío son indicaciones de iniciar sedación morfina 50 mcg/kg en 30 minutos como dosis carga seguido de 10 a 40 mcg/kg/hora.

19 Aporte de fluidos Cuidados generales del RN con hipoxia Aporte inicial : ml/kg/día. Aporte de fluidos = balance, diuresis, variación de peso y los cambios hidroelectrolíticos. Falla renal: 30 ml/kg/día + perdidas. No iniciar potasio hasta confrimada diuresis. Iones diarios según ionograma. Nutrición APT desde las primeras 24 horas de vida: AA 1g/kg, Lipidos 1 g/kg. Si azoemia > 0,40, mantener AA a 0,5 1 g/kg/día. Aumento diario de o,5 g/kg/día Inicio de alimentación enteral luego de estabilizado (hemodinamia y metabólico normal) con peristaltismo confirmado. En hipotermia controlada siempre luego de finalizada o PO trófico. Convulsiones isquemia Descartar y corregir anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica. Tratamiento farmacológico de la emergencia convulsiva: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis I/V administrado en 15 minutos (el ritmo de infusión máximo de 1mg/kg/minuto). Preferencia monodroga, dosis máxima total 40 mg/kg. Estado de mal: Lorazepan Coagulación Tratamiento de acuerdo a necesidad: sangrado activo.

20 Recién nacidos 35 semanas en riesgo de asfixia perinatal: HIPOTERMIA CONTROLADA Recién nacidos con menos de 6 horas de vida con uno de los siguientes ítems: Score de Apgar 5 a los 5 minutos del nacimiento. Necesidad de continuar la reanimación, o intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria a los 10 minutos del nacimiento. ph < 7.00 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base 16 mmol/l, en sangre de cordón umbilical o cualquier muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento. + Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC con afección moderada o severa). Convulsiones No cumple Cumple Cuidados generales del paciente con hipoxia isquemia Contacto con Neuropediatra (< 24hs) Contacto con cuidados paliativos. Inicio de hipotermia controlada. Termómetro central. Alcanzar temperatura objetivo (33,5 C) en 1 hora. Mantener durante 72 horas continuas. Controlar complicaciones. Recalentamiento en 6 horas Seguimiento

21 Reducción significativa de la tasa de muerte o alteración moderada o severa a los 18 o 22 meses Número necesario de pacientes a tratar (NNT) beneficio: 7

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23 Recién nacido con riesgo de hipoxia perinatal asintomático luego de la asistencia inicial Todos los RN que presenten antecedentes obstétricos y/o alguno de los indicadores perinatales presentes: Deben observarse al menos por 12 horas independientemente de cuál sea su evolución inicial. Las alteraciones de los gases en sangre de cordón deben controlarse (gasometría con acido láctico) entre las 2 y 3 horas de vida.

24 Recién nacidos 35 semanas con en antecedentes obstétricos de riesgo de hipoxia fetal Observación durante al menos 12 hs en sector de cuidados neonatales. Scorede Apgar 6 7 a los 5 minutos del nacimiento + ph > < 7.10 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base < 16 mmol/l, en sangre de cordón umbilical o cualquie r muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento y/o acido lactico 7,5 mmol /lt Con o sin necesidad e ventilación con mascara o necesidad de IOT de breve duración (< 10 min). Y Ausencia de Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC normal ). Buena evolución: Autonomía respiratoria, sin requerimientos de O2 (saturación al aire > 90%) o con O2 en descenso progresivo. Sin evidencia de signos neurológicos. Retroceso de acidosis de cordón (aunque persista BE 10 mmol/lt), acido láctico en descenso. Sin evidencia de repercusión en otros órganos, diuresis normal y evidencia de peristaltismo intestinal (ruidos hidro aereos presentes o expulsión de meconio) Inicio de alimentación enteral a partir de las 12 hs de vida con PD exclusivo. Descenso progresivo de glucosa I/V. Alta con su madre Evolución de riesgo. Necesidad de asistencia respiratoria, necesidad de O2 (saturación > 90%) Evidencia de signos neurológicos. Acidosis en aumento o lactico persistente > 7,5 mmol/lt. Evidencia de repercusión en otros órganos, oliguria mantenida o signos de ileo intestinal. Cuidados generales del paciente con hipoxia isquemia

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26 Dispositivo para neuroprotección neonatal