ILEOSTOMÍA DE DIFICIL MANEJO. M. B. Silveira S. Endocrinología y Nutrición Hospital Infanta Leonor

Transcripción

1 ILEOSTOMÍA DE DIFICIL MANEJO M. B. Silveira S. Endocrinología y Nutrición Hospital Infanta Leonor

2 Antecedentes personales Mujer de 48 años con historia de diarreas recurrentes desde la pubertad Sd depresivo en tratamiento con duloxetina y benzodiacepinas Alergia a penicilinas y estreptomicina, tetraciclina y procaína

3 Motivo de consulta en Urgencias Acude a urgencias por dolor abdominal de 12 horas de evolución, difuso, intenso, con cortejo vegetativo asociado A la EF destaca defensa abdominal generalizada y signos de irritación peritoneal En analítica básica: signos de insuficiencia renal pre-renal (Cr 1,2 Hb 19 resto anodino)

4 TAC Aire extraluminal Líquido libre Moderada distensión de asas de intestino delgado que presentan realce significativo en su pared Compatible con perforación de víscera hueca (probablemente en borde mesentérico de asa ileon) y peritonitis secundaria

5 Cirugía urgente abundante líquido libre de aspecto fecaloideo en toda la cavidad abdominal afectación inflamatoria sugestiva de Crohn en ileon proximal y terminal, con segmentos de estenosis y dilatación proximal perforación de 1cm en ileon, borde mesentérico con salida de contenido intestinal resección ileo-cecal con anastomosis ileo-cólica latero-lateral lavado y toma de muestras para cultivo y anatomía patológica

6 Anatomía Patológica Resección ileocólica: Alteraciones sugestivas de enfermedad inflamatoria intestinal. Cambios compatibles con isquemia y perforación. Tumor neuroendocrino bien diferenciado (tumor carcinoide) apendicular (1.1 cm) Ganglios linfáticos (15) con linfadenitis reactiva sin evidencia de metástasis

7 9 días después Reintervención quirúrgica de urgencia: importante cantidad de líquido libre intraabdominal entérico, en relación con fístula de anastomosis mecánica Ileostomía terminal en FID

8 Postoperatorio: se avisa a Nutrición Avisados al 5 día tras reconstrucción, ya tolerando dieta oral y sin NPT Resumiendo Ileostomía de alto débito (>2500 ml/d) Probable enf de Crohn subyacente Carcinoide apendicular (1,1 cm pt2 NO con IHQ positiva para cromogranina A, enolasa y sinaptofisina) No AF ni AP de patología endocrina No pérdida de peso previa a ingreso. P habitual 50 kg T 1,52

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10 Postoperatorio P 40,5 kg IMC 17,2 Débito aprox. por ileostomía > 2500 ml/d Sin clara respuesta a antidiarreicos convencionales ni octreótido Dermatitis periostomía

11 15 días tras ileostomía Prealbúmina mg/dl ( ), Magnesio 3.0 mg/dl ( ),Cloruro 104 mmol/l ( ),Fósforo 4.7 mg/dl ( ),Calcio corregido (albúmina) 9.8 mg/dl ( ),Calcio 9.2 mg/dl ( ), Albúmina 3.3 g/dl ( ),Triglicéridos 198 mg/dl ( ), Colesterol 111 mg/dl ( ),Creatinina 1.70 mg/dl ( ), Urea 109 mg/dl ( ),Glucosa 81 mg/dl ( ),SBC (Bicarbonato estándar) 19.7 mmol/l ( ),BEecf (Exceso bases líq. extracelular) -5.7 mmol/l ( ),BEb (Exceso bases en sangre) -5.5 mmol/l ( ),Saturación O2 52 % ( ),TCO mmol/l ( ),HCO mmol/l ( ),pO2 31 mmhg ( ),pCO2 42 mmhg ( ), ph 7.30 ( )

12 3 semanas tras ileostomía sin sueroterapia ni suplementos minerales, dieta oral Prealbúmina mg/dl ( ),Transferrina 149 mg/dl ( ),Ferritina 434 ng/ml ( ), Ac. Fólico 1.0 ng/ml ( ),Vitamina B pg/ml ( ),GOT (AST) 32 U/L ( ),GPT (ALT) 39 U/L ( ),Bilirrubina total 0.5 mg/dl ( ),Hierro 59 microg/dl ( ), Magnesio 1.1 mg/dl ( ),Potasio 4.8 mmol/l ( ),Sodio 141 mmol/l ( ),Fósforo 3.6 mg/dl ( ),Calcio iónico 1.19 mmol/l ( ),Calcio 8.3 mg/dl ( ),Albúmina 2.6 g/dl ( ),Creatinina 0.90 mg/dl ( ),Urea 22 mg/dl ( ),Glucosa 71 mg/dl ( ),SBC (Bicarbonato estándar) 24.8 mmol/l ( ),BEecf (Exceso bases líq. extracelular) 0.6 mmol/l ( ),BEb (Exceso bases en sangre) 0.3 mmol/l ( ),Saturación O2 75 % ( ),TCO mmol/l ( ),HCO mmol/l ( ),pO2 42 mmhg ( ),pCO2 46 mmhg ( ),pH 7.36 ( ),Volumen plaquetario medio 6.8 fl ( ),Plaquetas E3/microL ( ),RDW (CV) 14.6 % ( ),C.H.C.M 32.1 g/dl ( ),H.C.M 28.4 pg ( ),V.C.M 88.0 fl ( ),Hematocrito 26.2 % ( ),Hemoglobina 8.4 g/dl ( ),Hematíes E6/microL ( ),Basófilos % 0.5 % ( ),Eosinófilos % 9.1 % ( ),Monocitos % 6.4 % ( ),Linfocitos % 23.5 % ( ),Neutrófilos % 60.5 % ( ),Basófilos E3/microL ( ),Eosinófilos E3/microL ( ),Monocitos E3/microL ( ),Linfocitos E3/microL ( ),Neutrófilos E3/microL ( ),Leucocitos E3/microL (

13 Alta a los 2 meses de la perforación, al mes de ileostomía P al alta 36,3 kg IMC 15 Alopecia difusa Prurito difuso Cr 1,2 urea 33 Na 138 K 4,2 Ca 8,5 P 4,8 Col 128 ph 7,36 Bic 31 Mg 1,2 Alb 3,1 PreAlb 18 Zn 81 Intolerancia a todos los sabores de suplementos nutricionales excepto Fortimel chocolate Recomendaciones dietéticas: astringente, fraccionada, pobre en HC. Abundante ingesta de líquidos, fuera de las comidas, mínimo 3 litros al día (agua y bebidas isotónicas; no té, no refrescos con gas, no colas, no café, no zumos) Tratamiento farmacológico Omeprazol Protovit gotas: 10 gotas en desayuno Supradyn 1 comp en merienda Sulfato de Zn NM 1 comp en desayuno, comida y cena Magnesio Boi 4 comprimidos al día (repartido en 4 tomas; en caso de notar hormigueos o calambres, cada 4 horas) Codeisan 1 cp cada 6 horas Pentasa 2 gramos /12 horas

14 Se cita en HDD para control en 1 semana Parestesias y calambres Signos de deshidratación Escasa ingesta de líquidos, que sustituyó por zumo de limón Cr 2,1 urea 211 Na 132 K 5,6 ph 7,40 (sin bicarbonato) Mg 0,9 a pesar de magnesio boi oral 4/d, Alb 5,6 y Hb 13,7 en contexto de hemoconcentración Sin repercusión electrocardiográfica excepto por elevación de FC a 110 lpm Se administra Mg iv: Mg al alta 1,8 Se cita en 7d Mantiene Mg en rango normal-bajo (1,2-1,5) con Mg Boi 1-2 cp/4h Débito por ileostomía aprox 2,5-3l/d

15 Evolución analítica Cromogranina A postqx 451 Enolasa neuronal específica, catecolaminas en plasma, calcitonina, glucagón, VIP, gastrina y SS normales PTHi normal Normofunción tiroidea Screening celiaca negativo

16 4 meses después P 39 kg IMC 15 PreQx: Hb 12,4 Cr 1,3 Alb 4,8 Ca 10 P 4,5 Na 142 k 4,6 Mg 1,2 Ileoscopia y colonoscopias sin hallazgos Reconstrucción del tránsito (liberacion y seccion de ileostomía y fistula mucosa, y anstomosis latero-lateral manual biplano) 3 días tras recomstrucción: Hb 9,6 Cr 1,5 Mg 2,2 sin suplementos Infección de herida Qx con buena evolución Durante ingreso buena tolerancia a dieta progresiva y suplementos nutricionales (heces líquidas) Al alta: P 36,3 kg Hb 10,1 K 3,1 Dieta libre progresiva exenta de lactosa y rica en carbohidratos complejos, pobre en grasas y con sal. Plantaben. Ferbisol. Boi K 2/d.

17 Pero aviso telefónico de laboratorio Mg 0,4 y ph 7,25 Se administra Mg iv Se añade Mg Boi 2 comp cada 6h y bicarbonato (500 mg/8h) oral Se mantiene Boi K 2/d y Pentasa Resincolestiramina 1 sobre de-co-ce Aceite MCT

18 Evolución Toxina Clostridium difficile negativa Coprocultivos negativos La paciente refiere ausencia de respuesta a antidiarreicos convencionales, que suspende por su cuenta, pero mejoría progresiva espontánea en consistencia de heces y número de deposiciones Adherencia a dieta dudosa 1 mes tras reconstrucción P 41 kg (+ 5 kg) IMC 17,5 Alb 4,1 PreAlb 32 ausencia de déficits de vitaminas lipo e hidrosolubles; Cu, Zn y perfil férrico normales (Ferbisol+Vigorix) Cr, Na y K (con BoiK 2/d) normales. Mg en torno a 1 asintomático (Mg Boi ) Cromogranina A en descenso (291) DMO cuello femoral y lumbar normales Ausencia de picores y parestesias Crecimiento de cabello Retorno de ciclos menstruales espontaneamente Pendiente de valoración por digestivo para intensificar tratamiento

19 Otros tratamientos: adaptación intestinal GH (0,024-0,05 mg/kg/día) Glutamina Ácidos grasos de cadena corta Análogos de GLP-2 (teduglutida 0,05 a 0,10 mg/kg/d, etc) Otros (EGF, etc)

20 Gracias Se admiten ideas