HISTORIA CLINICA CONSENTIMIENTO INFORMADO

Transcripción

1 HISTORIA CLINICA CONSENTIMIENTO INFORMADO Esp. Velezmoro Montes Ymelda Wendy Perito Odontológo Forense IML-MP

2 Es un documento médico legal Registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. HISTORIA CLINICA Es el principal medio de prueba en la investigación preliminar.

3 REGULACION DE LA HISTORIA CLINICA La Ley Nº Ley General de Salud en la que se regula aspectos como la reserva de la información de la historia clínica, el informe de alta, la epicrisis, y se señala que el acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente; entre otros temas. Resolución Ministerial Nº /MINSA que aprobó la NT Nº 022-MINSA/DGSP-. V.02: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica Además, existe una regulación expresa para el registro de las Historias Clínicas del Adulto Mayor, establecida con la Resolución Ministerial Nº /MINSA que aprobó la Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral del Adulto Mayor.

4 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA. En la Historia Clínica se registran los actos médicos, pero de acuerdo a la historia de la enfermedad, el acto médico en estricto no sólo lo realiza el médico cirujano, también lo realiza el profesional de salud

5 IV. CLASIFICACION Historia clínica Abierta En las que no hay nada predeterminado. las redactan según sus criterios científicos. Historia clínica General CLASIFICACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Historias clínicas de Especialidad CD. Alfredo Navarro S. Historia clínica Cerrada Seguir un orden determinado como sería en el caso de la historia clínico laboral

6 RECOMENDACIÓN: Al terminar la Anamnesis, diagnóstico, plan de tratamiento y el Alta deberá estar impreso : «Todos los datos que figuran arriba es verdad, de lo que doy fe firmando», luego coloca su firma el paciente en señal de conformidad. IMPORTANTE Se debe anotar la condición clínico patológica, es decir el estado anterior del paciente.

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11 CONSENTIMIENTO INFORMADO Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente y su representante legal y el profesional responsable. Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. Resolución Ministerial Nº /MINSA

12 Objetivo: Es deslindar responsabilidades de los profesionales que sean denunciados por alguna infracción a las normas éticas y legales. Importancia :Este documento, es parte de la historia clínica y es de carácter legal, por lo que garantiza la buena relación profesional - paciente en bien de la profesión odontológica. Evita malentendidos y garantiza el cumplimiento del tratamiento propuesto. Beneficio: Al paciente porque le permite aclarar dudas e informarse de las consecuencias del procedimiento que se le practicará. Además, le servirá de garantía para el cumplimiento del tratamiento. Al odontólogo porque es un documento que le permite poner en claro los alcances del tratamiento, evitando posteriores reclamos del paciente

13 CONSENTIMIENTO INFORMADO LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA, DE RIESGO DEBIDAMENTE COMPROBADO PARA LA SALUD DE TERCEROS O DE GRAVE RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA (artículo 15.4, inciso a.1)

14 LA LEY GENERAL DE SALUD N DEL 20 DE JULIO DE 1997 RECONOCIÓ AL CONSENT. INF. COMO PARTE DEL ACTO MÉDICO. El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perú en el año 1997 con la Ley General de Salud, Ley Nº Art. 4º Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia. Art. 15,c. A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes»

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20 IMPORTANTE

21 Colegio Odontológico del Perú CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Yo, (Nombre y Apellidos del Paciente) Autorizo al Dr. / Dra.(Nombre y Apellidos del Profesional) con registro profesional (N COP) ha realizarme (Nombre detallado del tratamiento a realizar) El diagnóstico que se me ha dado es:.. Por lo que el tratamiento consistirá en: (Especificar detalladamente los pasos del procedimiento en términos sencillos y claros para el paciente). Los beneficios del procedimiento son:... y mi negación al tratamiento traen consecuencias como:

22 Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como: (No) (Si) Autorizo para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre intra y post operatorio y para difundir resultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, por tanto me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que me realicen por este tratamiento que por este medio acepto.

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24 Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos (Si ) (No) Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto. Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar el tratamiento hoy mismo. Lima,. FIRMA DEL PROFESIONAL COP. FIRMA DEL PACIENTE DNI.

25 Consentimiento Informado Inadecuado Yo, Julio Salazar he sido informado de los procedimientos anestesiológicos, intervenciones quirúrgicas y toda terapéutica que se consideren necesarias a las que voy a ser sometido, estando consciente de los riesgos, complicaciones y consecuencias que puedan surgir en estos actos quirúrgicos, para lo cual firmo la presente AUTORIZACIÖN. HCN Cama N 123, Fecha Firma y Huella digital del paciente DNI Firma y Huella digital del familiar o apoderado DNI

26 CONSENTIMIENTO NULO Yo Cesar Gutiérrez exonero de toda responsabilidad al Odontólogo Luis Paredes, quien me va a realizar mi tratamiento odontológico, como a todos los participantes en el acto odontológico. Por lo que no realizaré ningún acto legal o de reclamo en caso que la evolución después del tratamiento no sea adecuada o se presente alguna complicación. Hago de conocimiento y firmo este consentimiento sin presión alguna, de mi propia voluntad y a sabiendas de los riesgos que implica mi tratamiento, lo que se me ha explicado a satisfacción. Mg Esp CD JESUS QUIROZ MEJIA

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28 PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO

29 Paciente : femenino Edad: 28 años Oficio de comisaria solicitando evaluación de secuelas y Responsabilidad profesional Fecha: octubre 2014

30 Peritada refiere haberse realizado un tratamiento de Bichectomía en inicios de julio en la Clinica de una universidad xxxxx. Refiere que el Dr. empezó el procedimiento por el lado derecho y que se demoro cerca de 3 horas hablando a los alumnos que estaba muy profunda y que sacaba la mitad, luego el lado izquierdo demoro menos de media hora, la envió a su casa solo con analgésicos e indicándole que se coloque compresas de hielo.

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33 INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA UNNIVERSIDAD 1. EXISTE INDICIOS DE PRACTICA QUIRURGICA NO INDICADA EN LOS SILABOS DE ESTUDIO. 2. EL DOCENTE xxxxxx, HA INVOLUCRADO A LOS ALUMNOS A PARTICIPAR EN PRACTICAS QUIRURGICAS NO ESPECIFICADAS EN LOS SILABOS. 3. EL DOCENTE xxxxxde LA ASIGNATURA DE PERIODONCIA NO LE CORRESPONDE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO: CIRUGIA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA OBTENCION DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL, SEGÚN INFORME PRESENTADO POR EL MISMO DOCENTE, PORQUE NO ESTA CONTEMPLADO EN EL SILABO Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD

34 INFORME DE JUNTA MÉDICA DE LA UNNIVERSIDAD 4. INCONGRUENCIA EN LA INFORMACION DEL ACTO OPERATORIO DEL xxxxxx, LA ALUMNA xxxxxxxy LA PACIENTE xxxxxx. 5. EL INFORME DEL DR ITALO FUNES RUMICHE DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA BUCO MAXILO FACIAL DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA DONDE INDICA Y CONCLUYE QUE: SE REALIZO UNA PRACTICA QUIRURGICA QUE NO CORRESPONDE A LA ASIGNATURA DE PERIODONCIA II (PRECLINICA) SEGÚN SILABO.

35 SEGÚN INFORME LA ALUMN Y LA PACIENTE, NO SE REALIZO LA HISTORIA CLINICA COMPLETA NI CONSENTIMIENTO INFORMADO. SEGÚN VERSION DE LA ALUMNA, Y LA PACIENTE, EL DOCENTE NO ATENDIO OPORTUNA NI ADECUADAMENTE LAS POSIBLES CONSECUENCIAS Y COMPLIACIONES DEL PROCEDIMIENTO QUIERURGICO.

36 CONCLUSIONES: BIBLIOGRAFIA DESPUES DEL ANÁLISIS Y REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN RECIBIDA SOMOS DE LA OPINIÓN: 1. QUE EL ACTO QUIRÚRGICO REALIZADO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL NO CORRESPONDE REALIZARLA AL PERIODONCISTA, YA QUE NO ESTA DENTRO DE LOS SILABUS NI GUIAS Y NO CORRESPONDE A SU ESPECIALIDAD. 2. QUE EL ESPECIALISTA ENCARGADO EN REALIZAR DICHA CIRUGÍA ES UN CIRUJANO PLÁSTICO, CIRUJANO MAXILO FACIAL O CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO Y NO UN ESPECIALISTA EN PERIODONCIA. 3. QUE NO SE REALIZÓ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA YA QUE NO SE REGISTRAN DIAGNÓSTICOS NI PLAN DE TRATAMIENTO.

37 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES INADECUADO, PUES NO PRESENTA DETALLES DE LA TÉCNICA, PROCEDIMIENTOS NI MATERIALES UTILIZADOS DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO. 5. LA MEDICACIÓN INDICADA FUE INSUFICIENTE PARA EL TIPO DE CIRUGÍA Y EL TIEMPO QUE DURO EL ACTO OPERATORIO ( DEBIÓ INDICARSE ANTIBIÓTICOS) 6. LAS SECUELAS ENCONTRADAS AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN DE LEVE COMPROMISO CRÓNICO DE LA RAMA INFERIOR DEL FACIAL PERIFERICO DERECHO GUARDA RELACIÓN CON EL PROCEDIMIENTO DE BICHECTOMÍA Y/O CIRUGÍA DEMOSTRATIVA DE ACCESO PARA LA OBTENCIÓN DE TEJIDO ADIPOSO INTRABUCAL.

38 1BIBLIOGRAFÍA: Nicolich F. Montenegro C. Extracción de la bola de bichat. Cirugía Dermatológica. Perú. 1997; 8 (1). URL disponible en: folia/vol8_n1/extracci%c3%b3n.htm Quispe Pari Gabriela Diana, Lupa Leclere CaroCIRUGIA ESTETICA DE MEJILLAS REVISTA DE ACTUALIZACION CLINICA VOL PAG Ostrosky, A., Klurfan, F. J., González, J. M., Villa, D., Cortinez, V., & Otero, M. (2006). Reconstrucción de defectos intraorales con la bolsa adiposa de Bichat. Rev. Asoc. Odontol. Argent, 94(1), Bareiro Federico, Obturación de fístula bucosinual adiposa de la cara (de Bichat)Rev. Nac. (Itauguá) vol.4 no.2 Itauguá Dec.

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