HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Estandar 6

Transcripción

1 HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Estandar 6

2 H.C y REGISTROS RES. 1043/2006 Nombre del Estándar: Historia Clínica y Registros Asistenciales RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 Nombre del Estándar: Historia Clínica y Registros Se elimina de la 1043 la palabra Asistenciales, porque se incorpora dentro de este estándar otro tipo de registros.

3 RES. 1043/2006 Definición del Estándar: A.T 1: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). A.T 2: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de manejo. H.C y REGISTROS RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 Definición del Estándar: Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de procesos clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios. Res. 1441: Se fusiona la definición del A.T1 y A.T2 de la Res. 1043, pero no se cita la Res. 1995/99 ni que C/ paciente debe contar con una H.C

4 DEFINICIONES H.C y REGISTROS NO SE ENCONTRABAN EN LA RESOLUCION Historia Clínica Es el documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente o usuario, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención RES DE 2013 RES DE 2014

5 DEFINICIONES H.C y REGISTROS NO SE ENCONTRABAN EN LA RESOLUCION Historia Clínica Ocupacional. Es la Historia Clínica que surge como resultado de una o más evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene y relaciona los antecedentes laborales y de exposición a factores de riesgo que ha presentado la persona en su vida laboral, así como resultados de mediciones ambientales y eventos de origen profesional RES DE 2013 RES DE 2014

6 DEFINICIONES H.C y REGISTROS NO SE ENCONTRABAN EN LA RESOLUCION Sistema de Información Clínico. Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o procesar de cualquier forma mensajes de datos y que haya sido creado para la producción, recepción, distribución, consulta, organización, custodia, conservación, recuperación y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la Historia Clínica. RES DE 2013 RES DE 2014

7 DEFINICIONES H.C y REGISTROS NO SE ENCONTRABAN EN LA RESOLUCION Firma Electrónica. Son los datos en forma electrónica consignados en un mensaje de datos, o adjuntados o lógicamente asociados al mismo, que puedan ser utilizados para identificar al firmante en relación con el mensaje de datos e indicar que el firmante aprueba la información recogida en el mensaje de datos. RES DE 2013 RES DE 2014

8 DISCUSION 1. Que debilidades encontramos en los registros? 2. Que riesgos estarían asociados a estas debilidades? 3. Como puede una institución identificar, evaluar y mejorar de forma sistemática estas debilidades? 4. Que riesgos representa la historia clínica electrónica? Como mitigarlos?

9 NORMATIVIDAD Ley 23 de 1981 Ley de Ética Médica Resolución 1995 de 1999 Normas para el manejo de la Historia Clínica. Resolución 1715 de 2005 Modifica la Resolución 1995 de 1999 Derogada por Resolución 058 de 2007.

10 Ley 23 de 1981 Ética Medica Capitulo III. De la prescripción medica, la historia clínica, el secreto profesional y algunas conductas. ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

11 Resolución 1995 de 1999 Normas para el manejo de la Historia Clínica. diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

12 Documento privado, obligatorio, sometido a reserva. Registro cronológico Equipo de salud, incluye auditores. Conocimiento por terceros con autorización. El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley.

13 TIPOS DE ARCHIVO Archivo de gestion: activos y menos de 5 años Archivo central: no consulta mayor a 5 años Archivo histórico: valor científico, histórico o cultural

14 ARCHIVO DE HC Área restringida. Acceso limitado a personal autorizado. Garantiza integridad física y técnica. Evita adulteración o alteración de la información. Evita daño intencional o accidental.

15 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Integralidad. Secuencialidad. Coherencia Racionalidad científica: forma lógica, clara y completa. Disponibilidad. Oportunidad.

16 AT1 - RES. 1043/2006 TODOS LOS SERVICIOS RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 No se encuentra explícito este criterio (se exigía por medio de la Res. 1995/1999) LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y/O REGISTROS ASISTENCIALES: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

17 COMPONENTES Identificación del usuario: contenidos mínimos. Registros específicos: según naturaleza del servicio. Anexos: administrativos y asistenciales.

18 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos. RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos que incluya datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos Mayor detalle en los contenidos mínimos que se deben garantizar en la H.C

19 CRITERIOS DEL ESTANDAR Cada paciente cuenta con una historia clínica. Apertura en atención de primera vez. Única HC institucional. Registro de entrada y salida de HC. Disponibilidad para la atención. Físico vs magnético.

20 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magnético para su archivo, y sí es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. RES. 1441/2013 El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magnético para su archivo y diligenciamiento, aunque si es enfático en que debe garantizarse la confidencialidad y seguridad sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros, así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Ampliación explícita del alcance: Se permite el uso de medios magnéticos para: diligenciamiento y archivo. Se incluye el componente de seguridad: una vez guardados los datos, éstos no se pueden modificar

21 TODOS LOS SERVICIOS RES.2003 DE 2014 El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.

22 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto - ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de seguridad No se encuentra explícito este criterio. Sin embargo, en el criterio presentado en diapositivas anteriores se establece que: si se cuenta con medios electrónicos para el archivo y diligenciamiento de las H.C y registros asistenciales se debe garantizar la SEGURIDAD

23 Confidencialidad Sistematicidad - Oportunidad en los registros Contenidos mínimos y anexos Custodia acceso Conservación integral mecanismos de seguridad Consentimiento informado

24 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único. A diferencia de la 1043, se exige la custodia de los registros asistenciales EN UN ARCHIVO UNICO

25 COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA Con base en los servicios declarados, solicite los registros que apliquen de acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle por servicios de éste estándar. Verifique su existencia y que sean diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

26 COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA En caso de incumplimiento anote con precisión el registro ausente o que no haya sido diligenciado sistemáticamente para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador, identificándola.

27 COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clínicas

28 DEFINICIONES H.C y REGISTROS NO SE ENCONTRABAN EN LA RESOLUCION Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar de historia clínica es el documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto médico, la hará el familiar, allegado o representante que sea responsable del paciente RES DE 2013 RES DE 2014

29 AT1 - RES. 1043/2006 Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando esté indicado. 1441: Elimina el término Cuando este indicado, ampliando el alcance a procedimientos e intervenciones en salud 1441: > Detalle en este criterio. TODOS LOS SERVICIOS RES. 1441/2013 RES. 2003/2014 Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación. NUEVO

30 CONSENTIMIENTO INFORMADO AMBITO APLICACION Es un documento con importancia procesal, que es definitivo en procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituye una obligación para el medico tratante y que se traduce en la revalidacion del derecho de autonomia conferido al paciente por la jurisprudencia y la legislación en Colombia.

31 CONSENTIMIENTO INFORMADO REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81 Art. 10 El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse consecuencia del tratamiento o procedimiento médico. Art. 11 El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a. Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan. b. Cuando exista urgencias o emergencias para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico.

32 CONSENTIMIENTO INFORMADO REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81 Art. 12 El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla. Art. 13 Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica

33 CONSENTIMIENTO INFORMADO IMPORTANCIA RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE. El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá: Necesidad del tratamiento. Alcances del mismo. Efectos secundarios. Alternativas terapéuticas.

34 CONSENTIMIENTO INFORMADO ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (1) Voluntario Consciente Autónomo Entendido Soportado en información completa

35 CONSENTIMIENTO INFORMADO ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (2) Claro Completo Antes del Procedimiento Individualizado Firmado paciente y médico (testigo*)

36 CONSENTIMIENTO INFORMADO No se describe el procedimiento INCONSISTENCIAS No se describen todos los riesgos Formatos administrativos Ausencia firmas Ilegibilidad

37 CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento globalizado INCONSISTENCIAS Ausencia consentimiento Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación Firmas personas no autorizadas o sin firma

38 CONSENTIMIENTO INFORMADO CONCLUSIONES No existe conciencia de la obligatoriedad en el medio. Validación y relievancia por Corte No existe un formato estándar*. Preformatos Actuales mas administrativos que científicos. Se esta soportando en dinero lo que se debería hacer por norma

39 CONSENTIMIENTO INFORMADO RECOMENDACIONES SIEMPRE Diligenciar en la consulta prequirurgica o al momento de definir la solicitud Diligenciar por el médico tratante Incluir riesgos inherentes y previsibles Firma médico tratante y paciente Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se aconseja testigo (Familiar-Personal Salud) Describir procedimiento principal y Secundarios Establecer la posibilidad de P.S.H en dx no claros o de conversión a cx abierta (laparoscopias). Si el paciente no sabe firmar, colocar huella

40 CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSIDERACIONES FINALES El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica. No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad impericia) y demostrarse esta en el proceso. Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el. Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación.

41 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 En la Res No se consideraba este criterio RES. 1441/2013 RES 2003/2014 Se registran en historia clínica los tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención y se cuenta con un comité de seguridad del paciente para analizar las causas CRITERIO NUEVO CON ENFASIS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

42 TODOS LOS SERVICIOS AT1 - RES. 1043/2006 No se exigía de manera explícita este criterio. En la res 2680/07 (Criterio 5.9), se exigía a cada PSS contar con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios y similares, ajustados al manual de gestión integral de residuos hospitalarios y similares en Colombia (Resolución 1164 de 2002). en dicho manual, expedido por el ministerio, se exige el diligenciamiento del formulario RH1 (pesaje diario) RES. 1441/2013 Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para el ambiente de almacenamiento central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la generación de residuos 1441: Solo hace referencia explícita a IPS. Se debe aclarar con el Ministerio si se excluyeron de manera EN RES. 2003/2014: quedo en procesos prioritarios.

43 Registros asociados a transfusión: 1. Información de los componentes sanguíneos, previo a la aplicación en el paciente. 2. Información post-transfusional. RES DE 2014 TODOS LOS SERVICIOS 3. Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadística mensual de sangre y componentes sanguíneos transfundidos. 4. Temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma. 5. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas. 6. Transfusión en HC: razón, producto, volumen y hora.

44 TALLER Definir un método para la evaluación de adherencia del personal asistencial a las directrices dadas por el estándar de historia clínica. Socializar el ejercicio.

45 COMITÉ DE HISTORIA CLINICA Normatizado por la misma Res de Formalizado Adopción de normas nacionales Manual de normas y procedimientos de los registros clínicos Recomendaciones sobre nuevos anexos y mejoramientos Recursos para la administración de la HC Integrado por personal del equipo de salud. Plan de acción

46 DEFINICION CHC Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

47 ESTE ESTANDAR Tiene verificación previa con base en la planeación y no se exigirán resultados: para servicios que requieren visita previa. Se deben revisar los criterios específicos para cada uno de los servicios.

48 PREGUNTAS INQUIETUDES COMENTARIOS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.