MÓDULO BÁSICO

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1 TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS MÓDULO BÁSICO

2 Módulo 9 Tema 21: Papel del trasplante de progenitores hematopoyéticos en leucemias agudas. Guillermo Martín Sánchez Especialista en Hematología y Hemoterapia

3 Leucemias agudas: Introducción Proliferación descontrolada de células inmaduras (blastos) con capacidad de maduración alterada y que desplaza a las células normales de la médula ósea. Dependiendo de la estirpe de los blastos se clasifican en: Leucemias Mieloides Agudas (LMA). Leucemias Linfoides Agudas (LLA).

4 Leucemias agudas: Introducción Incidencia anual aproximada: 4/ habitantes El 70% son leucemias mieloides agudas. Las leucemias mieloides agudas son más frecuentes en adultos (80-90% de las leucemias) que en niños (15% de las leucemias). Las leucemias linfoides agudas afectan sobre todo a pacientes en edad pediátrica con una incidencia máxima entre los 2-3 años de edad aunque en pacientes >80 años también presentan un pequeño pico de incidencia. La etiología es desconocida. En algunos casos se asocia a radiaciones ionizantes, agentes quimioterápicos citotóxicos o benzeno. Están asociadas a algunas enfermedades congénitas (Sd. Down, Sd. Bloom o el Sd. de Turner) así como a fallos medulares (Anemia de Fanconi o el Sd. Blackfan Diamond)

5 Leucemias agudas: Introducción

6 Indicaciones del trasplante (TPH) En qué se basan las guías clínicas?

7 Evolución de las indicaciones de TPH en LMA (guía EBMT) Schmitz et al. Bone Marrow Transplant. 1996; 17: Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

8 LMA tratamiento adapto al riesgo Grupo pronóstico Favorable Alteraciones citogenéticas/moleculares t(8;21); RUNX1 RUNX1T1 Inv(16) o t(16;16); CFB MYH11 mut NPM1 sin FLT3 ITD (cariotipo normal) mut CEBPA (cariotipo normal) Intermedio I mut NPM1 y FLT3 ITD (cariotipo i normal) NPM1 wildtype con/sin FLT3 ITD (cariotipo normal) Intermedio II Desfavorable t(9;11); MLLT3 MLL Otras alteraciones ni favorables ni adversas Inv(3) o t(3;3); RPN1 EVI1 t(6;9); DEK NUP214 t(v;11); MLL reordenado excluyendo la t(15;17) y las leucemias CBF European LeukemiaNet

9 LMA CR1 bajo riesgo En el pasado el trasplante no estaba indicado en el subgrupo de pacientes que presentaban características de buen pronóstico y que alcanzaban respuesta completa tras la quimioterapia de inducción (CR1). En la actualidad debe considerarse la consolidación con trasplante t autólogo o trasplante t alogénico de hermano HLA idéntico ya que presentan mejores resultados frente a la consolidación con quimioterapia aislada. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

10 LMA CR1 bajo riesgo En pacientes con LMA y mutación de CEBPA se observó una mayor supervivencia libre de enfermedad en el subgrupo trasplantado (AUTO/ALO) frente a los que recibieron consolidación ió con QTP. Schlenk et al. Blood. 2013; 9(122):

11 LMA CR1 bajo riesgo También se observó una tendencia a una mayor supervivencia global en el subgrupo de paciente trasplantados (AUTO/ALO) sin llegar a alcanzar significación ifi ió estadística ti (p>0,05). 05) Schlenk et al. Blood. 2013; 9(122):

12 LMA CR1 bajo riesgo AUTO o ALO?

13 LMA CR1 bajo riesgo AUTO o ALO? El trasplante autólogo presentó una mayor tasa de recaidas que el trasplante alogénico de donante HLA idéntico pero también una menor mortalidad d relacionada con el tratamiento, t t como veremos a continuación. Gorin et al. Journal ofclinicaloncology. 2008; 19:

14 LMA CR1 bajo riesgo AUTO o ALO?

15 LMA CR1 bajo riesgo En este grupo de pacientes debe considerarse la consolidación con un TPH autólogo o un TPH alogénico hermano HLA idéntico. Grado de evidencia: Opción clínica. Son necesarios ensayos aleatorizados que confirmen los resultados para considerarse el tratamiento estándar. El trasplante alogénico de donante no emparentado o alternativo es aún una opción experimental y por tanto no se recomienda su uso fuera de ensayos clínicos. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

16 LMA alto riesgo Debe considerarse la realización de un trasplante alogénico con el mejor donante posible: Hermano HLA idéntico Donante no emparentado Familiar haploidéntico / cordón umbilical Tratamiento estándar. Grado de evidencia: II El trasplante autólogo NO se recomienda. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

17 LMA alto riesgo El subgrupo de pacientes de alto riesgo que recibió un trasplante alogénico (ALO) presentó una supervivencia global a 5 años mayor que los que recibieron autotrasplante (AUTO) o quimioterapia (QTP).

18 LMA alto riesgo La supervivencia global y libre de enfermedad en el subgrupo de pacientes con alteraciones citogenéticas de alto riesgo fue superior en pacientes tratados con trasplante alogénico frente al autólogo.

19 LMA alto riesgo El trasplante alogénico constituye el tratamiento estándar Debe considerarse la realización de un trasplante alogénico con el mejor donante posible: Hermano HLA idéntico Donante no emparentado Familiar haploidéntico / cordón umbilical El trasplante autólogo NO se recomienda. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

20 LMA riesgo intermedio Deben considerarse candidatos a trasplante autólogo, alogénico de hermano HLA idéntico o de donante no emparentado con identidad HLA adecuada. El trasplante de donante alternativo es una opción con limitada experiencia en este grupo. Los avances en la terapia de acondicionamiento del trasplante autólogo han provocado que esta modalidad esté ganando interés por su escasa toxicidad. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

21 LMA riesgo intermedio NO se observaron diferencias en cuanto a supervivencia global entre trasplante alogénico y autólogo. Dandan L et al. PLOS ONE. 2015; 10(7): 1-16

22 LMA riesgo intermedio El uso de Busulfan endovenoso ha disminuido la toxicidad y la mortalidad relacionada con el trasplante autólogo. Nagler A et al. Haematologica. 2014; 99(8):

23 Leucemia promielocítica aguda (M3) Constituye una entidad particular de LMA con una morfología característica y alteraciones específicas: t(15;17) y PML/RARalfa La introducción del Ac. trans retinoico (ATRA) y del Trióxido de Arsénico (ATO) en combinación con QTP ha proporcionado excelentes resultados. El trasplante NO está indicado SALVO: Persistencia de enfermedad detectable por biología molecular tras consolidación. ió Segunda remisión completa (CR2) tras recaída. Trasplante autólogo: Enfermedad molecular indetectable y duración de CR1 >1 año. Trasplante alogénico: Enfermedad molecular detectable y duración de CR1 <1año. Sanz MA et al. Blood 2009; 113(9):

24 Resumen indicaciones de trasplante en LMA (adultos) Tipo LMA Riesgo Indicación trasplante LMA no M3 en CR1 Bajo Opción: AUTO/ALO DE idéntico LMA M3 en CR2 Intermedio Alto LMA M3 con EMR detectable Estándar: AUTO/ALO DE idéntico Opción: DnE HLA idéntico Estándar: ALO mejor donante posible Estándar: AUTO/ALO DE idéntico Opción: DnEHLA idénticoi Estándar: ALO DE idéntico Opción:DnE HLA idéntico LMA: Leucemia mieloblástica aguda; CR1: Primera respuesta completa; CR2: Segunda respuesta completa; EMR: Enfermedad mínima residual; AUTO: Trasplante autólogo; ALO: Trasplante alogénico; DE: Donante emparentado; DnE: Donante no emparentado Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015;

25 Indicaciones de trasplante en LLA (adulto) La introducción de esquemas de QTP más agresivos ha disminuido la necesidad del trasplante alogénico en la mayoría de pacientes <35 años. Sin embargo el trasplante alogénico sigue siendo el tratamiento estándar en pacientes de alto riesgo: Respuesta lenta: >1 ciclo de inducción hasta CR1. Refractariedad al tratamiento esteroideo/qtp. Pacientes >35 años. Pacientes en recaída tras CR1. Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

26 LLA: Grupos de riesgo Riesgo Supervivencia global Supervivencia libre derecaida Bajo (0 factores) 65% 56% Intermedio (1 factor) 53% 48% Alto (>1 factor) 29% 29% Gorin et al. Leukemia. 2003; 17:

27 LLA Ph+ Qué significa?

28 ALO-TPH en LLA Ph- (adulto) Gupta et al. Blood. 2013; 121:

29 AUTO-TPH vs QTP en LLA Ph- (adulto) En los pacientes que no disponían de donante alogénico adecuado: NO se observó ningún beneficio a favor del trasplante autólogo en comparación con QTP. Gupta et al. Blood. 2013; 121:

30 AUTO-TPH vs QTP en LLA Ph- (adulto) Supervivencia global (5 años): 43% (QTP) y 38% (AUTO) Gupta et al. Blood. 2013; 121:

31 Evolución resultados del AUTO-TPH en LLA Ph+ (adulto) Resultados p (3 años) Supervivencia global Supervivencia libre recaídas 16% 48% 57% <0,001 11% 39% 52% <0,001 Recaídas 70% 45% 45% =0,01 Mortalidad tratamiento 19% 15% 3% =0,08 22 pacientes que alcanzaron CR1 (EMR-) tras tratamiento con inhibidores tirosin-kinasa y posterior AUTO-TPH presentaron una supervivencia libre de recaida a 3 años del 65%. Giebel et al. Eur J Cancer. 2014; 50(2):

32 Resumen indicaciones de trasplante en LLA (adultos) Tipo LMA Riesgo Indicación trasplante LLA Ph CR1 Estándar Opción: AUTO LLA Ph+ CR1 LLA CR2 Alto Estándar: ALO mejor donante posible Estándar: ALO mejor donante posible Opción: AUTO Estándar: mejor donante posible LLA: Leucemia linfoblástica aguda; CR1: Primera respuesta completa; CR2: Segunda respuesta completa; Ph: cromosoma philadelphia; AUTO: Trasplante autólogo; ALO: Trasplante alogénico; Sureda et al. Bone Marrow Transplant. 2015; 50:

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