EXPOSICIÓN SOLAR DE RIESGO Epidemiología y prevención 1. CONSEJO DEL CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER RELACIONADO CON LA EXPOSICIÓN SOLAR.

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1 EXPOSICIÓN SOLAR DE RIESGO Epidemiología y prevención 1. CONSEJO DEL CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER RELACIONADO CON LA EXPOSICIÓN SOLAR. La tercera edición del Código Europeo Contra el Cáncer recoge el siguiente consejo acerca de la exposición solar: Se debe tener cuidado para evitar la exposición solar excesiva. Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Para las personas que tienen una tendencia a quemarse bajo el sol las medidas de protección activa deben tomarse durante toda la vida. Este es sin duda el consejo del Código que más controversia ha generado ya que algunos científicos han entendido que, con él, se estaba negando toda propiedad positiva de la exposición al sol. Entendemos que no debería hacerse esta interpretación tan restrictiva. El sol tiene beneficios para la salud incuestionables: de hecho es imprescindible para que exista no ya esta, sino la vida. Además, está estrechamente relacionado con el estado de ánimo, que tiene gran repercusión en la salud mental. Quizá por esta razón, en la tercera revisión del Código Europeo Contra el Cáncer (la vigente), se modificó ligeramente la redacción de un consejo que en anteriores versiones era más contundente: Evite las exposiciones prolongadas y las quemaduras por el sol, especialmente durante la infancia. Sin embargo, no debe confundirse la búsqueda de la prudencia con la ligereza a la hora de cuestionar las evidencias científicas actuales que imputan a la exposición solar poco responsable la producción de muchos problemas para la salud. Casi todos estos problemas están relacionados con el daño celular que causa la radiación solar, sobre todo la ultravioleta. El más importante, por su transcendencia sanitaria, social e incluso económica, es el cáncer de piel. La relación causal que se establece entre la Exposición solar y el Cáncer de piel es una de las más consistentes y específicas que se han estudiado. Además, en esta conducta de riesgo tiene gran importancia la búsqueda de una apariencia física concreta dictada por la moda actual, que hace a los adolescentes especialmente vulnerables. Por lo tanto es necesario diseñar actividades preventivas que promuevan la reflexión de los alumnos, para lo que debemos conocer un poco más acerca de la conducta EXPOSICIÓN SOLAR DE RIESGO. 2. CONSECUENCIAS PARA LA SALUD DE LA EXPOSICIÓN SOLAR EXCESIVA Como decíamos. el sol posibilita la vida sobre la tierra. Naturalmente, todos los demás aspectos positivos (incluso los negativos) quedan diluidos en esta evidencia. Aún así es importante señalar que la luz solar es responsable del aprovechamiento de la vitamina D, esencial para el mantenimiento de la

2 estructura ósea, ya que colabora en el metabolismo y aprovechamiento de minerales imprescindibles (calcio y fósforo). Este punto es de especial interés en los adolescentes y niños, aunque rara vez los trastornos del crecimiento pueden asociarse exclusivamente con un déficit en la exposición a la luz del sol (ni siquiera en los países con menos horas de sol). Quizá sea más importante su repercusión sobre la salud mental de las personas. Varios estudios sugieren una relación inversa entre el número de horas de sol y el número de episodios depresivos diagnosticados en una comunidad, lo que parece también relacionado con la incidencia de suicidios. En términos más generales también mejora muchas patologías dermatológicas, la circulación sanguínea, alivia algunas enfermedades que afectan a las articulaciones, como la artritis reumatoide, y sirve de estímulo para el sistema inmunológico (extremo actualmente muy discutido). El problema es que la exposición solar también acarrea riesgos para la salud, fundamentalmente por la sobreexposición a los rayos ultravioleta procedentes del sol. La mayor parte de esta radiación llega a la Tierra en la forma de rayos UVC, UVB y UVA, aunque fundamentalmente en esta última forma (99%), que es la menos peligrosa para la salud. Decimos que es la menos peligrosa, pero se sabe que tampoco es inocua, porque en contra de lo creído hasta el momento, se ha demostrado que tiene capacidad de atravesar la dermis y producir daños. En cualquier caso, la atmósfera ejerce una fuerte absorción que impide que la radiación más perjudicial para la salud la atraviese. Así, la radiación UVC (la más dañina para el ser humano) no llega a la tierra porque es absorbida por el oxígeno y el ozono, tampoco la mayor parte de la UVB que es absorbida por el ozono, aunque al hacerlo sólo de forma parcial un porcentaje mínimo llega a la superficie de la tierra y produce daños en la piel. Además, el daño potencial del sol se ha acentuado en las últimas décadas y los datos alertan de que el riesgo continuará incrementándose con el paso de los años. Esto es así debido a dos importantes factores: - El primero es la progresiva destrucción de la capa de ozono debido a que las fuentes de contaminación antropogénicas sobrepasan la capacidad de autorregulación natural. La reducción de los niveles de ozono que se constatan desde hace años con la aparición del agujero en la capa ozono sobre la región antártica, ha debilitado la protección que nos brinda la atmósfera contra los rayos ultravioletas. - El segundo se debe a la espectacular mejora de la esperanza de vida en todos los países, ya que hace que las personas estemos más tiempo expuestas al efecto deletéreo de la radiación solar, que además tiene un carácter acumulativo. El efecto agudo más conocido de la exposición solar excesiva es el eritema, término que hace referencia al enrojecimiento de la piel y que es familiarmente conocido como quemadura. Además, la mayoría de la gente se broncea porque los rayos ultravioleta estimulan la producción de melanina, que se produce en el transcurso de unos pocos días después de la exposición. Otro efecto adaptativo de la piel menos evidente es el engrosamiento de las capas más superficiales, que tratan de atenuar la penetración de la radiación a las capas

3 más profundas de la piel. Ambos cambios son un signo de daño de la piel. La susceptibilidad de padecer daños y la capacidad de adaptarse a la radiación dependen del tipo de piel, siendo las más claras las que mayor propensión al eritema presentan. Pero, la radiación ultravioleta además de provocar efectos nocivos inmediatos (quemaduras de distinta gravedad) es altamente mutagénica, es decir, a largo plazo es capaz de inducir mutaciones al provocar daños en el mismo ADN celular. Estos cambios degenerativos en las células, tejidos fibrosos y vasos sanguíneos se concretan en un mayor riesgo de lesiones en la piel (envejecimiento prematuro, irritación, arrugas, pecas, nevus, léntigos, pérdida gradual de la elasticidad, sequedad,...), cataratas y otras lesiones oculares, inhibición de la inmunidad (nótese la controversia existente),... pero sobre todo y como ya adelantamos: cáncer. Por estos y otros efectos positivos y negativos la comunidad científica continúa dividida en cuanto a la posibilidad de atribuir a la exposición solar más beneficios que riesgos o viceversa. Como casi siempre, probablemente la actitud más inteligente sea la prudencia. Es decir, partiendo del conocimiento de los potenciales beneficios y riesgos para la salud recomendar una exposición responsable. Entendemos que comprender la magnitud de los riesgos llevará a las personas a tomar las medidas de precaución adecuadas, pudiendo combinar el disfrute del sol con la reducción del riesgo de sufrir problemas de salud en el futuro a causa de los rayos solares. 3. RADIACIÓN SOLAR Y CÁNCER Entre las localizaciones de cáncer relacionadas con la radicación ultravioleta encontramos los ojos (siendo el melanoma de úvea el más frecuente) pero sobre todo la piel. Los cánceres de piel son los más frecuentes en el mundo y, aunque en general tienen un buen pronóstico, suponen importantes costes para las sociedades (muchos económicos pero quizá más de tipo intangible). En nuestro medio una de cada cinco personas padecerá un cáncer de piel a lo largo de su vida a pesar de que su prevención, en términos generales, es una de las más sencillas, debido a su fuerte relación con la exposición solar excesiva. Esta asociación es actualmente incuestionable, de hecho más del 90% de estos cánceres asientan en lugares expuestos al sol, cuando el mayor porcentaje de cuerpo lo llevamos oculto por la ropa (por lo menos en la mayoría de las culturas). Debemos distinguir entre cáncer de piel melanoma y no melanoma. 1. Los cánceres de piel no melanoma incluyen los carcinomas de células basales y el de células escamosas. Estos tipos rara vez son letales pero su tratamiento quirúrgico es doloroso y a menudo desfigurante. La evolución en el tiempo de la incidencia de cáncer de piel no melanoma es difícil de determinar por la ausencia de registros fiables. No obstante se sabe que su incidencia ha crecido exponencialmente en las últimas décadas. Las variables que parecen asociarse con el riesgo de padecer un cáncer de piel no melanoma son las siguientes:

4 - Asiento en partes del cuerpo normalmente expuestas al sol, como orejas, cara, cuello y antebrazos. Esto sugiere que la exposición constante a la radiación ultravioleta es un factor causal importante. - Relación con la latitud: cuanto más cerca esté del ecuador el paralelo en que se sitúa un determinado país o localidad, mayor nivel de radiación tendrá y, por tanto, mayor incidencia de cáncer de piel. 2. El melanoma maligno, aunque es mucho menos frecuente que el anterior, es la principal causa de muerte por cáncer de la piel. Por esta razón es más probable que se notifiquen y los registros son más fiables. Desde la década de 1970, la incidencia de melanoma ha aumentado considerablemente (alrededor de un 5% por año). Existe evidencia científica que vincula el riesgo de melanoma maligno con la genética, las características personales y la conducta relacionada con la exposición solar de riesgo. Podemos resumir los más importantes factores de riesgo: - Un gran número de nevus atípicos (lunares) es factor de riesgo en las personas de piel clara. - El melanoma es más común entre las personas de tez pálida, ojos azules y cabello rubio o rojizo. Los estudios han demostrado que los pacientes con melanoma necesitan una dosis menor de radiación para causar una quemadura y un enrojecimiento más prolongado que las personas sanas. - La exposición alta e intermitente a la radiación solar parece ser un factor de riesgo significativo. - La incidencia de melanoma en general aumenta al disminuir la latitud. Ejemplo: la incidencia más alta registrada ocurre en Australia, donde las tasas anuales son entre 10 y 25 veces las tasas en Europa. - Asociación positiva con la historia de quemaduras solares, especialmente quemaduras de sol en una edad temprana. - El papel de la exposición solar acumulada en el desarrollo del melanoma maligno es equívoca. Probablemente sea más importante la exposición fuerte y puntual (lo habitual en verano) pero no puede descartarse el efecto acumulativo. Como decíamos, las neoplasias que afectan a la piel componen el grupo de cánceres globalmente más frecuentes. Entre 2 y 3 millones de cánceres de piel no melanoma y unos melanomas malignos ocurren a nivel mundial cada año. Además se espera un incremento anual en esas cifras de en los cánceres no melanoma y en los melanomas. Aunque, como vemos, los cánceres no melanoma son veinte veces más frecuentes presentan una relativa baja malignidad. Un dato particularmente interesante es que afecta a personas jóvenes lo que ocasiona gran cantidad de años perdidos que las personas viven o, por lo menos, que lo hacen con plena salud. Los datos epidemiológicos de los cánceres no melanoma no ofrecen garantías para su estudio. Sin embargo del melanoma podemos saber que es una de las neoplasias que ha experimentado un incremento más espectacular, ya que casi ha triplicado su incidencia en los últimos cuarenta años. En España

5 este aumento de incidencia es más acusado en mujeres, dato que nos diferencia del resto de Europa. Además, en nuestro país el melanoma ya representa el 1,3% y el 2,5% de todos los tumores malignos en varones y mujeres respectivamente: aunque estos porcentajes son menores que los mundiales (2,4% y 4,9%) no dejan de ser importantes. Algo muy esperanzador en nuestro país es que tiene la tasa de supervivencia más elevada de Europa, fundamentalmente debido al diagnóstico y tratamiento precoz. También es interesante comparar las diferencias que existen en las cifras de incidencia de melanomas en distintas provincias españolas (los valores más altos recogidos en varones corresponden a Tarragona y a Mallorca y en mujeres a Gerona y Granada), así como con los países que tienen cifras máximas y mínimas, tanto a nivel europeo (Noruega y Portugal, respectivamente) como a nivel mundial (Australia y Gambia). Algunos de estos datos pueden ser explicados por el patrón social del problema: el bronceado es símbolo de belleza por lo que aumenta el uso de cabinas bronceadoras y, por esa razón, los índices más elevados se registran en zonas muy desarrolladas donde la población tiene la piel más clara y la cultura del bronceado está más arraigada. 4. PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE PIEL El progresivo agotamiento del ozono aumenta los niveles de radiación terrestres debido a que se elimina esa importante función de filtrado. Esto hace que no hayamos comprobado todavía las peores consecuencias del sol sobre la salud. Se espera que los cánceres de piel continúen aumentando por lo que hoy es más importante que nunca la prevención. Este hecho es especialmente relevante en los más jóvenes, ya que tanto los niños como los adolescentes están en un estado dinámico de crecimiento que les hace más susceptibles a las amenazas ambientales que los adultos. Pero la mayoría de los riesgos ambientales son prevenibles: la reducción de la exposición es la forma más eficaz de proteger la salud de los niños. De hecho según un estudio reciente 4 de cada 5 cánceres de piel son prevenibles con un comportamiento razonable. Por esta razón, lo verdaderamente importante es tener en cuenta que es el comportamiento de las personas la principal causa del aumento en las tasas de cáncer de piel en las últimas décadas. En este sentido, un aumento en las actividades al aire libre y los hábitos de tomar el sol a menudo tienen como resultado una exposición solar excesiva. Además, muchas personas consideran que tomar el sol de forma abusiva cuando este es más intenso es normal y, por desgracia, incluso muchos niños y sus padres perciben un bronceado como símbolo de atracción y buena salud. Sin embargo, un bronceado no es más que un signo de daño y representa la defensa de la piel para evitar un daño mayor. Los Derechos del Niño establecen que, desde la concepción hasta los 18 años, se tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a un medio ambiente seguro. Los niños requieren una protección especial, ya que tienen un mayor riesgo de sufrir daños por la exposición a la radiación que los adultos, en particular porque tienen la piel más fina, porque el efecto acumulativo empieza antes y tienen más tiempo de desarrollar enfermedades

6 con periodos de latencia elevados, porque están más tiempo expuestos al sol (el 80% de la exposición de toda una vida se produce antes de los 18 años) y porque son menos conscientes del peligro. Es importante que los adultos sean un modelo para los chicos y que logren romper asociaciones tradicionales como bronceado belleza y lozanía o protección ridículo. Naturalmente el sentido común nos debe llevar a transmitir mensajes claros acerca de los riesgos y consejos para evitarlos como: - Cubrirse con ropa protectora, sombrero y gafas de sol. - Aplicar protector solar de amplio espectro (SPF factor de protección solar con valor 15 o más). Aun con ropa protectora se hace necesaria la aplicación de protector solar en las partes del cuerpo que quedan expuestas como la cara y las manos. El protector solar nunca debe ser usado para prolongar la duración de la exposición al sol. Se considera únicamente un factor adyuvante, por sí solo no previene si no se disminuye a la vez la exposición. - Limitar o, mejor, no exponerse al sol del mediodía y buscar la sombra. - Evitar las lámparas y salones de bronceado. También es importante tener en cuente que esas medidas no sólo son necesarias en la playa o en la piscina y exclusivamente en verano, sino que se deben aplicar a todas las situaciones al aire libre bajo la luz solar. Muchas veces las quemaduras solares se producen porque las personas no se dan cuenta de la necesidad de protección. Los niños pueden estar expuestos a la luz solar intensa en el balcón en la casa, en viajes de fin de semana o una visita al zoológico, durante los descansos en la guardería o la escuela y durante las actividades deportivas al aire libre. Se debe prestar especial atención en las montañas, ya que los niveles de radiación aumentan aproximadamente un 8 por ciento por cada metros de altitud. También debemos pensar que, aunque la radiación solar es más intensa bajo un cielo sin nubes, puede ser alta incluso en un día nublado y que muchas superficies tales como la nieve, la arena y el agua reflejan el sol. Más allá de los beneficios lógicos para la salud, los programas de educación pueden reducir significativamente los costes en el sistema sanitario. Las campañas de prevención actuales en Australia (un país especialmente vulnerable) invertirán aproximadamente 0,08 dólares por persona y por año, mientras que los costes directos del tratamiento del cáncer de piel se han estimado en 5,70 dólares per cápita durante el mismo período de tiempo.

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