Trastorno disfórico premenstrual: Estudio epidemiológico descriptivo.

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1 Trastorno disfórico premenstrual: Estudio epidemiológico descriptivo. INTRODUCCIÓN: M. Camarero, M. Godrid, M.A. García y J. Martínez. Unidad de Psiquiatría. Hospital General de Elche (Alicante, ESPAÑA-UE). La característica más llamativa respecto al Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) es la falta de acuerdo existente a la hora de definirlo. Tan sólo su denominación ha sufrido varios cambios desde que fuera por primera vez descrito en 1931 por Frank como Síndrome Premenstrual, habiéndose referido a él los distintos autores como Trastorno disfórico de la fase luteínica tardía y Síndrome de Tensión Premenstrual. Actualmente el TDP aparece recogido en el Apéndice dedicado a "Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores" del DSM-IV, ya que sigue sin estar suficientemente validado. No deja de ser llamativo que un síndrome sometido a investigación durante más de sesenta años no haya conseguido consenso acerca de su epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. En el presente artículo presentamos los resultados obtenidos en estudios descriptivos realizados en dos grupos de población. Los datos preliminares de la primera fase fueron objeto de una presentación en forma de póster durante el VII Congreso de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad Valenciana. EPIDEMIOLOGÍA: En cuanto a los datos epidemiológicos la prevalencia detectada en los diferentes estudios oscila entre un 2 y un 10 % para el síndrome y en torno al 10 y el 75 % para los síntomas premenstruales. Aunque el síndrome puede aparecer en cualquier momento durante la edad fértil, se inicia con mayor frecuencia entre el final de la segunda década y mediados de la tercera. Osofsky et al (1988) y De la Gándara (1995) concluyen que la severidad de la sintomatología aumenta con los años; Metcalq (1992), que no varía en relación con éstos y Freeman (1995) que disminuye con el paso del tiempo. Gise et al.(1990) incluyen entre las características de la mujer típica con TDP, el pertenecer a un nivel social alto, mientras que Shershah (1991), encuentra mayor prevalencia en nivel social bajo.(ambos citados por Diego Herrero y De la Gándara). Mientras que para algunos autores como Monagle (1993) (Citado por Diego Herrero y De la Gándara) y Gold (1994) los síntomas serían universales, para otros como Richardson (1995) las diferencias interculturales modularían tanto la incidencia como la severidad del trastorno. Factores relacionados con la remisión son la menopausia, la amenorrea, el embarazo, la histerectomía y el uso de anticonceptivos orales (De la Gándara, 1995). OBJETIVOS: 1.- Valorar la incidencia de síntomas de TDP definido según los criterios propuestos en el DSM-IV (Tabla 1) en dos muestras de población. La primera estaba constituida por el personal femenino en edad fértil del Hospital General Universitario de Elche y la segunda por mujeres universitarias que cursaran los estudios de Medicina en la Universidad Miguel Hernández de Elche.

2 2.- Establecer correlaciones entre la incidencia y las variables sociodemográficas de las poblaciones estudiadas. 3 -Obtener un grupo de pacientes que cumpliesen estos criterios para, en una tercera fase, realizar un ensayo clínico de tratamiento. MATERIALES Y MÉTODO: Para la realización de nuestro estudio elaboramos un cuestionario autoaplicado en el que se recogían datos sociodemográficos y clínicos junto a un registro prospectivo a lo largo de dos ciclos consecutivos, basado en los criterios de investigación sugeridos por la APA. El mismo cuestionario con pequeñas modificaciones referidas al nivel de estudios, a los métodos anticonceptivos y a los antecedentes familiares fue utilizado en la segunda muestra, añadiéndole un cuestionario opcional en el que se investigaba la opinión personal de las entrevistadas acerca de la existencia del síndrome así como los antecedentes familiares del mismo. En la primera encuesta se procedió al reparto, a través de la Dirección de Enfermería del hospital, de 553 cuestionarios al personal femenino del centro. Los cuestionarios se entregaban en un sobre que incluía las instrucciones de cumplimentación de los mismos así como la forma de entrega, de manera anónima. Nos fijamos un plazo máximo de cuatro meses para la recepción. En la segunda encuesta, tras la realización de una charla informativa en la Universidad, se procedió al reparto a través de los delegados de curso de 256 cuestionarios, siguiendo el mismo método anónimo para la recepción de las respuestas. En el análisis descriptivo de los datos de ambas encuestas se han calculado la media, desviación estándar, mínimo y máximo para las variables cuantitativas. Para las cualitativas, tabla de frecuencias. Para el análisis bivariante se ha utilizado el test Chi-cuadrado o el Test U de Mann-whitney. Tabla 1 Criterios de investigación para el trastorno disfórico premenstrual A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de éstos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros: 1. Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza e ideas de desaprobación acusadas. 2. Ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar "al límite". 3. Labilidad emocional evidente (p. ej.: ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo) 4. Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y

3 persistente. 5. Pérdida del interés por las actividades cotidianas (p. ej.: trabajo, escuela, amigos, aficiones). 6. Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse. 7. Letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía. 8. Cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas. 9. Hipersomnia o insomnio. 10. Sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control. 11. Otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso. Nota: en las mujeres fértiles la fase corresponde al período de tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (p. Ej.: las que ha sido histerectomizadas), la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las hormonas reproductoras circulantes. B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej.: evitación de actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o académico). C. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfórico premenstrual se añade también a cualquiera de estos trastornos). D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación). RESULTADOS: Primer estudio. Del total de encuestas distribuidas, se recibieron sólo 34 (6 15 %) correctamente contestadas, de éstas, 7 (20 6 %) cumplían los criterios de diagnóstico de TDP según el DSM-IV. La tabla 2 muestra los datos sociodemográficos y clínicos correspondientes al primer estudio. En el gráfico 1 se muestra la prevalencia de TDP encontrada por nosotros en el primer estudio. Muestra Total cuestionarios 553 Respuestas 34 Casos 7 (20.6 %) Edad media 35.8

4 Fumadoras 52.9 Pareja estable 81.8 No anticonceptivos 38.2 No enfe. mental 82.4 Ansiedad 5.9 Depresión 11.8 No enf. física 60.6 Dismenorrea 57.6 Tabla 2. Datos sociodemográficos y clínicos del primer estudio Gráfico 1 Dado el reducido tamaño muestral, no hemos podido establecer la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los casos y la población general respecto a los datos antedichos. Del análisis de las respuestas sobre los síntomas se desprende que los tres síntomas más frecuentes durante el primer ciclo fueron los síntomas físicos con el 100 %, la irritabilidad con el % y el estado de ánimo lábil y la sensación de falta de energía, ambos con un 50 %. En el segundo ciclo lo fueron los síntomas físicos con el 85.3 %, la ansiedad con el 44.1 % y la irritabilidad con el 41.2 %. Entre los casos, los síntomas más frecuentes en el primer ciclo fueron los síntomas físicos con el 100 %, la irritabilidad con el 100 % y el estado de ánimo lábil y la sensación de falta de energía ambos con el 71.4 % y en el segundo ciclo, la irritabilidad con el 100 %, la ansiedad con el 85.7 % y los síntomas físicos con el 71.4 %. Las ideas de suicidio sólo aparecieron en la muestra con una frecuencia del 2.9 % (n=1) en ambos ciclos;

5 esta encuesta no cumplía criterios de TDP. De la muestra 4 (11.7), cumplía criterios diagnósticos en sólo uno de los ciclos evaluados. Los síntomas premenstruales interferían de forma marcada en el trabajo o las actividades habituales en 14 (41.2 %) de la muestra en ambos ciclos. En los gráficos 2 y3 se muestran las frecuencias de aparición de los síntomas en ambos ciclos. Gráfico 2

6 Gráfico 3 Se cruzó cada uno de los ítems con las variables sociodemográficas y clínicas resultando estadísticamente significativas (p<0.05) las asociaciones de estudios superiores con el cese de las alteraciones en los primeros días de la menstruación durante el segundo ciclo; el hábito tabáquico con la presencia de irritabilidad durante el primer ciclo y ansiedad durante el segundo. Segundo estudio En este estudio recibimos correctamente cumplimentadas 42 (16.4 %) encuestas de entre las 256 repartidas. La incidencia de TDP fue del 21.4 % (9 casos). Los datos sociodemográficos y clínicos de la muestra se exponen en la tabla 3, mientras que las cifras de prevalencia se muestran en el gráfico 4: Muestra Total cuestionarios 256 Respuestas 42 Casos 9 (21.4 %) Edad media 21.5 Fumadoras 16.3 Pareja estable 51.2 No anticonceptivos 55.8

7 No enfe. mental 83.7 Ansiedad 11.4 Depresión 4.5 No enf. física 81.4 Dismenorrea 88.4 Tabla 3. Datos sociodemográficos y clínicos del segundo estudio. Gráfico 4 Al analizar las diferencias entre la población general y los casos con respecto a estas variables, encontramos una asociación estadísticamente significativa entre padecer TDP y la falta de existencia de pareja estable. En los gráficos 5 y 6 se muestran los porcentajes de aparición de los diferentes síntomas en el 2º estudio.

8 Gráfico 5 Gráfico 6 Del análisis de las respuestas sobre los síntomas se desprende que en la muestra, los síntomas más frecuentes durante el primer ciclo fueron los síntomas físicos con el 93 %, la irritabilidad con el 74 %, el estado de ánimo lábil y la ansiedad, ambos con un 58.1 % y el ánimo deprimido con un 55.8 %. En el

9 segundo ciclo lo fueron los síntomas físicos con el 95.2 %, la irritabilidad con el 59.5 %, la ansiedad con el 54.8 %, el estado de ánimo deprimido con el 50 % y la labilidad afectiva con un 47.6 %. Entre los casos, los síntomas más frecuentes fueron la ansiedad con el 100 %, la irritabilidad con el 88.9 % y los síntomas físicos con el 77.8 % en el primero de los ciclos estudiados. En el segundo ciclo los más frecuentes fueron los síntomas físicos con el 100 % y los trastornos del apetito en el 88.9 %. Se cruzó cada uno de los ítems con las variables sociodemográficas y clínicas resultando estadísticamente significativas (p<0.05) las asociaciones de tener pareja estable con la ausencia de trastornos del apetito en el segundo ciclo, la ausencia de antecedentes familiares con la presencia de irritabilidad durante el segundo ciclo, la creencia en la existencia del síndrome con presencia de ansiedad y también con el cese de los síntomas en ambos ciclos; por último, las mujeres que tiene algún familiar con este síndrome, mayoritariamente declaran que los síntomas interfieren en su actividad habitual en ambos ciclos. CONCLUSIONES: En el primer estudio realizado, nos encontramos con un bajo nivel de participación que pudiera ser atribuido a diversos factores entre los cuales podemos citar la existencia de errores metodológicos (reparto y recogida de las encuestas no personalizado) y una hipotética resistencia a participar en un estudio acerca de un síndrome en el que concurren, además de factores biomédicos, connotaciones ideológicas y culturales. En un intento de evitar este problema, nuestro segundo estudio fue dirigido a estudiantes de Medicina en las que suponíamos un mayor interés por el tema y mejor predisposición a participar en el estudio. Así mismo cambiamos la metodología impartiendo una charla introductoria del TDP en la Universidad, explicando en qué consistía el estudio y animando a participar a las estudiantes. Los cuestionarios se repartieron a través de los delegados de curso. La participación aumentó con respecto al primer estudio, pero en niveles inferiores a los que hubiésemos deseado. La prevalencia encontrada en ambos estudios fue respectivamente del 20.6 % y el 21.4 %. La elevada prevalencia de TDP detectada en nuestros estudios respecto a la mencionada en la literatura revisada, que oscila entre un 2 y un 10 % para el síndrome probablemente se deba a una mayor predisposición a participar en el encuesta de aquellas mujeres afectadas por síntomas premenstruales (sesgo de respuesta). El 85.3 % de las encuestadas, afirmó tener síntomas premenstruales, siendo también este porcentaje mayor al encontrado en otros trabajos, (en torno al 10 y el 75 % para los síntomas premenstruales), probablemente por la misma causa anterior. El hecho de que los síntomas físicos apareciesen en la práctica totalidad de las encuestadas, lo que concuerda con la elevada frecuencia de éstos en los estudios revisados, nos lleva a plantear la capacidad discriminatoria de esta variable en el diagnóstico del TDP, puesto que tales síntomas físicos podrían contemplarse como la norma dentro del ciclo menstrual. Partiendo de la concepción del TDP como un síndrome perteneciente a la esfera de los trastornos afectivos, nos pareció pertinente investigar la existencia de ideas de autolisis. Tales ideas sólo aparecieron en una de las encuestadas del primer estudio que, por otra parte, no cumplía criterios de TDP. La asociación hallada en el primer estudio entre el nivel de estudios superiores y el cese de los síntomas con la menstruación durante el primer ciclo pensamos que podría tratarse de un artefacto estadístico y, en

10 cualquier caso, no somos capaces de interpretar este dato de otro modo. Aparece una relación entre el consumo de tabaco y la irritabilidad, enfado y conflictos personales sólo durante el primer ciclo mientras que durante el segundo se relaciona con la ansiedad, tensión y sensación de agobio. Proponemos como interpretación que, dado que las encuestas eran autoaplicadas y que, según nuestra experiencia clínica, la población general puede encontrar dificultad en distinguir ambos ítems, dichas relaciones, aparentemente distintas, se refieran en realidad a los mismos síntomas. Quizá la forma de averiguarlo sería clarificar la redacción de la encuesta o que ésta fuera aplicada por un clínico. Cabría añadir que está descrita la relación entre el consumo de tabaco y los rasgos de extroversión, cólera y ansiedad en la población general. Por último, la asociación encontrada en nuestro segundo estudio entre la creencia en la existencia del síndrome y el cese de los síntomas con la menstruación y entre la existencia de antecedentes familiares y la interferencia en las actividades habituales podría interpretarse como un dato que apoyaría la influencia de factores culturales en la base del trastorno, o incluso como un dato acerca de un cierto factor de heredabilidad del síndrome. En cuanto al objetivo de reclutar un grupo de pacientes que reúnan criterios de TDP, no fue posible tras el primer estudio y en la actualidad nos planteamos la presentación de los resultados de este trabajo en la Universidad y ofrecer a aquellas participantes que reúnan criterios diagnósticos la posibilidad de participar en un ensayo terapéutico. BIBLIOGRAFÍA: 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; 4ª ed.; Masson; Barcelona; DE LA GÁNDARA MARTÍN, J.J.: "Trastorno disfórico premenstrual: avances en el manejo clínico y tratamiento.", Psicofarmacología, 1998; 1: FREEMAN, E. W.; RICKELS, K.; SCHWEIZER, E.; TING, T.: "Relationship between age and symptom severity among women seeking medical treatment for premenstrual symptoms" Psychol. Med Mar.; 25 (2): GOLD, J. H.; SEVERINO, S. K.; "Prementrual dysphorias: myths and realities", De. American Psychiatric Press Inc., Washington, D. C. London. England, METCALQ, M. G., BRAIDEN, V.; LIVEFEY, J. H.: "Symptom cyclity in women with the Premenstrual Syndrome: an 8-years follow-up study". J. Psychosom. res Apr.; 36 (3): OSOFSKY, H.J.; KEPPEL, W. ; KUCZMIERCZYK, A. R.:"Evaluation and management of Psychiatry. 1988; 49: RICHARDSON, J,T,: "The Premenstrual syndrome: a brief history." Soc-Sci-Med, 1995, Sept., 41 (6).: