TRASPLANTE HEPÁTICO. C a p í t u l o IX

Transcripción

1 C a p í t u l o IX TRASPLANTE HEPÁTICO Rosa M. Pérez A., Edgar Sanhueza B., Bessie Hunter M., Rodrigo Zapata L., Cristian Muñoz T., Ricardo Rabagliatti B., Juan Hepp K., Jorge Contreras B., Waldo Martínez M., Mario Arcos M., Sergio Álvarez D., Jorge Martínez C., Luis Manríquez Ch., María Cristina Ajenjo H., Juan Carlos Díaz J., Roberto Humeres A., Mario Uribe M. 1. INTRODUCCIÓN Los primeros trasplantes hepáticos ortotópicos (THO) se realizaron en Estados Unidos de Norteamérica en 1963 por el equipo de Thomas Starzl. Los pobres resultados iniciales mejoraron progresivamente gracias al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, mejores soluciones de preservación, adecuado manejo intensivo y avances en la inmunosupresión. En 1983, el NIH (National Institutes of Health, USA) declaró que el THO se consolidaba como una alternativa terapéutica eficaz en enfermedades hepáticas avanzadas. Desde entonces se han realizado THO en todos los continentes, con las limitantes y variaciones vinculados a factores culturales y económicos de los diversos países, con especial desarrollo en los países con mayor ingreso per cápita. Actualmente se hacen más de THO por año en el mundo, mayoritariamente en América del norte y Europa. El objetivo del THO, tanto en enfermedades hepáticas crónicas como en falla hepática fulminante (FHF), busca prolongar la sobrevida del paciente con una buena calidad de vida. La sobrevida actuarial de los pacientes a 1 y 5 años post THO alcanza tasas de 90% y 80%, respectivamente. Los resultados dependen de múltiples factores como la evolución perioperatoria, causa del daño hepático y del estado clínico del paciente al momento de la operación. En nuestro medio, los resultados tanto en pacientes cirróticos como en FHF han sido semejantes a lo observado en otros países. En los últimos años se han ampliado las indicaciones del THO, restringido sus contraindicaciones y se ha logrado aumentar la disponibilidad de órganos donantes, mediante el aprovechamiento de hígados divididos, hígados marginales y donantes vivos relacionados. A. Epidemiología: situación del trasplante hepático en Chile Cada año fallecen en Chile alrededor de personas por enfermedades hepáticas, representando 5% del total de muertes. La cirrosis hepática es la tercera causa de muerte en el país, después de las enfermedades isquémicas del corazón y cerebrovasculares. La mortalidad por cirrosis hepática ha sido una de las más altas de Latinoamérica, alcanzando una tasa de 20,8 por habitantes en 1994 y manteniéndose prácticamente igual hasta el año El primer THO con sobrevida en Chile se realizó en En 1990 se creó la Corporación Chilena de Trasplante, dando un fuerte impulso a la organización del procuramiento de órganos. En 1996 se modificó la Ley de Trasplantes y FONASA comenzó a financiar cupos para pacientes provenientes del área pública. A marzo de 2009 se han realizado en Chile más de 700 THO. 315

2 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante En el país existen actualmente 7 centros de trasplante (3 clínicas privadas, 2 hospitales universitarios y 2 hospitales públicos). El año 2008 se realizaron 74 THO con donante cadáver, alcanzando una tasa aproximada de 4.7 THO/millón de habitantes. Se ha utilizado principalmente el donante cadáver. La tasa de donantes efectivos para órganos sólidos fue en aumento de 7,7 por millón de habitantes en 1998 a 10 por millón de habitantes en 2000, reduciéndose progresivamente para llegar a 7 por millón de habitantes el año Esta tasa sigue siendo muy inferior a la de otros países más desarrollados, como España (tasa de 33 donantes/millón de habitantes), donde la legislación considera a todos los ciudadanos como potenciales donantes, se cuenta con una adecuada logística y organización para el procuramiento de órganos, además de mayor conciencia de donación de órganos. Las principales causas de THO en el mundo son la cirrosis hepática, el hepatocarcinoma (HCC) y FHF. En nuestro medio, las causas más frecuentes en adultos son cirrosis por virus C, alcohólica y FHF. En niños, en cambio, la atresia biliar y FHF La lista de espera de THO en Chile ha crecido sostenidamente, estabilizándose en alrededor de 200 pacientes en los últimos años. La disparidad entre escasez de órganos disponibles (donantes efectivos) y una mayor demanda ha determinado un aumento de la mortalidad en lista de espera, que alcanza de 25%-29% para pacientes crónicos. En el caso de la FHF, la realidad es aún más preocupante dado el escaso tiempo de que se dispone para trasplantar a un paciente gravemente enfermo, siendo la mortalidad pretrasplante de hasta 37%, similar a países como Estados Unidos de Norteamérica. Los equipos trasplantadores han consensuado la necesidad de modificar los criterios de asignación de injerto para trasplante, desde el modelo de espera por antigüedad a uno por gravedad del receptor, basado en los criterios MELD/PELD, en uso cada día con mayor frecuencia en el mundo. En Chile se deberían realizar 300 a 400 THO al año para satisfacer las necesidades reales del país. Lamentablemente, muchos donantes potenciales no son utilizados por diversos motivos, incluyendo la negativa familiar. Es necesario mejorar la tasa efectiva de donación de órganos y optimizar su uso. Es también necesario coordinar los requerimientos del país con las posibilidades reales de THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Los costos de un trasplante hepático en Chile para un paciente adulto son considerablemente menores a los costos en Europa o Estados Unidos de Norteamérica, y se acercan a los dólares (para pacientes cirróticos trasplantados) con estadías hospitalarias promedio entre 11 y 21 días. B. Alcance de la guía b.1 Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Esta guía esta orientada a los pacientes portadores de un daño hepático crónico o agudo, o ser portadores de neoplasias o malformaciones del hígado, con evolución que ponga en riesgo su vida o cuya expectativa de vida sea inferior a un 80% a un año. b.2 Usuarios a los que va dirigida la guía La guía da recomendaciones a todos los profesionales sanitarios relacionados con la atención de pacientes con patología del hígado, tanto adultos como pediátricos, e incluye las intervenciones garantizadas por Decreto Garantía Explícitas en Salud (GES), en la perspectiva de orientar las buenas prácticas, con un efectivo uso de los recursos. 316

3 Trasplante hepático 2. OBJETIVOS Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático en nuestro medio. Definir los criterios de incorporación en la lista de espera de traplante hepático. Crear criterios uniformes en el manejo de los pacientes postrasplante hepático. Contribuir a mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante hepático en Chile. Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores implicadas en el manejo de estos pacientes. 3. INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO A. Pacientes adultos El trasplante de hígado es un procedimiento médico-quirúrgico altamente complejo, debe ser indicado cuando es estrictamente necesario y se han agotado todos los otros métodos para resolver la enfermedad. Como procedimiento es altamente efectivo pero no exento de morbilidad y mortalidad. Es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedades hepáticas agudas y crónicas, progresivas e irreversibles, no curables con otros métodos, con una esperanza de vida menor que la esperada con el trasplante. Las unidades de trasplante deben tener criterios e indicaciones adecuadas para su realización con el objeto de garantizar al paciente y a la sociedad una sobrevida adecuada con el mínimo de morbilidad. Debe confirmarse la necesidad del procedimiento, asegurarse que no existe otro tratamiento efectivo y evaluar cuidadosamente la existencia de contraindicaciones considerando el estado del receptor, su adherencia al tratamiento y controles y su apoyo familiar y social. Las indicaciones de trasplante de hígado pueden ser clasificadas en 4 grandes categorías: a.1 Patologías agudas 1. Insuficiencia Hepática Aguda Grave (falla hepática fulminante) De cualquier etiología (viral, autoinmune, tóxica, vascular, etc.). Definida como una condición caracterizada por deterioro brusco y progresivo de la función hepática con aparición de encefalopatía en un paciente con función hepática previa normal. Es una condición capaz de llevar a la muerte en poco tiempo. El único tratamiento efectivo es el trasplante de hígado. La supervivencia estimada con trasplante es de aproximadamente 60%. Establecido el diagnóstico de falla hepática fulminante debe contactarse con un centro trasplantador para derivación y evaluación pretrasplante. 2. Falla primaria del injerto Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante. a.2 Enfermedad hepática crónica avanzada 1. Cirrosis Hepática de cualquier etiología Representa la indicación más común de trasplante y corresponde aproximadamente al 60% de todos los trasplantes efectuados en USA. 317

4 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Clasificación: No colestásica: a. Cirrosis viral (Virus hepatitis B y C) b. Cirrosis alcohólica c. Cirrosis autoinmune d. Cirrosis por esteatohepatitis e. Cirrosis criptogénica (etiología desconocida) En pacientes con cirrosis por alcohol debe objetivarse un período de abstinencia de al menos 6 meses y un informe psiquiátrico favorable en relación al grado de dependencia a alcohol. Colestásica a. Cirrosis biliar primaria b. Colangitis esclerosante primaria El trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo para pacientes con enfermedades colestásicas; la sobrevida posterior al trasplante es excelente. En pacientes con colangitis esclerosante primaria debe descartarse la presencia de colangiocarcinoma, y de neoplasia de colon en aquéllos que presentan colitis ulcerosa asociada. 2. Tumores hepáticos: Las enfermedades malignas pueden ser tratadas con intención curativa con el trasplante. La indicación más frecuente es el hepatocarcinoma. Otros tumores menos frecuentes en el adulto son: hepatocarcinoma fibrolamelar y metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos. 3. Enfermedades metabólicas: Una gran variedad de enfermedades metabólicas pueden causar daño en el hígado o tener su origen en él. El pronóstico del trasplante es muy bueno en estos casos; éste debe efectuarse antes de que otros órganos o sistemas resulten afectados ó de que el defecto metabólico provoque por sí mismo complicaciones que lo contraindiquen. Clasificación: Con enfermedad hepática: a. Déficit de alfa-1-antitripsina b. Hemocromatosis c. Enfermedad de Wilson Sin enfermedad hepática: a. Polineuropatía amiloidótica familiar 4. Enfermedades vasculares: Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad veno- oclusiva 318

5 Trasplante hepático 5. Poliquistosis hepática invalidante 6. Enfermedad de Carolí: a.3 Retrasplante El trasplante de hígado no es un método exento de complicaciones, algunas de estas deben ser corregidas con el injerto de un nuevo órgano: - Falla primaria del injerto - Trombosis de arteria hepática - Rechazo crónico ductopénico - Recidiva de la enfermedad de base del receptor B. Pacientes pediátricos b.1 Patologías agudas 1. Insuficiencia hepática aguda grave (falla hepática fulminante) Definida en pediatría como una enfermedad multisistémica infrecuente que cursa con disfunción hepática aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitualmente irreversible, que se manifiesta por alteración de la coagulación considerable (tiempo de protrombina <50%) no corregible con la administración parenteral de vitamina K dentro de 8 horas, con o sin encefalopatía, en un paciente sin enfermedad hepática conocida previamente. La coagulopatía dimensiona la gravedad del cuadro en ausencia de encefalopatía, por lo que esta última no debería ser criterio para definir insuficiencia hepática aguda en los niños. Se ha propuesto clasificar la insuficiencia hepática en: Hiperaguda: coagulopatía debida a disfunción hepática de 10 o menos días de duración desde el inicio del cuadro clínico. Su mortalidad es 11% en las series publicadas. Aguda: coagulopatía luego de 11 días y menos de 30 días de aparición de la enfermedad hepática. La encefalopatía puede estar ausente o imposible de reconocer, más difícil a menor edad. Mortalidad de 47%. Subaguda: coagulopatía luego de más de 31 días y menos de 6 meses de iniciada la enfermedad hepática. La ictericia está casi siempre presente. Encefalopatía es a menudo un marcador preterminal del deterioro. Mortalidad 67%. Las etiologías son variables. En alrededor de un 47 a 50% no se logra establecer y su tratamiento no es específico, siendo su objetivo principal prevenir el daño neurológico irreversible hasta que el órgano se recupere o el paciente sea trasplantado. En algunas etiologías existe tratamiento médico y se debe intentar, pero sin retrasar el trasplante si las condiciones de gravedad lo ameritan, por lo tanto, los pacientes con Insuficiencia Hepática Aguda Grave deben ser trasladados a un centro donde se realice este procedimiento. 2. Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante. 3. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante. 319

6 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante b.2 Patologías crónicas El trasplante hepático constituye una opción terapéutica aceptada tanto en insuficiencia hepática crónica, es decir, situaciones de disfunción hepática crónica grave de carácter progresivo y no reversibles que causan riesgo vital a corto plazo, alteración significativa de la calidad de vida o complicaciones como ascitis, hemorragias o encefalopatía, para las que tratamientos menos agresivos no están disponibles o han fracasado. También son susceptibles de ser trasplantados los pacientes con enfermedades congénitas del metabolismo secundarias a déficit metabólico hepático con o sin hepatopatía, en los que la corrección del déficit enzimático supone la curación de la enfermedad o previene la disfunción de otros órganos vitales. Se considerará un paciente pediátrico hasta la edad de 14 años 11 meses 29 días al momento del trasplante; por lo tanto, si son pacientes crónicos enlistados y que cumplan esta edad en la lista de espera deberán ser trasladados a un centro de adultos previa presentación al Hepatólogo del centro donde será recibido. El peso mínimo seco para ser trasplantado debe ser idealmente sobre los 5 kg. No existe contraindicación formal técnica con menos peso, pero es un procedimiento más complejo y reconocidamente con más morbilidad postrasplante. Patologías susceptibles de trasplante hepático: 1. Enfermedades colestásicas Atresia de vías biliares Principal causa de trasplante hepático pediátrico en todas las series. Una vez instaurada la cirrosis se debe evaluar el trasplante como primera opción terapéutica. En la época con disponibilidad de trasplante sólo un 22% de los niños sobreviven a largo plazo sin requerirlo. Hipoplasia de conductos biliares a. Síndrome de Alagille (sindromático) e hipoplasia de conductos biliares no sindromático. b. Colestasia intrahepática progresiva familiar o hereditaria. c. Hepatitis neonatal. d. Colangitis esclerosante primaria 2. Enfermedades crónicas no colestásicas/cirrosis Cirrosis hepática autoinmune Cirrosis hepática por virus hepatitis B Cirrosis hepática virus C Enfermedades metabólicas que causan cirrosis a. Déficit de alfa 1 antitripsina b. Tirosinemia tipo I c. Enfermedad de Wilson d. Glucogenosis III, IV y V 320

7 Trasplante hepático e. Hemocromatosis neonatal f. Fibrosis quística g. Defectos de oxidación de los ácidos grasos h. Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial sin compromiso sistémico i. Fibrosis hepática congénita Errores innatos del metabolismo a. Crigler-Najjar tipo 1 b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia, deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccínica y deficiencia de arginasa) c. Alteraciones del metabolismo de aminoácidos ramificados (enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, academia metilmalónica, academia propiónica y academia isovalérica) d. Hiperoxaluria tipo I e. Hipercolesterolemia familiar momozigota 3. Tumores Malignos no resecables Benignos de gran extensión no resecables Tumores neuroendocrinos metastáticos 4. Miscelánea Enfermedad fibropoliquística Síndrome de Carolí Enfermedad veno-oclusiva b.3 Retrasplante 4. CRITERIOS DE ENLISTAMIENTO A. Adultos La elección del momento de enlistamiento para recibir un trasplante hepático siempre ha sido un aspecto muy discutido y de gran variabilidad en la práctica clínica a nivel universal. Un mensaje claro es que no debe ser ni muy pronto ni muy tarde, es decir, el paciente debe ser incorporado en la lista de espera cuando su supervivencia sin trasplante sea inferior a la que tendría con el trasplante hepático y con mejor calidad de vida; tampoco debe considerarse el trasplante cuando el paciente se encuentre en una situación terminal que se asocie a una elevada mortalidad peritrasplante o a una supervivencia < al 50% a los 5 años postrasplante. Todo ello nos conduce a la necesidad de aplicar modelos pronósticos predictores de supervivencia a mediano y largo plazo en las enfermedades hepáticas que nos permitan seleccionar el momento preciso de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático con la mayor seguridad posible del beneficio asociado a esa decisión. 321

8 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Debemos distinguir dos situaciones diferentes: a.1 Situaciones habituales: 1. Urgencias: Los pacientes en esta situación clínica deben estar siempre hospitalizados en una Unidad de Paciente Crítico (Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios) en Centros con programa de Trasplante hepático. Las situaciones son las siguientes: Insuficiencia hepática fulminante según los criterios del King s College (Tabla 1). Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante. La insuficiencia hepática fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras dos situaciones. El paciente será activado con los antecedentes clínicos y de laboratorio actualizados adjuntándose siempre los exámenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia. 2. Cirrosis Hepática: De qué modelos pronósticos disponemos para tomar la decisión de incorporar a estos pacientes a la lista de espera?. La clasificación de Child-Pugh ha sido el método utilizado de forma universal durante muchos años (Tabla 2) con ventajas e inconvenientes. La principal ventaja es que utiliza datos clínicos y de laboratorio de fácil acceso y se puede calcular rápidamente. La desventaja es que algunas de sus variables son subjetivas, como por ejemplo la gradación de la ascitis y la encefalopatía hepática, y no considera situaciones como la hemorragia digestiva por hipertensión portal y la peritonitis bacteriana espontánea. Según este modelo pronóstico los cirróticos Child A (puntaje Child-Pugh 5-6 puntos) tienen un pronóstico excelente con una sobrevida de 80%-90% a 10 años. Por el contrario, los pacientes cirróticos Child C (puntaje Child-Pugh 10 puntos) a menudo fallecen a los 6-12 meses de seguimiento. Durante mucho tiempo se utilizó este modelo pronóstico como criterio de enlistamiento para trasplante hepático de forma universal, de manera que todo paciente con un puntaje Child-Pugh 7 puntos debía ser incorporado a la lista de espera. Sin embargo, en el año 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al Departamento de Salud de los Estados Unidos, demostró que el puntaje MELD (Model for End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era el mejor predictor de mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis hepática, de manera que en febrero de 2002 se instaura como mecanismo de asignación de órganos en USA. Al igual que la clasificación de Child-Pugh tiene fortalezas y debilidades. Cuáles son sus fortalezas?: objetivo, reproducible, fácilmente calculable (internet), escala gradual ascendente continua (no sólo 3 categorias), puede evitar trasplantes innecesarios (ley de > 15 puntos ). Cuáles son sus debilidades?: No considera complicaciones como la hemorragia digestiva por hipertensión portal, la encefalopatía hepática, la ascitis y la peritonitis bacteriana; la creatinina puede fluctuar (por hemorragia digestiva, uso de diuréticos o AINES) ; sobrevalora a los pacientes con enfermedad renal parenquimtosa y al igual que la clasificación de Child-Pugh no considera variables pronósticas de supervivencia (hepatocarcinoma, etc). En la práctica clínica la superioridad del MELD sobre la clasificaciónde Child-Pugh no es tan evidente. Se recomienda que ambos modelos se intenten aplicar con precaución considerando excepciones no incluías en ninguno de los dos y que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo. En el momento actual en Chile el criterio de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático de los pacientes con cirrosis hepática es presentar un MELD 15 que debe ser respaldado con los exámenes de laboratario en el momento del enlistamiento. En espera de 322

9 Trasplante hepático la aplicación del sistema MELD para priorizar en la lista de espera, en el momento actual los pacientes con cirrosis hepática con una situación de agudo sobre crónico (cirrósis hepática con MELD 28 puntos) pueden ser activados de urgencia estando hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o intermedios. Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl) + 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120 x log INR + 0,643. Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el resultado en números enteros (los decimales hasta 0,5 se considerarán con el número entero inmediato inferior y aquéllos entre 0,6 y 0,9 con el número entero inmediato superior). Los valores de laboratorio < a 1 se consignarán como 1 para el cálculo del MELD. La creatinina sérica máxima considerada será de 4 mg/dl. En los pacientes que estén en diálisis con > de 2 sesiones / semana la creatinina que se considerará para el cálculo del puntaje MELD será de 4 mg/dl. Existe un sistema computacional para el cálculo inmediato de los puntajes MELD y PELD a.2 Situaciones especiales: Existen excepciones a la regla MELD 15 en el caso de patologías que implican una muy mala calidad de vida o que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo y que no alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje. 1. Pacientes con Carcinoma hepatocelular (CHC): Los pacientes con CHC < de 5 cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno sin invasión vascular ni diseminación extrahepática podrán ser incorporados a la lista de espera de trasplante hepático y recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior. Los informes de las técnicas de imagen por las que se hizo el diagnóstico de CHC deberán ser adjuntados a la solicitud de enlistamiento, y las imágenes (Resonancia Nuclear Magnética de hígado ó Tomografía Axial Computarizada de abdomen y radiografía de tórax) deberán ser conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditorías. Los pacientes con CHC con criterios expandidos (Criterios U S Francisco: tumor único de 6.5 cm y hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm.) podrán enlistarse y podrán ser candidatos a un hígado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. Si el tamaño del tumor se reduce como consecuencia de terapia puente (ej. quimioembolización) hasta alcanzar el estadío 2 sólo podrán ser candidatos a un hígado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. 2. Pacientes con Cirrosis biliar primaria (CBP): Los pacientes con CBP serán incorporados a la lista de espera en presencia de un puntaje superior a 7,5 según el modelo de la Clínica Mayo o complicaciones clínicas bien definidas para la Cirrosis Biliar Primaria: bilirrubina 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante (C-III) y ostoporosis severa (diagnóstico con densitometría y por estándares internacionales). Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 3. Pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP): Serán enlistados cuando presenten: bilirrubina 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante, episodios recurrentes de colangitis y osteodistrofia. Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 323

10 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante 4. Pacientes con síndrome hepatopulmonar (mortalidad 40% a los 2,5 años): Pacientes con daño hepático crónico con hipertensión portal (por criterios clínicos, endoscópicos, técnicas de imagen o hemodinámicos) que cumplan dos de los siguientes criterios recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior: Dilatación de los vasos intrapulmonares demostrada por un ecocardiograma con inyección de burbujas o un cintigrama con albúmina marcada. Gasometría arterial alterada: Pa O2 < 70 mmhg con aire ambiente. Ortodeoxia: Desaturación de oxígeno al pasar de la posición de decúbito a la bipedestación. Los pacientes con PaO 2 < 55 mmhg, que se asocia a una elevada mortalidad peritrasplante, deberán ser presentados al Comité Asesor antes de su enlistamiento. 5. Pacientes con síndrome portopulmonar: Serán enlistados sólo en caso de que la presión media de la arteria pulmonar sea > 25 mmhg y < 40 mmhg, Los pacientes con PAPM > 40 mmhg (con elevado riesgo para el trasplante hepático) deberán ser presentados al Comité Asesor antes de su enlistamiento. Las mediciones de la PAPM deberán repetirse cada 3 meses. Si la PAPM es > 40 mmhg debe corroborarse por cateterismo cardíaco. Estos pacientes recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior. 6. Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea: Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 7. Síndrome hepatorrenal tipo 1: Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 8. Hemorragia por hipertensión portal que no se controle con el tratamiento farmacológico y endoscópico Dos procedimientos como mínimo y que tenga contraindicaciones para una cirugía derivativa (Child B y C) previa colocación de un TIPS como puente al trasplante Hepático: Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 9. Encefalopatía hepática recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes: Recibirán un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 10. Ascitis refractaria que precise > 1 paracentesis/mes: Recibirán un puntaje MELD ó PELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior. 11. Otras patologías con indicación de trasplante cuyo puntaje en el momento de la incorporación a la lista de espera, carácter de urgencia y priorización en la lista con puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, deberán ser decididas por el Comité Asesor (ver en apartado Priorización en la lista de espera ): Enfermedades vasculares (Sde. Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva). Enfermedades metabólicas (Wilson (B-II), amiloidosis familiar (C-III) 324

11 Trasplante hepático Colangiocarcinoma. Fracaso de injerto previo (rechazo crónico ductopénico, recidiva de la enfermedad de base). CONCLUSIONES: 1. La insuficiencia hepática fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente cirrótico en situación de agudo sobre crónico con MELD 28 siempre serán indicaciones de urgencia. La insuficiencia hepática fulminante siempre tendrá prioridad sobre las demás. 2. Los pacientes con cirrosis hepática no biliar sólo se incluirán en la lista de espera cuando presenten un MELD 15. Hay una buena correlación entre la puntuación MELD y la mortalidad en la lista de espera. 3. Existen excepciones a la regla MELD 15 en el caso de patologías que implican una muy mala calidad de vida o que también se asocian a un mal pronóstico a mediano plazo y que no alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje: Carcinoma hepatocelular (CHC) < de 5 cm o hasta 3 nódulos < de 3 cm cada uno sin invasión vascular ni diseminación extrahepática podrán ser incorporados a la lista de espera de trasplante hepático y recibirán un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior. Otras situaciones especiales que recibirán un puntaje MELD inicial 15 según la patología si el propio no es superior: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome hepatopulmonar, síndrome portopulmonar, antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal tipo 1, hemorragia por hipertensión portal que no se controle con el tratamiento farmacológico y endoscópico, encefalopatía hepática recurrente o crónica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes, ascitis arefractaria que precise > 1 paracentesis/mes. Finalmente, existe un grupo de patologías con indicación de trasplante cuyo puntaje en el momento de la incorporación a la lista de espera, carácter de urgencia y priorización en la lista con puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, deberán ser decididas por el Comité Asesor. Tabla 1. Clasificacion de child-pugh-turcotte Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina mg/dl < 2 2 a 3 > 3 CBP o CEP < 4 4 a 10 > 10 Albúmina gr./dl. > a 3.5 < 2.8 Protrombina o INR < a 3 > 3 Ascitis No Leve o controlada fácilmente Severa o refractaria Encefalopatía No CBP: cirrosis biliar primaria CEP: colangitis esclerosante primaria 325

12 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Tabla 2. Indicación de trasplante en falla hepatica fulminante: criterios de King`s College POR PARACETAMOL - PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopatía) - INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/dl si están en encefalopatía III-IV. DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMOL - INR > de Tres o más de los siguientes criterios 1. Etiología: NoANoB, indeterminada, halotano o por reacción idiosincrásica a fármacos 2. Edad: < de 10 o > 40 años 3. Intervalo entre inicio de ictericia y aparición de encefalopatía mayor de 7 días 4. INR > Bilirrubina plasmática > 17.6 mg/dl Entidad responsable de la lista de espera: El Instituto de Salud Pública (ISP) y la Corporación de Trasplante serán responsables de la lista de espera. El ISP deberá asegurarse de confirmar los criterios de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático exigiendo siempre respaldo con los exámenes de laboratorio en el caso del puntaje MELD, los informes de imágenes en el caso de CHC etc.. en todos los casos. La lista de espera debe estar disponible online con los puntajes MELD de los pacientes y debe actualizarse cada 7 días (ver apartado Priorización en la lista de espera ). Dado el trabajo y responsabilidad de las funciones citadas, creemos que los miembros que realicen este trabajo deben ser oportunamente remunerados. Comité Asesor: Su objetivo es evaluar las situaciones especiales antes descritas. 1. Constitución: Debe existir 1 Comité Asesor único para pacientes adultos y pediátricos. Este comité estará constituido por 12 integrantes: 1 representante de cada equipo de trasplante (7), 1 representante de la Corporación de Trasplante, 1 representante del ISP y 3 representantes del Minsal. En cada reunión deberá existir por lo menos 5 de los miembros para poder tomar decisiones. Existirá un coordinador del Comité Asesor que coordinará las actividades. 2. Obligaciones: Evaluar todas las situaciones clínicas presentadas por los equipos de trasplante que estén al margen del sistema MELD y decidir si la solicitud de incorporación a la lista de espera de trasplante hepático se justifica y con qué puntaje MELD inicial. Además deberá evaluar si la petición de puntajes adicionales periódicos en determinadas situaciones se justifica (ver apartado Priorización en la lista de espera ). Para ello, la información clínica y bioquímica recibida de los pacientes debe tener no más de 48 horas de antigüedad y los informes de imágenes y de exámenes especiales deben ser los originales presentados en la reunión. Confeccionar un acta de cada reunión con las resoluciones en cada caso, y remitirlo a la Corporación de Trasplante, al Instituto de Salud Pública, al organismo correspondiente del Ministerio de Salud y a todos los equipos de trasplante hepático. 326

13 Trasplante hepático Analizar retrospectivamente todas las situaciones especiales consultadas, tanto las excepciones aceptadas como las no aceptadas, con el objetivo de confirmar la necesidad de dichas excepciones, los resultados y proponer las correcciones necesarias. 3. Funcionamiento: El Comité Asesor se reunirá periódicamente (una vez al mes) para discutir las excepciones citadas y evaluar la marcha de la aplicación del nuevo sistema. De manera adicional, cada vez que se solicite una excepción que no pueda esperar a la reunión mensual del Comité Asesor, se remitirá la consulta al ISP (responsable de la actualización de la lista de espera). A continuación, el ISP enviará la consulta vía fax o correo electrónico, con toda la información sobre el paciente, a los integrantes titulares del Comité Asesor dentro de las primeras 48 horas. Los integrantes del Comité Asesor deberán contactarse entre ellos y dar una respuesta definitiva unánime dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de la consulta, vía fax o correo electrónico. El coordinador del Comité consultado será el responsable de comunicar la respuesta. Si uno de los miembros titulares del Comité Asesor pertenece al equipo que realiza la consulta, deberá abstenerse de participar en esa ocasión. B. Pacientes pediátricos b.1 Urgencias: Insuficiencia hepática fulminante según los criterios del King s College (Tabla 1). Estos pacientes deben ser referidos a un centro donde se realice trasplante tan rápido como sea posible para manejo crítico en espera del trasplante. Falla primaria del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante. Trombosis de la arteria hepática dentro de los 3 meses postrasplante. Enfermedades metabólicas que presenten descompensación con compromiso encefalopático e hipertensión endocraneana que no responde a tratamiento médico y hemodiafiltración, (presentación de la urgencia a Comité Asesor que deberá autorizarla). b.2 Patologías crónicas: En las hepatopatías crónicas el trasplante hepático se debe indicar antes de la aparición de complicaciones graves de la hepatopatía. Esperar a la evidencia de enfermedad terminal deteriora el estado del paciente, aumenta el riesgo de mortalidad pretrasplante y la morbilidad postrasplante. Al contrario, indicar el trasplante sin condiciones de enfermedad grave produce riesgos innecesarios al niño por la mortalidad postrasplante y la inmunosupresión. 1. Enfermedades colestásicas Atresia de vías biliares: El trasplante hepático está indicado en niños apropiadamente seleccionados en quienes la portoenteroanastomosis no logró restablecer el flujo biliar (persistencia de ictericia a los 3 meses de la intervención quirúrgica) o si existe hipertensión portal intratable, shunt arteriovenoso intrapulmonar o se desarrolla insuficiencia hepática a pesar de una portoenteroanastomosis satisfactoria. En el último caso el paciente se enlistará con PELD 15. Hipoplasia de conductos biliares: La forma sindromática (S. de Alagille) y la no sindromática tienen indicación de trasplante cuando están presentes signos de insuficiencia 327

14 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante hepatocelular (PELD 15), hipertensión portal intratable, prurito refractario al tratamiento médico y desnutrición grave. RECOMENDACION: Debe considerarse el trasplante ya que prolonga significativamente la sobrevida y mejora la calidad de vida. Colestasia familiar intrahepática progresiva: Se indica trasplante cuando hay signos de insuficiencia hepatocelular y repercusión en calidad de vida con prurito incontrolable y retraso del crecimiento; el trasplante es resolutivo aunque en determinadas situaciones puede persistir un síndrome de malabsorción intestinal de gravedad variable y no mejorar el déficit de talla. Colangitis esclerosante primaria: El trasplante está indicado cuando existe prurito refractario o ante un patrón colestásico grave con bilirrubina mayor de 10 mg/dl por más de 6 meses, colangitis recurrente o con deterioro funcional. Las formas que se presentan en pacientes inmunodeficientes o con histiocitosis de células de Langerhans se complican con síndrome linfoproliferativo postrasplante, por lo tanto éste está contraindicado en estos casos. En bajo porcentaje la enfermedad recidiva postrasplante. RECOMENDACION: El trasplante hepático es el único tratamiento efectivo para la cirrosis descompensada secundaria a Colangitis Esclerosante Primaria. Debido a la alta incidencia de cáncer de colon se debe realizar colonoscopías programadas antes y después del trasplante en todos los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal. Hepatitis neonatal idiopática: En los 2 o 3 primeros años de vida puede haber rápida progresión a la cirrosis e hipertensión portal, por lo que serán candidatos a trasplante con los criterios de enlistamineto descritos previamente (PELD 15) ó hemorragia por hipertensión portal refractaria al tratamiento farmacológico y endocópico. En los casos de hepatitis neonatal de células gigantes asociada a anemia hemolítica autoinmune con Coombs positivo se contraindica el trasplante por tener recurrencia en el 100% de los casos. 2. Enfermedades crónicas no colestásicas/cirrosis Ingresarán a lista de espera los pacientes con cirrosis hepática que tengan un puntaje PELD 15 puntos. Cálculo de puntaje PELD: x log bilirrubina total (mg/dl) x log INR x log (g/dl) (si la edad es menor a 1 año al ingreso a la lista de espera este factor se mantiene hasta los 2 años) (si el retraso en el crecimiento es mayor a 2 desviaciones standard del percentil 50 para el peso y/o talla). Debe multiplicarse el puntaje obtenido por 10 y se expresa el resultado en números enteros con aproximación de decimales (hasta 0,5 se considerará con el número entero inmediato inferior y los decimales entre 0,6 y 0,9 son aproximados con el número entero inmediato superior). Su cálculo se debe hacer en la página de internet de UNOS. Hepatitis autoinmune: En el 25% de los pacientes que se presentan con signos de cirrosis hepática grave en la primera consulta es necesario el trasplante hepático (PELD 15). Los casos con anemia hemolítica Coombs positivo son una contraindicación por recidiva de la 328

15 Trasplante hepático enfermedad en 100% de los casos. Hepatitis B: Menos del 3% de los niños desarrolla cirrosis por esta causa. El mayor riesgo es el desarrollo de hepatocarcinoma para el cual debe evaluarse la resección versus trasplante. Hepatitis C: Menos del 1% de los niños con enfermedad crónica desarrolla cirrosis. El trasplante conlleva reinfección del injerto en el 98% de los casos, pero no está contraindicado. Enfermedades metabólicas que causan cirrosis: a. Déficit de alfa 1 antitripsina: Aproximadamente el 70% de los casos presentará ictericia neonatal y su evolución posterior será grave antes de los 18 años. Entre 20 y 30% requiere trasplante en la edad pediátrica y éste debe indicarse cuando hay signos de falla de la función sintética incipiente, ya que aparece poco antes de las complicaciones clínicas como hemorragia y ascitis. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático es el único tratamiento efectivo para la cirrosis descompensada secundaria a déficit de alfa 1 antitripsina. b. Tirosinemia tipo I: Desde el uso del NTBC que inhibe la formación de metabolitos tóxicos se indica el trasplante en: a) niños con una mala calidad de vida, b) en los que no responden al tratamiento con NTBC y c) en sospecha de desarrollo de hepatocarcinoma. c. Enfermedad de Wilson: Poco frecuente como indicación debido a que el diagnóstico precoz y terapia con penicilamina u otros quelantes debe ser curativa. RECOMENDACIÓN: Se indica el trasplante cuando no hay respuesta al tratamiento quelante o si existe una enfermedad hepática avanzada al momento del diagnóstico. No se recomienda como tratamiento primario para la enfermedad de Wilson de tipo neurológico debido a que la enfermedad hepática está estabilizada con tratamiento médico en la mayoría de estos pacientes y los resultados con el trasplante hepático no son siempre beneficiosos. El trasplante hepático de urgencia es el único tratamiento efectivo para pacientes con falla hepática secundaria y que cumplan requisitos de puntaje mínimo según Wilson s Index, King s College London. Score Bilirrubina INR GOT(UI/L) Leucocitos mm 3 Albúmina g/dl mg/dl > > 17.6 > 2.5 > 401 > < 2.0 El trasplante es indicado con un score > de 11 Un porcentaje importante de pacientes con Enfermedad de Wilson que se presentan con falla hepática fulminante con score de 8 o menos mejora con tratamiento médico. d. Glucogenosis: o Tipo I: En principio no requiere trasplante hepático salvo que se desarrollen de adenomas múltiples o hepatocarcinoma o que el control metabólico afecte la calidad de vida. 329

16 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante o Tipo III y IV: Progresan hacia desarrollo de cirrosis e hipertensión portal. El tipo III es susceptible de trasplante si no hay contraindicación secundaria al compromiso muscular y cardíaco. o Fibrosis quística: El 5% de los pacientes desarrollará cirrosis. Estará indicado el trasplante si existe evidencia de insuficiencia hepática importante (PELD 15), desnutrición grave o complicaciones graves de la hipertensión portal que no se controlan con tratamiento médico. 3. Errores innatos del metabolismo Muchos son secundarios a un déficit enzimático hepático que no ocasiona compromiso de la función hepática general ni causa cirrosis, pero determina alteraciones extrahepáticas que pueden comprometer seriamente otros órganos. Daño neurológico: a. Crigler-Najjar 1: La indicación de trasplante es inconcreta y puede aplicarse desde los primeros meses de vida y antes que haya ocurrido lesiones cerebrales, ya que una vez ocurridas no son reversibles. b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia, deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccínica y deficiencia de arginasa): Presentan hiperamonemia grave. Son pacientes que presentan un cuadro agresivo no controlado satisfactoriamente con tratamiento estándar dietético y farmacológico. Se ha visto que el trasplante hepático ha sido efectivo. c. Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos ramificados (enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, acidemia metilmalónica, academia propiónica y academia isovalérica): Las mismas consideraciones que para el grupo anterior. En las dos condiciones previas existe una alta tasa de complicaciones neurológicas postrasplante, especialmente en las alteraciones del metabolismo de aminoácidos ramificados. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático está indicado en niños con enfermedades metabólicas que causan daño extrahepático progresivo (neurológico) y que producen morbilidad y mortalidad importante que no responden a medicamentos y dietas específicas para la enfermedad y para las cuales el trasplante hepático resultaría en la recuperación de la deficiencia enzimática y el deterioro metabólico. El trasplante con donante vivo relacionado debería ser solamente considerado si la actividad enzimática del donante resuelve satisfactoriamente la deficiencia en el receptor (mujeres heterocigotas que presentan normalidad neurológica)(iii). El grado de daño neurológico previo al trasplante debería ser considerado cuando se selecciona al paciente para trasplante hepático. Daño renal: a. Hiperoxaluria tipo I: Debe efectuarse el trasplante hepático antes de que se desarrolle insuficiencia renal. Trasplante combinado hepatorenal cuando ya existe insuficiencia renal. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático o combinado hepatorenal es curativo para esta enfermedad. Daño cardiovascular: a. Hipercolesterolemia familiar homozigota: El uso de drogas no es efectivo por lo que el trasplante hepático es una alternativa de tratamiento, pero manteniendo tratamiento médico con inhibidores de la enzima 3-hidroximetilglutaril coenzima A reductasa. 330

17 Trasplante hepático 4. Tumores No resecables: a. Hepatoblastoma: en los niños. En general es localmente invasor. Buenos resultados postrasplante en niños con grandes tumores no resecables y si están localizados sólo en hígado. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debería considerarse para niños en quienes el hepatoblastoma está circunscrito al hígado y no es resecable. b. Hepatocarcinoma: Tienen riesgo de desarrollar hepatocarcinoma los niños con Hepatitis B adquirida en período de lactante y los portadores de Tirosinemia no tratados. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debe ser el tratamiento de elección para pacientes que no son candidatos para resección quirúrgica y en quienes el cáncer está circunscrito al hígado. Los resultados son óptimos en pacientes con un sola lesión < 5 cm ó 3 lesiones 3 cm cada una, sin evidencia de invasión vascular macroscópica y sin diseminación extrahepática (Criterios de Milán) y si son trasplantados dentro de los 6 meses postenlistamiento. c. Carcinoma fibrolamelar hepatocelular (maligno) y hemangioendotelioma (benigno): Muchos pacientes no tienen evidencia de enfermedad importante hepática e infrecuentemente se requiere trasplante. Al contrario que con hepatocarcinoma los tumores grandes no son contraindicación para el trasplante hepático. RECOMENDACIÓN: Cuando el tumor no es resecable el trasplante hepático debe considerarse para pacientes con hepatocarcinoma fibrolamelar si no hay evidencia de enfermedad extrahepática. Cuando el tumor no es resecable debe considerarse el trasplante hepático para los pacientes con hemangioendotelioma epiteloideo. 5. Misceláneas Síndrome de Budd-Chiari: Entre los tratamientos está considerado el trasplante hepático y la sobrevida postrasplante depende de la gravedad de la enfermedad al momento del trasplante y de la extensión de la trombosis. Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con trombosis limitada a las venas suprahepáticas. RECOMENDACIÓN: Debido a que hay una variedad de tratamientos efectivos disponibles, la selección de pacientes para trasplante hepático por Síndrome de Budd-Chiari debe ser individualizada, considerando opciones terapéuticas alternativas. Metástasis hepática de tumores neuroendocrinos: El trasplante hepático estará indicado cuando: a) los tumores no son accesibles a cirugía curativa o a una reducción importante del tumor, b) no responden a tratamiento médico o intervencional y c) provocan síntomas hormonales que ponen en riesgo la vida. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático debería estar reservado para un grupo muy bien seleccionado de pacientes que no sean candidatos a resección quirúrgica en quienes los síntomas han persistido a pesar de óptima terapia médica. Enfermedad poliquística hepática: La insuficiencia hepática es rara en estos pacientes, pero algunos presentan severo compromiso general por el dolor abdominal, anorexia o fatiga; en estos casos puede plantearse el trasplante hepático. 331

18 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático está ocasionalmente indicado en pacientes con enfermedad poliquística. b.3 Retrasplante Alrededor de un 10% de todos los trasplantes hepáticos corresponden a un retrasplante. Las indicaciones más frecuentes de retrasplante son: la falla primaria del injerto, trombosis de la arteria hepática, rechazo del injerto y recurrencia de la enfermedad de base. El éxito de un retrasplante es significativamente menor que para el primer trasplante (alrededor de 20% menos que para el primer trasplante a 1, 3 y 5 años). Se han desarrollado modelos pronósticos para pacientes con indicación de retrasplante. La urgencia de retrasplante, bilirrubinemia, creatininemia, índice de Child-Pugh > 10 y MELD/PELD > 25 están asociados a mal pronóstico postrasplante. RECOMENDACIÓN: El trasplante hepático es el único medio para prolongar la vida en los pacientes cuyo injerto inicial ha fallado. Debería ser considerado en pacientes con falla primaria del injerto, trombosis de arteria hepática, rechazo severo o recurrencia de la enfermedad de base. Sin embargo, el retrasplante está asociado a una disminución de la sobrevida y a mayores costos comparados con el primer trasplante. El retrasplante debe ser considerado antes de que el paciente desarrolle insuficiencia hepática y renal grave. El retrasplante debería ser usado con discreción en situaciones de emergencia y debería ser evitado en subgrupos con poca posibilidad de éxito. 5. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO Las principales contraindicaciones para un trasplante hepático corresponden a situaciones clínicas que impiden técnicamente su realización o disminuyen de forma muy significativa la supervivencia después del trasplante. En la actualidad existen pocas contraindicaciones para el trasplante hepático en la medida que ha sido posible tratar un sinnúmero de situaciones consideradas en el pasado como contraindicaciones casi absolutas, como la hepatitis B, que en la década de los 80 s se asociaba a mortalidad muy elevada por reinfección del injerto (hoy puede manejarse con anticuerpos y antivirales muy efectivos) o la trombosis de la vena porta, que en la actualidad puede manejarse con diferentes técnicas quirúrgicas. A. Contraindicaciones absolutas (Tabla 1) En términos generales, las contraindicaciones absolutas del trasplante hepático incluyen condiciones que impiden técnicamente su realización y aquéllas que se ha demostrado disminuyen muy significativamente la supervivencia postrasplante. Estas contraindicaciones nacen de la experiencia acumulada con intentos de trasplante en estas situaciones determinando un acortamiento de la supervivencia del paciente en vez de una prolongación de su vida. Las adicciones y el alcoholismo pueden atentar contra la adherencia futura al tratamiento (inmunosupresores, controles, etc) y de esta forma acortar la vida de los pacientes. Muchos de ellos pueden fallecer incluso en el pabellón, motivo por el que en todo el mundo se contraindica el trasplante hepático en estas situaciones. 332

19 Trasplante hepático B. Contraindicaciones relativas (Tabla 1) También existen contraindicaciones relativas, como la edad mayor de 70 años, trombosis extensa del eje espleno-porto-mesentérico, enfermedad psiquiátrica significativa, etc. C. Situaciones especiales c.1 Infecciones no controladas: El uso obligatorio de inmunosupresión postrasplante determina una alteración de los mecanismos de defensa que frente a una infección activa relevante al momento del trasplante se puede asociar a sepsis y muerte. Los pacientes cirróticos ya tienen una alteración de los mecanismos defensivos y por ende, al momento del trasplante es necesario realizara una pequeña batería de exámenes para excluir una infección (urinaria, peritoneal, etc). En términos generales, la presencia de una infección activa extrahepática grave se considera una contraindicación para el trasplante. Existen algunas situaciones especiales, como la peritonitis bacteriana espontánea y la colangitis recurrente en el paciente con colangitis esclerosante primaria o alteraciones obstructivas de la vía biliar. En estos casos puede realizarse el trasplante 48 horas después de iniciado un tratamiento con antibióticos potentes y dependiendo del juicio clínico del equipo tratante, en especial si ya hay evidencia de mejoría del proceso infeccioso. Otras situaciones, como neumonías, pielonefritis activas y sepsis activas de otro origen, requieren un tratamiento antibiótico intensivo prolongado con seguridad en el control absoluto de la infección antes de proceder al trasplante. c.2 Cáncer: La inmunosupresión altera los mecanismos de vigilancia de células tumorales que pudiesen aparecen postrasplante, por ello los cánceres activos extrahepáticos presentan una aceleración en su crecimiento y diseminación, con muy pobre supervivencia postrasplante. En el paciente que se enlista para trasplante hepático es indispensable una buena evaluación clínica, de laboratorio e imágenes para asegurar la ausencia de un cáncer extra-hepático. El paciente cirrótico que ha presentado un cáncer extrahepático, dependiendo del tipo y su terapia, podrá considerarse en remisión/curado tras 2-5 años del tratamiento; sólo en ese momento puede indicarse el trasplante hepático. En el caso del cáncer hepatocelular, la presencia un único foco > 5 cm y de múltiples focos de cáncer (> 3 en número) o de un tamaño de la lesión más grande que exceda los 3 cm según los criterios de Milán, y en particular la presencia de invasión vascular por imágenes, debe considerarse una contraindicación. En estos pacientes el trasplante no mejora la supervivencia, pues fallecen poco tiempo después con recidiva y metástasis del hepatocarcinoma. En el caso del colangiocarcinoma, antaño considerado una contraindicación para el trasplante hepático, algunos centros (Clínica Mayo) han elaborado protocolos agresivos de terapia adyuvante y neoadyuvante en colangiocarcinomas pequeños y localizados, que han permitido seleccionar a pacientes potencialmente candidatos a trasplante con buenos resultados de supervivencia. c.3 Abuso activo de sustancias y alcohol: Se considera una contraindicación por el riesgo elevado de recidiva del hábito postrasplante y potencial daño autoinferido al órgano trasplantado que se considera un bien escaso de la 333

20 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante sociedad. Ésto puede conllevar un riesgo de mala adherencia futura con pérdida de controles médicos que puede redundar en rechazo celular y pérdida del injerto. La mayoría de los centros en el mundo exige un período de observación de 6 meses demostrando abstinencia con controles por psiquiatra con la participación del núcleo familiar para asegurar la abstinencia y controles de alcoholurias o alcoholemias en forma sorpresiva. De esta manera el equipo de trasplante puede excluir al paciente para trasplante en caso de abuso de alcohol en el período de observación. Este período de observación de 6 meses no garantiza la abstinencia, pero la hace más probable y permite conocer mejor al paciente. Tampoco garantiza la abstinencia postrasplante pero la hace más probable. c.4 Seropositividad de VIH: La experiencia previa en pacientes con VIH sometidos a trasplante hepático ha sido muy mala. Sin embargo, con la aparición de nuevos medicamentos antivirales muy potentes (HAART), ha sido posible prolongar la supervivencia de estos pacientes varias décadas y alcanzar cargas virales negativas y recuentos celulares de CD4 adecuados. En los últimos años algunos Centros realizan trasplante hepático en pacientes con cirrosis hepática e infección por VIH seleccionados (enfermedad no avanzada, CD4 > 200, carga viral negativa o mínima) con muy buenos resultados clínicos de supervivencia. c.5 Enfermedad coronaria: Considerada en el pasado una contraindicación formal de traplante hepático, en la actualidad es posible manejar pretrasplante a estos pacientes con tratamientos intervencionales como stents coronarios y aspirina, o incluso programar un bypass coronario simultáneo al trasplante hepático con buena supervivencia posterior. Cada centro dispone de recomendaciones respecto al manejo de estos pacientes. c.6 Daño cerebral irreversible: Se puede observar especialmente en pacientes con falla hepática fulminante a consecuencia del edema cerebral y daño de tronco. La participación de neurólogos en el equipo, imágenes (TAC y RMN) y la medición de la presión intracraneana permiten habitualmente predecir la posible evolución neurológica del paciente y contraindicar el trasplante en pacientes con daño neurológico irreversible. c.7 Edad: Los límites de edad del receptor se han ido extendiendo sucesivamente en las últimas décadas con buenos resultados de supervivencia postrasplante. El trasplante hepático en pacientes mayores de 65 años se relaciona con menor supervivencia, con una disminución de la misma de un 10-15% a 5-10 años de seguimiento en comparación con los pacientes trasplantados menores de 65 años. A pesar de ello, la mejoría de la sobrevida actuarial y de la calidad de vida de estos pacientes es significativa, por lo cual se considera una contraindicación relativa. El trasplante en niños menores a un año se asocia a menor supervivencia, motivo por lo que se recomienda retrasarlo hasta después del año. Lo importante es conocer adecuadamente al paciente, sus patologías, su entorno social y apoyo familiar, y poder disponer de una adecuada evaluación de laboratorio y de imágenes para definir si se trata de un buen candidato a trasplante hepático sin contraindicaciones para el procedimiento. 334