Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

Transcripción

1 Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado César Bravo Badilla. :: Caso Clínico Masculino 16 años cae desde torre de alta tensión por golpe eléctrico, cuando intentaba recuperar volantín, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia, Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara, manos, tronco y extremidades, presenta además dificultad respiratoria, pulso radial filiforme. cuáles serían las primeras medidas tomadas por usted? cuál sería la superficie corporal quemada? cuál ó cuáles serían las lesiones que tendrían prioridad en el tratamiento? OBJETIVOS DEL CAPITULO General. Prestar la atención requerida por un paciente victima de quemaduras de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un centro asistencial en forma oportuna y adecuada. Específicos. Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. Enumerar signos y síntomas de sospecha de quemaduras de la vía aérea. Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel comprometida. Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y niños. Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura. Enumerar las zonas especiales. Conocer y aplicar la formula de Parkland. Enumerar criterios de derivación a centro especializado. APOYO TEMATICO Para mejorar la comprensión del capítulo, se recomienda revisar conceptos tales como Cinemática del trauma Shock Evaluación primaria y secundaria. Introducción. En Chile el paciente quemado constituye una importante causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el desarrollo de la atención prehospitalaria con la aplicación de medidas simples y de los principios básicos de reanimación inicial en conjunto con desarrollo de terapias especificas en centros especializados y en alguna medida las campañas de prevención, han permitido disminuir la mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente en los menores de 5 años. A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un aumento lineal significativo en los mayores de 60 y menores de 5 años en el último tiempo. Con respecto al agente causal varía de acuerdo al grupo etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por líquidos calientes se dá más frecuentemente en preescolares, en cambio las quemaduras por llama se ve más en niños mayores, en los adultos en cambio los principales agentes lo constituyen el fuego, químicos, metales fundidos y la electricidad. Las quemaduras se producen habitualmente en forma accidental, un porcentaje pequeño se debe a intentos de suicidio o agresiones de terceros. En nuestro país el accidente se produce en 2/3 de los casos en el hogar (más del 50% se produce en la cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto en la vía pública. Existe una clara relación entre pobreza, hacinamiento, alcohol, y accidentabilidad. Es por eso que al final de este curso esperamos que Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 139

2 usted quede capacitado para manejar una variedad de lesiones y condiciones producto de quemaduras. Recuerde: Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el método A B C D E para la evaluación y manejo de la víctima, al igual que cualquier paciente traumatizado. Anatomía de la Piel. La piel, el órgano más grande del cuerpo, está compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la dermis, y el tejido subcutáneo. La epidermis esta formada por células epiteliales sin vasos sanguíneos. La dermis está formada por un marco de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y sudoríporas. El tejido subcutáneo es una combinación de tejido fibroso y elástico, así como de depósitos grasos. Fisiopatología. Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad de la piel causadas por diferentes agentes: térmicos, eléctricos, radiantes, químicos y biológicos que pueden ir desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destrucción completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción y las características de la zona afectada determinan el tipo de lesión. Fenómenos Locales. Vasodilatación. Alteración de la permeabilidad: aceleramiento de la plasmaféresis a los 10 minutos de producida la quemadura y llega a su máxima velocidad dentro de las primeras dos horas. La recuperación se produce alrededor de las 48 hrs. de iniciado el proceso. Coagulación intravascular: puede afectar al plexo dérmico superficial, dérmico profundo y/o vasos mayores. Alteraciones Generales. Producción de edema en el resto de los territorios. Estados de shock por falla de la microcirculación. El shock producido por la quemadura aparece tardíamente. El shock precoz se produce por hipovolemia, hipoxia severa por lesión pulmonar o alguna otra causa: no por la quemadura!!! Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra un paciente quemado en shock, maneje al paciente como si tuviera un shock hipovolémico. En un paciente anciano puede estar presente la posibilidad de daño miocárdico, por lo que no debe sobrecargarse con fluidos. Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y finalmente falla orgánica funcional múltiple. Clasificación de las Quemaduras. Figura 1: La piel. Funciones de la Piel. Barrera protectora contra el medio ambiente externo, previniendo las infecciones. Previene la pérdida de líquidos. Regular la t corporal. El plano dérmico contiene terminaciones nerviosas que conducen estímulos entre el cerebro y el cuerpo. El conocimiento del área de superficie que representan las diferentes partes del cuerpo es importante en la estimación del tamaño del área quemada. La regla de los nueve es bastante segura y simple para esta determinación, y a su vez, ayudará en la decisión de la cantidad de fluidos a reponer que requiera el paciente. CONVERSE-SMITH Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad. Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado superficial y en 2 grado profundo. Quemaduras de 3 Grado: destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara (fig. 3). Clasificación de Benaim. Tipo A ó Superficial: se pueden considerar dos formas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay efracción de la piel, sólo presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar 140 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

3 Figura 3: Profundidad de Quemaduras. a comprometer la membrana basal, pero nunca afecta la dermis; es una lesión que cura espontáneamente entre 10 a 15 días. Tipo AB ó Intermedia: compromete además la dermis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma espontánea o bien evolucionar como AB B profundizándose y requerir de un autoinjerto. Tipo B ó Profunda: compromete todas las capas de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Factores que determinan la Gravedad de las Quemaduras. Profundidad: relación directamente proporcional, depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor constituye sólo una estimación, dado que puede tomar días antes que se delimite la profundidad. Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efectuarse una estimación aproximada utilizando la Regla de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que corresponde al 1% de la superficie corporal total. Figura 2: Regla de los nueve. Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA Revestirán mayor gravedad, desde el punto de vista funcional, estético y psicológico, las quemaduras de cualquier tipo que involucren las denominadas áreas críticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales periné y los pies. Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas responden muy pobremente debido a sus condiciones fisiologicas. Lesión Pulmonar: el humo inhalado, que contiene particulas de combustion incompleta, son la principal causa de trauma pulmonar, es una forma de daño quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios, alvéolos y capilares pulmonares produciéndose: disminución de la actividad ciliar, eritema, hipersecresión, edema, ulceración de la mucosa, incremento del flujo sanguíneo y espasmo de bronquios y bronquíolos. La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesión por inhalación agrava el daño pulmonar ensombreciendo el pronóstico si se asocia a piel quemada. Mientras más precoz es la manifestación de síntomas, más severo es el daño producido, pero estos pueden no manifestarse hasta 12 ó 36 horas después. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!! Quemadura de Vía Aérea: el calor seco generalmente sólo afecta a la vía aérea superior. Las quemaduras de vía aérea inferior son causadas por vapor el cual puede transportar suficiente temperatura a la nariz y boca para producir una quemadura. La obstrucción de la vía aérea superior puede progresar muy rapidamente, ante la sospecha, este paciente debe ser intubado precozmente. Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trauma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura de pelvis, etc. Recuerde que la aparición temprana de signos y síntomas de shock no son causa de la quemadura. Quemaduras Químicas: el agente químico debe eliminarse lo antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesiones oculares se tratan con irrigación permanente de suero fisiológico. La gravedad de una quemadura química está determinada por: el tipo de agente, la concentración, el volumen y la duración del contacto. Quemaduras Eléctricas: el grado de daño tisular en una quemadura eléctrica dependerá de la intensidad de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente, resistencia de los tejidos, y patrón de contacto. Sistema Lesión Neurológico Alteración de consciencia, convulsiones, edema cerebral Cutáneo Quemaduras de diferente tipo, extensión y profundidad Cardiovascular PCR, arritmias Respiratorio Paro respiratorio, quemaduras vía aérea Musculoesquelético Rabdomiolisis, quemaduras periósticas, fracturas Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente eléctrica. Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 141

4 Recuerde: No se haga parte del circuito, asegurese que el paciente fue desconectado de la fuente de eelectricidad. Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la reanimación: si el paciente está en PCR inicie RCP,si está en fibrilación ventricular, desfibrile. Sobre la base de la extensión y profundidad Benaim categorizó a los pacientes en cuatro grupos: Evaluación y Manejo. Seguridad, Escenario y Situación. En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para el paciente o el personal debieran estar identificadas y manejadas por personal de bomberos. No intente rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento específico, ni tiene equipamiento necesario. No se transforme en una nueva víctima, esto agravaría la situación. No crea o presuma nada. Es necesario formarse una exacta impresión de las circunstancias y características físicas del lugar en que se produjo el accidente,del agente etiológico,mecanismo y tiempo de acción. Informe con anticipación de la situación. Evaluación Primaria. Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es decir, utilice el ABC: El paciente responde? Esta ventilando? Tiene pulso? Evaluación Secundaria. A. Vía Aérea. Busque signos de lesión por inhalación: quemaduras de la cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo carbonáceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado similar al que pueden presentar las cuerdas vocales. Intoxicación por humo, por CO y las lesiones respiratorias, son altamente probables si existe antecedente de pérdida de conciencia, si la víctima fue rescatada de lugar cerrado, o Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Leve Moderado Grave Crítico A Superficiales AB Intermedias B Profundas Hasta 10% Hasta 5% Hasta 1% 11 a 30% 6 a 15% 2 a 6% 31 a 60% 16 a 45% 6 a 30 % Más de 60% Más de 45% Más de 30% Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim. si no se pudo apartar del lugar de la emanación ej: bebes en cunas, niños pequeños, pacientes ancianos, pacientes postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas. Manejo. Si el paciente está inconciente permeabilice, provea y si es necesario proteja la vía aérea, no olvide inmovilizar la columna cervical, si existe además el antecedente de trauma asociado. En víctimas conscientes y que no presentan trauma asociado, manténgalo en posición sentado. Si sospecha quemadura de la vía aeréa, esté preparado para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida. La succinilcolina esta contraindicada después de las primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio, generando la posibilidad cierta de fibrilación ventricular. El etomidato sería la mejor alternativa, o fentanyl en altas dosis más una benzodiazepina. La intubación endotraqueal debe ser realizada por la persona más calificada en el lugar del accidente, pero no demore el traslado a centro especializado o a la unidad de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra. Recuerde que la vía aerea en los niños es de menor calibre lo que lleva a que se obstruya mas rápido que en el adulto. Figura 4. B. Ventilación. Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o inestable, con trauma térmico y/o sospecha de inhalación de humo, debe ser tratado con oxígeno a altas concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilación, debe ser su prioridad. Evalúe: expansión torácica, ausculte los campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria. La quemadura circunferencial y profunda del torax puede requerir escarotomía a la brevedad, dentro de las tres primeras horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansión torácica respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado. C. Circulación. La resucitación circulatoria debe apuntar a mantener la función vital de todos los órganos y evitar las complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratación. 142 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

5 D. Evaluación Neurológica. Determine el nivel de consciencia utilizando la escala AVDI ó Glasgow; el paciente quemado está inicialmente alerta y orientado,si no es así piense en inhalación de humo,intoxicación por CO, lesión asociada,paciente bajo el efecto de alcohol y/o drogas. E. Exposición. Retire o corte las ropas del paciente,retire todos aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran impedir una adecuada circulación. Si hay ropas muy adheridas no las retire. Haga una estimación de la superfie corporal quemada total Coloque al paciente sobre una sábana estéril. Proteja al paciente de la hipotermia. Todos los miembros del equipo deben estar protegidos de las secreciones producidas por el paciente quemado. Figura 5. Verifique pulsos periféricos, realice monitoreo ECG y controle la presión arterial. Manejo. Idealmente instale 2 vías venosas periféricas de grueso calibre en zonas no quemadas. Considere acceso intraoseo en niños Si no fuera posible se puede usar la vía femoral. Inicie la administración de ringer lactato el cual contiene una menor cantidad de potasio. Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ Niños: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ La mitad se administra en las primeras 8 hrs., considerando que la hora de inicio corresponde al momento en que ocurrió el accidente. La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs.del primer día. Sólo administrar cristaloides, evite la administración de coloides. La hiperhidratación debe ser cuidadosa en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca, pulmonar, en los mayores de 50 años y niños menores de 2 años de edad. Criterios de Derivación al Centro Especializado. pacientes con quemaduras AB con más del 10% de la superficie corporal quemaduras de cualquier tipo que involucren las zonas especiales quemaduras tipo B de cualquier extensión quemaduras por electricidad quemaduras por químicos pacientes con lesión inhalatoria pacientes con patología concomitante pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad niños quemados que estén en un hospital que no tenga una unidad pediátrica especializada en quemados pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos, emocionales y problemas para su rehabilitación. Lesiones por Radiación. Respuesta orgánica a diferentes dosis de radación (Ver Tabla 3). Respuesta de la piel a la radiación (Ver Tabla 4). Las prioridades en el tratamiento del paciente son Salvar la vida Dosis Total Recibida Respuesta 20 a 100 RADS Disminución de leucitos circulantes 200 a 400 RADS Mayor Severa disminución de leucocitos, náusea, vómitos y posible muerte en 2 meses 600 a 1000 RADS Destrucción médula ósea, diarreay 30% de mortalidad al mes 1000 a 2000 RADS Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas 2000 RADS o más Muerte en horas por lesión del Sistema Nervioso Central Tabla 3: Respuesta orgánica a diferentes dosis de radiación a 300 RADS a 2000 RADS 2000 RADS o más Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiación. Descamación Eritema Lesión dérmica de superficial a profunda Necrosis completa Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 143

6 Prevenir lesiones futuras Descontaminar al paciente Minimizar la exposición del grupo tratante Evitar la diseminación de los elementos contaminantes Prevenir de daños al equipamiento hospitalario Necrosis Epidérmica Tóxica (NET). LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiología diversa: reacción a drogas o toxina de stafilococcus aureus. Inicialmente la lesión principal tiene una flictena central con reacción eritematosa periférica. Es común la aparición de edema facial y lesiones periorificiales. Las lesiones son idénticas a quemaduras intermedias. NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el Stafilococcus aureus; ocurre más frecuentemente en niños, es de buen pronóstico y una mortalidad menor al 5 %. NET TIPO II o Síndrome de Steven-Johnson, compromete la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%. Manejo Prehospitalario. ABC No administrar corticoides. Administrar líquidos según fórmula. Caso clínico inicial: desarrollo Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemática del trauma, serían: Proveer, permeabilizar y proteger la vía aérea del paciente con un adecuado control e inmovilización de la columna total por el antecedente de caída de 7 mts. altura. Los antecedentes de éste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que por hipovolemia asociada. Al aplicar la regla de los 9, nos daría aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%. En este caso tendrían prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo tóracoabdominal y/o un traumatismo del anillo pélvico, ya que sería una de éstas lesiones la que ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados. Preguntas. 1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe descarga electrica de alta tension con posterior caida de altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En relacion al cuadro clinico, se puede decir que: a) El shock que presenta el paciente esta claramente dado por su calidad de gran quemado. b) La prioridad del tratamiento es la hidratación precoz por la superficie corporal quemada comprometida. c) El shock esta dado por algun otro trauma que presenta el paciente, y no por la quemadura. d) El paciente probablemente esta cursando un shock distributivo. 2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. Ademas la saturación de oxigeno luego de instalar MAF sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos mencionar: a) Las alteraciones del ritmo demuestran un daño miocardico. b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del paciente por riesgo de quemadura de via aerea. c) La alteración de conciencia puede estar dada por el trauma asociado y ademas por quemadura de la masa encefalica. d) Todas las anteriores. 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax por posterior y genitales. La superficie de area corporal quemada estimada es: a) 37% SCC. b) 36% SCC c) 27% SCC. d) 35% SCC. 144 Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado

7 Bibliografía Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA 1. Consensus on the prehospital approach to burns patient management. Emerg Med J 2004; 21: National Burn Care Review. National burn care review, Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: current practice and the need for a standard approach. Burns 2002; 28: [CrossRef][Medline] :: Apuntes Emergencias Traumáticas: Atención Prehospitalaria del Paciente Quemado 145

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