Programa para Sobrevivientes de Cáncer

Transcripción

1 Formulario de Registro para el Gimnasio Nombre del Paciente: Fecha: Fecha de Nacimiento: Edad: Tipo de Cáncer: Fase: 0 I II III IV Fecha del Diagnóstico: Oncólogo: Fecha de su Última Cita de Oncología: A Quién Debemos Llamar en Caso de Emergencia Nombre: Parentesco con el Paciente: Número de Teléfono (Casa): Número de Celular: Historial Médico Cáncer 1) De aplicarse a su caso, en cuál lado de su cuerpo se encuentra el cáncer? Izquierdo Derecho Ambos No se aplica 2) Se ha sometido a cirugía? Sí No Fecha de la cirugía: Lugar: Le han realizado algún tipo de reconstrucción quirúrgica? Sí No Año: Limitaciones Físicas Resultantes de la Cirugía (de aplicarse a su caso): 3) Le han extirpado algún nódulo linfático? Sí No Indique el número de nódulos extirpados: 4) Se ha sometido usted a quimioterapia? Sí No Fecha en que terminó el tratamiento: Nombre: Está recibiendo quimioterapia actualmente? Sí No Nombre de la quimioterapia: Presenta usted síntomas persistentes a causa de la quimioterapia? Sí No Enumere los síntomas que le afectan actualmente, los cuales considera usted que están relacionados con la quimioterapia anterior (es decir, síntomas tales como adormecimiento de los dedos, dolor y depresión):

2 5) Se ha sometido usted a terapia de radiación? Sí No Lugar: Fecha en que terminó la radiación: Limitaciones o síntomas resultantes de la radiación (si se aplicare al caso): 6) Presenta usted limitaciones en cuanto a los movimientos resultantes del tratamiento o cirugía administrados (es decir, limitaciones en cuanto al rango de movimiento)? Sí No 7) Está tomando algún medicamento actualmente para combatir el cáncer que padece (tales como terapia antihormonal para tratar el cáncer de seno [medicamento conocido como Tamoxifen])? Sí No Nombre del medicamento: Enumere los síntomas que presenta actualmente, los cuales considera usted que están relacionados con dicho medicamento: 8) A continuación, escriba cualquier comentario pertinente sobre el tratamiento oncológico que está recibiendo (si se aplicare al caso): Historial Médico Información General 9) Padece usted de alguna otra enfermedad? (Marque a continuación, todas las opciones que se apliquen a su caso en particular.) Hipertensión (alta presión arterial) Diabetes Alto nivel de colesterol Artritis o dolor en las articulaciones Otro (especifique): 10) Enumere cualquier lesión sufrida (actualmente o en el pasado) y explique cómo ha limitado dicha lesión su nivel de actividad física.

3 Información General 11) Cuál es su meta principal al iniciar este programa de ejercicio físico? Ponerse en forma Lograr alguna meta en particular (comenzar una nueva actividad, participar en un evento.) Especifique: Perder peso Otro (especifique): 12) Espera usted encontrar alguna barrera u obstáculo que le impida iniciar el programa de ejercicio físico? Falta de tiempo Falta de motivación o disfrute del ejercicio Falta de disciplina Falta de equipo necesario para realizar el ejercicio Fatiga o enfermedad (no se siente bien) Condiciones climatológicas Condiciones financieras Otras responsabilidades (tales como, la familia, el trabajo o un cargo como voluntario en alguna organización) Otro (especifique): 13) Hay algo que le preocupe en relación con el cáncer y el ejercicio que ha de realizar? Encontrar un tipo de ejercicio que sea seguro para mí durante o después de haberme sometido al tratamiento oncológico de rigor. Incrementar el riesgo de contraer una infección en el gimnasio o en instalaciones públicas. Incrementar el riesgo de desarrollar un linfedema. Saber si el personal que labora en el gimnasio tiene realmente conocimiento y experiencia trabajando con sobrevivientes de cáncer. Otro (especifique): 14) Qué tipo de actividad física realiza usted actualmente o realizaba en el pasado? 15) Posee usted su propio equipo para hacer ejercicio físico? Sí No

4 16) A continuación, escriba información relacionada con los medicamentos que esté utilizando en la actualidad: Tipo de Medicamento Para el corazón Nombre Dosis y Frecuencia Fecha de Inicio Fecha en que suspendió el uso Para la presión arterial Para la respiración o pulmones Para la diabetes Para úlceras Para la artritis Suplementos vitamínicos Otros Medicamentos:

5 17) A continuación, indique si presenta usted alguno de los siguientes síntomas y agregue una descripción de los mismos, de ser necesario. Fatiga: Depresión: Ansiedad: Dificultad para conciliar el sueño: Aumento o pérdida de peso: Cambios en cuanto a su apetito: Dolor: Dificultad respiratoria: Edema: Dolor o rigidez en las articulaciones: Fracturas: Mialgias: Debilidad muscular: Linfedema: Neuropatía: Limitación en cuanto al rango de movimiento: Otro: Información adaptada de la publicación ACSM, 2012, Guía de ejercicio físico para pacientes sobrevivientes de cáncer (conocida en inglés como "ACSM s guide to exercise and cancer survivorship", Champaign, IL: Human Kinetics). Desarrollado por S. Neil, A. Kirkham, y K. Campbell.