Infertilidad femenina: Nos ayuda la RM pélvica en su diagnóstico y manejo?

Transcripción

1 Infertilidad femenina: Nos ayuda la RM pélvica en su diagnóstico y manejo? Poster no.: S-1333 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Martínez Martínez-Losa, M. Grande Barez, E. Roa Martínez, 3 4 E. Dominguez Franjo, L. Cubillo De Olazabal, A. M. García Morena ; Madrid, Madrid/ES, Madrid/ES, Arganda del Rey 4 5 (Madrid)/ES, Arganda del Rey. Madrid/ES, Arganda del Rey, Madrid/ES Palabras clave: RM, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2014/S-1333 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente -Mostrar a través de estudios de RM pélvica realizados en nuestros centros las causas congénitas y adquiridas más frecuentes de infertilidad en la mujer. -Determinar la utilidad de la RM para su diagnóstico, manejo y tratamiento. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: Se considera infertilidad cuando tras un año de relaciones sin protección no se consigue 3 un embarazo. En España se estima que un 15% de las parejas tienen problemas de fertilidad. El estudio comienza habitualmente con la historia clínica y la realización de ecografía transvaginal, ya que tiene una alta disponibilidad y permite valorar la morfología uterina y ovárica. A continuación y dado que la causa más frecuente de infertilidad es la obstrucción de las trompas, se realiza una hiterosalpingografía (HSG). La HSG permite valorar la permeabilidad tubárica y la morfología de la cavidad endometrial, si bien no se puede diferenciar entre patologías como pólipos, sinequias, miomas submucosos, adenomiosis, etc. En los últimos tiempos se ha extendido el uso de la resonancia magnética ya que presenta una mayor resolución espacial y permite diferenciar entre determinadas patologías donde la ecografía y la HSG no llegan. Otras ventajas de la RM es que es poco invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes, permite obtener imágenes multiplanares y es menos observador dependiente. Por otra parte presenta una serie de desventajas como largos tiempos de exploración, alto coste y está contraindicada en pacientes con marcapasos, implantes cocleares, etc 3,5. Adquisición de imágenes de RM: La prueba se realiza habitualmente con la paciente en supino con la vejiga vacía y en ayunas de 6 horas y se administra un agente para inhibir la motilidad intestinal (generalmente glucagón). Se realizan secuencias potenciadas en T2 (FSE) en plano sagital, axial y coronal y una secuencia coronal de alta resolución en el eje largo del útero para valorar la cavidad endometrial y distinguir con exactitud la zona de unión. El estudio incluye secuencia T1 y T1 con supresión grasa para disntinguir entre presencia de grasa o sangre. Las secuencias postcontraste, difusión y secuencia coronal T2 de abdomen 2,3,4 de adquisición rápida no se realizan de rutina, solo en casos seleccionados. Página 2 de 38

3 Anatomía normal: En secuencias T2 es donde mejor se valora la anatomía. El endometrio es hiperintenso, después está la zona de unión marcadamente hipointensa (transición entre miometrio y endometrio) y finalmente el miometrio de señal intermedia. El espesor endometrial varía entre 1,5 cm en chicas jóvenes (según la fase del ciclo) hasta 5 mm en mujeres posmenopáusicas. El cérvix uterino presenta una capa interna hiperintensa (mucosa), capa media hipointensa (estroma) y el exterior de señal media. Las paredes de la vagina son hipointensas. El estroma ovárico es hipointenso con pequeños quiste hiperintensos que son los foliculos. En mujeres posmenopáusicas el cuerpo uterino es de pequeño tamaño con mala definición de la zona de unión y los ovarios son difíciles de delimitar dada la ausencia de folículos 2,3,5. Fig. 1 on page 10 PATOLOGÍA ASOCIADA A LA INFERTILIDAD: Las patologías más frecuentes asociadas a infertilidad las clasificamos en: Anomalías uterinas congénitas: malformaciones uterovaginales. Anomalías uterinas adquiridas: Adenomiosis y leiomiomas. Anomalías extrauterinas: Anomalías tubáricas: Hidrosalpinx y EPI. Endometriosis. Trastornos ovulatorios: tumores hipofisarios y Sd. ovario poliquístico. 1.- Anomalías uterinas congénitas: MALFORMACIONES UTEROVAGINALES: 3,6 Están presentes en el 25-30% de las mujeres con infertilidad. Los conductos mullerianos son estructuras pares que se fusionan entre la 6 y 11 semanas de gestación 4 para formar el útero, trompas y dos tercios superiores de la vagina. En un 30% de los casos se asocian con anomalías renales. La HSG y la ecografía sirven para detectarlas aunque para caracterizarlos adecuadamente, sobre todo para planificar el 7,8 tratamiento la resonancia es la técnica de elección. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva establece la clasificación más aceptada, a pesar de que no incluye determinadas anomalías vaginales 1,3,7,8. Página 3 de 38

4 *Clase I: Hipoplasia o Agenesia: Fallo en el desarrollo de los conductos mullerianos (MDA) con resultado de hipoplasia o agenesia del útero, cérvix y de los dos tercios superiores de la vagina. Se manifiesta en la adolescencia con amenorrea. En los casos de hipoplasia puede haber un útero rudimentario funcionante que causa dolor abdominal mensual. Se subclasifican en: IA: Hipoplasia o agenesia de la parte superior de la vagina. IB: Hipoplasia o agenesia del cérvix. IC: Hipoplasia o agenesia del fundus uterino. ID: Hipoplasia o agenesia de la trompa. IE: Hipoplasia o agenesia combinada (dos o mas de las clases IA a la ID) El caso más severo es el Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Fig. 2 on page 11. Se caracteriza por ausencia completa de la vagina y en el 90% del cérvix y cuerpo uterino, un 10% presentan conducto rudimentario con un remanente uterino que puede ser funcionante o no. *Clase II: Útero unicorne: Es una anomalía asimétrica con un único cuerno que se abre a la vagina. Se subdivide en: IIA: Cuerno rudimentario con una cavidad endometrial que comunica con un útero unicorne. IIB: Cuerno rudimentario con una cavidad endometrial que no comunica con un útero unicorne. IIC: Cuerno rudimentario sin cavidad endometrial. IID: Ausencia de cuerno rudimentario. En la RM se visualiza un útero pequeño y asimétrico con forma de "banana". El cuerno rudimentario se valora mejor con RM que con la ecografía. En caso de cuerno rudimentario no comunicante y no funcionante aparece hipointenso sin distinguir zona de unión. En caso de cuerno funcionante no comunicante se manifiesta en la menarquia con dismenorrea y hematometra (lo que aumenta la probabilidad de endometriosis) y aparece la cavidad endometrial deformada con hiperseñal en T1 y T2. *Clase III. Útero didelfo: Fallo completo en la fusión de los conductos mullerianos, dando como resultado dos cavidades uterinas completamente separadas con dos cérvix y en la mayoría un septo longitudinal en la vagina. Puede haber un septo parcial horizontal en una hemivagina dando como resultado un hematometrocolpos, en estos casos casi siempre asocia agenesia renal en el mismo lado del septo. Suele ser asintomático salvo en casos de obstrucción que se manifiesta con dismenorrea. En la RM se ven dos cuernos uterinos bien desarrollados y completamente separados, el contorno externo del útero presenta una hendidura profunda en todos los casos. El hematometrocolpos Página 4 de 38

5 se visualiza con hiperintensidad de señal en T1 y T2 y en casos severos hematosálpinx (siendo en estos casos necesaria la cirugía). Fig. 3 on page 12 Fig. 4 on page 13 *Clase IV: Útero bicorne: Resultado de la fusión incompleta de los conductos de Müller. Presenta dos cuernos simétricos que se fusionan caudalmente. Se clasifica en: IVA: Útero bicorne completo: El septo llega hasta el orificio cervical interno (útero bicorne unicollis) o al orificio cervical externo (bicollis). Fig. 5 on page 14 IVB: Útero bicorne incompleto: El septo se limita al fundus uterino. Fig. 6 on page 15 Son asintomáticos con escasos problemas de fertilidad pero alta tasa de aborto diferido, sobre todo en función de la longitud del septo. En la imagen el útero tiene forma de corazón con dos cuernos muy divergentes. Los criterios de RM para el diagnóstico son: Distancia intercornual superior a 4 cm. Hendidura del fundus superior a1 cm. La parte inferior del septo puede ser fibrosa y se ve hipointensa en T1. Siempre hay comunicación entre las cavidades incluso en el bicollis. *Clase V: Útero septado: Es la más frecuente y se produce por fallo en la reabsorción del septo una vez que los conductos se han fusionado. El septo suele tener componente muscular y fibroso. Puede ser: VA: Útero septado completo: El septo se extiende más allá del orificio cervical interno. Fig. 7 on page 16 Fig. 8 on page 17 VB: Útero septado incompleto: El septo no sobrepasa el orificio cervical interno. Fig. 9 on page 18 El útero presenta un contorno exterior normal. Se manifiesta generalmente con alto índice de abortos tardío. La diferencia fundamental con el útero bicorne es la forma exterior que es de corazón en el bicorne con una hendidura superior a 1 cm. *Clase VI: Útero arcuato: Se considera una variante anatómica ya que no supone problemas de fertilidad. La cavidad endometrial presenta una pequeña hendidura en el fundus con un contorno exterior normal. Fig. 10 on page 19 *Clase VII: Anomalías relacionadas con la ingesta de dietilbetilestrol: Es un estrógeno sintético usado en los años 40 a los 70 para prevenir abortos. La exposición intraútero a éste estrógeno da como resultado aumento del carcinoma de células claras de la vagina y una serie de anomalías uterinas en las que se incluyen: VIIA: Útero con forma de "T" Página 5 de 38

6 VIIB: Útero con forma de "T" y cuernos dilatados VIIC: Hipolasia uterina. Aumenta el riesgo de aborto, de parto pretermino y de embarazo ectópico si bien dado que no se usan desde hace más de 30 años esta patología se visualiza raramente en la actualidad. 2.- Anomalías uterinas adquiridas: ADENOMIOSIS Y LEIOMIOMAS: 2.1 ADENOMIOSIS: Es una enfermedad benigna que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales ectópicas en el miometrio (siempre sobrepasando de 2 a 3 mm la zona de unión) rodeadas de músculo liso hiperplásico. Aunque es una enfermedad frecuente es una causa rara de infertilidad ya que suele afectar a mujeres de 35 a 50 años y con 3,9 10 embarazos previos. Puede cursar con dolor, dismenorrea y metrorragia. El estudio comienza con la ecografía pero se completa con RM dado que tiene una sensibilidad entorno al 65-85% y especificidad del 96%. Hay dos formas 10,11 : Difusa, afecta a la totalidad del útero: Se visualiza aumento de tamaño del útero con engrosamiento difuso de la línea de unión que es superior a12 mm (el espesor normal es hasta 8 mm). Aparece hipointensa en T2 con focos milimétricos hiperintensos en su interior que corresponden con glándulas endometriales dilatadas; Pueden verse focos milimétricos hiperintensos en T1 que indican hemorragia (sobre todo durante la menstruación). Fig. 11 on page 20 Focal, también llamada adenomioma: En RM se visualiza una masa hipoitensa en T2 mal definida con focos hiperintensos en T1 y T2 en su interior al igual que la forma difusa. Se diferencia del mioma por que los bordes son peor definidos y en que el mioma tiene menor señal que el miometrio tanto en T1 como en T2 sin focos hiperintensos milimétricos en su interior. En lo que refiere a la captación de gadolinio son indistinguibles. El único tratamiento definitivo es la cirugía sin embargo en los últimos tiempos se están utilizando análogos de GnRH; Con la RM se puede monitorizar la efectividad de este tratamiento ya que muestra una mejoría en el engrosamiento en la zona de unión y disminución del número de focos hiperintensos. 2.2 LEIOMIOMAS: Página 6 de 38

7 Es la neoplasia ginecológica más frecuente (entre el 20-30% de las mujeres). La RM es la técnica más exacta para establecer el número, localización y tamaño de los miomas y 1, ayudan a planificar y predecir la eficacia del tratamiento y seguimiento post-tratamiento 3, 12. Se clasifican en: Intramurales: Dentro del espesor miometrial. Los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Fig. 13 on page 22 Submucosos: Se introducen hacia la luz endometrial. Los menos frecuentes (5%) pero los más frecuentemente sintomáticos. Raramente son pedunculados y protruyen en el canal cervical o vagina. Fig. 14 on page 23 Subserosos: Se extienden más allá de la serosa. Suelen ser asintomáticos salvo que sean pedunculados y se torsionen. Fig. 15 on page 24 Aunque son una causa infrecuente de infertilidad, en este caso suele ser por compresión de las trompas o distorsión de la cavidad endometrial. En RM se visualizan como masas bien circunscritas, homogéneas, con menor señal que el miometrio en T2 Fig. 12 on page 21. Algunos miomas tienen un anillo hiperintenso en T2 que corresponde a vasos linfaticos o venas dilatadas y que produce un realce en anillo con gadolinio. Fig. 16 on page 25 Fig. 17 on page 26 En el diagnóstico diferencial hay que incluir: Adenomiosis, masas anexiales, contracciones uterinas y sarcoma uterino. El tratamiento tradicional ha sido la cirugía (histerectomía o miomectomía). En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas: Miomectomía histeroscópica (para miomas subserosos), miomectomía laparoscópica (en miomas subserosos), coagulación laparoscópica del tumor, éstas últimas para pacientes que tienen deseos de concepción. Entre los tratamientos médicos se incluyen: análogos de GnRH y la embolización de la arteria uterina, ambos producen un tratamiento sintomático y pueden usarse antes de tratamiento quirúrgico para disminuir el tamaño del tumor o los síntomas. En estos casos la RM ayuda a predecir el resultado y seguir la efectividad del tratamiento en función de la señal y realce del tumor con gadolinio 3, Anomalías extrauterinas: 3.1 Alteraciones tubáricas: HIDROSÁLPINX Y EPI Son la causa más frecuente de infertilidad (30-40%). La histerosalpingofrafía permite evaluar adecuadamente la permeabilidad e irregularidad tubárica y presencia de adherencias peritubáricas, sin embargo la RM permite una mejor caracterización de la patología causante de la obstrucción. Se considera hidrosálpinx a la dilatación de la trompa con forma de "C" o "S" y ocupada por contenido líquido con finos septos incompletos en su interior que corresponden a los Página 7 de 38

8 pliegues mucosos. Fig. 18 on page 27 La causa más frecuente de hidrosálpinx es la EPI, que es una infección de transmisión sexual ascendente cervical o de vías bajas. Junto con la historia clínica la ecografía suele ser suficiente para el diagnóstico, si bien para la valoración de masas anexiales complejas y debido a la mayor disponibilidad en los servicios de urgencias se suele realizar una TC Fig. 19 on page 28, sin embargo la RM es más eficaz ya que no utiliza radiaciones ionizantes, permite diferenciar con más 14 exactitud entre diferentes tejidos blandos adyacentes y caracterizar masas anexiales. La EPI produce importantes secuelas que van desde el dolor pélvico crónico, infertilidad hasta altas tasas de embarazo ectópico. 14 Los criterios para el diagnóstico de EPI son : Piosálpinx: La trompa aparece dilatada con contenido heterogéneo pudiendo ver niveles líquido-detritus o líquido-líquido con la pared engrosada e irregular y realce con gadolinio. Absceso tubo-ovárico: Masa mal definida con paredes gruesas e irregulares, líquido y ocasionalmente niveles en su interior. Puede verse un anillo interior hiperintenso en T1 con marcado realce que corresponde con tejido de granulación y hemorragia y un anillo periférico de alta señal en T que corresponde con edema. Fig. 20 on page 29 Hidrosálpinx Ovarios multiquísticos y presencia de líquido libre intraabdominal (criterios menores). 3 Otras causas de oclusión tubárica son: la torsión de la trompa (trompa dilatada con contenido líquido y que adquiere forma de "coma" con zonas de ausencia de realce); La endometriosis (trompa dilatada pero el contenido tiene señal alta tanto en T1 como en T2#hematosálpinx y suele asociar implantes endometriósicos ováricos y/o pélvicos) Fig. 21 on page 30 ; Cáncer de trompa (hidro y/o hematosálpinx asociado a una masa que realza); Los embarazos ectópicos (se aprecia hematosálpinx con engrosamiento de 15 la trompa y puede verse un saco gestacional). Las trompas también se pueden afectar por patología extraginecológica como en casos de diverticulitis, apendicitis o patología 2 tumoral. 3.2 ENDOMETRIOSIS: Se define como la presencia de tejido endometrial funcional fuera del útero, la forma localizada es el endometrioma. Afecta entre el 7-10% de las mujeres y llega hasta el % en mujeres con problemas de fertilidad. Las localizaciones más frecuentes son: ovario, ligamento ancho, trompa, intestino, vejiga, parte posterior del fondo de 16, 17 saco de Douglas y cicatrices quirúrgicas (sobre todo en la cicatriz de cesárea). Fig. 22 on page 31 Fig. 23 on page 32 Es una causa muy frecuente de dolor Página 8 de 38

9 pélvico e infertilidad en mujeres premenopáusicas. Debido a los sangrados de repetición inducen una respuesta inflamatoria y con ello fibrosis y formación de adherencias. El estudio comienza siempre con la ecografía tranvaginal que es muy útil para delimitar quistes endometriosicos pero que tiene poca fiabilidad para la visualización de implantes peritoneales de pequeño tamaño y adherencias, para lo cual la RM es muy útil 10,18. Los endometriomas se caracterizan por presentar una menor señal en T2 que el líquido normal (la señal varía en T2 en función de las hemorragias previas y el grado de fibrosis, "efecto shading") siendo marcadamente hiperintensas en T1, por ello es fundamental incluir siempre en todo estudio de pelvis femenina una secuencia T1 con saturación de la grasa, ya que permite diferenciarlo de la grasa de los teratomas maduros Fig. 24 on page 33 y ayuda a la detección de lesiones muy pequeñas que pueden quedar camufladas 17 entre la grasa pélvica. La presencia de hematosálpinx es altamente sugestivo de endometriosis y a veces puede ser la única manifestación de la enfermedad. Fig. 21 on page 30 Los implantes endometriósicos pélvicos profundos aparecen como nódulos mal definidos (con pérdida de los márgenes de los órganos adyacentes), hipointensos en T2 y pueden tener pequeños focos hiperintensos en T1 y realce con gadolinio debido a la presencia 18 de fibrosis. El desplazamiento posterior del útero y ovarios, angulación de asas intestinales, elevación del fórnix vaginal posterior y presencia de colecciones líquidas deben hacer pensar en la presencia de adherencias 3,19. La endometriosis lleva asociado un mayor riesgo de neoplasias ováricas, fundamentalmente carcinoma de células claras o carcinoma ovárico endometrioide epitelial. Se sospecha en caso de aumento de tamaño y de la señal en T2 de un endometrioma y principalmente por la aparición de nódulos sólidos con realce en su interior. El tratamiento puede ser: médico, con AINEs o anticonceptivos orales para mejorar los síntomas y análogos de GnRH. La RM permite hacer un seguimiento de la evolución de las lesiones con el tratamiento médico, sin embargo el tratamiento definitivo de elección es quirúrgico, mediante laparoscopia ya que se eliminan implantes, liberan adherencias 10,18 y es la forma más sensible para diagnosticar la enfermedad 3.3 Trastornos ovulatorios: POLIQUÍSTICO (SOP) TUMORES. HIPOFISARIOS Y SD. OVARIO SOP: El síndrome de ovario poliquístico es la alteración endocrina más frecuente en mujeres en edad reproductiva con importantes consecuencias para la salud como son infertilidad, anovulación, hiperplasia endometrial, hiperandrogenismo, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Hay controversia en cuanto a los criterios diagnósticos Página 9 de 38

10 pero lo que todos tienen en común es la presencia de hiperandrogenismo. Hay desequilibrio entre niveles de LH y FSH con incremento de la primera sobre la segunda lo que favorece la síntesis de andrógenos y estos probablemente son los causantes de la disfunción ovárica. Se trata de un diagnóstico de exclusión. En los últimos años se ha incluido la imagen ovárica como criterio diagnóstico (aunque no es suficiente ya que se pueden detectar ovarios poliquísticos de forma incidental). La ecografía transvaginal es la técnica de elección. Se consideran ovarios poliquísticos cuando: uno o ambos ovarios presentan 12 o más folículos de 2-9 mm en la superficie o el volumen ovárico excede 3 los 10 cm. La RM no está indicada para el estudio del SOP dado su elevado coste y la adecuada caracterización con ecografía, sin embargo puede ser útil en casos que no se puede realizar ecografía transvaginal y por vía abdominal no se consiguen visualizar los ovarios. En la secuencia T2 aparece el ovario con abundante estroma central hipointenso y anillo periférico de quistes hiperintensos (siempre hay que tener en cuenta el volumen y el 3,20 número de folículos). Fig. 25 on page 34 ADENOMA HIPOFISARIO: Constituyen el 10% de los tumores intracraneales y se clasifican en micro o macroadenomas en función de su tamaño (< o > de 10 mm respectivamente). Los macroadenomas pueden dar síntomas compresivos sobre el quiasma óptico, tallo hipofisario, hipotálamo, invasión de los senos cavernosos y pueden erosionar la silla turca. Los microadenomas no suele producir compromiso de espacio sin embargo es más frecuente que sean funcionales. El prolactinoma es el tumor funcionante más frecuente y cursa con amenorrea y galactorrea en mujeres lo que puede llevar a infertilidad. Un vez que se ha descartado que la hiperprolactinemia es por causas exógenas, la RM es la técnica de elección para su diagnóstico. Presentan una señal variable en T2 y en T1, siendo generalmente discretamente hipointensos; Tras la administración de contraste presentan retraso y menor captación de contraste que la 21 glándula normal. Los macroadenomas suelen captar contraste de forma homogénea. Fig. 26 on page 35 Images for this section: Página 10 de 38

11 Fig. 1: Secuencia sagital T2 en la que se visualiza la anatomía uterina normal. Flecha blanca: línea de unión. Punta de flecha blanca: miometrio. Punto blanco: endometrio. Flecha roja: canal cervical. Página 11 de 38

12 Fig. 2: Secuencias potenciadas en T2 sagital (A), axial (B) y axial con saturación grasa (C y D).Se visualiza agenesia completa del útero y dos tercios superiores de la vagina (flechas rojas)y ausencia de los riñones en su posición habitual (C) con riñón ectópico en pelvis (Flechas amarillas). Flechas blancas: ovarios con folículos funcionales. Página 12 de 38

13 Fig. 3: Secuencias potenciadas en T2 axial (A) y coronal (B y C), axial T1 con saturación grasa (D) y sagital T1 postcontraste (E). Vemos un útero didelfo (puntos verdes) con tabique vaginal longitudinal (flecha roja) y tabique horizontal en hemivagina izquierda que condiciona hematometrocolpos (asterisco rojo) y hematosálpinx (punta de flecha blanca) Página 13 de 38

14 Fig. 4: Secuencias sagital T2 (A), axial T2 (B y C), axial T1 (D) con saturación de la grasa y axial T1 postcontraste (E). Útero didelfo con dos vaginas terminando la hemivagina izquierda en fondo de saco, lo que condiciona hematometrocolpos. Asocia hipoplasia del riñón izquierdo que se localiza en la FII (punta de flecha roja) y ureterocele izquierdo con contenido hemático en su interior (flecha roja). Asterisco rojo: ovario izquierdo. Página 14 de 38

15 Fig. 5: Secuencias coronal (A) y axiales T2 (C y D) que muestran un útero bicorne completo bicollis, ya que el septo llega hasta el orificio cervical externo (flecha roja). En la imagen de histerosalpingografía de otra paciente (B) vemos la forma de corazón de la cavidad endometrial pero es imposible distinguir si se trata de un útero bicorne o septado ya que no se puede valorar la morfología externa. Página 15 de 38

16 Fig. 6: Secuencias axial (A) y coronal (B) potenciadas en T2 en las que se visualiza un útero bicorne incompleto. Punto blanco muestra la hendidura externa que es superior a 1 cm. Flecha blanca: ovario multiquístico. Página 16 de 38

17 Fig. 7: Secuencias axial (A) y coronales (B y C) potenciadas en T2 que muestran un útero con un septo completo que llega hasta el orificio cervical externo. Se aprecia la parte superior del septo (a nivel del fundus) de aspecto muscular,con una señal similar al miometrio, y la parte inferior, lineal, de baja señal que corresponde con tejido fibroso (flecha roja). Página 17 de 38

18 Fig. 8: Secuencias axiales (A y B) y cornal (D) T2 y corte axial de TC con contraste IV (C) que muestran un útero septado completo con dos cérvix y un tabique vaginal longitudinal que separa dos luces vaginales (flechas blancas). En la TC se visualiza con mayor dificultad pero permite ver bien el contorno externo del útero dentro de la normalidad. Puntos blancos: cavidades endometriales. Página 18 de 38

19 Fig. 9: Secuencias axial (A) y cornales (B y C) T2 que muestran un útero septado incompleto ya que el septo no llega hasta el cérvix. Es la anomalía muleriana más frecuente. Se aprecia también el ovario izquierdo poliquístico. Página 19 de 38

20 Fig. 10: Secuencias axiales (A y C), coronal (B) y sagital (D) T2. Se aprecia el útero en retroversión con una discreta hendidura en la cavidad endometrial a nivel del fundus (punta de flecha blanca). Asocia además un tabique vaginal longitudinal (flecha blanca). Página 20 de 38

21 Fig. 11: Secuencias axial T2 (A), sagital T2 (B), axial T1 basal (D) y postcontraste (C). Se aprecia engrosamiento de la línea de unión con invasión del miometrio y focos milimétricos hiperintensos en T2 (flecha blanca) y en T1, que indican sangrado en relación con el ciclo menstrual, (flecha roja). Además presenta una lesión quística con componente sólido que realza en el anejo derecho sugerente de neoplasia ovárica (punta de flecha roja). Página 21 de 38

22 Fig. 12 Página 22 de 38

23 Fig. 13: Secuencias axial (A),sagital (B) y coronal (C) T2. Éstas imagenes muestran un gran mioma intramural hipointenso que deforma el útero y produce efecto de masa sobre la cavidad endometrial sin invadirla. Punta de flecha blanca: Mioma intramural en el cérvix. Página 23 de 38

24 Fig. 14: Secuencias sagital T2 (A), axial T2 (C), axial T1 basal (B) y postcontraste (D). Se ve una lesión bien delimitada en la cavidad endometrial hipointensa en T2 e isointensa en T1 hipocaptante con respecto al miometrio tras la admnisitracón de gadolinio. En la cirugía se comprobó que se trataba de un mioma submucoso. Página 24 de 38

25 Fig. 15: Secuencias axial T2 (A), sagital T2 (B) y axial T1 postcontraste (C). Se aprecian múltiples miomas intramurales y un mioma subseroso dependiente de la pared superolateral izquierda del útero que presenta una captación homogénea de contraste. Página 25 de 38

26 Fig. 16: Secuencias sagital T2 (A), axial T2 (B), axial T1 basal (D) y postcontraste (C). Se aprecia un gran mioma intramural con importante componente hiperintenso en T2 que no realza con contraste con áreas sólidas en su interior; En la cirugía se comprobó que era un mioma con degeneración mixoide. Página 26 de 38

27 Fig. 17: Secuencias axial T2 (A), axial T1 con saturación grasa (B), coronal T1 postcontraste (C)y sagital T2 con saturación grasa (D). Se aprecia un mioma intramural con una zona central hiperintensa en T2 y en T1 con saturación (flecha blanca) que no capta constraste, en relación con mioma con degeneración hemorrágica. Página 27 de 38

28 Fig. 18: Secuencias axial T2 (A), sagital T2 (B) y axial T1 postcontraste (C). Se ven múltiples estructuras tubulares comunicadas entre sí,hiperintensas en T2 que no realzan con contraste, compatible con hidrosálpinx bilateral. Página 28 de 38

29 Fig. 19: Cortes axiales de TC con contraste IV (A y B). La cavidad endometrial aparece muy distendida con contenido líquido en su interior y aire formando un nivel.se aprecia un mioma subseroso parcialmente calcificado.debido a la mayor disponibilidad y rápidez en urgencias se suele realizar TC en lugar de RM. Página 29 de 38

30 Fig. 20: Secuencias sagital T2 (A) y axial T2 (C); axial y sagital T1 postcontraste (B y D). Se visualiza dilatación de las trompas (flechas blancas) con lesionesde señal heterogénea (predominantemente hiperintensas) en ambos anejos (puntos blancos) que no relazan en secuencias postcontraste con aumento y realce de los tejidos circundantes compatible con enfermedad inflamatoria pélvica. Página 30 de 38

31 Fig. 21: Secuencias axial T1 sin y con saturación de la grasa (A y B), axial T2 (C) y axial T1 postcontraste (D). Se visualiza la trompa izquierda dilatada y una lesión anexial izquierda, ambas con contenido hiperintenso tanto en T1 como en T2 sin realce postcontraste compatible con hematosálpinx y endometrioma. Página 31 de 38

32 Fig. 22: Secuencias axial T2 (A) y axial T1 con saturación de la grasa (B). Lesión ovalada en músculo recto anterior izquierdo hipointensa en T2 con focos hiperintensos milimétricos en T1 y T2 en su interior. Corresponde con un implante endometriósico en paciente con endometriosis pélvica profunda intervenida previamente de cesárea. Página 32 de 38

33 Fig. 23: Secuencias sagital T1 con saturación grasa (A) y sagital T2 (B). Cicatriz de cesárea con implante endometriósico (flecha blanca) y otro en tabique rectovaginal (flecha roja). Secuencia sagital T1 con supresión grasa(c)de otra paciente que presenta implante endometriósico en pared posterosuperior de la vejiga (punto blanco). Página 33 de 38

34 Fig. 24: Secuencias axial T1 (A), axial T1 con supresión grasa (B), axial T1 postcontraste (C) y axial T2 (D). Teratoma maduro anexial izquierdo (punto blanco).se diferencia con el endometrioma porque pierde la señal en las secuencias T1 con saturación de la grasa como corresponde a su alto componente adiposo. En el çutero se aprecia un mioma submucoso. Página 34 de 38

35 Fig. 25: Secuencias axial (A) y coronal (B) T2. El ovario derecho muestra múltiples quístes periféricos de pequeño tamaño y estroma central hipointenso. En la analítica la paciente presentaba aumento de LH sobre FSH con hiperandrogenismo y resistencia a la insulina por lo que cumple los criterios diagnósticos del Sd. de ovario poliquístico. Quistes simples anexiales izquierdos de gran tamaño. Página 35 de 38

36 Fig. 26: Secuencias T2 (A) y T1 postcontraste con saturación de la grasa (B). Se aprecia en el lado derecho de la adenohipofisis una lesión menor de 1 cm que presenta menor captación de contraste que la glándula normal en paceinte con elevación de niveles de prolactina en sangre y galactorrea, compatible con microprolactinoma hipofisario. Página 36 de 38

37 Conclusiones La RM pélvica no forma parte de los estudios de rutina de la infertilidad pero en casos seleccionados de disfunción ovárica, alteración de las trompas, malformaciones congenitas, endometriosis, adenomiosis y miomatosis, es una herramienta útil para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Bibliografía 1.- Steinkeler J; Woodfield,C; Lazarus E; Hillstrom M; Female Infertility: A systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics 2009; 29: Fielding J. MRI imaging of female pelvis. Radiol Clin N Am 41 (2003) Imaoka I; Wada A; Matsuo M; Yoshida M; Kitagaki H; Sugimura K. MRI imaging of disorders associated with female infertility: Use in diagnosis, treatment, and management. Radiographics 2003; 23: Woodward P; Wagner B; Farley T. MR imaging in the evaluation of female infertility. Radiographics 1993; 13: Hricak H. MRI of the Female Pelvis: A review AJR June 1986; 146: Allen J; Cardall S; Kittijarukhajor M; Siegel C. Incidence of ovarian maldescent in women with müllerian duct anomalies: Evaluation by MRI. AJR 2012; 198:W381-W Behr S; Courtier J; Qayyum A; Imaging of Müllerian duct Anomalies. RadioGraphics 2012; 32:E233-E Junqueira B; Allen L; Spitzer R; Lucco K; Babyn P; Doria A. Children and adolescents: Correlative intraoperative assessment with clinical imaging. RadioGraphics 2009; 29: Verma S; Lev-Toaff1 A; Baltarowich O; Bergin D; Verma M; Mitchell D. Adenomyosis: Sonohysterography with MRI correlation. AJR 2009; 192: Kuligowska E; Deeds L; Lu K. Pelvic Pain: Overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. RadioGraphics 2005; 25: Novellas S; Chassang M; Delotte J; Toullalan O; Chevallier A; Bouaziz J; Chevallier P. MRI characteristics of the uterine junctional zone: From normal to Página 37 de 38

38 the diagnosis of adenomyosis. AJR 2011; 196: Murase E; Siegelman E; Outwater E; Perez-Jaffe L; Tureck R. Uterine leiomyomas: Histopatologic features, MRI imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics 1999; 19: La Parra C; Molina R; Forment M; Cano J. Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante resonancia magnética. Radiología. 2013;55(5): Tukeva T; Aronen H; Karjalainen P; Molander P; Pavoneen T; Pavoneen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: Comparison with laparoscopy and US. 15.-Ruiz-Guerrero C; Domínguez-Pérez AD; Ortega-Quintanilla J; Nacarino Mejías V; Pérez-Vega H; y Iribarren-Marín MA. Utilidad de la resonancia magnética abdominopélvica en el diagnóstico de la patología tubárica y sus causas. Prog Obstet Ginecol. 2011;54(1): Williams P; Laifer-Narin S; Ragavendra N. US of abnormal uterine bleeding. Radiographics 2003; 23: Siegelman E; Oliver E. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging Pearls. Radiographics 2012; 32: Pardini L; Blasbalg R; Mendes Alves Pereira R; Warmbrand G; Serafín P. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy. Radiographics 2011; 31:E77-E Choudhary S; Fasih N; Papadatos D; Surabhi V. Unusual imaging appearances of endometriosis AJR 2009; 192: Lee T; Rausch M. Polycystic ovarian syndrome: Role of imaging in diagnosis. Radiographics 2012; 32: Jobnsen D; Woodruff W; Allen I; Cera P; Funkbouser G; Coleman L. MR Imaging of the sellar and juxtasellar regions. Radiographics 1991; 11: lmhof S; Knosp E. Enhanced high resolution MR imaging of pituitary adenomas. Radiographics 1989; 4: Página 38 de 38