Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Planeación y Finanzas Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales

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1 Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Planeación y Finanzas Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales Evaluación de los Riesgos Considerados en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales 2005 Noviembre 2005

2 Índice General Introducción I. Riesgos de salud I.1. Estimación del impacto financiero a mediano plazo de los padecimientos identificados como principales riesgos de salud I.1.1. Introducción I.1.2. La transición demográfica y epidemiológica I.1.3. Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para los riesgos de salud I.1.4. Escenarios alternativos de prevención y detección para los riesgos de salud I.1.5. Conclusiones y comentarios finales II. Riesgos Operativos II.1. Indicadores de posible subregistro de riesgos de trabajo II.1.1. Introducción II.1.2. Comparativo internacional y evolución en el IMSS de las tasas de riesgos de trabajo II.1.3. Proceso para la calificación de los riesgos de trabajo en el IMSS y posibles causas del subregistro II.1.4. Estimación del subregistro de riesgos de trabajo II.1.5. Impacto del subregistro en el cálculo de la prima y los ingresos del Seguro de Riesgos de Trabajo II.1.6. Proyección del impacto del subregistro en el cálculo de la prima y los ingresos del Seguro de Riesgos de Trabajo II.1.7. Medidas encaminadas a resolver el problema del subregistro II.1.8. Conclusiones II.2. Análisis costo-beneficio de la inversión en inmuebles con alto grado de exposición al riesgo II.2.1. Introducción II.2.2. Situación general de los inmuebles del IMSS II.2.3. Siniestralidad en el IMSS II.2.4. Inmuebles registrados en el Atlas de Principales Riesgos Inmobiliarios del IMSS con algún grado de exposición al riesgo II.2.5. Servicios otorgados en inmuebles con muy alto grado de exposición al riesgo II.2.6. Programa de Aseguramiento Patrimonial del IMSS II.2.7. Análisis costo-beneficio de inversiones en inmuebles clasificados con muy alto grado de exposición al riesgo III. Riesgos en las prestaciones económicas otorgadas III.1. Pago de subsidios a trabajadores de patrones morosos III.1.1. Introducción III.1.2. Oportunidad en el pago de las cuotas obrero patronales en el IMSS III.1.3. Subsidios otorgados en 2003 y 2004 a trabajadores de patrones morosos III.1.4. Proyección de subsidios para trabajadores de patrones morosos III.2. Incorporación voluntaria de grupos específicos al régimen obligatorio del Seguro Social

3 III.2.1. Introducción III.2.2. Valuación actuarial del Seguro de Invalidez y Vida III.2.3. Resultados de la valuación actuarial del Seguro de Invalidez y Vida III.2.4. Conclusiones III.3. Diferencias en la siniestralidad de los trabajadores del IMSS en relación al resto de los trabajadores asegurados III.3.1. Introducción III.3.2. Análisis de la siniestralidad y del gasto por subsidios III.3.3. Impacto de la siniestralidad en el gasto por subsidios III.3.4. Conclusiones IV. Otros Riesgos IV.1. Impacto financiero de las reformas e iniciativas de reforma a la Ley del Seguro Social IV.1.1. Introducción IV.1.2. Marco general del sistema de pensiones del IMSS y evolución general bajo la LSS 1973 y IV.1.3. Impacto financiero para el IMSS de las reformas al artículo Decimocuarto Transitorio de la LSS IV.1.4. Estimación del Impacto financiero de aprobarse las iniciativas de reforma a la Ley del Seguro Social IV.1.5. Costo de oportunidad de las reformas e iniciativas de reforma a la LSS IV.1.6. Conclusiones y comentarios finales IV.2. Evaluación de la suficiencia de las Reservas Financieras y Actuariales y de la Reserva General Financiera y Actuarial IV.2.1. Introducción IV.2.2. Objetivos y coberturas de las Reservas Financieras y Actuariales y de la Reserva General Financiera y Actuarial IV.2.3. Evolución de los montos acumulados en las RFA y la RGFA IV.2.4. Proyección de las RFA y la RGFA IV.2.5. Evaluación de suficiencia de las RFA bajo diferentes escenarios IV.2.6. Evaluación de la suficiencia de la RGFA IV.2.7. Conclusiones y comentarios finales APÉNDICE

4 Índice de Cuadros Cuadro I.1 Cuadro I.2 Cuadro I.3 Cuadro I.4 Cuadro I.5 Cuadro I.6 Cuadro I.7 Tasa de mortalidad de la población de 60 años y más según causa de muerte, Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer Cérvico-Uterino. Escenario Base Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer de Mama. Escenario Base Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Diabetes Mellitus. Escenario Base Proyección del gasto médico ambulatorio y hospitalización para Hipertensión Arterial. Escenario Base Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Insuficiencia Renal. Escenario Base Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Escenario Base Cuadro I.8 Escenarios alternativos al escenario base Cuadro I.9 Cuadro I.10 Cuadro I.11 Cuadro I.12 Cuadro I.13 Cuadro I.14 Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer Cérvico Uterino. Escenario alternativo: incremento en la cobertura de detección Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer de Mama. Escenario alternativo: incremento en la cobertura de detección Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Diabetes Mellitus. Escenario alternativo: incremento en la efectividad de la prevención Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Diabetes Mellitus. Escenario alternativo: incremento en la cobertura de detección Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Hipertensión Arterial. Escenario alternativo: incremento en la efectividad de la prevención Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Hipertensión Arterial. Escenario alternativo: incremento en la cobertura de detección

5 Cuadro I.15 Cuadro I.16 Cuadro I.17 Cuadro I.18 Proyección del gasto ambulatorio y de hospitalización para Insuficiencia Renal Escenario alternativo: incremento en la efectividad de la prevención Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Escenario de incremento en la efectividad de la prevención Impacto por separado de la transición demográfica y del incremento real de los costos médicos en el gasto médico total proyectado a Comparativo del gasto médico total , por padecimiento y tipo de escenario (base, prevención y detección) Cuadro II.1 Beneficios en caso de riesgo de trabajo, según clasificación del evento Cuadro II.2 Cuadro II.3 Cuadro II.4 Cuadro II.5 Delegaciones con mayor número de subregistros de riesgos de trabajo expresados en número de trabajadores Delegaciones con mayor número de patrones con subregistro de riesgos de trabajo Patrones con subregistro de riesgos de trabajo y casos registrados de subregistro expresados en número de trabajadores según accidente o enfermedad de trabajo y actividad económica Patrones con subregistro de riesgos de trabajo y casos registrados de subregistro respecto al total de trabajadores y patrones registrados por actividad económica Cuadro II.6 Delegaciones con mayor concentración de subregistro de defunciones Cuadro II.7 Delegaciones con mayor concentración de subregistro de días de incapacidad total y por trabajador Cuadro II.8 Número de días subsidiados totales y por trabajador en el ejercicio Cuadro II.9 Delegaciones con mayor concentración de subregistro de demandas Cuadro II.10 Cuadro II.11 Cuadro II.12 Cuadro II.13 Impacto del subregistro de los riesgos de trabajo en la prima promedio y en los ingresos del SRT Proyección del impacto en la prima promedio y en los ingresos del SRT del subregistro de los riesgos de trabajo Inmuebles reportados con muy alto nivel de exposición a riesgos en el Atlas de Principales Riesgos Inmobiliarios del IMSS Principales servicios otorgados en unidades médicas con muy alto nivel de exposición al riesgo

6 Cuadro II.14 Cuadro II.15 Cuadro II.16 Cuadro III.1 Cuadro III.2 Cuadro III.3 Cuadro III.4 Cuadro III.5 Cuadro III.6 Cuadro III.7 Cuadro III.8 Cuadro III.9 Deducibles por tipo de siniestro establecidos en la Póliza de Aseguramiento Patrimonial del IMSS Análisis costo beneficio de la inversión en inmuebles reportados con muy alto grado de exposición a riesgos Razones beneficio-costo considerando diferentes escenarios de costos por subrogación de servicios Índices de recuperación de la emisión de cuotas obrero patronales en el IMSS Delegaciones con mayores y menores porcentajes de pago oportuno de cuotas obrero patronales en Importe de los subsidios otorgados en 2003 y 2004 por el IMSS a trabajadores de patrones morosos Subsidios otorgados en 2003 y 2004 a trabajadores de patrones morosos como proporción de las cuotas adeudadas por sus patrones Costo financiero de los subsidios otorgados en 2003 y 2004 a trabajadores de patrones morosos en los Seguros de Enfermedades y Maternidad y de Riesgos de Trabajo Delegaciones con mayor saldo en mora de patrones a cuyos trabajadores se les otorgaron subsidios en 2003 y Recargos moratorios a cuotas no pagadas oportunamente de patrones a cuyos trabajadores se otorgaron subsidios en 2003 y Gasto derivado de subsidios otorgados en 2003 y 2004 a trabajadores de patrones morosos, considerando sólo la parte que no es recuperada Proyección de saldos en mora, multas, recargos moratorios, subsidios otorgados a trabajadores de patrones morosos y costo financiero Cuadro III.10 Tipos de pensión en el esquema de IVRO y requisitos Cuadro III.11 Cuadro III.12 Cuadro III.13 Distribución de trabajadores susceptibles de incorporación al esquema IVRO, por tiempo cotizado en el IMSS Hipótesis demográficas, financieras y otras utilizadas en la valuación actuarial del Seguro de Invalidez y Vida para el esquema de Incorporación Voluntaria al Régimen Obligatorio (IVRO) Escenario (a) de trabajadores con antigüedad laboral: aumento de pensionados por Ley 97 de 40 a 100 por ciento, y cuantía de 35 por ciento de la pensión cubierta por el IMSS Cuadro III.14 Escenario de trabajadores sin antigüedad laboral

7 Cuadro III.15 Cuadro III.16 Cuadro III.17 Cuadro IV.1 Cuadro IV.2 Gasto del IMSS en subsidios de Enfermedad General a sus trabajadores calculado con la siniestralidad de los trabajadores afiliados Gasto del IMSS en subsidios de Riesgos de Trabajo a sus trabajadores calculado con la siniestralidad de los trabajadores afiliados Gasto del IMSS en subsidios de Maternidad a sus trabajadoras calculado con la siniestralidad de las trabajadoras afiliados Impacto financiero de las reformas al artículo Decimocuarto Transitorio de la Ley del Seguro Social Iniciativa de reforma a los artículos 64, 65, 66, 84, 130 y 138 de la Ley del Seguro Social Cuadro IV.3 Impacto financiero de la iniciativa de reforma a los artículos 64, 65, 66, 84, 130 y 138 de la LSS Cuadro IV.4 Cuadro IV.5 Cuadro IV.6 Cuadro IV.7 Impacto financiero de la iniciativa de reforma a los artículos 58 y 141 de la Ley del Seguro Social Impacto financiero de la iniciativa de reforma al artículo Decimocuarto Transitorio Costo de oportunidad de las reformas al artículo Decimocuarto Transitorio de la LSS Costo de oportunidad de las reformas al artículo Decimocuarto Transitorio de la LSS Cuadro IV.8 Costo de oportunidad de las iniciativas de reforma a diversos artículos de la LSS Cuadro IV.9 Costo de oportunidad de las iniciativas de reforma a diversos artículos de la LSS Cuadro IV.10 Cuadro IV.11 Cuadro IV.12 Objetivos y coberturas de las Reservas Financieras y Actuariales (RFA) y de la Reserva General Financiera y Actuarial (RGFA) de acuerdo con lo establecido en la Ley del Seguro Social Evolución anual de las Reservas Financieras y Actuariales y de la Reserva General Financiera y Actuarial Proyección de las RFA para IV, RT y GMP , Escenario Base o Inercial Cuadro IV.13 Proyección de las RGFA Cuadro IV.14 Cuadro IV.15 Evaluación de suficiencia de la RFA del SIV y de la RGFA, diferentes escenarios Evaluación de suficiencia de la RFA del SRT y de la RGFA, diferentes escenarios

8 Cuadro IV.16 Requerimientos de liquidez según escenarios de adversidad de la RFA del SIV Cuadro IV.17 Requerimientos de liquidez según escenarios de adversidad de la RFA del SRT Cuadro IV.18 Proyección del déficit anual del ramo de GMP Cuadro IV.19 Cuadro IV.20 Cuadro IV.21 Porcentaje de cobertura de la RGFA de los gastos no cubiertos por aseguramiento, derivados de la pérdida total de tres inmuebles con muy alto nivel de exposición a riesgos Porcentaje de cobertura de la RGFA de los gastos no cubiertos por aseguramiento, derivados de la pérdida total del CMN La Raza Evaluación de suficiencia de la RGFA; escenario de comportamiento epidémico del SIDA Cuadro IV.22 Gasto por escenario de riesgo epidemiológico de Influenza - Gripe Aviar Cuadro IV.23 Gasto por escenario de riesgo epidemiológico de Cólera Cuadro IV.24 Gasto por escenario de riesgo epidemiológico de Viruela Cuadro IV.25 Gasto por escenario de riesgo epidemiológico de Ántrax Cuadro IV.26 Cuadro resumen de resultados de la evaluación de suficiencia de la RFA y la RGFA para el SIV y el SRT

9 Índice de Gráficas Gráfica I.1 Proyección de la población derechohabiente del IMSS por grupo de edad Gráfica I.2 Distribución de las causas de mortalidad en México por grandes grupos, 1940, 1960, 1980 y Gráfica I.3 Gráfica I.4 Gráfica I.5 Gráfica I.6 Gráfica I.7 Gráfica I.8 Gráfica I.9 Gráfica I.10 Gráfica I.11 Gráfica I.12 Gráfica I.13 Gráfica I.14 Gráfica I.15 Gráfica I.16 Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en mujeres de 20 a 59 años Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en hombres de 20 a 59 años Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en hombres y mujeres mayores de 60 años Proyección de consultas y gasto por atención ambulatoria para Cáncer Cérvico Uterino, por grupo de edad Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Cáncer Cérvico Uterino, por grupo de edad Proyección de consultas y gasto ambulatorio para Cáncer de Mama, por grupo de edad Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Cáncer de Mama, por grupo de edad Proyección de consultas y gasto ambulatorio para Diabetes Mellitus, por grupo de edad Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Diabetes Mellitus, por grupo de edad Proyección de consultas y gasto ambulatorio para Hipertensión Arterial, por grupo de edad Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Hipertensión Arterial, por grupo de edad Proyección de consultas y gasto ambulatorio para Insuficiencia Renal, por grupo de edad Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Insuficiencia Renal, por grupo de edad Proyección de consultas y gasto ambulatorio para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, por grupo de edad

10 Gráfica I.17 Gráfica I.18 Gráfica I.19 Gráfica I.20 Gráfica I.21 Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, por grupo de edad Cobertura de detección y metas 2005 y 2006 de Cáncer Cérvico Uterino en mujeres de 25 a 64 años Casos, tasa de morbilidad, defunciones y tasa de mortalidad de Cáncer Cérvico Uterino Cobertura de detección y metas 2005 y 2006 de Cáncer de Mama en mujeres de 25 a 69 años Casos, tasa de morbilidad, defunciones y tasa de mortalidad de Cáncer de Mama Gráfica I.22 Cobertura de detección y metas 2005 y 2006 de Diabetes Mellitus Gráfica I.23 Casos, tasa de morbilidad, defunciones y tasa de mortalidad de DM Gráfica I.24 Gráfica I.25 Gráfica I.26 Cobertura de detección y metas 2005 y 2006 de Hipertensión Arterial Casos, tasa de morbilidad, defunciones y tasa de mortalidad de Hipertensión Arterial Casos, tasa de morbilidad, defunciones y tasa de mortalidad de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el IMSS Gráfica II.1 Tasa de riesgos de trabajo por cada cien trabajadores , varios países Gráfica II.2 Tasas de incidencia de riesgos de trabajo, accidentes de trabajo, accidentes en trayecto y enfermedades de trabajo en el IMSS, Gráfica II.3 Diagrama del proceso de registro de los riesgos de trabajo en el IMSS Gráfica II.4 Gráfica II.5 Subregistro ST5-IBART: riesgos de trabajo terminados susceptibles de incorporar al IBART Frecuencia siniestral promedio registrada en el periodo , por delegación Gráfica II.6 Severidad promedio registrada en el periodo , por delegación Gráfica II.7 Siniestros más frecuentes y con mayor severidad en el IMSS ( ) Gráfica II.8 Gráfica II.9 Inmuebles registrados en el Atlas de Principales Riesgos Inmobiliarios del IMSS por región y nivel de atención Inmuebles registrados en el Atlas de Principales Riesgos Inmobiliarios del IMSS, según nivel de exposición a riesgos

11 Gráfica III.1 Probabilidades de Invalidez y Muerte por edad Gráfica III.2 Gráfica III.3 Gráfica III.4 Gráfica III.5 Gráfica III.6 Gráfica III.7 Gráfica III.8 Distribución de trabajadores susceptibles de incorporarse al esquema IVRO por edad Panel A: 15 a 89 años; Panel B: 34 a 89 años; Panel C: 45 a 89 años Índices de siniestralidad de Enfermedad General (EG) en trabajadores del IMSS y el resto de trabajadores afiliados Índice de siniestralidad de Riesgos de Trabajo (RT) en trabajadores del IMSS y el resto de trabajadores afiliados Índice de siniestralidad de Maternidad de trabajadoras IMSS y trabajadoras afiliadas Evolución histórica y proyección del monto por subsidios en Enfermedad General con siniestralidad IMSS vs. No IMSS Evolución histórica y proyección del monto por subsidios en Riesgos de Trabajo con siniestralidad IMSS vs. No IMSS Evolución histórica y proyección del monto por subsidios en Maternidad con siniestralidad IMSS vs. No IMSS Gráfica IV.1 Sistema de pensiones del IMSS Gráfica IV.2 Casos e importes por concepto de pensiones en curso de pago, Gráfica IV.3 Rentas vitalicias e importe de sumas aseguradas Gráfica IV.4 Gráfica IV.5 Evaluación de suficiencia de la RFA del SIV para los cuatro escenarios de adversidad Evaluación de suficiencia de la RFA del SRT para los cuatro escenarios de adversidad

12 Introducción El Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, es una institución de enormes dimensiones, cuya operación es muy versátil y compleja. Su funcionamiento cotidiano abarca una amplia gama de actividades de diversa índole, tales como la afiliación de los patrones y los trabajadores; la prestación de servicios médicos, de servicios de guardería y sociales; el pago de subsidios por incapacidad y pensiones; el cobro de cuotas, recargos y multas; el registro y control de los ingresos y los gastos; el control del presupuesto; la realización de inversiones; el desarrollo y mantenimiento de sistemas de información; la adquisición de bienes para la operación; la atención de asuntos contenciosos; y la atención y orientación a la población derechohabiente, entre muchas otras. Como todas las instituciones similares en magnitud y complejidad, el IMSS enfrenta muchos tipos de riesgos de corto y largo plazo, algunos de los cuales de materializarse pueden afectarle seriamente en sus finanzas. Por tal razón, cada año, desde el 2000, el Instituto elabora un Programa de Administración de Riesgos Institucionales (PARI), en el que se identifican algunos de los riesgos más significativos por su impacto financiero inmediato o mediato. Este Programa se elabora en cumplimiento a lo establecido en el artículo 25, fracción I del Reglamento para la Administración e Inversión de los Recursos Financieros del Instituto Mexicano del Seguro Social que dice textualmente: Se podrá disponer de los recursos de alguna reserva para el pago de las prestaciones del seguro a la que corresponda, previa autorización del Consejo Técnico, a solicitud de la Dirección de Planeación y Finanzas, siempre y cuando: I.- Se presenten eventos adversos derivados de riesgos identificados en el Programa de Administración de Riesgos del Instituto, el cual contendrá la identificación, el análisis, la evaluación, la prevención y el control, así como el financiamiento de dichos riesgos, y que será aprobado por la Asamblea General conforme lo dispuesto en el artículo 261 de la Ley; y, II.- Se presente una desviación considerable sobre las tendencias de siniestralidad esperadas, de acuerdo al Informe Financiero y Actuarial del Instituto, con base en estudios actuariales específicos. En el PARI correspondiente a 2005 se determinaron 13 riesgos importantes, cuya evaluación se presenta en este documento denominado Informe de la Evaluación de los Riesgos Contenidos en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales Los riesgos que se evalúan son los siguientes: I) Riesgos de Salud. En este grupo se incluyen seis padecimientos a los cuales, en su mayoría, se les ha dado seguimiento desde el año 2000 cuando se elaboró el primer Programa de 12

13 Administración de Riesgos en el Instituto. La importancia de seguir su evolución radica en que representan en nuestros días las enfermedades con mayores índices de morbilidad y/o mortalidad, y las que concentran una proporción significativa de los recursos que destina el Instituto para el otorgamiento de las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM). Los padecimientos evaluados en este apartado son la Diabetes Mellitus, la Insuficiencia Renal, la Hipertensión Arterial, el Cáncer Cérvicouterino, el Cáncer de Mama y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La evaluación consiste en calcular el impacto financiero a mediano plazo del gasto ambulatorio y de hospitalización que se requiere asignarles, considerando un escenario base y diferentes escenarios alternativos de prevención y detección. II) Riesgos Operativos. Los riesgos que se evalúan dentro de este grupo son dos: i) Indicadores de posible subregistro de riesgos de trabajo ; y, ii) Análisis costo-beneficio de la inversión en inmuebles con alto grado de exposición a riesgos. La estimación del subregistro consiste en identificar los riesgos de trabajo terminados en 2003, que por alguna circunstancia no se incluyeron en el cálculo de la prima de ese año y que repercutieron en consecuencia en ingresos menores para el Instituto. Por su parte, el análisis costo-beneficio de la inversión se centra en unidades médicas que aún y cuando están protegidas mediante el Programa de Aseguramiento Patrimonial del IMSS, un siniestro les puede significar pérdidas económicas por conceptos no cubiertos por el seguro. El análisis compara los beneficios de la inversión, suponiendo que ésta evita el siniestro, con los costos de la misma. III) Riesgos en las Prestaciones Económicas Otorgadas. Son tres los riesgos que se evalúan en este apartado: i) Pago de subsidios a trabajadores de patrones morosos, cuya evaluación consiste en determinar si los recargos aplicados por el Instituto a los patrones que incurren en mora de pago de cuotas obrero patronales, compensa el costo financiero de los subsidios que se otorgan a los trabajadores de dichos patrones ; ii) Incorporación voluntaria de grupos específicos al régimen obligatorio, para el cual se calcula el impacto que pueden tener en la prima del Seguro de Invalidez y Vida (SIV) diferentes características de los grupos a incorporar, tales como la edad, la antigüedad y la elección del régimen. La evaluación se realiza con el SIV, en virtud de que es el seguro con mayor riesgo financiero en el largo plazo para el Instituto, dentro del esquema de incorporación voluntaria al régimen obligatorio; y, iii) Diferencias en la siniestralidad de los trabajadores del IMSS con relación al resto de los trabajadores asegurados, para el que se calcula el importe que el Instituto erogaría en subsidios a sus trabajadores por enfermedad general, riesgos de trabajo y maternidad, en caso que estos registraran niveles de siniestralidad equivalentes a los del resto de los asegurados. 13

14 IV) Otros Riesgos. Los riesgos evaluados dentro de este grupo son dos: i) Reformas e iniciativas de reforma a la Ley del Seguro Social ; y, ii) Evaluación de la suficiencia de las Reservas Financieras y Actuariales (RFA) y de la Reserva General Financiera y Actuarial (RGFA). Para el primero de estos riesgos se destaca el impacto financiero que tuvieron en el IMSS las reformas del 20 de diciembre de 2001 y del 5 de enero de 2004 al artículo Decimocuarto Transitorio de la Ley del Seguro Social (LSS), así como el impacto que podrían tener diferentes iniciativas de reforma que se han presentado en las Comisiones del Congreso de la Unión, orientadas a modificar o adicionar diversos artículos de la LSS para incrementar las pensiones y otras prestaciones. En lo que se refiere a la suficiencia de las reservas, la evaluación se realiza con base en lo dispuesto en la LSS sobre los objetivos y cobertura de cada una de ellas. En el siguiente cuadro se muestran en forma esquemática los riesgos evaluados en el presente Informe. Cuadro I Riesgos evaluados en el Programa de Administración de Riesgos Institucionales 2005 Clasificación Riesgo Riesgos de Salud (en seguimiento) Riesgos Operativos 1. VIH-SIDA. 2. Diabetes Mellitus. 3. Hipertensión Arterial. 4. Insuficiencia Renal. 5. Cáncer Cérvico Uterino. 6. Cáncer de Mama. 7. Indicadores de posible subregistro de riesgos de trabajo. 8. Análisis costo-beneficio de la inversión en inmuebles con alto grado de exposición a riesgos. Riesgos en las Prestaciones Económicas Otorgadas 9. Pago de subsidios a trabajadores de patrones morosos. 10. Incorporación voluntaria de grupos específicos al régimen obligatorio del Seguro Social. 11. Diferencias en la siniestralidad de los trabajadores del IMSS con relación al resto de los trabajadores asegurados. Otros Riesgos 12. Reformas e iniciativas de reforma a la Ley del Seguro Social. 13. Evaluación de la suficiencia de las Reservas Financieras y Actuariales y de la Reserva General Financiera y Actuarial. 14

15 I. Riesgos de salud I.1. Estimación del impacto financiero a mediano plazo de los padecimientos identificados como principales riesgos de salud I.1.1. Introducción En el presente capítulo se estima el impacto financiero a mediano plazo de los padecimientos identificados como riesgos de salud en seguimiento: i) VIH-SIDA; ii) Diabetes Mellitus; iii) Hipertensión Arterial; iv) Insuficiencia Renal; v) Cáncer Cérvico Uterino; y, vi) Cáncer de Mama. La estimación se realiza a partir de un escenario base y de escenarios alternativos de prevención y detección. Dichos escenarios incorporan la transición demográfica y epidemiológica que presenta el país, de acuerdo a dos consideraciones importantes: 1) la sola transición demográfica que experimentará la población implica un aumento en el gasto debido a que estas enfermedades tienen una mayor incidencia en la población adulta, y al incrementarse ésta también se pronostica un mayor número de consultas y casos en el futuro; y, 2) el costo de atención guarda, en general, una relación positiva con la edad, y al moverse la distribución de la población hacia grupos de edad más avanzados, el impacto de este componente sobre los costos también será mayor. Cabe destacar que en el presente análisis se calcula el impacto financiero para el periodo , tanto del gasto hospitalario como del gasto ambulatorio (consultas de medicina familiar, especialidades y urgencias). I.1.2. La transición demográfica y epidemiológica I Transición demográfica La transición demográfica es el tránsito de un régimen caracterizado por elevados niveles de mortalidad y fecundidad a otro de niveles más bajos y controlados. El descenso de la mortalidad y de la fecundidad ha tenido un fuerte impacto en el volumen y en la estructura por edad de la población. A partir de los años treinta se inició un importante descenso de la mortalidad, debido en parte al mejoramiento de las condiciones de vida (educación, salud, alimentación, infraestructura sanitaria y aplicación intensiva de tecnología médica). La esperanza de vida de la población mexicana, que en 1930 era de apenas 36 años, llegó a casi 50 años en 1950, a 62 años en 1970 y a poco más de 75 años en la actualidad. 15

16 El proceso de reducción de la fecundidad es más reciente y comenzó a mediados de la década de los sesenta. Fue en los setentas cuando las prácticas de planificación familiar empezaron a generalizarse y la fecundidad cayó de niveles promedio cercanos a los siete hijos por mujer, a cinco hijos en 1978, cuatro hijos en 1985, y a 2.3 hijos en la actualidad. A partir de 1965 la dinámica demográfica empezó a desacelerarse gradualmente, registrándose una tasa natural de crecimiento poblacional de 3.3 por ciento en 1970, de 2.6 por ciento en 1985 y de 1.4 por ciento en Lo anterior significa que la población mexicana comenzó el nuevo milenio con una tasa de crecimiento natural semejante a la de 70 años atrás, aunque con una cantidad de habitantes seis veces mayor. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO), en 2005 habitan en México millones de personas y poco más de la mitad, 50.3 por ciento, son mujeres. Se prevé que la población de México será de 111 millones en 2010, 124 millones en 2025 y 130 millones en Este escenario sugiere importantes cambios en las demandas de educación, vivienda, empleo y por supuesto de salud. En las próximas décadas, la población de México completará la última fase de la transición demográfica, encaminándose a un crecimiento poblacional cada vez más reducido y a un perfil relativamente envejecido. El grupo de población de 15 a 64 años continuará incrementándose, de 59 millones en 2000 a 75 millones en 2010 y a 87 millones en Sin embargo, el grupo de adultos mayores (65 años y más) que en la actualidad representa alrededor de cinco por ciento de la población total, con una tasa de crecimiento de más de 3.7 por ciento anual, podría alcanzar ritmos de crecimiento cercanos a 4.6 por ciento entre 2020 y 2030, lo que implica que en tan sólo quince años se duplicará el tamaño inicial de esta población. Como consecuencia, si actualmente uno de cada veinte mexicanos está en ese grupo de edad, en 2030 serán uno de cada ocho, con el correspondiente impacto social y económico. Este proceso de transición demográfica se puede observar, en el caso del IMSS, en términos de su población derechohabiente. En la gráfica I.1 se muestra que para los próximos quince años se espera un aumento en la proporción de derechohabientes pertenecientes a los grupos de edad avanzados, mientras que para los grupos de edad más jóvenes se espera una reducción. 16

17 Gráfica I.1 Proyección de la población derechohabiente del IMSS por grupo de edad _a/ Millones de derechohabientes _a/ Metodología y fuentes de información en Apéndice al final de este documento. Fuente: Proyecciones de la Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales (CARI) con datos de: valuación actuarial 2003; asegurados por modalidad, género y grupo de edad a diciembre de 2004; Anuario de pensionados Datos del Consejo Nacional de Población (CONAPO) de: proyección de la PEA y tendencia de crecimiento de la población nacional. I Transición epidemiológica El proceso de cambio paulatino en el perfil de enfermedades, en el cual las afecciones infecciosas y parasitarias ceden en favor de las llamadas crónico-degenerativas, se ha denominado transición epidemiológica. En el caso de México, el proceso de transición epidemiológico ha sido particularmente profundo. Un ejemplo de lo anterior está representado por el cambio en la distribución de las causas de mortalidad ocurrido entre 1940 y 2000 (gráfica I.2); mientras que en 1940 la distribución entre enfermedades transmisibles, no transmisibles (entre las cuales se incluyen la mayoría de los padecimientos que aquí se abordan) y las lesiones era de 79, 9 y 12 por ciento, respectivamente, en 2000 ese patrón se revirtió siendo ahora de 13, 78 y 10 por ciento, respectivamente. 17

18 Gráfica I.2 Distribución de las causas de mortalidad en México por grandes grupos, 1940, 1960, 1980 y % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% _/a Transmisibles, nutricionales y de reproducción _/a No transmisibles _/b Lesiones _/c Incluye enfermedades infecciosas y parasitarias, muertes maternas, perinatales y deficiencias nutricionales A00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65- H66, O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D64; (CIE 10 a revisión). _/b C00-D48, D65-D89, E03-E34, E51-F99, G06-H61, H68-I99, J30-N64, N75-M99, Q00- Q99; (CIE 10 a revisión). _/c V01-Y89 y V01-Y89; (CIE 10 a revisión). Fuente: Elaboración de la CARI a partir del estudio "Análisis Demográfico de la Mortalidad en México " del Colegio de México; y, "Estadísticas de Mortalidad en México: Muertes registradas en el año 2000" del Instituto Nacional de Salud Pública, SSA. De la misma manera en el caso específico de los adultos mayores, en el cuadro I.1 se muestra la evolución de 1980 a 2000 en la tasa de mortalidad de la población de 60 años y más, según la causa de muerte. Cuadro I.1 Tasa de mortalidad de la población de 60 años y más según causa de muerte, Causas de mortalidad Hombres Mujeres Enf. infecciosas y parasitarias Infecciones respiratorias Tumores malignos Diabetes mellitus Tasa por cada 10,000 personas de 60 años o más. Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) con base en cifras de defunciones del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) y Secretaría de Salud (SSA), Como se puede observar en el cuadro anterior, las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y los tumores malignos han ganado terreno como principales causas de mortalidad de la población adulta mayor, mientras que las enfermedades infecciosas y parasitarias y las infecciones respiratorias han disminuido en importancia. En el caso del IMSS, se observa que en las mujeres entre 20 y 59 años de edad las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y la hipertensión figuran entre las 18

19 principales causas de consulta, en tanto que el cáncer de mama, las enfermedades del corazón, la diabetes y los tumores malignos son las principales causas de mortalidad (gráfica I.3). Gráfica I.3 Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en mujeres de 20 a 59 años (Programa de Salud de la Mujer) Demanda de consulta externa 2002 Mortalidad 2003 Hipertensión, 9.0% Diabetes, 7.5% Anticoncepción, 3.6% Otras, 61.0% Enf. del corazón, 10.5% Cáncer de mama, 6.1% Enf. del hígado, 5.5% Otras, 34.4% IVRS, 9.4% Embarazo normal, 9.5% Diabetes, 21.6% Tumores malignos, 21.9% Nota: IVRS es infección viral de las vías respiratorias superiores. Fuente: Coordinación de Programas Integrados de Salud con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud, IMSS. En los hombres de 20 a 59 años, las enfermedades como la diabetes y la hipertensión arterial también figuran entre las principales causas de consulta, mientras que el SIDA, las enfermedades del corazón, la diabetes y los tumores malignos son las principales causas de muerte (gráfica I.4). Gráfica I.4 Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en hombres de 20 a 59 años (Programa de Salud del Hombre) Demanda de consulta externa 2002 Mortalidad 2003 Hipertensión, 7.4% Dorsalgia, 4.6% Gastroenteritis, 3.4% Enf. del corazón, 10.5% SIDA, 7.3% Otras, 34.8% Diabetes, 9.0% Enf. del hígado, 12.7% IVRS, 11.0% Otras, 64.6% Tumores malignos, 16.9% Diabetes, 17.8% Nota: IVRS es infección viral de las vías respiratorias superiores. Fuente: Coordinación de Programas Integrados de Salud con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud, IMSS. 19

20 En los adultos mayores por su parte (hombres y mujeres de más de 60 años de edad), se observa que la diabetes y la hipertensión representan casi la mitad de las consultas otorgadas a este grupo, en tanto que las enfermedades del corazón, las enfermedades cerebrovasculares, la diabetes y los tumores malignos son las principales causas de muerte (gráfica I.5). Gráfica I.5 Demanda en consulta externa 2002 y mortalidad 2003 en el IMSS en hombres y mujeres mayores de 60 años (Programa de Salud del Adulto Mayor) Demanda de consulta externa 2002 Mortalidad 2003 Artrosis, 4.4% IVRS, 5.5% Trastornos Sist. Urinario, 2.0% Otras, 41.1% Enf. Cerebrovascular, 9.3% EPOC, 5.6% Otras, 30.2% Diabetes, 20.3% Tumores malignos, 14.9% Hipertensión, 26.7% Enf. del corazón, 19.1% Diabetes, 20.9% Nota: IVRS es infección viral de las vías respiratorias superiores ; EPOC es enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fuente: Coordinación de Programas Integrados de Salud con datos de la División Técnica de Información Estadística en Salud, IMSS. Lo anterior explica el porqué enfermedades como la diabetes, la hipertensión, el cáncer y los tumores malignos, además del SIDA, figuran como riesgos de salud en seguimiento para el IMSS. El hecho de que la mayoría de estos padecimientos sean considerados como enfermedades crónico-degenerativas, y el conocimiento de que el proceso de transición demográfica se agudizará en los próximos años, motivan la realización de estimaciones del gasto futuro que representará para el Instituto la combinación de estos fenómenos. I.1.3. Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para los riesgos de salud I Metodología de estimación del escenario base Para proyectar el gasto médico ambulatorio y de hospitalización de los padecimientos arriba señalados, para el periodo , se aplicó el siguiente procedimiento: i) se estimó la población derechohabiente del IMSS por grupo de edad y sexo; ii) se obtuvo la proporción del 20

21 número de consultas de medicina familiar (CMF) y de especialidades (CE), por grupo de edad y sexo, con respecto a la población derechohabiente expuesta al riesgo; se calculó también por grupo de edad y sexo, la proporción de casos de hospitalización con respecto a la población derechohabiente en riesgo; iii) se obtuvo una proyección del número de consultas ambulatorias y de los casos de hospitalización, por grupo de edad y sexo, multiplicando la población derechohabiente estimada para cada año por la proporción de consultas o casos correspondiente, la cual se mantiene constante durante todo el horizonte de proyección. Al mantener constantes estas proporciones, la variación experimentada por la población derechohabiente en el número de consultas y casos de hospitalización estimados es la que determina la transición demográfica; iv) para determinar el gasto de cada padecimiento, por grupo de edad y sexo, se multiplicó, en el caso de hospitalización, la proyección de los casos por su respectivo precio de Grupo Relacionado con el Diagnostico (GRD) 1, y en el caso de las CMF y CE, la proyección de consultas por el precio unitario publicado por el IMSS en el Diario Oficial (DOF), ajustado por grupo de edad a través de un índice obtenido de la distribución de costos de GRD. La razón de utilizar este índice es que, en general, el costo de atención de los padecimientos tiene una relación positiva con la edad del paciente, o dicho de otra manera, a mayor edad el costo de atención se incrementa; v) tanto para las consultas como para los casos de hospitalización, se consideró una tasa de crecimiento de los costos médicos de 2.2 por ciento real anual 2 ; vi) el gasto total de cada padecimiento es la suma del gasto ambulatorio (CMF, CE y Urgencias) y del gasto hospitalario (GRD); vii) finalmente se estima este gasto como proporción del gasto por atención médica del Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) 3. En los apartados I a I se detallan los resultados de la proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización , para cada uno de los padecimientos en seguimiento, de acuerdo al escenario base 4. 1 Los GRD se definen como instrumentos para clasificar a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico. Los procedimientos hospitalarios que se incluyen en un mismo grupo utilizan insumos similares. Estos instrumentos permiten calcular los costos de atención e identificar los productos hospitalarios involucrados y por lo mismo facilitan la comparación del desempeño entre unidades de salud. 2 Este crecimiento corresponde al que maneja el Departamento del Actuario del Gobierno del Reino Unido (GAD), para el cual la tasa real anual de incremento de los insumos médicos es de 3.5 por ciento y la del personal médico de 1.5 por ciento, por lo que el incremento real ponderado es de 2.19 por ciento. Todas las cifras proyectadas se presentan en pesos de 2004, suponiendo una tasa de inflación anual de 3.5 por ciento, de acuerdo a la hipótesis de las valuaciones actuariales de El gasto por atención médica del SEM se estimó en función del crecimiento de salarios y del número de asegurados. 4 Para la estimación de casos del cáncer cérvico uterino se siguió la misma metodología, pero con una variante: se proyectó una reducción en la proporción de consultas y casos de hospitalización con respecto a la población derechohabiente. El motivo de lo anterior es que tanto las consultas como los casos de hospitalización han registrado una disminución en años recientes, producto de ampliaciones en la cobertura de detección temprana, por lo que proyectar un incremento en el número de casos que llegan a hospitalización no habría sido apropiado para el escenario base de este padecimiento. De la misma manera en el caso de las consultas, aunque éstas crecen en el escenario base, lo hacen a un ritmo menor del obtenido manteniendo la proporción constante; y dicho incremento se debe a la incorporación de más mujeres al grupo de riesgo (mujeres de 20 a 59 años). 21

22 I Cáncer cérvico uterino (CaCu) El cáncer cérvico uterino (CaCu) ha mantenido en los últimos años una tendencia a la baja tanto en el número de consultas como en el número de casos que requieren de hospitalización. Sin embargo, el proceso de transición demográfica podría implicar en un futuro que el número de consultas se mantenga en los mismos niveles o incluso se incremente, debido a que un mayor número de mujeres se incorporará al grupo de riesgo de este padecimiento (mujeres de 20 a 59 años) 5. Al mismo tiempo, el incremento registrado en la cobertura de detección temprana podría implicar una reducción en el número de casos que requerirán de hospitalización. En el escenario base que se presenta en el cuadro I.2, se observa que el número de consultas se incrementa durante el periodo de proyección, pero que por el contrario los casos de hospitalización disminuyen. El gasto médico total del CaCu (ambulatorio más hospitalización) se incrementa en este escenario de millones de pesos en 2005 a millones en Como proporción del gasto del SEM, éste pasa de 0.34 a 0.37 por ciento. Cuadro I.2 Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer Cérvico-Uterino. Escenario Base (cifras de gasto en miles de pesos de 2004) Año Consultas Totales _/a Casos de GRD _/b Gasto Ambulatorio (Gasto por Consultas) Gasto Médico Gasto por Atención Total de Hospitalaria (GRD) CaCu Gasto por Atención Médica en el SEM Gasto de CaCu con respecto al Gasto del SEM (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) = (6)/(7) ,559 8,957 88, , ,244 95,001, % ,154 8,705 94, , ,471 96,180, % ,865 8,685 99, , ,849 97,560, % ,744 8, , , ,388 99,548, % ,711 8, , , , ,864, % ,680 8, , , , ,374, % ,829 8, , , , ,129, % ,874 8, , , , ,055, % ,808 8, , , , ,089, % ,656 8, , , , ,328, % ,374 8, , , , ,212, % ,955 7, , , , ,863, % ,522 7, , , , ,432, % ,126 7, , , , ,734, % ,741 7, , , , ,575, % ,365 7, , , , ,043, % ,999 7, , , , ,367, % _a/ Incluye consultas de medicina familiar y de especialidades, de primera vez y subsecuentes. _b/ Incluye los siguientes GRD: Malignidad del sistema reproductor de la mujer sin complicaciones; y Malignidad del sistema reproductor de la mujer con complicaciones Fuente: Elaboración de la CARI con datos de la División Técnica en Información Estadística en Salud de la Dirección de Prestaciones Médicas: Estadísticas Médicas del Sistema Único de Información (SUI-13 y SUI-27), y base de datos de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), IMSS. 5 Se estima que en el año 2005, 12.2 millones de mujeres se encuentran en este grupo, y que habrá 13.5 millones en 2010 y poco más de 15 millones en 2020, cifra esta última 23.3 por ciento superior a la de

23 Gráficamente, el impacto de la transición demográfica, tanto en consultas y casos de hospitalización como el gasto realizado por ambos conceptos, por grupo de edad, se muestra en las gráficas I.6 y I.7 para los años En lo que respecta al gasto hospitalario, cabe destacar que aunque el número de casos de hospitalización disminuye de 2005 a 2020, el gasto se incrementa, debido al efecto del componente de incremento en costos de la atención médica. Gráfica I.6 Proyección de consultas y gasto por atención ambulatoria para Cáncer Cérvico Uterino, por grupo de edad (cifras de gasto en miles de pesos de 2004) Consultas 30,000 27,000 24,000 21,000 18,000 15,000 12,000 9,000 6,000 3, Gasto ambulatorio $27,000 $24,000 $21,000 $18,000 $15,000 $12,000 $9,000 $6,000 $3,000 $ Fuente: Elaboración de la Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales, IMSS. Gráfica I.7 Proyección de casos y gasto por atención hospitalaria para Cáncer Cérvico Uterino, por grupo de edad (cifras de gasto en miles de pesos de 2004) Casos de hospitalización 1,200 1,100 1, Gasto de hospitalización $39,000 $36,000 $33,000 $30,000 $27,000 $24,000 $21,000 $18,000 $15,000 $12,000 $9,000 $6,000 $3,000 $ Fuente: Elaboración de la Coordinación de Administración de Riesgos Institucionales, IMSS. 23

24 I Cáncer de mama (CaMa) A diferencia del CaCu, en el caso del CaMa y de todos los demás padecimientos analizados en este apartado, el escenario base consiste en una proyección realizada manteniendo constante la proporción de consultas y casos de hospitalización con respecto a la población derechohabiente estimada, es decir, se supone que de 2005 a 2020 se mantiene la misma proporción obtenida en 2004, y que la proyección es impactada únicamente por el proceso de transición demográfica y por el incremento en el costo real de los servicios de salud. Por lo tanto, este escenario base implica un incremento en el número de consultas y en el número de casos de hospitalización. El gasto médico ambulatorio se incrementa de millones de pesos en 2005 a millones de pesos en 2020, y el gasto en atención hospitalaria se incrementa de a millones de pesos en ese lapso. Lo anterior implica que como proporción del gasto médico del SEM, el incremento va de 0.54 por ciento en 2005 a 0.86 por ciento en 2020 (cuadro I.3). Cuadro I.3 Proyección del gasto médico ambulatorio y de hospitalización para Cáncer de Mama. Escenario Base (cifras de gasto en miles de pesos de 2004) Año Consultas Totales _/a Casos de GRD _/b Gasto Ambulatorio (Gasto por Consultas) Gasto por Atención Hospitalaria (GRD) Gasto Médico Total de CaMa Gasto por Atención Médica en el SEM Gasto de CaMa con respecto al Gasto del SEM (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8) = (6)/(7) ,555 9, , , ,756 95,001, % ,854 9, , , ,558 96,180, % ,177 10, , , ,145 97,560, % ,238 10, , , ,267 99,548, % ,686 10, , , , ,864, % ,240 10, , , , ,374, % ,613 11, , , , ,129, % ,627 11, , , , ,055, % ,194 11, , , , ,089, % ,463 12, , , , ,328, % ,248 12, , , , ,212, % ,566 12, , , , ,863, % ,928 13, , , , ,432, % ,574 13, , , , ,734, % ,377 13, , , , ,575, % ,304 13, , ,190 1,013, ,043, % ,336 14, , ,480 1,057, ,367, % _a/ / Incluye consultas de medicina familiar y de especialidades, de primera vez y subsecuentes. _b/ Incluye los siguientes GRD relacionados con los Trastornos Malignos de la Mama: 09311; 09312; y Fuente: Elaboración de la CARI con datos de la División Técnica en Información Estadística en Salud de la Dirección de Prestaciones Médicas: Estadísticas Médicas del Sistema Único de Información (SUI-13 y SUI-27), y base de datos de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), IMSS. Gráficamente, el impacto de la transición demográfica, tanto en consultas y casos de hospitalización como en gasto realizado por ambos conceptos, por grupo de edad, se 24

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