POLIZA PROFORMA. Póliza nro. Póliza Matriz VIGENCIA PREMIO TOTAL. Tomador: Confederacion Odontologica de La Republica Argentina.

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1 Cantidad de certificados comprendidos en esta emisión para la póliza de referencia: 6373 Intervenciones Quirúrgicas Anexo B 45 días Trasplantes de Órganos Anexo A 90 días Esta póliza se encuentra sujeta exclusivamente a las normas y estipulaciones contenidas en los anexos: * Cond. Grales (Condiciones Generales) * Cond. Part. (Condiciones Particulares) Edad Máxima de Ingreso: Para el grupo inicial: ilimitado Nuevos Ingresantes: ilimitado Límite de Permanencia: Para el grupo inicial: ilimitado Nuevos Ingresantes: ilimitado Carencias: Intervenciones Quirúrgicas: 45 días, salvo las intervenciones del Anexo "BAM" cuya carencia es de 300 días - Trasplantes: 90 días Preexistencias: No se cubren los eventos que sean consecuencia de afecciones, enfermedades o adicciones existentes a la fecha de incorporación a la cobertura. Forma de Pago: El contratante abonará el total del premio, de acuerdo a la cantidad de personas declaradas por el mismo, en forma mensual por adelantado. Costos: Los costos indicados corresponden a la composición etárea del padrón presentado por el Tomador a la fecha de la presente cotización. Los mismos podrán variar semestralmente si dicha composición varía por sobre el 5% en cada rango etáreo.

2 "CLÁUSULA ANEXA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS" LISTADO DE BENEFICIOS MODULADOS ANEXO "BM" OPERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO Operaciones en el cráneo Tratam. Quir. Encefalomeningocele BVM Tratam. Quir. Craneostenosis BVM Craneoplastias con injerto óseo BVM Reducción abierta fractura de cráneo BVM Escisión lesión huesos cráneo BVM Descompresión orbitaria unilateral BVM Operaciones intracranealas Ventriculocisternostomias BVM Colocación válvulas derivacion. Holster BVM Revisión válvulas derivativas.intracraneana. BVM Lobectomía parcial o total BVM Tractotomía espinotalámica BVM Tratamiento Quirurgico de Aneurisma BVM Punción colección intercerebral BVM Craneotomía exploradora BVM Reparación plástica senos craneales BVM Escisión neoplasia intracraneana BVM Drenaje ventricular contínuo BVM Extracción tubos en operaciones derivativas.. BVM Intervenciones estereotáxicas BVM Punción ventricular por trepanación BVM Hipofisectomía BVM Cirugía Vertebromedular Reparación mielomeningocele BVM Tratamiento Quirurgico Complejo vertebromeningomedular BVM Ligadura aneurismas medulares BVM Cordotomía espinotalámica BVM Rizotomía,radicotomía posterior BVM Sección de ligamentos dentados BVM Intervenciones sobre los Pares Craneales Neurotomía retrogaseriana trigeminal BVM Neurolisis transoval del trigémino BVM Neurotomía del intermediario, vestibular o glosofaringeo BVM Intervenciones nervios ópticos BVM Neurotomía supra/infraorbitario BVM Neurotomía selectiva facial o del glosofaringeo. BVM Injerto/anastomosis facial, hipogloso, espinal y similares BVM Neurolisis extracraneal BVM Intervenciones sobre los nervios periféricos Tratamiento Quirúrgico del plexo cervicobraquial BVM Tratamiento Quirúrgico del plexo lumbosacro BVM Neurorrafia radial, tibial, etc. BVM Transposición del cubital BVM Descompresión tunel carpiano BVM Escisión lesión tumoral nervio periferico. BVM Neurolisis quirururgica nervio periferico. BVM Neurolisis química nervio periferico o bloqueo antialgico. BVM Operaciones en el Sistema Nervioso Vegetativo Simpatectomía cervical BVM Simpatectomía toráxico BVM Simpatectomía lumbar BVM Resección plexos hipogástricos BVM Simpatectomía periarterial carotídea,femoral BVM *OPERACIONES EN EL APARATO DE LA VISION Operaciones en la Orbita, Globo Ocular y Músculos Exéresis contenido órbita BVM Neurotomía del nervio óptico BVM Orbitotomía BVM Reparación plástica órbita BVM Enucleación o evisceración globo ocular BVM Aspiración, lavado e implante vitreo BVM Vitrectomía BVM Tratamiento Quirúrgico corrector del estrabismo BVM Suplantamiento del recto izquierdo BVM Exenteracion del contenido orbitario y reseccion total maxilar. superior BVM Operaciones en los párpados Reconstrucción total del párpado BVM Blefaroplastia BVM Blefarorrafia total o parcial BVM Blefarochalasis BVM Operaciones en la Conjuntiva

3 Operaciones en la Conjuntiva Conjuntivoplastia BVM Escisión de lesión conjuntiva BVM Introducción sustancias terapeuticas subconjuntivales. BVMD Peritectomía BVM Sutura de Conjuntiva-Biopsia BVM Operaciones en la Córnea Queratoplastía laminar BVM Sutura de Córnea como única intervencion. BVM Queratocentesis BVMD Sutura herida de córnea BVM Operaciones en el Iris y Cuerpo Ciliar Tratamiento Quirúrgico del Glaucoma BVM Iridotomía, coreoplastía, iridectomía BVM Iridociclectomía o ciclectomía BVM Operaciones en la Esclerótica y en la retina Retinopexia, esclerectomía implante BVM Retinopexia y esclerectomía BVM Retinopexia - Diatermia - Crio, etc. BVM Esclerectomía, extracción cuerpo extraño BVM Operaciones en el Cristalino Capsulotomía BVM Operaciones en el tracto lagrimal Dacriocistorrinostomía BVM Escisión de glándula lagrimal BVM Cateterización del conducto lagrimonasal BVMA *OPERACIONES OTORRINOLARINGOLOGICAS Operaciones en el oído externo Reconstrucción pabellón auricular con injerto de cartilago y piel BVM Otoplastía pabellón auricular BVM Otoplastía de lóbulo hendido BVM Escisión completa de pabellón BVM Cirugía agenesia conducto audtivo externo. BVM Resección de osteoma BVM Exéresis de coloboma auris BVM Escisión lesión conducto auditivo externo. BVMA Operaciones en el oído medio Miringoplastía BVM Timpanoplastía BVM Cirugía plástica por agen.oido medio BVM Movilización del estribo BVM Estapedectomía BVM Mastodectomía BVM Petrectomía subtotal BVM Punción de antro mastoideo BVMD Cirugía de glomus yugularis BVM Cirugía 2da.y 3era porciones del nervio facial BVM Operaciones en el oído interno y conducto auditivo interno Laberintectomía BVM Fenestración conducto semicircular externo BVM Cirugía del saco endolinfático BVM Cirugía conducto aud. interno. BVM Tratamiento Quirúrgico fractura del peñasco BVM Tratamiento Quirúrgico neurinoma del acústico BVM Operaciones de la nariz Tratamiento Quirúrgico de la atresia de coanas BVM Resección total de nariz BVM Rinoplastía BVM Tratamiento Quirúrgico del rinofima BVM Escisión tumores endonasales BVM Resección lesión endonasal BVMA Escisión de pólipo retrocoanal BVMA Rinoplastía con Injerto cutáneo BVM Septumplastía por implan. cartílago BVM Septumplastia por perforacion o Implante acrilico en Fosas nasales BVM Resección de tabique nasal BVM Turbinectomía BVMD Sutura/biopsia de nariz BVMD Operaciones en los senos paranasales Reparación quirurgica de fístula de LCR BVM Sinusotomía combinada BVM Sinusotomía comb.frontal etm./esfen. BVM Sinusotomía radical frontal BVM Sinusotomía frontal externa simple BVM Sinusotomía esfenoidal BVM Etmoidectomía interna BVM Cirugía de tumores etmoidales BVM Sinusotomía maxilar radical unilateral. BVM Sinusotomía maxilar radical bilateral. BVM

4 Sinusotomía maxilar radical bilateral. BVM Sinusotomía maxilar simple unilateral. BVM Sinusotomía maxilar simple bilateral. BVM Cierre fístula oral seno maxilar BVM Cirugía fosa pterigomaxilar BVM Operaciones en la laringe Operación comando de laringe BVM Laringofaringectomía BVM Laringectomía total BVM Laringectomía Parcial BVM Laringoplastía BVM Laringotomía mediana, inferior BVM Incisión y drenaje de laringe BVM Microcirugía de Laringe BVM Operaciones en dientes, encías maxilar inferior Extirpación de germen dentario BVM Gingivectomía parcial (tumores) BVM Gingivectomía total ampliada (tumores) BVM Operación comando de encía BVM Operaciones glándulas y conductos salivales Parotidectomía total BVM Operación comando de parótida BVM Parotidectomía lobulo superf. BVM Escisión radical glándula submaxilar BVM Operación comando glándula submaxilar BVM Incisión/drenaje glánd.parótida submax. BVM Extirpación de ránula BVM Operaciones en la boca Operación comando piso de boca BVM Escisión ampliada mucosa yugal BVM Estomatoplastia con injerto BVM Cierre de fístula externa de boca BVM Operaciones en los labios Queiloplastia labio leporino unilateral BVM Queiloplastía labio leporino bilateral BVM Queiloplastia unilateral /bilateral con palatoplastia BVM Resección de labio BVM Queiloplastia Bernard, etc. o similar BVM Queiloplastia con vaciamiento ganglionar BVM Escisión local de lesión de labio BVM Operaciones en la lengua Operación comando de lengua BVM Glosectomía subtotal BVM Escisión local lesión lengua BVM Glosoplastia BVM Glosotomia con Drenaje de Absceso BVMA Operaciones en el paladar y úvula Palatoplastia BVM Resección parcial de paladar BVM Resección total de paladar BVM Resección total paladar con injerto BVM Operación comando de paladar BVM Operaciones en las amígdalas, adenoides y faringe Amigdalectomía, adenoidectomía BVM Escisión o electrocuagulacion de amígdala lingual BVM Operación comando de faringe BVM Faringoplastia BVM Faringectomía parcial (tumores) BVM Escisión en la faringe BVM Faringotomía BVM Cierre de faringostoma BVM Sutura de faringe BVM Escisión radical lesión nasofaringe BVM Biopsia lesión de nasofaringe BVMA *OPERACIONES EN EL SISTEMA ENDOCRINO Operaciones glándulas tiroides y paratiroides Operación comando de tiroides BVM Tiroidectomía Total con vaciamiento ganglionar. BVM Tiroidectomía total BVM Tiroidectomía subtotal, hemitiroidectomia. BVM Extirpación quiste tirogloso BVM Punción biopsia de tiroides BVMA Paratiroidectomía BVM Operaciones en las glándulas suprarrenales Adrenalectomía bilateral BVM Adrenalectomía unilateral BVM Operaciones en la glándula hipófisis Hipofisectomía transeptoesfenoidal BVM *OPERACIONES EN EL TORAX

5 *OPERACIONES EN EL TORAX Operaciones en pared torácica Resección pleura parietal,costillas,musculos. BVM Toracoplastia total BVM Toracoplastia BVM Resección total del esternón BVM Operaciones tráquea cervical Traqueoplastia BVM Traqueostomía,traqueotomía BVM Traqueorrafia (acceso cervical) BVM Operaciones en tráquea torácica y bronquios Traqueoplastia,acceso torácico, broncoplastía. BVM Broncotomía, broncorrafia BVM Cavernostomía BVM Cierre fístula broncocutánea BVM Operaciones en el pulmón, pleura y mediastino Lobectomía,bilobectomía o neumonectomía BVM Escisión local lesión pulmonar BVM Operaciones en el mediastino BVM Toracotomía amplia exploradora BVM Drenaje de pleura con trocar BVMA Punción de cavidad pleural para lavaje BVMA Punción biopsia de pleura BVMA Biopsia de grasa preescalénica BVM Decorticación pulmonar BVM Segmentectomía BVM Drenaje pleural por toracotomía. BVM Resección enfisema bulloso bilateral. BVM *OPERACIONES EN LA MAMA Mastectomía radical BVM Mastectomía subradical BVM Mastectomía simple BVM Mastectomía subcutánea.adenomastectomía BVM Cirugía de nódulos mamarios BVM Cuadrantectomía mamaria BVM Reconstrucción mamaria con vaciamiento axilar BVM *OPERACIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Operaciones en las arterias y venas de cavidad torácica Cirugía de grandes troncos arteriovenosos de la cavidad toracica. BVM Tratamiento quirúrgico de aneurisma de aorta toraco-abdominal. BVM Operaciones en las Arterias y Venas Abdomino-Pelvianas Tratamiento Quirúrgico de aorta abdominal BVM Cirugía de las ramas viscerales de la aorta abominal y troncos ilíacos (anastomosis) BVM Derivación aorto o ilíaco femoral unilateral BVM Derivación aorto bifemoral BVM Derivación aorto iliáco uni-bilateral BVM Otras derivaciones en cavidad abdominal BVM Anastomosis porto-cava BVM Cirugía de la vena cava: ligadura BVM Colocación de filtro (en vena cava por vía endovenosa). BVM Operaciones en arterias y venas del cuello Cirugía de la arteria carótida o de la vertebral. BVM Sutura o ligadura de vasos profundos del cuello. BVM Glomectomía tumor de glomus carotídeo BVM Operaciones de Arterias y venas de los miembros Superiores e Inferiores Embolectomía de arterias periféricas BVM Tromboendarterectomía de vasos periféricos con o sin arterioplastía. BVM By Pass de vasos periféricos con injerto venoso BVM By Pass de vasos periféricos con injerto sintético BVM Aneurisma de las fistulas arterio venosas BVM Shunt o Fistula Arteriovenosa para Hemodialisis BVM Trombectomia venosa profunda BVM Safenectomia Interna y/o Externa BVM Safenectomia Interna BVM Operación de Linton, Gockett BVM Flebotomía segmentaria BVM *OPERACIONES EN EL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN Operaciones en el esófago Esofaguectomía total y reconstrucción BVM Esofaguectomía segmentaria BVM Esofaguectomía total-único tratamiento. BVM Reemplazo de esófago BVM Esófagogastroplastia BVM Esofagogastroanastomosis BVM Tratamiento de la atresia esofágica BVM Esofagotomía exploradora BVM Escisión de divertículo esofágico intratoracico. BVM Esofagotomía o esofagorrafia BVM

6 Esofagotomía o esofagorrafia BVM Escisión de divertículo de esofagico cervical. BVM Intubación esófago-gastrotomía BVM Colocación de tubo de Soutard BVM Operaciones para hemostasia directa BVM Operaciones en la pared del abdómen, peritoneo Hernioplastia diafragmática BVM Hernioplastia inguinal, crural; umbilical, de la línea media BVM Tratamiento Quirurgico onfalocele BVM Hernioplastia bilateral BVM Eventración hernia recidivada BVM Cierre pared abdominal por evisceracion. BVM Laparatomía exploradora BVM Enterolisis BVM Laparoscopia con luz fría BVM Laparoscopia convencional BVM Escisión tumor retroperitoneal BVM Drenaje de absceso subfrénico BVM Operaciones en el estómago Gastrectomía total BVM Gastrectomía subtotal BVM Gastrotomía (exploración) BVM Gastrostomía BVM Gastrorrafia BVM Gastroduodeno/yeyunostomía BVM Vagotomía con piloroplastía BVM Piloromiotomía-piloroplastia BVM Cierre gastroenteroanastomosis BVM Cierre de fístula gastrocólica BVM Cierre de gastrostomia u otra fistula externa de estomago. BVM Operaciones intestino delgado Enterectomía de yeyuno o ileon BVM Enterectomía, enterostomía BVM Derivaciones Intestinales internas BVM Operación plástica ileostomía BVM Plicatura de intestino delgado BVM Cirugia de cierre de fístula enterocutanea BVM Devolvulación o desinvaginación intestinal. BVM Operaciones en el colon y recto Colectomía total con restitución tránsito BVM Colectomía total con ileostomía BVM Hemicolectomía BVM Colectomía segmentaria BVM Resección anterior de colon BVM Operaciones radicales para megacolon BVM Operaciones radicales para megacolon (2) BVM Colon protectomía total BVM Proctosigmoidectomía BVM Proctosigmoidectomía abdomino perineal BVM Proctectomía BVM Proctectomía con prostatectomía o colpectomía. BVM Rectotomía, sigmoidectomía vía abdominal. BVM Protoctomía con descompresión BVM Descenso transanal BVM Oper. Plástica malformacion congenita ano-rectal BVM Proctorrafia BVM Tratamiento del prolapso de recto BVM Cirug. de cierre o confección de fístula Rectovesical, rectouretral o rectovaginal. BVM Colostomía temporio o definitivo.cierre colostomia. BVM Operación plástica en colostomía BVM Drenaje perianal perirrectal BVM Apendicectomia BVM Extracción instrumental fecalomas BVMB Operaciones en el ano Anoplastia (estenosis) BVM Anoplastia estenosis con deslizamiento de colgajo BVM Esfinteroplastia tipo Pickrel o similar BVM Esfinteroplastia tipo plicatura o simil esfinterorrafía BVM Cerclaje de ano BVM Hemorroidectomía BVM Trombectomia/infartectomía hemorroidal BVMA Plástica de ano húmedo con o sin deslizamiento BVM Trat. Hemorroides con ligadura BVM Fistulectomia,fistulotomía del canal anal BVM Fisurectomia, Criptectomia o papilectomia BVM Esfinterotomia, esfinterectomia BVM Drenaje de absceso perianal BVM Tratatamiento radical absceso perianal BVM Operaciones en el hígado y vías biliares

7 Operaciones en el hígado y vías biliares Lobectomía hepática BVM Segmentectomía BVM Hepatectomía parcial BVM Hepatostomía BVM Sutura de hígado (traumatismo,desgarro,herida) BVM Biopsia hígado por laparatomía BVM Colecistectomía o colecistostomía BVM Colecistectomía con o sin coledocotomía BVM Sección de ampolla de Vater transduodenal-papilotomía BVM Coledocotomía como única intervención BVM Anastomosis biliodigestivas simples BVM Anastomosis biliodigestivas complejas BVM Reoperación sobre la vía biliar BVM Extracción instrumental completa de cálculos coledocianos BVM Operaciones en el páncreas Duodenopancreactectomía BVM Anastomosis pancreaticodigestivas BVM Escisión local lesión de páncreas BVM Pancreatectomía corporocaudal esplenopancreatectomía corporocaudal BVM Sutura de páncreas BVM Operaciones en el bazo Esplenectomía total o segmentaria, esplenorrafia BVM *OPERACIONES EN LOS VASOS Y GANGLIOS LINFATICOS Linfadenectomía cervical axilar o inguinal radical, unilateral. BVM Linfadenectomía cervical., axilar o inguinal bilateral BVM Escisión lesión conductos linfaticos. Linfagioma Higroma BVM Drenaje seno linfático-derivación BVM Linfadenotomía BVM *OPERACIONES APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO Operaciones en el riñon y uréter Nefrectomía total BVM Nefrectomía parcial BVM Nefroureterectomía total con cistectomia parcial BVM Nefrotomía, nefrostomía nefropexia BVM Cirugía vasculorrenal BVM Lumbotomías BVM Tratamiento Quirurgico fístula lumbar con riñon funcionante BVM Pieloplastia del uréter BVM Derivaciones ureterales a intestino in situ, a piel BVM Derivaciones ureterales a porcion de intestestinales aisladas reemplazo de ureter BVM Ureterectomia parcial BVM Pielotomia, pielolitotomía BVM Tratamiento Quirúrgico de la litiasis ureteral BVM Tratamiento Quirúrgico fístula ureterales BVM Tratamiento Quirúrgico ureterocele BVM Operaciones en la vejiga Cistectomía total BVM Cistectomía total con derivacion ureteral BVM Cistectomía parcial BVM Cistoplastía colon o ileocistoplastía, agrandamiento vesical BVM Cistosplastia por la extrofia vesical BVM Trat. Quirurgica fístula vesicointestinal, vesicovaginal o uterina BVM Trat. Quirurgica fístula vesicocutánea BVM Cistotomía a cielo abierto, sutura vesical. BVM Resección endoscópica cuello vesical BVM Tratamiento incontinencia de orina vía vaginal BVM Tratamiento Quirurgico incontinencia de orina vía abdominal BVM Tratamiento de la incontinencia orina ambas vías BVM Operaciones en la uretra Epispadías o hipospadías por tiempo operatorio BVM Uretroplastia BVM Uretrotomía externa o interna BVM Uretrorrafia: desgarro, herida BVM Meatotomía BVMD Electrocuagulacion,resección endoscopica de tumores uretrales BVM Operaciones en la próstata y vesículas seminales Prostatectomía radical BVM Adenomectomía de próstata BVM Reseccion de fibrosis y cicatrices del cuello de vejiga, postadenomectomía. BVM Resección endoscopica próstata/cuello BVM Vesiculectomía BVM Prostatomía. Drenaje BVM Operaciones testículos, vaginal. cordón espermático Orquidectomía unilateral completa BVM Orquidectomía subalbuginea bilateral BVM Orquidectomía unilateral BVM Orquidopexia unilateral BVM Orquidopexia bilateral BVM

8 Orquidopexia bilateral BVM Tratamiento Quirurgico hidrocele, varicocele etc. BVM Biopsia de testículo BVM Escrotoplastía BVM Operaciones epidídimo y en el conducto deferente Epidídimectomía bilateral BVM Epidídimectomía unilateral BVM Epididimovasostomía BVM Epididimovasostomía y drenaje BVMD Anastomosis conducto deferente BVM Biopsia de epidídimo BVM Vasectomía, ligadura conducto deferente BVM Operaciones en el pene Amputación pene con vaciam.ganglionar BVM Amputación completa o parcial pene BVM Operación plástica del pene BVM Cavernostomía, punción cuerpos cavernosos BVMD Resección esclerosis cuerpos cavernosos BVM Shunt caverno-esponjoso/safeno BVM Postioplastia (incluye fenulotomia) BVM *OPERACIONES AP. GENITAL FEMENINO Y OBSTETRICAS Op. en ovario y trompas defalopio Anexectomía total o parcial BVM Operaciones en el Utero Cirugía comando de útero y anexos BVM Exenteración pelviana BVM Histerectomía con o sin anexectomía viaabdominal o vaginal. BVM Miomectomía uterina abdominal BVM Miomectomía vaginal por histerotomía. BVM Miomectomía vaginal BVM Histerorrafia histeropexias BVM Operación corrección vicios conformaciones del útero BVM Corrección quirurgica de inversión uterina vía abdominal. BVM Raspado uterino terapéutico BVM Raspado uterino diagnóstico BVM Traquelectomía o conización BVM Traquelorrafía. Cerclaje cuello BVM Escisión local lesión de cuello BVMD Operaciones en el vagina, vulva y periné Tratamiento Quirurgico Agenesia vaginal:visceroplas. BVM Tratamiento Quirurgico Agenesia vaginal:no visceplas. BVM Colporrafia y colpopexias BVM Colporrafia-herida,desgarro etc. BVM Colporrafia post.con reconstruccion del esfinter anal BVM Colpopexia por vía abdominal BVM Colpopexia combinada BVM Colpocleisis completa o parcial BVM Colpotomía, vaginotomía drenaje BVM Vaginismo (operación de Pozzi) BVM Vulvectomía radical BVM Vulvectomía simple BVM Extirpación de glandulas de Bartholino BVM Himenotomía,incisión/drenaje vulva BVMD Episiorrafia, perineorrafia BVM Perineoplastía, episioperineoplastia BVM *OPERACIONES EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Fracturas sin desplazamiento (incluídas en cod ) Fracturas con desplazamiento-osteoplastía Osteoplastía de columna BVM Osteoplastía húmero, tarso, etc. BVM Osteoplastía fémur, calcáneo, etc. BVM Osteoplastía clavícula, etc. BVM Trat. Quir. fracturas. Reducción. Osteosíntesis Osteosíntesis de columna BVM Osteosíntesis húmero, fémur,etc. BVM Osteosíntesis cúbito,tarso, etc. BVM Osteosíntesis clavícula, esternon, etc. BVM Osteosíntesis metacarpiano, etc. BVM Incisiones, resecciones parciales en huesos Incis./Resec.vértebras, sacro, etc. BVM Incis./Resec.coxal, fémur, húmero BVM Incis./Resec.cúbito,tibia, etc. BVM Incis./Resec.clavícula, rótula, etc. BVM Resecciones totales de huesos Resec. total húmero, isquion, etc. BVM Resec. total fémur, húmero, etc. BVM Resec. total cúbito, tarso, etc. BVM Resec. total clavícula, rótula, etc. BVM Osteotomías correctivas

9 Osteotomías correctivas Osteotomía fémur, tibia, etc. BVM Osteotomía húmero, tarso, etc. BVM Osteotomía metacarpiano, etc. BVM Reparación Huesos - osteoplastía, etc. Reparación de clavícula BVM Reparación de húmero BVM Reparación de cúbito, carpo, etc. BVM Reparación de metacarpiano BVM Reparación una o más falanges BVM Reparación fémur, tibia, peroné BVM Reparación de astragalo, etc. BVM Reparación metatarsiano, etc. BVM Artrotomías - exploración, etc. Artrotomía sacro-ilíaca,condro-costal,codo, tobillo, etc. BVM Artrotomía hombro, cadera, etc. BVM Artrotomía metacarpo-falan., etc. BVM Artroplastía Artroplastía muñeca, pie, etc. BVM Artroplastía carpo, tarso, etc. BVM Artroplastía acromio-clavícula, etc. BVM Artrodesis artrorrisis Artrodesis columna (-3 vértebra) BVM Artrodesis columna (+3 vértebra), etc. BVM Artrodesis de hombro, codo BVM Artrodesis muñeca, tarso, etc. BVM Doble artrodesis (Chopart-Suba) BVM Triple artrodesis (TT-Cho-Suba) BVM Artrodesis metacarpo-falang. etc. BVM Suturas articulaciones - Escisión de bolsas serosas Sutura artic. muñeca, tarso, etc. BVM Sutura artic. cadera, rodilla, etc. BVM Sutura artic. metac.-falángica, etc. BVM Luxaciones Trat. incr. luxac. de columna BVM Trat. incr. luxac. cadera,rodilla, etc. BVM Trat. incr. luxac. clavícula, tobillo BVM Trat. incr. luxac. metac-falángica,etc. BVM Trat. Quir. luxac. de columna BVM Trat. Quir. luxac. cadera, rodilla BVM Trat. Quir. luxac. clavíc.tobillo,etc. BVM Trat. Quir. luxac. metac-falángica, etc. BVM Operaciones en los músculos Miectomías con vaciamiento celda BVM Incisión/escis./biops./sut.músculos BVM Operaciones en los tendones, vainas tendinosas y fascias Explorac./drenaje/escis./biopsia,tendón BVM Tenorrafia flexor muñeca, mano BVM Tenoplastía flexor muñeca, mano BVM Tenorrafia extens. muñeca, mano BVM Tenoplastía extens. muñeca, mano BVM Tenorrafia de otro tendón BVM Tenoplastía de otro tendón BVM Trat. Quir. tendón secuela parálisis(poliomielitis) BVM Escisión ganglión BVM Amputaciones/desarticulaciones Amputación interescapulotorácica BVM Amputación de hombro BVM Amputación de brazo, muñeca, etc. BVM Amputación interileoabdominal BVM Amputación de cadera BVM Amputación de muslo o rodilla BVM Amputación de pie o pierna BVM Amputación de dedo de la mano BVM Amputación de dedo del pie BVM Tratamientos Quirúrgicos procedimientos combinados Discectomía cervical, dorsal, lumbar BVM Discectomía con artrodesis BVM Trat.Quirurgico elevación congénita escápula BVM Tenotomia y /o fasciotomías tratamiento de la tortícolis BVM Operaciones hueco supraclavicular BVM Trat.Quirurgico luxación inveterada hombro BVM Trat.Quirurgico Dupuytren aponeurotomía BVM Trat.Quirurgico Dupuytren aponeurectomía BVM Trat.Quirurgico Dupuytren aponeurec.-inj. BVM Trat.Quirurgico. sindactilia un espac. Sin injerto. BVM Trat.Quirurgico sindactilia un espac. Con injerto. BVM Reconstrucción total pulgar BVM Reconstrucción parcial pulgar BVM

10 Reconstrucción parcial pulgar BVM Reduc.incru.luxación cong.cadera BVM Reduc.cruen.luxación cong. Cadera BVM Trat.Quirurgico displasia cadera sin luxacion. BVM Trat.Quirurgico de epifisiolisis de cadera BVM Trat.Quirurgico luxación traumática cadera BVM Cuadricepsplastía BVM Trat.Quirurgico luxación recidivante rótula BVM Trat.Quirurgico pie zambo, varo equino sup. BVM Trat.Quirurgico del pie equino BVM Trat.Quirurgico del pie plano o pie cavo BVM Seudoexostosis de Haglund BVM Trat.Quirurgico del pie hendido BVM Trat.Quirurgico compl. Hallux Valgus simple BVM Trat.Quirurgico dedo en garra, martillo etc. BVM Exéresis del neuroma de Morton BVM Hallux Valgus unilateral completo BVM Yesos, vendajes, tracciones contínuas Fronda articulada maxilares BVMC Minerva de yeso BVMB Collar de Shanz enyesado BVMD Corset BVMD Corselete BVMD Corset de Risser o similares BVMB Lecho de Lorenz hasta cadera BVMB Lecho de Lorenz hasta pie BVMB Valpeau de yeso BVMD Yeso toraco-braquial BVMC Yeso braquipalmar BVMC Yeso colgante BVMC Yeso antebraquia palmar BVMC Mano de yeso BVMC Valva larga miembro superior BVMD Valva corta miembro superior BVMD Yeso pelvipédico BVMB Ducroquet BVMD Calza de Yeso BVMD Bota larga de yeso BVMC Bota corta de yeso BVMC Botín de yeso BVMC Valva larga miembro inferior BVMD Valva corta miembro inferior BVMD Pasta de Unna BVMD *OPERACIONES EN LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Escicion de Quiste dermoideo sacrococcigeo BVM Escicion amplia de lesion de Piel BVM Escisión radical angioma cavernoso BVM Suturas de herida BVMC Incis./drenaje absceso profundo BVMC Cirugía Plástica Injerto libre de grasa piel total BVM Cierre plástico de herida = colgajo BVM Transporte de tubo (piel) BVM Operación relajante en Z (Zetaplastia) BVM Toma y colocación injerto piel BVM Injerto Pinch BVM Diferido del colgajo piel BVM Preparación de colgajo tipo Cross/Leg BVM *PRESTACIONES NO NOMENCLADAS Litotricia extracorpórea BVM Extracción de cuerpo extraño por vía endoscópica alta o baja (pólipo, biopsia) BVM Extracción de cálculos urinarios por endoscopía o microcirugía o vía percutánea ureterales o pélvicos BVM Extracción de cálculos vesicales por endoscopía o microcirugía o vía percutánea BVM Polipectomía endoscópica BVM Colocación de Stent (esófago, via biliar, várices o esclerosis) BVM "CLÁUSULA ANEXA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS" LISTADO DE BENEFICIOS ADICIONALES MODULADOS ANEXO "BAM" Queda entendido y convenido que a partir de los trescientos (300) días de vigencia ininterrumpida de la presente Cláusula Anexa para cada Asegurado, el mismo

11 Queda entendido y convenido que a partir de los trescientos (300) días de vigencia ininterrumpida de la presente Cláusula Anexa para cada Asegurado, el mismo quedará cubierto por los beneficios adicionales detallados a continuación: Código del Nomenclador Nacional *OPERACIONES EN EL CORAZÓN Y PERICARDIO Septostomia interauricular. Cardiotomía, Valvulotomía, Pericardiectomía. BVM Septostomía con balón. BVM Colocación marcapaso definitivo. Endocavitario. BVM Colocación marcapaso definitivo. Epicárdico. BVM Cambio generador de marcapaso definitivo. BVM Cardiorrafia BVM Pericardiotomia, exploracion., drenaje, etc. BVM Biopsia de pericardio BVM *CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Cardiopatía congénita BVM Trat.Quirurgico cardiopatías con hipotermia BVM Reemplazo vávula cardíaca BVM Doble reemplazo valvular BVM Reemplazo valvular y plástica de otra BVM Cierre de defectos septales BVM Trat. Quirurgico. de aneurismas de aorta BVM Aneurismas de aorta descendente BVM Revascularizacion Coronaria BVM /10 Resección de aneurisma ventricular BVM Resección de aneurisma con cirugía de revascularizacion. BVM Angioplastía transluminal coronaria BVM Angioplastía transluminal periférica o renal BVM *OPERACIONES OBSTÉTRICAS Parto (incluye nursery del recién nacido) BVM Evacuación uterina 2 trim. de embarazo BVM Operación cesárea clásica BVM *OPERACIONES EN EL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO ATROPLASTIA Artroplastía de cadera BVM Artroplastía de rodilla BVM *OPERACIONES EN EL APARATO DE LA VISION OPERACIONES EN EL CRISTALINO Extracción del cristalino BVM Extracción masas cristalinianas BVM *OPERACIONES ENDOVASCULARES Angioplastía de arteria pulmonar: BVM Angioplastía de coartación de aorta: BVM Angioplastía Carotídea: BVM Angioplastía Cerebral: BVM Embolizaciones u oclusiones de fístulas coronarias, Pulmonares o sistémicas arteriales o venosas.: BVM Embolizaciones Cerebrales: BVM Embolizaciones Renales BVM Embolizaciones de aneurismas cerebrales con balón o coils: BVM Embolizaciones de cara,cráneo o cuello fístulas o angiomas: BVM Oclusión de ductus por cateterismo: BVM Oclusión de ductus con oclusor (amplatzer) : BVM Colocación de Stent arteriales o venosos *: BVM Colocación de Stent en aneurisma de aorta *: BVM Colocación de Stent en aneurismas iliacos o arteriales periféricos *: BVM Colocación de filtro en la vena cava * BVM Ablación del Haz de Hiss por cateterismo BVM *La colocación de stent incluye angioplastias del vaso o vasos. "CLÁUSULA ANEXA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS LISTADO DE VALORES MODULARES ANEXO "VM" MODULOS BENEFICIOS BVM BVM BVM BVM BVM BVM BVM BVM A 234 BVM B 158 BVM C 103

12 BVM C 103 BVM D 69 ADICIONAL CIRUGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (Incluye ginecología, hernias, artroscopias, y toracocoscopía) 863 "A" CLAUSULA ANEXA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS NÓMINA DE BENEFICIOS Médula ósea (autólogo-heterólogo) $ Corazón $ Corazón pulmón (bloque) $ Pulmón $ Páncreas $ Hígado $ Riñón $ Córnea $ Todo asegurado que reciba indicación formal de trasplantes deberá denunciarlo a Sancor Coop de Seguros Ltda, a fin de que se constaten las condiciones del mismo. La indemnización será exclusivamente en la suma estipulada y en oportunidad del acto quirúrgico del trasplante en sí, quedando excluido de indemnización todo otro trámite previo o posterior al mismo, cualquiera fuese su naturaleza. En todos los casos se requerirá la aprobación expresa de auditoria médica de Sancor Coop. de Seguros Ltda. Quedan excluidas del beneficio todas aquellas personas que a su ingreso o reintegro al seguro estén con indicación formal de trasplante, en tratamiento oncológico de cualquier naturaleza o en hemodiálisis crónica, en cualquiera de sus formas, o se encuentren en lista de espera para trasplantes (I.N.C.U.C.A.I.). Quedan excluidos del beneficio los asegurados que al ingreso o reintegro al seguro se encuentren con diagnóstico de síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en cualquiera de sus estados o formas clínicas. (ARC, HIV sero positivo). Los trasplantes deberán ser realizados en establecimientos de la República Argentina, debidamente autorizados por la autoridad nacional, y por profesionales habilitados para tal fin, quedando excluida cualquier indemnización por trasplantes que no cumplan con estos requisitos. Se excluyen además homologaciones u operaciones que no sean los trasplantes de órganos estipulados en la tabla de indemnizaciones, como así también todo trámite referido directo o indirectamente a la provisión de órganos. El reconocimiento es por única vez y en caso de trasplantes múltiples, se considerara el de monto del órgano de mayor valor, mas un 20 % del valor del segundo órgano. Médula Osea: La cobertura de los trasplantes de medula ósea se reconocerá exclusivamente, para el siguiente listado de patologías, con diagnostico confirmado por anatomía patológica. Los pretrasplantes serán cubiertos después de la confirmación del diagnostico. Médula Osea Autológa: Linfoma no Hodking, estadio III A o B, estadio IV a o B Linfoma de Hodking, estadio III A o B o estadio IV A o B Leucemia linfocitica aguda posterior a primera o segunda remisión. Leucemia aguda no linfocitica posterior a la primera o segunda remisión. Tumores de células embrionarias Medula Osea Heterologa: Anemia Aplastica Leucemia linfocitica o linfoblastica Aguda Inmunodeficiencia combinada Síndrome de Wiskott- Aldrich Osteoporosis Infantil Maligna Leucemia Miclogena Cronica (LMC) Neuroblastoma,estadio III o IV en niños de mas de 12 meses de edad. Talsemia Mayor (Talasemia Homocigota) Linfoma de Hodking,estadio III A o B o estadio IV a o B Linfoma no Hodking, estadio III A o B o estadio IV a o B Se excluyen los trasplantes de medula ósea secundarios a tratamientos oncológicos o en tumores sólidos de cualquier origen o patologías que no estén taxativamente incluidas en el listado de patologías arriba descrito.. Se excluyen trasplantes de células madres cardíacas. Se excluyen los trasplantes de células de cordón umbilical. No se cubren preexistencias. No se cubren perfusión de órganos. Plan 50%- COSTO MENSUAL (*) Por persona: $9,36 Matrimonial: $17,78 Grupo Familiar: $27,14 (*) Los valores no incluyen IVA ni Sellado Provincial. * Claus. Anexa (Claúsulas Anexas Cond. Grales) Alianza Inversora S.A Alianza Inversora S.A.

13 Advertencia al Tomador/Asegurado: La Resolución Nº 407/2001 del Ministerio de Economía de la Nación especifica en su artículo 1º los únicos sistemas habilitados para pagar premios, a saber: a) Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos; b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley ; c) Tarjetas de crédito, débito o compras; d) Medios electrónicos de cobro. En su artículo 2º indica que los productores asesores de seguros Ley Nº , deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los medios previstos en el artículo precedente. Ante una imposibilidad técnica de otorgar recibos definitivos extendidos por medios electrónicos, únicamente serán reconocidos como válidos los recibos numerados extendidos mediante formulario 5/747. Por otro lado, las entidades que perciban premios mediante descuentos de haberes o conjuntamente con el cobro de créditos, planes de ahorro o cualquier otro procedimiento análogo, deberán ingresar su cobranza a través de los medios detallados. ADVERTENCIA AL ASEGURADO, DIFERENCIA ENTRE LA PROPUESTA Y EL TEXTO DE LA PRESENTE POLIZA: QUEDA PERFECTAMENTE ENTENDIDO Y CONVENIDO QUE LA PRESENTE POLIZA SE EMITE EN PESOS.