FORMULACIÓN DE UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA BAJA EL MODELO HEXAFLEX DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO.

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1 FORMULACIÓN DE UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCAÍNA BAJA EL MODELO HEXAFLEX DE LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO. Diego Padilla Torres. Psicólogo Interno Residente. Hospital Universitario Vall d?hebrón. Barcelona. RESUMEN: Se va a llevar a cabo la formulación de un caso desde la óptica que presenta el modelo hexaflex propuesto por Wilson (1) procedente de la Terapia de Aceptación y Compromiso (2) y teniendo en cuenta los pasos establecidos por Luoma, Hayes y Walser (3). El caso que se va a exponer es de una persona que cumple criterios de abuso y dependencia a la cocaína según DSM-IV-TR (4) desde hace seis meses. Con este planteamiento se evalúan procesos como la evitación experiencial (comportamientos, sensaciones, pensamientos, emociones), el grado de fusión cognitiva que presenta con respecto a sus cogniciones, dimensiones valoradas en su vida, acciones llevadas a cabo con respecto a valores, el grado de conceptualización que tiene con respecto al pasado, presente y futuro. Se realiza una evaluación funcional del caso como forma alternativa a las evaluaciones al uso que se realizan en el contexto de salud mental pública. Introducción al caso El caso que nos ocupa se trata de Y, mujer de 25 años, soltera pero con pareja desde hace un año y medio. Acude a consulta de psicología derivada por psiquiatra para complementar tratamiento psicofarmacológico con psicológico para su dependencia a la cocaína. Desde la primera visita Y está motivada con el tratamiento aunque presenta cierto recelo a la hora de hablar de su consumo de cocaína. Vive en Barcelona con sus padres. Tiene una hermana que está independizada de su entorno familiar. Por las descripciones realizadas pertenecen a un nivel socioeconómico medio. Ella ha realizados estudios básicos y un módulo de formación profesional de marketing, "Me hubiera gustado estudiar más como mis amigas pero no pude ya que no valía para estudiar". El tipo de actividad profesional que ha realizado y que realiza en la actualidad ha estado relacionado con servicios de hostelería. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -1-

2 Ha llevado a cabo otro tipo de tratamientos psicológicos de corte más cognitivo-conductual que ha abandonado, ya que según ella, las sesiones estaban centradas en la reducción del consumo, lo que hizo que viviera las sesiones de forma muy inquisitoria. Lleva dos años con un consumo de cocaína todos los fines de semana y esporádicamente entre semana. Este consumo se ha agudizado en los últimos seis meses en los que hay un consumo diario. Según describe la paciente el consumo está muy relacionado con las amistades que mantiene y con la pareja actual con la que tiene una relación sentimental. No puede dejar de consumir cuando sale los fines de semana de ocio, "Cuando me tomo una cerveza ya estoy pensando en consumir", "No puedo estar continuamente controlando a los sitios a los que mi pareja y yo deseamos ir". Desde la primera consulta está interesada en reducir el patrón de consumo y dejar de ser dependiente de una sustancia. Una de las cosas que explica es que usa la cocaína para sentirse bien, ya que desde que comenzó el bachillerato no ha dejado nada más que de fracasar. "Se que después de usarla, cuando acaba su efecto me siento fatal, pero caigo de nuevo". En los estudios no le ha ido bien, así como en otras actividades escolares como el piano, no pudo terminar por que, según ella, se planteaba metas muy altas. Según refiere el problema que ella presenta es que tiene baja autoestima, que no tiene un buen trabajo y que "su pareja la lleva por mal camino". Ha realizado varios intentos para solucionar su problema pero nada de esto le ha sido útil. Hace tres meses debido a que el consumo de cocaína era muy alto y puesto que las relaciones con la familia y con los amigos se estaban deteriorando decide irse a otra ciudad, para alejarse de su pareja y del contexto que la incitaba a consumir. Describe como en esos meses no consumió pero se sentía muy triste. Meses después, retirada del mundo de la droga, en el que describe no haber consumido, vuelve a su ciudad natal debido a la importancia que para ella tiene su familia. En este periodo en el que se encuentra sin trabajo y al que se niega volver a frecuentar las amistades anteriores, refiere sintomatología depresiva que es la que hace consultar al especialista. Refiere clinofilia, intensos periodos de llanto, nula motivación por realizar cualquier actividad, irritabilidad y malas relaciones familiares. Vuelve a tomar contacto con su pareja y reinician relación que coincide con un nuevo inicio de consumo de cocaína de fin de semana que en la actualidad está generalizada a toda la semana. En relación a lo planteado anteriormente y por la evaluación realizada se considera que la paciente presenta un trastorno de evitación experiencial según refieren los expertos (2, 5). Lleva a cabo patrones de evitación con respecto a sensaciones de urgencia por tomar la droga, además como evita la experiencia aversiva de no tomar. Se dan en ella fusiones con pensamientos como que "No podré dejar el consumo" "Nunca he realizado nada bien". Debido a que el caso responde a un trastorno por evitación experiencial se decide formular el caso bajo esa óptica. Introducción a evaluaciones funcionales no sindrómicas La psicología clínica se ha centrado y está centrada en la medida de la frecuencia y severidad de varios signos y síntomas así como el tratamiento psicológico de los diferentes trastornos establecidos por el DSM. Esto ha provocado un aumento de los trastornos mentales (6) así como ha conseguido una psicología clínica confusa (7). La forma en que se clasifican los actuales trastornos mentales (o que se clasificarán, según vayan apareciendo las nuevas formas de DSMs) responde más a si se tienen una serie de signos o síntomas más que a que tipo de función tienen esas "conductas" en la vida del paciente. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -2-

3 Esto no provoca sólo problemas en la clasificación de los trastornos en el eje I sino que el clínico queda aún más confuso cuando se adentra dentro del diagnóstico de los trastornos de personalidad. Esta forma de clasificar los trastornos, organiza los recursos de salud mental, crea programas específicos para trastornos mentales, establece hipotéticas soluciones para cada uno de los cuadros que presenta la persona, distribuye recursos económicos con los que se da respuesta a las demandas sanitarias de la población...soluciones que no hacen nada más que reforzar la identidad invisible de las enfermedades mentales. Esta forma de clasificación sindrómica vertebra las agencias de salud mental así como textos de psicología anormal, congresos, revistas, instrumentos de evaluación y servicios profesionales. Y aún a pesar de todo esto no existen suficientes pruebas científicas que apoyen tal hegemonía. Ha sido con la aparición de una visión contextual en psicología (8, 9, 10) con que se ha empezado a romper esta tradición y se han generado nuevas formas de evaluación. Esta ruptura ha creado nuevas formas de evaluación y tratamiento, se han ido acumulando los conocimientos de la terapia de conducta y el análisis funcional de la conducta, y dotando a la psicología clínica de herramientas para la evaluación de procesos psicológicos que causan sufrimiento psicológico (2). Esta nueva forma de abordaje psicológico basado en modelos contextuales (11) trata de entender la conducta en relación a las condiciones ambientales, definidas en términos de sus funciones discriminativas y reforzantes. Por tanto el objetivo particular del enfoque contextual es identificar las condiciones actuales de las que depende la conducta en cuestión, para aumentar o disminuir su probabilidad, por lo que los cambios siempre van a estar más en función del caso particular que el del cuadro clínico. Introducción a la terapia de aceptación y compromiso con el modelo hexaflex Dentro del enfoque contextual aparece la Terapia de Aceptación y Compromiso que como principal figura psicopatológica plantea el Trastorno de Evitación Experiencial síndrome que correlaciona con los trastornos propuestos por el DSM (11, 12). La propuesta de evaluación de ACT (2) queda concretizada y enriquecida en el planteamiento realizado por Wilson (1) en el que con su diagnóstico hexaflex establece una herramienta para llevar a cabo una evaluación funcional del caso, de diagnóstico y de intervención. El objetivo, basado en una visión ideográfica del caso, pretende ligar la evaluación con dimensiones clínicas de la intervención. Esta terapia se ha extendido y comenzado a utilizar en este país, y así han aparecido distintas publicaciones desde las obras pioneras en castellano (13, 14) a otras posteriores (15, 16, 17, 18 y 19) y más recientemente un manual en castellano (5) Según Pérez Álvarez (20), esta terapia aporta a la psicología clínica entre otras cosas: una filosofía de vida, una perspectiva cultural sobre la que entender y tratar los trastornos psicológicos, y una alternativa psicopatológica en el denominado "Trastorno de evitación experiencial". A esto podría añadirse su poder heurístico, es decir, las nuevas posibilidades conceptuales y empíricas que se le abren al terapeuta (21). Además es una alternativa innovadora porque rompe con la tradición terapéutica existente, en el sentido de hacer un análisis no sintomático de los problemas psicológicos, sino funcional. Desde un análisis funcional sobre el origen y mantenimiento de muchos problemas psicológicos, la 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -3-

4 "evitación experiencial" explicaría todos aquellos problemas dónde el individuo no parece dispuesto a ponerse en contacto con experiencias privadas particulares (pe: sensaciones corporales, emocionales, pensamientos, recuerdos, predisposiciones conductuales), y que siempre deliberadamente trata de evitar, alterar, cambiar la forma y la ocurrencia de esos eventos privados, así como el contexto que los ocasiona (5, 19, 22, 23, 24 y 25). El sufrimiento psicológico es parte insuperable de la vida humana en tanto que ésta incluye circunstancias y comunidades que conforman contextos verbales a través de los cuáles una persona determinada reaccionará verbalmente a numerosos eventos. Por lo tanto el trastorno de evitación experiencial (TEE) es fundamentalmente de naturaleza verbal y se presenta cuando una persona no está dispuesta a establecer contacto con sus experiencias privadas vividas aversivamente y se comparta deliberadamente para alterar tanto la forma o frecuencia de dichas experiencias como las condiciones que las generan (5, 26). Además el TEE se presenta como una clase funcional limitante, es decir, que la persona que lo muestra ha aprendido a responder ante la presencia de eventos privados vividos aversivamente para eliminar o evitar el evento privado. Por lo que tal conducta de evitación refuerza negativamente tal conducta y confirma el acto de tener razón y ser coherente con sus ideas en relación la plan de huida de las experiencias privadas (5). La evitación experiencial es un fenómeno que ocurre cuando una persona no está dispuesta a permanecer en contacto con experiencias privadas particulares (pe: sensaciones corporales, emociones, pensamientos, memorias, imágenes, predisposiciones conductuales) y realiza acciones para alterar la forma o frecuencia de esas experiencias o el contexto en el que se ocasionan dichas experiencias. Muchas formas de psicopatología recogidas en los sistemas de clasificación sindrómicos tradicionales (principalmente DSM y CIE) pueden conceptualizarse como formas diversas de evitación experiencial (26). El TEE es un elemento común de buena parte de los síndromes descriptivos de los sistemas taxonómicos. Estos sistemas diferencian los síndromes por los contenidos cognitivos diferentes y los estímulos o circunstancias ante los que la gente reacciona, y también se diferencian en la forma o el contenido particular de la reacción. Pero el elemento común es que el comportamiento de la persona se centra el patrón de evitación experiencial. De acuerdo con los datos disponibles, la evitación experiencial ha sido explícitamente detectada en el abuso de drogas y alcoholismo, en el trastorno obsesivo compulsivo, en el desorden de pánico, la agorafobia y la ansiedad generalizada, en el trastorno de personalidad límite, en la depresión, en el trastorno por duelo, en bulimia, en parafilias, en síntomas psicóticos, y en juego patológico (para profundización de datos empíricos revisar 10). Desde este análisis, las características formales de la psicopatología no serían un elemento fundamental (pe: problema depresivo, obsesivo, adictivo, emocional, psicótico), sino la función que cumplen todas esas conductas que desarrolla el individuo para evitar sus eventos privados. ACT parte de la idea de que la presencia de psicopatología implica inflexibilidad psicológica (Figura 1), y que está caracterizada por los siguientes procesos que intentarán cambiarse en el proceso de terapia: 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -4-

5 ACT busca minar cada uno de estos problemas principales con el objetivo general de incrementar la flexibilidad psicológica, la habilidad de contactar con el momento presente más completamente como un humano consciente, y cambiar o persistir en conductas que nos guían a valores. La flexibilidad psicológica es establecida a través de seis procesos principales en ACT. Estos procesos están recogidos en el modelo HEXAFLEX (1) con el que se pretende elaborar una evaluación idiográfica del paciente. Cada una de estas áreas están conceptualizadas como habilidades psicológicas positivas, no como formas de escapar de psicopatología, dirigiéndose a la promoción de la salud psicológica más que en la reducción de los cuadros psicopatológicos. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -5-

6 . ACEPTACION: La aceptación es tomada como una alternativa a la evitación experiencial. La aceptación envuelve ser activo y consciente de los estos eventos privados ocasionados por la historia de uno sin asumir innecesariamente cambiar la frecuencia o la forma, especialmente cuando podrían estar siendo la causa del daño psicológico. Por ejemplo, los pacientes ansiosos, se les anima a que sientan su ansiedad, como un sentimiento, enteramente y sin defenderse; a los pacientes con dolor se les daban métodos que les potenciaban a abrazar el dolor, y en ambos casos la sintomatología disminuía. En el caso del abuso de sustancias lo que se pretende es que sientan sus urgencias de consumir y acepten los eventos privados sin hacer nada que evocan determinados contextos.. DISTANCIAMIENTO COGNITIVO: Las técnicas de distanciamiento cognitivo buscan alterar las funciones indeseables de los pensamientos y otros eventos privados, más bien que intentar alterar su forma, frecuencia y su sensibilidad situacional. Dicho de otra forma, ACT busca cambiar la forma en que uno interactúa como se relaciona con los pensamientos, creando contextos en los cuáles sus funciones inútiles son disminuidas. Hay principios de tales técnicas que han sido desarrolladas por una amplia variedad de presentaciones clínicas. Por ejemplo, un pensamiento negativo podría ser visto de forma no apasionada, repitiéndolo y observado como suena, o tratándolo como un evento observado externamente dándole forma, color, tamaño, velocidad o tamaño. Una persona podría agradecer a su mente por tan interesante pensamiento, llamándolo proceso de pensamiento ("Yo estoy teniendo un pensamiento de que Yo no soy bueno") o examinar los pensamientos históricos, sentimientos y memorias que ocurren mientras que se experimenta tal pensamiento. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -6-

7 Tales procedimientos buscan reducir la cualidad literal de tales pensamientos, debilitando la tendencia a tratar el pensamiento como aquello que se refiere a ("Yo no soy bueno") más que aquello que es directamente experimentado ser (pe: el pensamiento de que "Yo no soy bueno". El resultado de este distanciamiento es usualmente reducir la credibilidad, o el apego a eventos privados más bien que a cambios inmediatos en su frecuencia.. ESTANDO PRESENTE: ACT promueve mantener un contacto sin-juicio con eventos psicológicos y ambientales tales como ocurren en el momento presente. El objetivo es tener clientes que vivan experiencialmente el mundo más directamente y que su conducta sea más flexible y entonces sus acciones sean más consistentes con los valores que quiere mantener en su vida. Esto se acompaña con el permiso de ejercer más control sobre la conducta, y usar el lenguaje más como una herramienta que señala y describe eventos, más que como una herramienta que juzga y predice.. SELF COMO CONTEXTO: El self como contexto es importante en parte porque desde este punto de vista, uno puede ser consciente del propio flujo de experiencias de uno sin apegarse a ellas o invertir en cómo ocurren estas experiencias. El self como contexto es acogido en ACT por ejercicios de meditación, metáforas y procesos experienciales.. VALORES: Los valores son elegidos como formas de acción propositiva que nunca puede ser conseguidas como un objeto pero pueden ser apresados momento a momento. ACT usa una variedad de ejercicios para ayudar a los clientes a elegir direcciones futuras en su vida en varios dominios (carrera, familia, espiritualidad...) mientras que intenta romper con los procesos que no ayudan a perseguir tales valores.. ACCIÓN COMPROMETIDA: Finalmente, ACT potencia el compromiso y la responsabilidad de las elecciones y de los pasos a dar que están orientados por lo que se ha elegido en la vida. Evaluación hexaflex del caso clínico A continuación se presenta una figura que resume el diagnóstico hexaflex en el que se valoran los seis procesos comentados anteriormente. En las líneas siguientes se realizarán una descripción detallada de cada una de los procesos con las características clínicas del paciente. Figura 3. Diagnóstico hexaflex (Wilson, 2007) En la figura anterior, se pueden observar en rojo las puntuaciones obtenidas en cada uno de los procesos. Las puntuaciones son bajas en todos los procesos lo que indica una alta inflexibilidad psicológica. 1-.Evitación experiencial-aceptación: a) Nivel general evitación experiencial Pensamientos: No valgo para nada. No voy a conseguir nada en la vida. Mi pareja me está engañando. Voy a ser siempre una drogadicta. Nunca seré nada bueno en la vida. Sensaciones 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -7-

8 corporales. Taquicardia. Cansancio. Opresión en el pecho. Emociones: Ansiedad. Tristeza. Aburrimiento. Rabia. Urgencias: Necesidad de tomar otra vez. b) Situaciones en las que el cliente escapa o lucha para tolerar. La paciente está luchando continuamente por no encontrarse amigos que le puedan ofrecer una dosis, o continuamente pelea con su pareja que para que éste no consuma ya que le es más difícil controlar "sus ganas". Otra de las situaciones conflictivas y con las que está luchado continuamente es con la ocultación de todo lo que le pasa a su familia, ya que no soportaría que se enterarán de todo lo que está sucediendo. De esta manera está luchando por dejar de consumir, de visitar a sus amigos, de que lleguen a enterarse su familia de su consumo, luchando por que su pareja deje de consumir...lo que está haciendo que aún no tenga trabajo o un trabajo que a ella le guste, tenga malas relaciones de pareja o tenga una relación de pareja que a ella no le gusta, que además tenga relaciones familiares que no le satisfacen... c) Nivel de estrategias internas de control emocional: realiza excesivas culpabilizaciones de su comportamiento, lleva a cabo en consulta una continúa búsqueda de causas de porqué ella es como es, excesiva autoevaluación negativa. d) Nivel de estrategias de control externo: una de las conductas que más realiza es sin duda el consumo de cocaína, alcohol y tabaco. Estas son algunas de las cosas que hace cuando los contenidos considerados como negativos emergen. 2-.Capacidad para centrarse en el momento presente. No responde a ejercicios de mindfulness ya que continuamente está centrada en lo que tiene que hacer, en lo que tiene que suceder para que deje de consumir, en la mala suerte que tiene. Está continuamente haciendo categorizaciones y valoraciones sobre todo lo que sucede a su alrededor. Está continuamente pensando en el pasado y en el futuro. No obstante hay momentos en los que está atenta y se centra en lo que ocurre en el proceso de terapia. De forma general está continuamente evaluando y prediciendo lo que va a suceder con ella. 3-. Fusión: existe una gran fusión sobre diferentes áreas Fusión con pensamientos del pasado: No podrá salir de esta ya que no ha realizado nada bien en su vida. No pudo terminar lo estudios y seguir las clases de piano. "La forma de salir de todo esto ha sido escapándome y evitando estar en esta ciudad". "Esto me ha sucedido porque siempre he sido desde pequeña he sido muy perfeccionista" "Cuando era pequeña siempre me gustaba ser la primera en todo". Fusión con pensamientos del futuro: "He realizado todo lo posible por salir de aquí y nada me ayuda". "Estaré enferma durante toda la vida" "No podré dejar de consumir". Fusión de pensamientos de cómo debería ser el mundo: "Mis padres tendría que ser mejores conmigo" "Yo podré dejar la cocaína si mi pareja me deja" "Dejar de consumir es imposible" 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -8-

9 Otras fusiones: Para la paciente la única forma de que su vida tenga sentido es dejar de consumir y abandonar todo lo que le recuerde la droga. Además está muy fundida en categorías de posibilidad/imposibilidad sobre la que establece valoraciones de todos sus actos, trayendo continuamente a terapia que se siente incapaz de todo. 4-.Yo-como-contexto: No hay muestras de que exista otra percepción de la paciente más allá del yo-como-contenido. Existe una credibilidad total en lo que piensa sobre ella misma. No hay duda en que se considera una persona enferma, toxicómana, poco inteligente, incapaz de realizar todo lo que propone. "Me merezco todo lo que me está pasando". 5-. Valores: Este es una los procesos clave en la paciente que estamos evaluando. Uno de los aspectos que más valora la paciente es el área profesional en la que le gustaría encontrar un trabajo distinto de la hostelería y ser una buena profesional. Además dentro de las relaciones íntimas lo que ella valora es una relación con una persona que sea de confianza, sinceridad, respeto...claves que no están presentes en su relación actual y que no han estado en otras anteriores. Existe varios comportamientos que están regidos por regulación pliance y tracking. En el primer caso lleva a cabo muchas acciones para obtener apoyo por parte de los demás, como búsquedas de trabajo en lo que otras personas le aconsejan más que en sus propias referencias. En el caso de comportamientos seguidos por rastreo de huellas (tracking) son varios los que se llevan a cabo para validar la regla de que "ser una persona competente en todo" ya que para la paciente es uno de sus leiv motiv, cualquier acción que lleva a cabo no es más que un argumento que valida la regla y que la frustra más ya que por mucho que haga no es suficiente para sentirse competente al 100%. 6- Acción comprometida: Los dominios o compromisos específicos que puede hacer y mantener la paciente por ahora está en torno a dos áreas. Por un lado se compromete a buscar trabajo y enviar currículum hasta que la llamen de alguna empresa. Otro de los aspectos sobre los que se establece un pequeño cambio y sobre el que se compromete es hacerse respetar en los momentos en los que su pareja la insulte. En las primeras sesiones se revela como la paciente a pesar de sus contenidos privados aversivos es capaz de realizar acciones congruentes con estos compromisos. Con respecto a la historia pasada de compromisos existe una intermitencia en el mantenimiento por lo que ya hay que tener en cuenta esto en su proceso terapéutico, ya que en el pasado cuando ha realizado trabajos y los supervisores o jefes le han realizado algún tipo de crítica sobre su trabajo, la paciente declara que no ha podido soportar esta situación y ha dejado al final todos los trabajos. Esto ha sucedido al menos en cinco ocasiones en las que no ha soportado las críticas de los demás y ha evitado seguir estando en esa situación. Además de todos estos aspectos que resumen los seis procesos de flexibilidad psicológica de cara al tratamiento podemos tener en cuenta más criterios con los que enriquecer el abordaje del caso. Por lo que en esta paciente hay que tener en cuenta: a) Considerar la fortaleza el contexto general en que se haya a. Fuentes vocacionales y sociales: realización de FP de marketing. Mantiene aún contacto con las amigas de estos cursos. b. Herramientas de su vida: Presenta un buen nivel de habilidades sociales y sentido del humor. c. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -9-

10 Buena relación con su hermana, la que considera a la paciente una persona con la que se puede contar, digna de confianza y muy "especial". b) Considerar la motivación al cambio y los factores que pueden negativamente impactarlo. Debido a que no existe mucha motivación al cambio exponer el coste de seguir manteniendo su vida como está y provocar desesperanza creativa. Con respecto a los ejercicios o objetivos a alcanzar ir muy despacio y siempre con la intención de generar éxito. La presentación de este modelo de evaluación y diagnóstico ayuda a elaborar una compresión general del caso a la misma vez que señala los aspectos a trabajar desde un modelo ACT. El objetivo de la configuración de este caso con este tipo de no modelo, no es presentar una colección de apartados que estéticamente resulten agradables, sino más bien ofrecer desde la práctica un enfoque útil para el abordaje terapéutico de problemas psicológicos. En general y por la evaluación realizada se muestra como los procesos sobre los que hay que incidir de una forma más profunda en la paciente, va a ser en la dimensión de valores y en el área de fusión de contenidos psicológicos. Se trata de una persona con una continua caracterización negativa de sí misma y proyección de estas características negativas hacia el futuro. La falta de valores y direcciones en la vida de esta paciente es uno de los aspectos que desde la primera consulta se evidencian ya que realiza actos para los que ella no tiene ninguna importancia. La paciente podría presentar otros diagnósticos DSM además del de abuso y dependencia de cocaína. Desde la lógica de este tipo de abordaje no es necesario establecer una discriminación de diagnóstico sindrómicos, sino desde la lógica del Hexaflex establecer que tipo de función tiene cada uno de esos síntomas, que es lo que ha hecho para controlarlos, y si le acercado a lo que ella considera importante en su vida. Esta lógica conectada con los valores y con el tratamiento está presente desde el principio. De hecho, el proceso de evaluación no es independiente del de tratamiento, por lo que desde la primera sesión se está realizando intervención psicológica, desde la lógica del ACT. Además en el momento en la que la paciente empieza a narrar su historia, se autocaracteriza, busca explicaciones de su comportamiento y en sesión de evaluación se señala si eso lo ha hecho lo ha realizado antes, si lo hace al servicio de sentirse bien o al servicio de conseguir lo que quiere...con lo que comienza a moldearse una forma de relacionarse con sus eventos privados que es un inicio de cambios. El objetivo es formular un caso bajo los procesos ACT que ayuden al clínico a valorar los síntomas y signos del paciente desde un modelo contextual, que hagan comprensible el caso desde las dificultades que está presentando la paciente en su vida y que oriente de forma lógica al tratamiento y hacia lo que la paciente considera importante para su vida. La presentación del caso bajo el uso del modelo Hexaflex de forma especifica y la lógica de la terapia de Aceptación y Compromiso de forma más general da al clínico, direcciones, ópticas y ejercicios que ayudan a comprender el caso y darle salida desde una visión humanista y pragmática. Ayuda al clínico y a la vez lo enseña a ser refinado en sus evaluaciones, lo aleja de las caracterizaciones que identifican a la persona como un enfermo más que como una persona. 9º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -10-

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