ADAPTACIÓN IDEAL DE LENTES RGP

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1 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN ADAPTACIÓN IDEAL DE LENTES RGP 1 Percy Lazon de La Jara, PhD, F, 2 Rolando Rojas Bernuy, BOptom. F 1 Institute for Eye Research, University of New South Wales, Sydney, Australia 2 Escuela Superior de Óptica y Optometría Lima, Perú Artículo reproducido con autorización de la revista colombiana Franja Visual Palabras clave Lentes RGP, astigmatismo, adaptación. Introducción Existe el lente rígido gas permeable esférico ideal? Existe la adaptación ideal de lentes rígidos gas permeable (RGP), aunque un único diseño de lentes RGP no se comporta adecuadamente en todos los pacientes, debido a las diferentes características oculares de cada individuo. Por consiguiente, se debe diseñar lentes RGP con determinados parámetros, tomando como pauta los distintos estudios clínicos e investigaciones realizadas y obtener una adecuada relación entre córnea, lente y párpado. Para obtener y comprobar una adecuada relación entre córnea, lente y párpado es necesario utilizar un lente de prueba, al cual se le debe practicar todas las pruebas clínicas correspondientes. Otro factor muy importante a tener en cuenta para alcanzar el éxito en la adaptación de los lentes RGP es la motivación del paciente. Un paciente altamente motivado tendrá más opciones de alcanzar el éxito, porque esta clase de lente es ligeramente menos tolerada al inicio de la adaptación. Pacientes con prescripciones moderadas a altas estarán más motivados que aquellos con bajas prescripciones. Como regla general, pacientes que requieren corrección del astigmatismo son buenos candidatos para lentes RGP, porque la calidad de visión que pueden alcanzar es superior a la de lentes blandos. Se debe tener cierta consideración en los astigmatismos corneales contra la regla, por el descentramiento del lente y el astigmatismo residual que no es corregido en su totalidad con lentes RGP esféricos. Determinación del lente de prueba Los parámetros del lente RGP de prueba se determinan con base en los exámenes previos a la adaptación. Este paso es de suma importancia porque permite diseñar un lente de contacto de acuerdo con las características oculares del paciente. Una vez determinado el lente inicial de prueba, debe evaluarse en vivo para asegurar el éxito de la adaptación. A continuación se sugieren los siguientes pasos: Determinación del diámetro total (DT) del lente: se determina con base en el diámetro horizontal de iris visible (DHIV). Como regla general, se resta el 20% del DHIV para obtener el DT del lente. Sin embargo, la posición de los párpados y la apertura palpebral son factores importantes para determinar esta medida (por ejemplo, si la apertura palpebral es menor que 9,5 mm, se optará por un diámetro de 9,20 mm y si la apertura palpebral es mayor que 9,5 mm, el diámetro será de 9,60 mm.) En los diseños lenticulares se recomiendan lentes con diámetros mayores o iguales a 9,6 mm. Determinación del diámetro de la zona óptica posterior (DZOP): otro factor a tener en cuenta es el diámetro pupilar bajo condiciones fotópicas y escotópicas para determinar el DZOP del lente. El DZOP se determina de acuerdo con el diámetro pupilar bajo condiciones escotópicas (baja iluminación), al cual se adicionará 1 mm como mínimo con el objetivo 30

2 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN de minimizar la aparición de disturbios visuales, sobre todo bajo condiciones de baja iluminación. Si el DZOP es más pequeño que el diámetro pupilar se producirán imágenes fantasmas, reflejos, deslumbramiento, halos y disminución del contraste en las noches. Determinación de la curva base (CB) o radio de la zona óptica posterior (RZOP) inicial: este parámetro se determina de acuerdo con el radio de curvatura de la córnea más plano, obtenido de la queratometría o topografía corneal realizada. En casos de astigmatismo corneal (mayor que 1.50 D) deberá ajustar 0.25 D por cada 0.50 D de exceso en el astigmatismo corneal sobre 1.50 D para un diámetro total de 9,2 mm. (Ver tabla 1). Es importante tener en cuenta que todo ajuste mayor de 0.75 D puede flexionar el lente. Para disminuir el riesgo de esta condición se debe tener en cuenta el monto del astigmatismo corneal. Si este astigmatismo es mayor de 1.75 D se debe aumentar 0,02 mm al espesor central del lente, por cada 0.75 D de astigmatismo corneal adicional para evitar la flexión y se deben considerar materiales con un Dk mayor de 50x1011 para obtener una buena Dk/t. Determinación del poder: el poder del lente se determina con base en la refracción de las gafas. Si la refracción del paciente es mayor o igual a ±4.00 D, se deberá considerar la distancia vértice y en aquellos casos donde la refracción es mayor o igual a ±8.00 D, se optará por un diseño lenticular periférico de superficie frontal, para buscar una buena retención palpebral y relación párpado-lente. Evaluación de la adaptación del lente de prueba La evaluación de la adaptación de los lentes RGP consiste de dos fases: dinámica y estática. En este artículo, estas dos fases se describen por separado, pero al momento de estudiar la adaptación del lente deben analizarse en conjunto para evaluar el tipo de adaptación y determinar los cambios que se deben realizar sobre los parámetros del lente. La evaluación de los lentes RGP se debe hacer una vez que se hayan estabilizado; es decir, 20 a 30 minutos después de haberlos insertado. Antes de la inserción, se debe explicar al paciente que experimentará una ligera sensación de cuerpo extraño. Después, el paciente debe mirar hacia abajo y cerrar los ojos por algunos segundos para disminuir la sensación inicial de cuerpo extraño, así como el riesgo de dislocación del lente. Se recomienda humectar el lente antes de la inserción para mejorar la comodidad. Evaluación dinámica: se denomina evaluación dinámica porque el lente está en constante movimiento durante la evaluación por la acción de los párpados. Es importante no mencionarle al paciente que parpadee, porque la frecuencia y característica de este parpadeo forzado no es similar al parpadeo bajo condiciones normales. Es importante evaluar el lente bajo condiciones normales de parpadeo y en posición primaria de mirada. Se recomienda utilizar iluminación difusa en el biomicroscopio o una lámpara de Burton. En esta fase se deben evaluar los siguientes aspectos: posición, centrado y movimiento del lente, así como la interacción del párpado superior con el lente. Evaluación de la posición y centrado del lente: es importante evaluar la posición del lente en la córnea para determinar el centrado de éste. Es infrecuente que un lente RGP esté perfectamente centrado sobre la córnea. Para la evaluar el centrado, el paciente debe parpadear y se debe observar si el lente regresa a la COLUMNA Astigmatismo corneano (queratometría) Curva base - Lente de prueba (K) Ejemplo 0.0 D D K - Plana 42.00x0/43.00x90 CB = (8,05 mm) 2.00 D Ajuste 0.25 D a K - Plana 41.50x0/43.50x90 CB = (8,10 mm) 2.50 D Ajuste 0.50 D a K - Plana 42.75x0/45.25x90 CB = (7,80 mm) 3.00 D Ajuste 0.50 D a K - Plana 41.00x0/43.00x90 CB = (8,10 mm) Tabla 1. Criterio de selección de la curva base de lentes rígidos gas permeables. 31

3 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN misma posición que estuvo antes del parpadeo. Un lente que muestra consistencia en posición y movimiento indica que es estable sobre la córnea, para mayor comodidad. Una forma de determinar el centrado, es comparando la posición relativa del centro geométrico de la córnea con el lente. Si el descentramiento es superior, es probable que la adaptación sea floja y por el contrario, si el descentramiento es inferior es posible que la adaptación esté ajustada. Si el descentramiento es lateral, quizá exista un astigmatismo contra la regla u oblicuo significativo. En estos casos es recomendable utilizar diseños de lentes especiales. El descentramiento excesivo puede ocasionar problemas visuales, irritación limbal y conjuntival, e inestabilidad del lente que producirá incomodidad. Evaluación del movimiento del lente: consta de cuatro componentes: cantidad, velocidad, dirección y tipo de movimiento. Se considera como movimiento aceptable cuando el lente presenta un movimiento entre 1,5 mm a 2 mm, vertical, continuo y de velocidad promedio. El movimiento que debe evaluarse es el inmediato al posparpadeo, es decir cuando el párpado superior retorna a su posición inicial después de un parpadeo. Las adaptaciones flojas presentan un movimiento al posparpadeo rápido, mayor de 2 mm, con una rotación alrededor del ápice corneano, mientras que las adaptaciones ajustadas usualmente presentan un movimiento al posparpadeo menor de 1 mm que puede ser lento y en algunos casos, rápido; la dirección del movimiento es vertical con un patrón errático o en fases. Adaptación estática: se denomina así porque el lente no está en movimiento. Su objetivo es evaluar la relación existente córnea - lente y la interacción de los párpados sobre el lente. Interacción del lente con el párpado superior o retención superior: en este punto de la evaluación es importante determinar la relación del párpado superior con el lente RGP. Se considera retención superior cuando el párpado superior cubre y retiene el lente, es decir que el párpado superior cruza la córnea en su posición normal sobre el lente. Puede ser una ventaja en algunos pacientes, porque puede aumentar la comodidad. Sin embargo, hay que tener cuidado si el párpado cubre más de un tercio del 32

4 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN DT del lente, ya que se puede ocasionar una indentación del borde del lente sobre la córnea o limbo superior. (Ver figura 1). región central del lente, zona determinada por el DZOP del lente. En una adaptación aceptable esta zona debe mostrar un patrón de fluoresceína homogéneo, que proporciona una claridad apical uniforme. Si la adaptación es cerrada o curva, la claridad apical aumenta y se produce un acumulo de fluoresceína central (Ver figura 3) que conlleva a que la media-periferia del lente se ajuste sobre la córnea y ocasione un toque en esta zona. COLUMNA Fig. 1: Adaptación de RGP por retención superior. Evaluación de superficie posterior del lente y córnea: para evaluar la relación de la superficie posterior del lente y la superficie anterior de la córnea es indispensable el uso de fluoresceína sódica. La fluoresceína permite identificar las áreas de claridad y de contacto entre el lente y la córnea. Como regla general, un acúmulo de fluoresceína indica zonas donde el lente no toca la córnea y las zonas oscuras muestran las áreas de contacto entre la córnea y el lente. Evaluación de la adaptación del lente de prueba Durante la evaluación estática se debe dividir el lente en tres zonas (Ver figura 2) descritas a continuación: Fig. 3: Acúmulo excesivo de fluoresceina en la zona central. En el caso donde la adaptación es floja o plana, la claridad apical será mínima o inexistente, lo cual produce un to-que central (Ver figura 4), lo cual ocasiona inestabilidad, rotación apical y sensación de cuerpo extraño. Fig. 4: Excesivo toque central y descentramiento lateral. Fig. 2: Zonas de evaluación del fluograma. Evaluación de la zona central: se debe observar la distribución de la fluoresceína en la Evaluación de la presión en la media periferia: aunque la media periferia en un lente RGP es una zona no muy bien, se puede decir que 33

5 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN es el punto intermedio entre la zona central y la periferia del lente, ubicada en muchos casos dentro del DZOP. Es la zona crítica de la adaptación del lente RGP porque el lente descansa sobre esta zona. Una adaptación adecuada debe ejercer una mínima presión sobre esta zona (Ver figura 5). Fig. 6: Zona periférica posterior: amplitud óptima y claridad adecuada. Una amplitud menor que 0,25 mm es considerada como angosta (Ver figura 7) y mayor que 0,36 mm como amplia (Ver figura 8). Fig. 5: Media-periferia alineada (ideal). Obsérvese el alineamiento homógeneo del lente sobre la córnea. Si la presión sobre esta zona es adecuada, el lente RGP se alineará con la córnea y el patrón de fluoresceína será homogéneo. El alineamiento del lente en esta zona es uno de los factores críticos y más importantes en la adaptación de lentes RGP. La excesiva presión del lente en esta zona es signo de una adaptación ajustada, que puede ocasionar distorsión corneal, disminución del intercambio lagrimal y reducción de la remoción de detritus lagrimal. Excesiva claridad en la media periferia indica una adaptación plana, que ocasionará un lente inestable. Evaluación de la zona periférica posterior: esta zona optimiza la estabilidad del lente y mejora el intercambio lagrimal. Debe considerarse y analizarse desde el punto de vista multidimensional y el profesional debe clasificar la amplitud y la profundidad de la claridad o espacio entre esta zona del lente y la córnea. La amplitud óptima de las curvas periféricas posteriores para el uso diario de los lentes RGP debe ser de 0,26-0,35 mm. (Ver figura 6). Fig. 7: Zona periférica posterior: amplitud y claridad mínima. Fig. 8: Zona periférica posterior: amplitud y claridad excesiva. Existen distintos patrones de fluoresceína que se pueden presentar al evaluar la zona 34

6 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN periférica posterior; sin embargo, la determinación del patrón óptimo se logra de acuerdo con la experiencia del adaptador. Una mínima amplitud y claridad de la zona periférica puede ocasionar incomodidad, síndrome de 3 y 9 y dificultad para remover el lente. Una excesiva amplitud y claridad de la zona periférica altera el centrado, produce excesivo movimiento y síndrome de 3 y 9. Configuración de borde y perfil-borde: la comodidad del lente se determina por la interacción del borde del lente con los párpados. La configuración de borde ideal en un lente RGP es aquel que presenta un espesor delgado, con un borde redondeado y un ápice localizado centralmente (Ver figura 9). Se necesitan lentes de prueba antes de ordenar los lentes finales al laboratorio. Es indispensable usar fluoresceína y lámpara de hendidura para evaluar la adaptación, porque permite analizar y determinar la relación del lente con las distintas zonas corneanas. Al adaptar lentes RGP no solo se debe pensar en la curva base, sino en los demás factores fundamentales para la adaptación ideal, desde las características oculares de cada paciente, los materiales y el diseño de los lentes. No existe una regla o tabla mágica para la adaptación de lentes RGP, pero si se puede diseñar un plan de acción para asegurar el éxito de la adaptación. Referencias 1. FONN D et al. Curso de lentes de contacto. Módulo ; unidad 3.4: BENNETT E. Clinical Manual of Contact Lenses. Lens Design, Fitting & Evaluation of Rigid Lens.1994: COLLINS M. Estudios en lentes de contacto. School of Optometry Queensland University of Technology. 1996: TERRY R, HOLDEN B. The ideal RGP Design for Daily Wear. Contact Lens Monthly 1989(sep): Asian Pacific Contact Lens Education Program and Cornea and Contact Lens Research Unit. Contact Lens Guide. University of New South Wales, Australia COLUMNA Fig. 9. Perfil de borde ideal de lente RGP. Bordes con perfiles gruesos, rectangulares y cuyos ápices pueden estar localizados anteriores o posteriores, inducirán sensación de cuerpo extraño y resultarán incómodos. Aunque el diseño del borde es responsabilidad del laboratorio, el profesional debe estar preparado para evaluar el diseño y las características del lente antes de entregarlo al paciente. Un trabajo conjunto del profesional con el laboratorio contribuye a obtener el éxito en la adaptación de lentes RGP. Conclusiones El objetivo en la adaptación de los lentes RGP es lograr la comodidad del lente con una excelente agudeza visual, manteniendo la integridad anatómica y fisiológica de la superficie ocular a largo plazo. Se logra cuando los parámetros del lente RGP se adaptan a las características oculares de cada paciente. 35

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