Demencia semántica, una enfermedad de muchas palabras

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1 Demencia semántica, una enfermedad de muchas palabras REVISIÓN S. O Neill, M. Andreotti, V. de Simone SEMANTIC DEMENTIA, A MANY-WORDED DISORDER Summary. Introduction. Semantic dementia is a progressive, relatively selective disorder affecting the semantic system with involvement of the verbal and non-verbal functions. The clinical picture is well characterised despite the confusion that may be generated by the different ways of classifying it. Aim. To determine the clinical, neurolinguistic, imaging and pathological features of this progressive language disorder. Development. Evaluation of language reveals above all the existence of semantic paraphasias, disorders affecting the comprehension of isolated words and surface dyslexia. Flow of speech, complex syntactic comprehension and grammar are preserved. Both episodic and autobiographic memory are close to normality. Both the clinical signs and symptoms and imaging studies agree on the fact that the most heavily affected area is the anteroinferomedial region of the temporal lobe on a bilateral scale but with predominance of the left-hand side. Pathologically, in most cases positive intraneuronal ubiquitin inclusions are observed like those described in motor neuron diseases. Conclusions. Semantic dementia constitutes a diagnosis challenge, mainly from the neuropsychological point of view. Further advances towards reaching a diagnosis would allow us to determine which area is mainly affected and, in the future, to find an effective treatment for this progressive, degenerative disorder. [REV NEUROL 2006; 43: 685-9] Key words. Dementia. Frontotemporal dementia. Primary progressive aphasia. Progressive fluent aphasia. Semantic dementia. Semantic memory. Aceptado tras revisión externa: Servicio de Neurología. Centro Neurológico A. Thomson. Hospital Francés. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Santiago O Neill. Servicio de Neurología. Centro Neurológico A. Thomson. Hospital Francés. La Rioja, Buenos Aires, Argentina. Fax: santioneill@intramed.net 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA INTRODUCCIÓN El término memoria semántica fue definido por Tulving en 1972 [1] como el componente de la memoria a largo plazo que contiene el conocimiento sobre objetos, hechos y palabras junto con su significado. Mientras que la memoria episódica permite ubicar en un tiempo y un lugar, la memoria semántica es atemporal. Conocemos sin saber cómo o cuándo lo aprendimos. La memoria semántica contiene la representación de nuestro conocimiento de objetos y sus interrelaciones, así como palabras y su significado [1]. Por ejemplo, mientras que la memoria episódica nos permite recordar que esta mañana desayunamos café y tostadas, la memoria semántica nos permite saber qué significan las palabras café, tostadas y desayuno, sin reconocer cuándo aprendimos su significado. La afectación selectiva de la memoria semántica fue descrita por primera vez en la bibliografía inglesa por Warrington [2], cuando describió tres pacientes que presentaban un trastorno progresivo caracterizado por la pérdida del vocabulario y particularmente del conocimiento de los atributos de los objetos con otros aspectos del lenguaje hablado relativamente preservados. El trastorno del lenguaje presente en la demencia semántica no es más que el reflejo de la afectación del componente semántico requerido tanto en la comprensión como en la expresión del lenguaje [2]. Desde esta descripción realizada por Warrington se han comunicado numerosos casos de pacientes con déficit selectivos de la memoria semántica; la mayoría presentaba daño neocortical extenso, como ocurre en la encefalitis herpética [3,4]. En 1989, Snowden et al [5] introdujeron el término demencia semántica, que si bien generó algo de confusión, sirvió para definir brevemente, a la vez que evitaba interpretaciones patológicas, un déficit cognitivo que afectaba a aspectos fundamentales del lenguaje, la memoria y el reconocimiento de objetos. Es decir, la demencia semántica es un síndrome caracterizado por la pérdida del conocimiento semántico, conocimiento sobre personas, objetos, hechos y palabras. En 1982, Mesulam [6] introdujo el término afasia progresiva primaria (APP) para describir un trastorno no fluente del lenguaje asociado a parafasias fonémicas con la comprensión relativamente preservada. Si bien esta descripción no se corresponde con un déficit selectivo de la memoria semántica, en muchos casos se ha utilizado el término citado para describir cualquier trastorno progresivo del lenguaje. De esta manera, casos muy disímiles han sido englobados como APP. Para evitar estas confusiones se ha clasificado la APP como fluente y no fluente, y el propio Mesulam redefinió el término APP como cualquier afectación gradual y aislada del lenguaje (comprensión y/o nominación) con memoria, visuoespacialidad, razonamiento y comportamiento conservado, por lo menos durante los primeros dos años de la evolución. En 2001 se establecieron los criterios diagnósticos de la APP [6-8] (Tabla I). Recientemente, el grupo de trabajo de la Universidad de San Francisco, sobre la base de estudios neuropsicológicos, genéticos y de volumetría, ha identificado tres variantes clínicas de esta enfermedad: la APP no fluente, la APP fluente con déficit semántico o demencia semántica, y la APP variante logopénica [9]. En los últimos años el conocimiento de esta entidad ha progresado mucho. Acercarnos a un diagnóstico etiológico puede contribuir en el futuro a encontrar un tratamiento adecuado para esta patología degenerativa. El objetivo de este artículo es determinar las características clínicas, neuropsicológicas, por imágenes y anatomopatológicas de la demencia semántica. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La característica neuropsicológica distintiva de este síndrome es la pérdida de vocabulario, lo que afecta principalmente a los sustantivos. Esto explica la queja de los pacientes por sus pro- REV NEUROL 2006; 43 (11):

2 S. O NEILL, ET AL blemas para recordar los nombres de personas, lugares y cosas. En las etapas tempranas se observa una dificultad para encontrar las palabras dado que la nominación está fuertemente afectada. Los pacientes no se benefician con la facilitación fonológica. Los errores son fundamentalmente omisiones, errores semánticos categoriales ( manzana por pera ), superordinales ( animal por rinoceronte ) o circunloquios ( sirve para peinarse por peine ). Otra alteración temprana secundaria a la pérdida de vocabulario es la marcada dificultad en la fluidez semántica verbal con una fluidez fonológica mucho menos afectada. En la lectura, los pacientes muestran una dislexia de superficie; es decir, el paciente lee por la vía de conversión grafema-fonema y no por la vía semántica. Esto se observa al solicitarle que lea palabras como jeep, Hollywood, etc. [10-12]. La conversación espontánea puede no mostrar alteraciones en la comprensión y puede hacerse aparente la dificultad sólo al evaluar la comprensión de palabra aislada de ítems de baja frecuencia de uso. Con la evolución puede conservarse la comprensión de estructuras sintácticamente complejas, pero siempre se encuentra alterada la comprensión de palabra aislada [8-12]. En contraste con la alteración en los componentes semánticos del lenguaje, las estructuras gramatical y fonológica están preservadas, al igual que la repetición de la palabra aislada. Algunos pacientes, en función de la distribución de la atrofia, también presentan prosopagnosia. La evidencia clínica sugiere que la memoria autobiográfica y la memoria episódica se encuentran preservadas, sobre todo en las etapas tempranas. A pesar del profundo déficit en la memoria semántica, el paciente puede recordar eventos familiares pasados y contar hechos de su autobiografía [10-12]. Habitualmente se obtienen valores normales o casi normales en la resolución de problemas no verbales (matrices de Raven), la memoria a corto plazo (span de dígitos), las habilidades visuoespaciales (figura compleja de Rey) y la memoria no verbal. Más tardíamente aparecen en el lenguaje pausas marcadas y parafasias semánticas. Se evidencian cambios en el comportamiento y la conducta social, y los pacientes evolucionan hacia una demencia global, donde se afectan las áreas antes preservadas. Muchos de los pacientes desarrollan una fijación con la comida y el tiempo, y desarrollan hiperfagia y aumento de peso [10-11]. A partir de la descripción clínica en cinco pacientes, Hodges et al [10] definieron las características fundamentales de la demencia semántica: Un trastorno selectivo de la memoria semántica que genera anomias graves, una dificultad en el lenguaje oral y escrito y en la comprensión de la palabra aislada, y una disminución en las pruebas de fluidez semántica verbal. Una relativa preservación de los otros componentes del lenguaje de salida y de la comprensión, fundamentalmente la fluidez fonológica y la sintaxis. La conservación de las habilidades perceptivas y de la planificación no verbal. Una relativa preservación de la memoria autobiográfica y de la memoria día a día (episódica). Un trastorno de la lectura con un patrón de dislexia de superficie. Tabla I. Criterios diagnósticos de afasia primaria progresiva (adaptado de [8]). Trastorno insidioso y progresivo con dificultad para encontrar las palabras, nominar objetos o comprender palabras. Se manifiesta durante la conversación espontánea o en una evaluación neuropsicológica formal Todas las limitaciones en la vida diaria deben atribuirse solamente a la dificultad en el lenguaje, por lo menos durante los primeros dos años de evolución Lenguaje conservado previo al cuadro (excepto dislexia) Ausencia de apatía, desinhibición, olvido de hechos recientes, alteración visuoespacial, déficit en el reconocimiento visual o disfunción sensitiva o motora por lo menos durante los dos primeros años Pueden estar presentes, inclusive durante los dos primeros años, apraxia ideomotora, acalculia o alteraciones leves construccionales o perseveraciones (en la prueba go-no go) Pueden afectarse otros dominios después de dos años de evolución, pero siempre debe ser el lenguaje lo más afectado y lo de progresión más veloz Ausencia de otras causas específicas, como ictus o tumores que justifiquen el cuadro, descartadas mediante neuroimágenes IMÁGENES En prácticamente todos los estudios estructurales y funcionales por imágenes en los pacientes que cumplían los criterios de demencia semántica se han descrito patrones similares en cuanto a las alteraciones observadas. Los cambios más prominentes en resonancia magnética (RM) se han observado en los lóbulos temporales y, más específicamente, en el polo temporal y las regiones inferolaterales, con relativa preservación de las estructuras mediales como el hipocampo y el parahipocampo. La corteza perirrinal se encuentra siempre afectada en su sector rostral, mientras que las regiones más caudales (alrededor del surco colateral) habitualmente son normales [11-14]. Un estudio realizado en 1996 con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) mostró hipoperfusión focal temporal izquierda en todos los pacientes estudiados. Esta alteración se ha observado incluso con RM normales [14]. Hodges et al [15], en un trabajo en el que utilizaba volumetría en seis pacientes con demencia semántica, observaron la atrofia en ambos polos temporales a predominio izquierdo, en los giros temporales medio e inferior izquierdo y en el complejo amigdalino izquierdo. El grado de afectación clínica se correlacionó positivamente con el grado de atrofia temporal anterior izquierda. La afectación observada en los estudios por imágenes (estructurales y funcionales) muestra típicamente una afectación temporal focal bilateral, pero con marcada asimetría (predominio izquierdo). Esta asimetría permanece aún sin una explicación clara. Por un lado, se ha especulado que el conocimiento semántico se encuentra lateralizado en el cerebro. Algunos estudios funcionales en voluntarios sanos han mostrado la activación del hemisferio izquierdo ante pruebas semánticas. Por otro, se ha postulado que los síntomas producidos por el lóbulo temporal derecho generarían una menor afectación funcional, lo que haría que los pacientes consultasen cuando la afectación fuese ya bilateral [13,15-17]. Nuestro grupo ha evaluado recientemente a una paciente de 73 años de edad y sin antecedentes de importancia que comenzó seis años antes con dificultades de memoria. La paciente refería problemas para recordar ciertas cosas y dificultad para encontrar las palabras. Era independiente en las actividades dia- 686 REV NEUROL 2006; 43 (11):

3 DEMENCIA SEMÁNTICA Tabla II. Características clínicas de las tres variantes de la afasia progresiva primaria. Demencia semántica Afasia no fluente Variante logopénica Fluidez Normal Disminuida Disminuida Gramática Conservada Alterada Conservada Comprensión de Alterada Conservada Conservada palabra aislada Comprensión Conservada Alterada Muy alterada sintáctica compleja Parafasias y Presentes Presentes Poco frecuentes circunloquios (semánticas) (fonémicas) Repetición Normal o levemente Alterada Muy alterada alterada Disartria Ausente Frecuente Poco frecuente Localización Temporal anterior bilateral Frontal izquierdo, Temporal posterior mayor a izquierda caudado-putamen, y parietal izquierdo corteza premotora rias. El examen neurológico no mostraba datos significativos. En la evaluación cognitiva se observaba una alteración del sistema semántico y del léxico de salida del habla. El nivel fonético y el sistema de entrada auditiva parecían conservados. Por los errores semánticos en la denominación, se sospechó la alteración de la vía entre el sistema semántico y el léxico de salida del habla. En la descripción de una lámina, se objetivó la presencia de agramatismo y la omisión de verbos y sustantivos, pero no se observó la presencia de parafasias fonémicas ni semánticas. A la paciente se le realizó una RM cerebral, donde se informó de la presencia de una atrofia temporal bilateral de predominio izquierdo, y se solicitó un SPECT cerebral, donde se observó un hipoflujo biparietal de predominio izquierdo. Ríos-Romenets et al [18] presentaron el caso de una paciente que consultaba por presentar de forma progresiva dificultades en la nominación, en la comprensión y en la memoria reciente. Posteriormente presentó cambios de conducta y alteraciones en el funcionamiento. Se le detectó hipotiroidismo y déficit en los valores séricos de vitamina B 12. La evaluación neuropsicológica evidenció la alteración en la memoria verbal, visual y, fundamentalmente, en la memoria semántica y la afasia progresiva de tipo transcortical sensorial. La RM de cerebro mostró atrofia del lóbulo temporal izquierdo con predominancia inferolateral, del giro fusiforme y de la amígdala del lado izquierdo. El SPECT demostró hipoperfusión en el polo temporal izquierdo y en forma relativa en todo el hemisferio izquierdo. Ambos casos muestran la importancia de la evaluación neuropsicológica completa con mayor énfasis en la batería del lenguaje, ya que muchos pacientes se quejan de dificultades en la memoria y no notan las dificultades en el lenguaje. También es de suma trascendencia la realización de estudios por imágenes, ya que la presencia de atrofia temporal inferior es casi patognomónica de la presencia de demencia semántica. Como vemos en los dos casos, existen mayores controversias con respecto a los hallazgos típicos en el SPECT cerebral. Si bien la segunda paciente presenta hipotiroidismo y déficit vitamínico, los hallazgos neuropsicológicos y las imágenes son compatibles con una demencia semántica, por lo que las alteraciones paraclínicas deben ser interpretadas siempre teniendo en cuenta las características neuropsicológicas de cada paciente en particular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de esta entidad se basa fundamentalmente en la evaluación neuropsicológica con principal énfasis en la batería del lenguaje. Los estudios por imágenes, tanto los estructurales como los funcionales, ayudan a determinar el área principalmente afectada. En la enfermedad de Alzheimer, si bien existe una afectación semántica con la presencia de anomias y errores semánticos en la nominación, disminución en la fluidez verbal categorial y otras alteraciones en las pruebas para evaluar la memoria semántica, todos los pacientes tienen una marcada alteración en la memoria episódica y una afectación temprana en las pruebas de visuopercepción, lo que distingue entre estas dos patologías [10]. La APP no fluente se caracteriza por una etapa inicial con fluidez verbal disminuida y anomias con la presencia de circunloquios y parafasias fonémicas. A diferencia de la demencia semántica, existe una marcada alteración en la comprensión de las estructuras sintácticas complejas con agramatismo, mientras que la comprensión de palabra aislada se encuentra conservada. Algunos estudios funcionales muestran la afectación del giro frontal izquierdo, la corteza premotora y las regiones anteriores de la ínsula [8,9,12,19]. La variante logopénica de las afasias progresivas se caracteriza por presentar una fluidez relativamente disminuida (frases cortas), una dificultad para encontrar las palabras, una relativa preservación de la sintaxis, una baja frecuencia de parafasias y una repetición marcadamente alterada. Se observa también una relativa preservación del sistema semántico, pero con una marcada alteración de la comprensión sintáctica de estructuras complejas. Los estudios funcionales han mostrado que la afectación se localiza en la zona temporal posterior y parietal izquierda [9]. También hay que considerar otras patologías como diagnósticos diferenciales de este cuadro, tales como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la degeneración corticobasal y la afasia progresiva autosómica dominante [9] (Tabla II). ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN CLÍNICA Arnold Pick [20] describió a principios del siglo XX algunos casos de demencia con grave atrofia circunscrita a las regiones frontotemporales en la anatomía patológica. Años más tarde, Alzheimer [21] describió la presencia de inclusiones intraneuronales (más tarde llamadas cuerpos de Pick) y neuronas abalonadas corticales. Alrededor de 1920, se designó esta entidad clínica como enfermedad de Pick. En la década de los ochenta y noventa se describieron numerosos pacientes con las características clínicas similares a la enfermedad de Pick, pero que no presentaban ni la atrofia lobar clásica ni los cambios celulares típicos. Estas entidades se designaron con diversos nombres, como demencia frontotemporal (DFT), degeneración del lóbulo frontal, degeneración lobar frontotemporal (DLFT), afasia primaria progresiva y demencia semántica, entre otros. Recientemente se han descrito casos de pacientes con trastornos conductuales y/o del lenguaje que presentaban clínica y REV NEUROL 2006; 43 (11):

4 S. O NEILL, ET AL patológicamente la enfermedad de la neurona motora (ENM), por lo que se propuso el término DFT con ENM. La autopsia de algunos pacientes con cuadros progresivos del lenguaje reveló la presencia de inclusiones intracitoplasmáticas similares a las observadas en pacientes con ENM. Como los pacientes no habían presentado signos clínicos de la ENM, se designó esta entidad desde el punto de vista patológico como demencia asociada a inclusiones del tipo de las observadas en la ENM [22-26]. Actualmente, desde el punto de vista clínico y de acuerdo con el Grupo de Trabajo de Demencia Frontotemporal reunido en el año 2000, la demencia semántica constituye una de las variantes clínicas de la DFT junto con la APP no fluente y con la variante conductual [27] (Tabla III). Neuropatológicamente, el mismo grupo clasificó la DFT en cinco categorías: inclusiones de tau positivas con agrupación de microtúbulos de a 3, inclusiones de tau positivas con agrupación de microtúbulos de a 4, inclusiones de tau positivas con agrupación de microtúbulos de a 3 y de a 4, inclusiones de ubiquitina o de tau positivas sin agrupación de microtúbulos, e inclusiones de tau negativas y de ubiquitina positivas [27]. Si bien existen numerosos trabajos que describen las características neuropsicológicas y por imágenes de la demencia semántica, hay muy pocos informes sobre las bases histopatológicas y las características inmunohistoquímicas de ésta. En un estudio publicado recientemente [28] se realizó la autopsia a 18 pacientes que cumplían criterios clínicos de demencia semántica. Del total de pacientes, 16 se encontraban dentro del espectro patológico de degeneración frontotemporal; 13 presentaban inclusiones intracitoplasmáticas de ubiquitina positiva, de tau negativas y de α-sinucleína negativas, como se ven en la ENM; y tres presentaban cuerpos de Pick tau positivos (enfermedad de Pick). En los restantes dos pacientes se observaron las características típicas de la enfermedad de Alzheimer (angiopatía amiloide y depósito de neurfilamentos). El estudio demostró que las lesiones patológicas más frecuentemente asociadas al síndrome clínico de la demencia semántica son las inclusiones intraneuronales de ubiquitina positivas y de tau negativas características de la ENM, por lo que podría englobarse la demencia semántica dentro de la última categoría de la clasificación neuropatológica del Grupo de Trabajo de Demencia Frontotemporal, es decir, la DLFT con inclusiones como las observadas en la ENM [27,28]. Tabla III. Criterios clínicos para demencia frontotemporal (adaptado de [27]). Trastornos cognitivos o del comportamiento manifestados por: Afectación temprana y progresiva de la personalidad, manifestada en la dificultad de controlar la conducta, lo que origina frecuentemente respuestas o actividades inapropiadas Afectación temprana y progresiva del lenguaje, caracterizada por dificultades en la expresión, en la nominación o problemas con el significado de las palabras Los déficit generan dificultades en el funcionamiento social o laboral y representan un marcado cambio respecto a la actividad anterior El curso es gradual y progresivo Dichas alteraciones no pueden justificarse por otras afecciones del sistema nervioso central (p. ej., enfermedad cerebrovascular), afecciones sistémicas (p. ej., hipotiroidismo) o consumo de fármacos u otras sustancias Los déficit no ocurren exclusivamente durante una etapa de confusión Las alteraciones no pueden explicarse por un diagnóstico psiquiátrico (p. ej., depresión) CONCLUSIONES La demencia semántica es un síndrome clínico caracterizado principalmente por la afectación aislada inicial del sistema semántico. La evaluación neuropsicológica, con especial énfasis en el lenguaje, es de fundamental importancia para el diagnóstico y la caracterización del cuadro clínico. Si la demencia semántica constituye una variante de las afasias primarias progresivas o forma parte del heterogéneo grupo de las demencias frontotemporales es una pregunta aún sin respuesta. Los estudios por imágenes y los signos y síntomas clínicos concuerdan en que el área principalmente afectada es la región anterior e inferior del lóbulo temporal bilateral, pero a predominio izquierdo en lugar de las clásicas áreas del lenguaje. Esto apoyaría más la teoría de que la demencia semántica no forma parte de la APP clásica. Hasta la actualidad, tampoco quedan del todo claras las diferencias entre los términos afasia progresiva fluente y demencia semántica. Si bien en ocasiones se consideran sinónimos, la afasia progresiva fluente se caracterizaría por la afectación semántica aislada del lenguaje, mientras que la demencia semántica involucraría la afectación completa del sistema semántico, que incluye el lenguaje y el reconocimiento de caras, lugares y objetos. Incluso algunos autores defienden que la afasia progresiva fluente sería una forma frustrada de la demencia semántica, aunque no se ha podido justificar porque los pacientes desarrollan una forma u otra [29]. Anatomopatológicamente, en la mayoría de los casos se observan inclusiones intraneuronales de ubiquitina positivas como las descritas en la ENM. Si bien está descrita la relación entre la ENM y la DFT, sería necesaria una investigación más profunda para determinar la exacta relación clínica y neuropatológica entre ésta y la demencia semántica, ya que la mayoría de los pacientes con demencia semántica no presentan la afectación motora de la ENM. La demencia semántica debe considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales de los trastornos cognitivos. Los estudios prospectivos permitirán en un futuro conocer la etiología de esta enfermedad neurodegenerativa focal y, de esta forma, acercarse a alguna posibilidad terapéutica. BIBLIOGRAFÍA 1. Tulving E. Episodic and semantic memory. In Tulving E, Donaldson W, eds. Organization of memory. New York: Academic Press; p Warrington EK. The selective impairment of semantic memory. Q J Exp Psychol 1975; 27: Warrington EK, Shallice T. Category specific semantic impairments. Brain 1984; 107: De Renzi E, Liotti M, Nichelli P. Semantic amnesia with preservation of autobiographic memory. A case report. Cortex 1987; 23: Snowden JS, Goulding PJ, Neary D. Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy. Behav Neurol 1989; 2: Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982; 11: Mesulam MM, Weintraub S. 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5 DEMENCIA SEMÁNTICA In Rossor MN, ed. Unusual dementias. London: Baillière Tindall; p Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001; 49: Gorno-Tempini ML, Dronkers NF, Rankin KP, Ogar JM, Phengrasamy L, Rosen HJ, et al. Cognition and anatomy in three variants primary progressive aphasia. Ann Neurol 2004; 55: Hodges JR, Patterson K, Oxbury S, Funnell E. Semantic dementia. Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 1992; 115: Garrard P, Hodges JR. Semantic dementia: clinical, radiological and pathological perspectives. J Neurol 2000; 247: Clark DG, Charuvastra A, Miller BL, Shapira JS, Mendez MF. Fluent versus nonfluent primary progressive aphasia: a comparison of clinical and functional neuroimaging features. Brain Lang 2005; 94: Graff-Radford NR, Damasio AR, Hyman BT, Hart MN, Tranel D, Damasio H, et al. Progressive aphasia in a patient with Pick s disease: a neuropsychological, radiologic and anatomic study. 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La evaluación del lenguaje muestra fundamentalmente la presencia de parafasias semánticas, la alteración de la comprensión de la palabra aislada y la dislexia de superficie. Se encuentran preservados el flujo verbal, la comprensión sintáctica compleja y la gramática. Tanto la memoria episódica como la autobiográfica se hallan cercanas a la normalidad. Los signos y síntomas clínicos y los estudios por imágenes concuerdan en que el área principalmente afectada es la región anteroinferomedial del lóbulo temporal a escala bilateral pero con predominio izquierdo. Anatomopatológicamente, en la mayoría de los casos se observan inclusiones intraneuronales positivas de ubiquitina como las descritas en las enfermedades de la neurona motora. Conclusiones. La demencia semántica constituye un desafío diagnóstico fundamentalmente desde el punto de vista neuropsicológico. Acercarse al diagnóstico permitiría determinar el área primordialmente afectada y, en un futuro, encontrar un tratamiento efectivo para este trastorno progresivo y degenerativo. [REV NEUROL 2006; 43: 685-9] Palabras clave. Afasia fluente progresiva. Afasia primaria progresiva. Demencia. Demencia frontotemporal. Demencia semántica. Memoria semántica. DEMÊNCIA SEMÂNTICA, UMA DOENÇA DE MUITAS DESIGNAÇÕES Resumo. Introdução. A demência semântica é uma perturbação progressiva e relativamente selectiva do sistema semântico com envolvimento das funções verbais e não verbais. O quadro clínico encontra-se bem caracterizado, apesar da confusão que pode ser originada pelas diferentes formas de o sistematizar. Objectivo. Determinar as características clínicas, neurolinguísticas, imagiológicas e anatomopatológicas desta perturbação progressiva da linguagem. Desenvolvimento. A avaliação da linguagem revela fundamentalmente a presença de parafasias semânticas, perturbações da compreensão da palavra isolada e a dislexia de superfície. Encontram-se preservados o débito verbal, a compreensão sintáctica complexa e a gramática. Tanto a memória episódica como a autobiográfica encontram-se próximas da normalidade. A avaliação clínica e imagiológica são coerentes com alterações localizadas a nível dos lobos temporais, na sua região anteroinferointerna, em escala bilateral com predomínio esquerdo. Anatomopatologicamente, na maioria dos casos observam-se inclusões intraneuronais positivas de ubiquitina como as descritas nas doenças do neurónio motor. Conclusões. O diagnóstico de demência semântica representa um verdadeiro desafio na área da neuropsicologia. Aproximarmo-nos do diagnóstico permitir-nos-ia determinar a área primordialmente envolvida e futuramente, encontrar um tratamento eficaz para esta doença progressiva e degenerativa. [REV NEU- ROL 2006; 43: 685-9] Palavras chave. Afasia fluente progressiva. Afasia primária progressiva. Demência. Demência frontotemporal. Demência semântica. Memória semântica. REV NEUROL 2006; 43 (11):