Enfermedades Hematológicas y Embarazo. Hospital Universitario de Caracas Anna Caterina Russo Di Novella

Transcripción

1 Enfermedades Hematológicas y Embarazo Hospital Universitario de Caracas Anna Caterina Russo Di Novella

2 Enfermedades Hematológicas y Embarazo o Trombocitopenia en embarazo : es esta trombocitopenia inmune o?

3 Amplitud del Problema: Hallazgo frecuente en embarazo (10% de las mujeres) Causas Fisiológicas Desórdenes asociados al embarazo

4 Causas de trombocitopenia en embarazo Trombocitopenia gestacional (incidental) Preeclampsia (Sd. de HELLP) Hígado graso en embarazo LES Síndrome antifosfolípido CID Infecciones virales ( HIV,VEB,CMV) Deficiencia Nutricional Uso de drogas Desórdenes primarios de Médula ósea

5 Incidental Causa más comun 65-80% de los casos Volumen sanguíneo Activación plaquetaria Clearance plaquetario Fisiológica de la cuenta plaquetaria NO TIENE EFECTOS ADVERSOS EN MADRE E HIJO

6 Incidental Embarazos genelares revelan cuenta plaquetaria ligeramente inferior a embarazos simples (>Activación del sistema de coagulación placentaria)

7 Toda trombocitopenia en 2º y 3er trimentre del embarazo (70000 y µ/l) Requiere evaluación SUGIERE OTRA ETIOLOGÍA NO GESTACIONAL

8 Desórdenes asociados con trombocitopenia en el Embarazo Ciertas patologías se pueden activar o permanecer quiescentes (estimulación inmunológica) LES embarazo Hipotiroidismo: aparición en el embarazo Sd.antifosfolípido:10-30%

9 Evaluación de la mujer embarazada con trombocitopenia Anamnesis (Hipotiroidismo, malabsorción, infecciones, historia de trombocitopenia) Examen físico (Pre-existencia de sangrado, HTA, Síntomas neurológicos, signos de enfermedad autoinmune)

10 Evaluación de la mujer embarazada con trombocitopenia El dx. de PTI en embarazo es usualmente asintomático : Cambios asociados al estado procoagulante en embarazo: Sangrado Fibrinógeno, FVIII, FWv

11 Evaluación de la mujer embarazada con trombocitopenia Actividad Proteina S Fibrinolisis Fatiga, sudoración nocturna

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13 Laboratorios para investigación de trombocitopenia en embarazo Hematología Frotis de sangre periférica: PLT de gran tamaño o normales : PTI PLT de gran tamaño e hipogranulares: trombocitopenia congénita Esquistocitos,dianocitos, macrocitosis, esferocitos: Anemia Microangiopática Enfermedad hepática Deficit nutricional Hemolisis autoinmune

14 Laboratorios para investigación de trombocitopenia en embarazo Coombs ( Sd. de Evans) PT, PTT fibrinógeno Química sanguínea (perfil hepático) Estudio de Sd. Antifosfolípido VHB Perfil tiroideo Estudio de MO ( NO NECESARIA PARA Dx DE PTI)

15 OK, Pienso que es PTI : AHORA QUE? PTI en el 1er y 2do trimestre del embarazo es generalmente tratado cuando: La paciente presenta sangrado Cuenta plaquetaria de a 30000µ/L Para procedimientos que requieren una alta cuenta plaquetaria

16 Presentación: PTI ocurre en 2 de 1000 embarazadas Frecuentemente reconocida en el 1er trimestre Mujeres ya conocidas con PTI han requerido ser tratadas en menor proporción durante el embarazo que las de nuevo dx.

17 Primera linea de tratamiento Corticoesteroides: Prednisona oral o prednisolona a bajas dosis (10-20mg/dl) para iniciar y ajustar para mantener adecuada cuenta plaquetaria Efectos adversos:(altas dosis y largo uso) aumento de peso, HTA, hiperglicemia, acelera maduración pulmonar en el feto Ig G (1g/Kg) Combinación de ambos

18 Casos refractarios Anti-RhD Ig (50-75 g/kg) Efectos adversos: Coombs positivo, anemia e ictericia en el feto Azatioprina Altas dosis de Metilprednisolona + IgG Altas dosis de Metilprednisolona + azatioprina Ciclosporina A

19 Casos refractario Rituximab (experiencia limitada) Danazol + altas dosis de Ig G VEV (3er trimestre) Agonistas de receptores de trombopoyetina(no se cuenta con datos para su uso y los efectos en el feto) Esplenectomía (durante el 2do trimestre, mínimo riesgo fetal por anestesia y talla adecuada para no complicar el procedimiento)

20 Manejo en la hora del parto PTI no es indicación para cesárea (decisión basada en indicaciones obstétricas) La mayoría de las hemorragias neonatales ocurren a las horas (no relacionadas a traumas a la hora del parto)

21 Manejo en la hora del parto La determinación de la cuenta plaquetaria por sangre de cordón umbilical sangre de venas del cuero cabelludo representa un riesgo hemorrágico para el feto y se pueden reportar plaquetas bajas No es recomendada la cuenta de plaquetas en el feto

22 Manejo en la hora del parto El mejor predictor de trombocitopenia al nacimiento es la ocurrencia de la misma en hermanos mayores En estos casos se prefiere cesárea a parto vaginal

23 Manejo en la hora del parto Anestesia: Se recomienda anestesia espinal con cuenta plaquetaria > de Tromboelastograma ha sido usado como predictor de sangrado Preparación para el procedimiento: corticoesteroides (1-2semanas) o IgG VEV Transfusión plaquetaria no es adecuada

24 Manejo de PTI en Neonatos Casos de PTI en neonatos :3% de todos los casos de trombocitopenia Hijos de madres esplenectomizadas presentan mayor riesgo de trombocitopenia al nacer por aloanticuerpos Mortalidad es rara 1% Incidencia de hemorragia intracraneal 0-5%

25 Manejo PTI en Neonatos Nadir de plaquetas: 2-5 días del nacimiento Puede durar semanas o meses Tratamiento con IgG VEV(1g/Kg)

26 Manejo en la hora del parto Conclusiones PTI ocurre con poca frecuencia en embarazo, debe descartarse trombocitopenia gestacional incidental El diagnóstico y manejo en embarazo es similar a la conducta con pacientes no embarazadas adultos Intervención obstétrica para elección de procedimiento quirúrgico o no

27 Manejo en la hora del parto Conclusiones Historia de PTI previa no es contraindicación para embarazo La mayoría de las pacientes cursan con trombocitopenia leve o moderada

28 GRACIAS!