SINDROMES PARANEOPLASICOS (parte 2ª)

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1 SINDROMES PARANEOPLASICOS (parte 2ª) Autor Alfonso Yubero Esteban y Ángel Garde Urzaiz Boletín Oncológico - Síndromes renales - Síndromes cutáneos - Síndromes neurológicos - Otros síndromes paraneoplasicos - Fiebre SÍNDROMES RENALES Los pacientes portadores de un carcinoma no renal pueden desarrollan importantes trastornos renales. Entre los trastornos más frecuentes destacan: nefropatías secundarias a tratamiento, glomerulopatías, alteraciones hidroelectrolíticas y patología túbulo-intersticial. La nefritis rádica, la toxicidad secundaria a quimioterapia (cisplatino), la nefropatía secundaria a antibióticos (aminoglucósidos), a analgésicos y a contrastes radiológicos pueden causar insuficiencia renal. En el curso de leucemias y linfomas no es infrecuente el desarrollo de infiltración renal, determinando la precipitación de proteínas, ácido úrico y calcio, la aparición de nefropatía obstructiva y el desarrollo de una enfermedad túbulo-intersticial. Entre los trastornos glomerulares que pueden desarrollarse en un paciente con cáncer destacan la glomerulonefritis membranosa, la glomerulopatía con cambios mínimos, la amiloidosis renal y el síndrome hemolítico-urémico. La hipercalcemia y la hiponatremia de origen renal, así como el síndrome de lisis tumoral, son los trastornos hidroelectrolíticos que con más frecuencia en el paciente con cáncer. La pérdida de proteínas por orina es detectada con frecuencia en los pacientes con cáncer y en muchos de ellos cumple criterios de síndrome nefrótico. Los tumores que con más frecuencia desarrollan síndrome nefrótico son los carcinomas de ovario, estómago, mama, riñón, pulmón y colon. Otros carcinomas como los de recto, páncreas, cabeza y cuello, vías biliares, próstata y piel, no suelen asociarse a trastornos glomerulares. Los carcinomas pulmonares y gastrointestinales representan el 50% de los diagnósticos de síndrome nefrótico en pacientes con cáncer, siendo la glomerulonefritis membranosa la causante en la mayoría de los casos. Otras glomerulopatías diagnosticadas con frecuencia son la glomerulonefritis con cambios mínimos, asociada en la mayoría de los casos a la enfermedad de Hodgkin y la glomerulonefritis membranoproliferativa. Muchos de estos trastornos son potencialmente reversibles y suelen remitir tras tratamiento antitumoral efectivo. Pero existen excepciones: no es infrecuente la progresión de las glomerulopatías y del síndrome nefrótico en pacientes con carcinoma de plumón tras ser sometidos a cirugía y/o a radioterapia. SÍNDROMES CUTÁNEOS Los pacientes con cáncer pueden desarrollan una gran variedad de síndromes cutáneos. Las lesiones cutáneas preceden, coinciden en el tiempo o surgen posteriormente al diagnóstico de la enfermedad tumoral. Hay síndromes cutáneos infrecuentes, característicamente asociados a un proceso tumoral y lesiones cutáneas muy frecuentes que se pueden asociar a enfermedades benignas o malignas. En la mayoría de los casos se desconoce la etiopatogenia. ENFERMEDAD DE PAGET La enfermedad de Paget de la mama se caracteriza por la aparición de una lesión eritematosa y descamativa preferentemente a nivel de areola o pezón asociada a un carcinoma de mama. La enfermedad de Paget extramamaria es una dermatitis eritematosa y exudativa, que afecta a genitales externos y área perineal. Se asocia con frecuencia a un tumor visceral, que en la mayoría de los casos se encuentra próximo a la localización de la dermatosis. El estudio anatomopatológico pone de manifiesto la presencia de células grandes y claras en el seno de la epidermis y de los anejos cutáneos. Las tumores que con más frecuencia se asocian a la enfermedad de Paget son el carcinoma de mama, de útero, de recto, de vejiga, de vagina y de próstata. ENFERMEDAD DE BOWEN La enfermedad de Bowen es un carcinoma escamoso intraepitelial (in situ). Puede desarrollarse en cualquier área de la piel, pero suele asentar en zonas no expuestas al sol, destacando por orden de frecuencia cuero cabelludo y orejas en los varones y extremidades inferiores en las mujeres. No es infrecuente la aparición de lesiones múltiples. Afecta fundamentalmente a personas mayores. La enfermedad de Bowen se caracteriza por la aparición de lesiones papuloescamosas, hiperqueratósicas, constituyendo placas redondeadas, de crecimiento lento, bordes bien definidos, superficie rugosa y tendencia a la

2 pigmentación, erosión y ulceración. Puede progresar a carcinoma escamoso invasivo, si bien en la mayoría de los casos permanece como carcinoma in situ. La asociación de la enfermedad de Bowen con otros procesos neoplásicos cutáneos, como el basalioma, el melanoma o tumores de los anejos, o extracutáneos, como el cáncer de pulmón, de los tractos gastrointestinal y génitourinario y del sistema retículo-endotelial, es muy frecuente ( hasta el 80% de los casos, según series). En vista de estos datos, resulta recomendable realizar una exploración física completa y las pruebas diagnósticas pertinentes, en aquellos pacientes en los que se detecte esta enfermedad. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el carcinoma basocelular, psoriasis, queratosis actínica y con la enfermedad de Paget extramamaria. El tratamiento quirúrgico es el que proporciona mayor número de curaciones y menor riesgo de recurrencia. ACANTOSIS NIGRICANS Se caracteriza por la aparición de unas lesiones hiperqueratósicas, hiperpigmentadas, marrón oscuro, de superficie aterciopelada, por lo general simétricas y pruriginosas. Suelen afectar a la piel del cuello, axila, región genital y, en general, a las superficies de flexión. Clásicamente se diferencian cuatro tipos: maligna, hereditaria, endocrina e idiopática. La forma maligna se caracteriza por progresar muy rápidamente, a diferencia de las formas benignas. Más de la mitad de los enfermos diagnosticados de acantosis nigricans son portadores de un tumor. Típicamente se ha relacionado con el adenocarcinoma gástrico, pero puede presentarse asociada también a otros tumores gastrointestinales, pulmonares, de mama, de ovario e incluso a procesos neoplásicos hematológicos. En muchos casos la lesión cutánea precede a la tumoral, pero también pueden ser concurrentes o aparecer después del diagnóstico del tumor. DERMATOMIOSITIS La dermatomiositis es un proceso caracterizado por la aparición de una miopatía inflamatoria severa, que cursa con debilidad muscular generalizada y dolorosa, de predominio proximal a nivel de extremidades, asociada a lesiones maculares o telangiectásicas violáceas a nivel de regiones malares, periorbitarias y de nudillos fundamentalmente. Su patogenia es desconocida, si bien se intuye una base autoinmune. Se asocia con frecuencia a procesos malignos, a los que suele preceder en el tiempo. Los tumores a los que se asocia con más frecuencia son el cáncer de mama, el de ovario y los gastrointestinales. El tratamiento, además de el de la enfermedad de base, incluye la utilización de inmunosupresores, entre los que se incluyen los glucocorticoides. ICTIOSIS ADQUIRIDAS Se caracterizan por la aparición de sequedad y descamación generalizada de la piel e hiperqueratosis palmo-plantar. Se asocian fundamentalmente a la enfermedad de Hodgkin, pero pueden aparecer también en el curso de otras neoplasias tales como linfoma no Hodgkin, mieloma, sarcoma de Kaposi y sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. El control de la ictiosis suele seguir al control de la enfermedad de base. ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO El eritema necrolítico migratorio es un trastorno cutáneo muy poco frecuente, caracterizado por la aparición de lesiones eritemato-ampollosas, de crecimiento policíclico, anular y centrífugo, a nivel de cara, abdomen y extremidades. Las lesiones cutáneas van remitiendo dejando una hiperpigmentación residual. Es patognomónico del glucagonoma y suele mejorar tras la resección quirúrgica del tumor pancreático. ERITEMA GYRATUM REPENS El eritema gyratum repens es un trastorno cutáneo caracterizado por la aparición de lesiones máculo-eritematosas, separadas por áreas de piel sana, en forma de bandas, acompañadas de fenómenos descamativos, que se van desplazando diariamente. Afectan predominantemente al tronco. Son típicamente pruriginosas. Se asocian a cáncer de pulmón, de mama, de endometrio y del tracto gastrointestinal. ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGO Se caracteriza por la aparición de lesiones anulares eritematosas, que van migrando de forma lenta a través de la superficie cutánea. Se asocia a procesos infecciosos pero también a neoplasias como el mieloma o el cáncer de

3 próstata. Se desconoce su patogenia. DERMATITIS EXFOLIATIVA Se caracteriza por la aparición de un eritema, con posterior descamación cutánea. Se asocia típicamente a linfomas cutáneos de células T, a otros linfomas y a la enfermedad de Hodgkin. ACROQUERATOSIS PARANEOPLASICA O ENFERMEDAD DE BAZEX Este proceso se caracteriza por la aparición de hiperqueratosis acra, psoriasiforme, de distribución típicamente simétrica con fenómenos descamativos y prurito, a nivel de los dedos, pabellones auriculares y nariz. Cursa con frecuencia con distrofia ungueal. Afecta fundamentalmente a varones mayores de 40 años que padecen carcinoma escamoso de esófago, pulmón o de cabeza y cuello. MELANOSIS GENERALIZADA Consiste en la pigmentación difusa de la piel, generalmente de color marrón grisáceo, secundaria a depósitos dérmicos de melanina. Puede producirse en procesos benignos, pero es característico de tumores productores de ACTH y del melanoma. PANICULITIS NODULAR SISTEMICA Cursa con la aparición, en varios brotes, de nódulos violáceos subcutáneos. Pueden acompañarse de dolor abdominal y de fenómenos de necrosis grasa a nivel de médula ósea y de pulmón. Puede asociarse a patología pancreática (pancreatitis, adenocarcinoma de páncreas). Parece ser secundaria a la liberación a nivel del torrente sanguíneo de enzimas pancreáticas. FLUSHING Es un trastorno consistente en episodios de enrojecimiento de la cara y del cuello, de varios minutos de duración, secundario a la liberación de serotonina o de otros péptidos vasoactivos. Es característico de los tumores carcinoides y del carcinoma medular de tiroides. HIPERTRICOSIS LANUGINOSA Consiste en la aparición de vello fino, largo y sedoso, de rápido desarrollo, a nivel de la frente y de las orejas, pero que puede afectar a toda la superficie corporal. Se asocia típicamente a procesos neoplásicos, entre los que destacan el cáncer de pulmón, de colon, de endometrio, de vejiga y de vesícula biliar. PENFIGO VULGAR Las lesiones del pénfigo vulgar se caracterizan por la formación de vesículas intraepidérmicas a nivel de la piel y de ampollas a nivel oral. Se asocia en ocasiones a linfomas, al sarcoma de Kaposi y a cáncer de mama y de piel y a timomas, a los que suele preceder en su aparición. SINDROMES NEUROLOGICOS Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son trastornos que afectan al sistema nervioso en pacientes con cáncer, pero que no son causados por metástasis o por invasión del sistema nervioso por el tumor. Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer presentan un grado leve de disfunción neuromuscular, tan solo en un pequeño porcentaje de pacientes se llega al diagnóstico de un síndrome paraneoplásico neurológico. El diagnóstico todavía se hace más difícil si tenemos en cuenta que en más de la mitad de los pacientes la clínica neurológica precede al diagnóstico de la neoplasia. La patogenia es desconocida. Entre las distintas teorías propuestas para explicar su aparición destaca la autoinmune. Los diferentes síndromes neurológicos serían secundarios a la producción de autoanticuerpos frente a células del sistema nervioso con antígenos comunes a las células tumorales. Otro posible mecanismo de producción sería el competitivo. Las

4 células tumorales competirían con las células del sistema nerviosos por nutrientes fundamentales para su crecimiento y desarrollo. Tampoco debe descartarse un posible mecanismo infeccioso (viral). Su curso es agudo o subagudo, independiente de la evolución de la enfermedad de base. El diagnóstico con frecuencia es difícil. En pacientes previamente diagnosticados de cáncer, ante la presencia de sintomatología neurológica, es preciso descartar en primer lugar la presencia de metástasis, por su mayor incidencia. La exploración física, el estudio del líquido cefalorraquídeo y técnicas de imagen (TC, RNM) son fundamentales para su diagnóstico. El tratamiento en la mayoría de los síndromes paraneoplásicos neurológicos no es efectivo, probablemente por el carácter irreversible de las lesiones al diagnóstico, que casi siempre es tardío. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son numerosos y se clasifican en función de la zona del sistema nervioso afectada. Clasificación de los síndromes paraneoplásicos neurológicos: Síndromes que afectan al sistema nervioso central (SNC) y a pares craneales: + Encefalitis límbica + Degeneración cerebelosa subaguda + Síndrome opsoclonus-mioclonus + Degeneración retiniana + Neuritis óptica Síndromes que afectan a la médula espinal: + Mielopatía necrotizante subaguda + Neuropatía motora + Neuropatía sensitiva Síndromes que afectan a raíces nerviosas y a nervios periféricos: + Polineuropatía sensitivo-motora + Síndrome Guillain-Barré + Neuropatía autónoma Síndromes que afectan a la unión neuromuscular: + Síndrome de Eaton-Lambert + Miastenia gravis Síndromes que afectan al músculo: + Polimiositis + Dermatomiositis ENCEFALITIS LIMBICA

5 Es una complicación rara del carcinoma microcítico de pulmón. Se caracteriza por la pérdida neuronal, acompañada de procesos de gliosis, con infiltrados linfocitarios perivasculares. Estas lesiones afectan fundamentalmente a amígdala, hipocampo e ínsula, a nivel cortical cerebral, pero en ocasiones afecta a otras partes del SNC. Clínicamente se manifiesta en forma de cambios en la personalidad del paciente, de instauración subaguda, con pérdida de la memoria reciente. Con menos frecuencia aparecen alucinaciones, desorientación o ictus. El diagnóstico se confirma mediante la detección de Ac anti-hu en sangre y en LCR. Las pruebas de imagen pueden ser normales. El pronóstico es nefasto, a pesar del control de la neoplasia de base, pues raramente responden a tratamiento. DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA Es un trastorno caracterizado clínicamente por la aparición de signos y síntomas cerebelosos y por presentar una anatomía patológica consistente en la pérdida difusa de células de Purkinje a nivel del cerebelo. Es, con diferencia, el síndrome paraneoplásico con afectación del SNC más frecuente. Con frecuencia la sintomatología neurológica antecede al diagnóstico de la enfermedad maligna. El debut es abrupto y e curso de la enfermedad suele ser subagudo, con fases de estabilización, caracterizado por ataxia simétrica, asociada a disartria e hipotonía y en ocasiones a nistagmus. No es infrecuente la presencia de demencia en grado leve a moderado. Aunque inicialmente la RNM y la TC pueden ser normales, cuando la enfermedad progresa es característica la detección de atrofia cerebelosa con las técnicas de imagen. A nivel de LCR no es raro detectar hiperglucorraquia, linfocitosis y elevación de las IgG. La patogenia es autoinmune, secundaria a la formación de anticuerpos tipo IgG anticélulas de Purkinje, denominados anti-yo, como sucede en pacientes afectos de cáncer de mama, de ovario o del tracto genital masculino, o de otros tipos de anticuerpos como el anti-hu, en pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, o el anti Ir, en pacientes con cáncer de mama. Pero también existen casos de degeneración cerebelosa paraneoplásica en los que no se detectan anticuerpos a nivel de LCR, como sucede en la enfermedad de Hodgkin. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Cuando el síndrome no mejora a pesar del control del proceso neoplásico puede ser efectiva la administración de corticoides o la plasmaféresis. Existen casos descritos de remisiones espontáneas, sobre todo en pacientes con enfermedad de Hodgkin o en aquellos en los que no se detectan anticuerpos anticélulas de Purkinje. SINDROME OPSOCLONUS-MIOCLONUS Consiste en la aparición de movimientos oculares involuntarios, caóticos, conjugados, de gran amplitud, asociados a mioclonias focales. En los niños es típica la asociación a neuroblastoma, al cual suele preceder. En un 50% de los casos de opsoclonus-mioclonus de la infancia se detecta la presencia de esta neoplasia. Suele responder a tratamiento corticoideo, pero no es infrecuente que quede cierto grado de déficit neurológico. En los adultos es mucho menos frecuente. Y sólo en un 20% de los casos se asociará a un proceso neoplásico, generalmente cáncer de pulmón o de mama. El LCR muestra una discreta pleocitosis con hiperproteinorraquia y en algunos casos ha sido detectada la presencia de anticuerpos anti-hu o anti-ri. Las técnicas de imagen suelen ser normales. Carece de tratamiento específico, pero existen casos de remisiones espontáneas o tras tratamiento del cáncer subyacente. DEGENERACION RETINIANA Consiste en la degeneración de los fotorreceptores y de las células ganglionares de la retina. Determina disminución de l agudeza visual, con pérdida de la visión de los colores, ceguera nocturna, fotosensibilidad y escotomas visuales. En el 90% de los casos el tumor subyacente es el carcinoma microcítico de pulmón. Otro tumor con frecuencia asociado es el melanoma. Al explorar el fondo de ojo es característico el estrechamiento arteriolar. El LCR es normal. El electrorretinograma está alterado, pero los potenciales evocados visuales son normales. En ocasiones la sintomatología mejora tras la administración de corticoides. NEURITIS OPTICA La neuritis óptica es la inflamación aguda del nervio óptico. Constituye en muchos casos la primera manifestación de la esclerosis múltiple. Pero también se asocia a otros procesos, entre los que destacan la intoxicación por metanol, plomo, arsénico, algunos insecticidas, quinidina y el alcoholismo. La neurosífilis, el déficit de vitamina B12 y tumores sólidos también pueden ser responsables de un cuadro similar. Cursa con disminución de la agudeza visual y dolor ocular, que empeora con el movimiento de los ojos. El proceso inflamatorio está por detrás de la papila (neuritis retrobulbar), por

6 lo que no es raro que el examen del fondo de ojo sea normal, aunque en ocasiones se observan datos de papilitis. Los potenciales evocados visuales suelen confirmar el diagnóstico. La pérdida de agudeza visual que suele aparecer al cabo de horas o días, empieza a mejorar a las 2 o 3 semanas, recuperando la mayoría de los pacientes una agudeza visual prácticamente normal. El tratamiento con glucocorticoides favorece la recuperación de la pérdida de visión y permite una mejor agudeza visual a los 6 meses en un importante número de casos. MIELOPATIA NECROTIZANTE SUBAGUDA Es un trastorno que afecta a la médula espinal, caracterizado por la instauración rápidamente progresiva de una parálisis motora, ascendente, con afectación esfinteriana, que puede ser mortal por afectación de la musculatura respiratoria. Traduce una necrosis masiva medular, de predominio torácico, pero que puede afectar también a otros niveles medulares. Es un síndrome infrecuente que puede asociarse a cáncer de pulmón, de ovario o gástrico. NEUROPATIA MOTORA SUBAGUDA Este trastorno se caracteriza por una pérdida progresiva y simétrica de fuerza en extremidades inferiores, sin afectación de la sensibilidad. Obedece a una degeneración celular a nivel del asta anterior medular, con desmielinización de la raíz motora anterior e incluso de los cordones medulares. La velocidad de conducción nerviosa está conservada y el electromiograma muestra signos de denervación. Se asocia a la enfermedad de Hodgkin y a otros linfomas. Generalmente debuta tras ser diagnosticada e incluso tratada la enfermedad de base. Su curso suele ser independiente al de la enfermedad de Hodgkin. Suele estabilizarse o mejorar tras varios meses. Carece de tratamiento específico. NEUROPATÍA SENSITIVA SUBAGUDA Es un trastorno neurológico consistente en la pérdida de sensibilidad predominantemente a nivel de las extremidades. Su asociación a neoplasias se produce en un número muy reducido de casos. Es más frecuente su diagnóstico en el síndrome de Sjögren. Suele preceder al diagnóstico de la enfermedad de base. El carcinoma microcítico de pulmón es el tumor subyacente en el 90% de los casos. Afecta más al sexo femenino. Al analizar la médula espinal se evidencia un severa pérdida de neuronas sensitivas a nivel de los ganglios de las raíces dorsales y del ganglio de Gasser. La sensibilidad propioceptiva es las más dañada. El paciente experimenta inicialmente hiposensibilidad, parestesias y disestesia dolorosa en sus extremidades, a nivel distal. El proceso progresa en varias semanas y asciende afectando en su totalidad a las cuatro extremidades e incluso a tronco y cara. Los reflejos osteotendinosos se encuentran abolidos. La enfermedad suele estabilizarse meses más tarde, generalmente dejando un importante déficit, con imposibilidad, en muchos casos, de deambulación. La función motora está conservada. Los tratamientos inmunosupresores son ineficaces. En ocasiones la enfermedad regresa espontáneamente o mejora tras el tratamiento de la enfermedad primaria. POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA Es un trastorno frecuente en los pacientes con cáncer. En la mayoría de las ocasiones es secundaria a la administración de quimioterápicos, a malnutrición o a trastornos metabólicos. Como síndrome paraneoplásico es infrecuente y suele afectar a pacientes con cáncer de pulmón, de mama o de estómago. Suele ser leve al inicio, aunque progresa en relación con la evolución del proceso proliferativo, y es muy evidente en las fases terminales de la enfermedad. Afecta a las extremidades de forma simétrica y distal. El estudio del LCR suele ser normal. El electroneurograma pone de manifiesto una neuropatía axonal y el electromiograma muestra denervación. El trastorno es secundario a una degeneración neuronal, a una desmielinización secundaria o a una combinación de ambas. La evolución es impredecible: con frecuencia se mantiene estable, pero también puede progresar o regresar. Carece de tratamiento específico. SINDROME GUILLAIN-BARRE Este trastorno es una polineuropatía subaguda, que cursa con la instauración de una parálisis fláccida, ascendente, bilateral y simétrica. No se conoce con exactitud su etiopatogenia aunque se supone la existencia de mecanismos autoinmunes mediados por la inmunidad celular, con un papel más discutible de la inmunidad humoral. Los tumores a los que se asocia con más frecuencia son los linfomas y la enfermedad de Hodgkin, si bien ha sido descrito también en el curso de tumores sólidos.

7 SÍNDROME DE EATON-LAMBERT El síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno adquirido autoinmune de la unión neuromuscular que determina la aparici de debilidad muscular proximal. En los varones y en edades superiores a los 40 años, el síndrome se asocia casi de forma constante a carcinoma microcítico de pulmón. Este tipo de tumor expresa canales de calcio, por lo que la sensibilización a estos antígenos conduce a la formación de los anticuerpos responsables del síndrome. En las mujeres se asocia con frecuencia a enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o granulomatosas. El síndrome de Eaton-Lambert se debe a la producción de anticuerpos frente a los canales de Ca del nervio motor terminal, porción presináptica de la unión neuromuscular. Los anticuerpos bloquean la entrada del Ca en la terminal motora, en respuesta al potencial de acción, disminuyendo la liberación de acetilcolina. Los pacientes refieren debilidad y fatigabilidad proximal que mejora con el ejercicio. Puede existir ptosis palpebral pero sin afección ocular. En la gran mayoría de los casos existe disfunción autónoma (disminución de salivación, lagrimeo y sudación ortostatismo, impotencia y trastornos pupilares). Los reflejos osteotendinosos pueden estar abolidos. El síndrome suele preceder al diagnóstico de la enfermedad de base, en ocasiones en años y no suele modifica con el tratamiento del tumor. El diagnóstico se establece por la clínica asociada al estudio electrofisiológico. En el EMG se aprecia una falta de contracción muscular como respuesta a un estímulo único, o a estímulos de baja frecuencia. Sin embargo, con frecuencias de estimulación mayores se aprecia un incremento en la respuesta muscular. A diferencia de lo que ocurre con la mayoría de los síndromes paraneoplásicos el síndrome de Eaton-Lambert responde al tratamiento con plasmaféresis y con inmunosupresores. El tratamiento recomendado es el hidrocloruro de guanidina a dosis de 15 mg/kg/día repartido en 4 dosis. La piridostigmina es eficaz, aunque en menor grado que en el caso de la miastenia grave. Con el tratamiento específico del tumor se han observado mejorías transitorias del síndrome. MIASTENIA GRAVIS La miastenia gravis es una enfermedad de naturaleza autoinmune con predisposición genética, cuyo mecanismo patogénico es la destrucción de los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica de la placa motora por parte de anticuerpos fijadores de complemento. Las mujeres se ven afectas con más frecuencia que los hombres (2:1). Más de la mitad de los pacientes presenta hiperplasia tímica, mientras que tan solo en un pequeño porcentaje existe un tumor tímico subyacente, que generalmente afectan a varones adultos. También ha sido descrita en pacientes con linfomas, cáncer de mama o de páncreas. Debuta tardíamente en el curso de la neoplasia. Se caracteriza por la aparición de debilidad muscular generalizada tras una actividad prolongada, con tendencia a la recuperación después de un período de inactividad o de la administración de fármacos anticolinesterásicos. Afecta típicamente a los músculos proximales de extremidades, tríceps y cuádriceps, y faciales, produciendo ptosis, diplopia, voz nasal, disfagia y disartria. El diagnóstico de miastenia grave suele ser evidente tras la historia clínica y la exploración física. El patrón característico fatigabilidad muscular tras la realización de movimientos repetitivos, así como su recuperación al cabo de unos minutos de reposo, permiten establecer el diagnóstico de la enfermedad. Éste se confirma mediante la práctica de diferentes pruebas con fármacos anticolinesterásicos. El EMG detecta un descenso progresivo en la amplitud de los potenciales evocados tras estimulación eléctrica repetitiva. La electromiografía de fibra única permite detectar un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fibras musculares que pertenecen a una misma unidad motora, con una sensibilidad del prácticamente el 100% para la miastenia gravis. La determinación de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina constituye un criterio diagnóstico importante. El tratamiento de la miastenia gravis debe incluir el control de los síntomas, mediante la administración de anticolinesterásicos, siempre en primera instancia dada su gran efectividad y escasa toxicidad, y el tratamiento específico de la enfermedad que incluye timectomía plasmaféresis y administración de glucocorticoides e inmunosupresores. POLIMIOSITIS Es un trastorno caracterizado por la inflamación y necrosis de las fibras musculares, asociada en ocasiones a cambios dérmicos (dermatomiositis). La incidencia de neoplasias en estos pacientes es 5 veces mayor que en la población general. Debe considerarse como población de riesgo de neoplasia a los pacientes con polimiositis mayores de 50 años. Alrededor del 20% de estos enfermos será portador de una neoplasia de mama, ovario, útero o colon en mujeres, y pulmón, próstata o colon en los varones. Su patogenia es autoinmune. El síntoma más constante es la debilidad muscular más o menos generalizada y de aparición gradual, que afecta sobre todo a ambas cinturas (escapular y pelviana), el cuello y la musculatura faríngea. Los músculos respiratorios se hallan indemnes, por lo que la insuficiencia respiratoria de causa muscular es excepcional en esta enfermedad. La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio una

8 clara desproporción entre el grado importante de debilidad muscular y la poca atrofia existente. Los enzimas musculares, en particular CK, GOT y LDH aparecen aumentadas. E EMG pone de manifiesto la existencia de potenciales de unidad motora polifásicos, fibrilación y puntas breves. Los glucocorticoides son en la actualidad el tratamiento de elección. Se recomienda la administración de prednisona, a dosis de 1 mg/kg de peso en dosis inicial matutina. Tras 6-8 semanas de tratamiento puede iniciarse una lenta reducción en la dosis de prednisona hasta conseguir la mínima dosis posible que mantenga la enfermedad en remisión. En ocasiones la extirpación del tumor puede mejorar la miopatía, al igual que puede haber remisiones espontáneas aunque el tumor siga evolucionando. OTROS SINDROMES PARANEOPLASICOS OSTEOARTROPATÍA HIPERTROFICA La osteoartropatía hipertrófica (OAH) es un síndrome conocido desde la antigüedad. Ya Hipócrates describió el síndrome los dedos hipocráticos hace veinticinco siglos. En Florencia en 1992 se estableció un consenso internacional para el diagnóstico, clasificación y valoración de este síndrome. La OAH es un síndrome caracterizado por la aparición de deformación de los dedos de las manos y de los pies, consistente en una incurvación de la uña, en sentido longitudinal y transversal, en forma de vidrio de reloj (con desaparición del ángulo de 15 entre la parte proximal de la uña y la superficie dorsal de la falange), junto con un ensanchamiento característico de la falange distal, denominada acropaquía o dedos en palillo de tambor. Ambos signos clínicos deben estar presentes para establecer el diagnóstico de la enfermedad. El síndrome completo incluye además manifestaciones articulares y vasomotoras, así como semiología radiológica característica. El síndrome articular se caracteriza por la aparición de dolor, tumefacción y también derrame, típicamente no inflamatorio, en las grandes articulaciones distales, que origina una poliartritis simétrica de evolución subaguda o crónica. El síndrome vasomotor no es constante. Hay cianosis local, hipertermia de los tegumentos, dilatación venosa, alteraciones de la sudoración y parestesias. El síndrome radiológico se caracteriza por la aparición a nivel diafisario de una o varias capas óseas estratificadas, lo cual se traduce por un contorno óseo múltiple. A nivel de las metáfisis distales de la tibia, del peroné, del cúbito y del radio, suele apreciarse un doble contorno. Las nuevas capas periósticas óseas están separadas de las precedentes por una fina hendidura clara. En la gammagrafía ósea existe una hipercaptación lineal pericortical ocasionada al fijarse el trazador en el hueso perióstico neoformado. El estudio anatomopatológico demuestra un engrosamiento de las diáfisis por neoformación ósea subperióstica (periost en vaina de las extremidades). Los huesos distales se ven afectados en mayor medida que los proximales; el hueso neoformado presenta una estructura grosera, con trabéculas inmaduras y canalículos de Havers dispuestos irregularmente. La hipervascularización es el hallazgo característico a nivel de todas las lesiones en partes blandas y en la periostosis. La patogenia de la OAH es totalmente desconocida. Puede aparecer de forma primaria, en cuyo caso generalmente se comporta como una enfermedad hereditaria, o bien ser secundaria a múltiples patologías. Causas de la OAH: Formas primarias Paquidermoperiostosis Hipocratismo digital familiar Formas secundarias Enfermedades pleuro-pulmonares Neoplasias broncopulmonares Infecciones crónicas broncopulmonares Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar Absceso pulmonar Empiemas y tumores pleurales (mesotelioma) Fibrosis quística Fibrosis pulmonar Neumoconiosis Cardiopatías Cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda Adquiridas Cor pulmonale Rabdomiosarcoma cardíaco Aneurisma aórtico Mixoma de la aurícula izquierda Endocarditis bacteriana Enfermedades del aparato digestivo y hepáticas

9 Cáncer de esófago Cáncer de estómago Hepatocarcinoma Cáncer de colon Cirrosis Hepatitis crónicas ictéricas Colitis ulcerosa Esprue Disentería Poliposis rectocólica Peritonitis tuberculosa Enfermedades hematológicas Mielofibrosis idiopática Leucemia mieloide crónica Enfermedad de Hodgkin Nefropatías Pielonefritis crónicas Diversas Amebiasis intestinal Exoftalmía maligna con mixedema pretibial Tóxicos (arsénico, fósforo, berilio, azufre) Sífilis Siringomielia La OAH se instaura muy rápidamente, en especial cuando se asocia a un proceso maligno. La evolución corre paralela a la de la enfermedad de base, pudiendo regresar totalmente en caso de curación de dicha enfermedad. El tratamiento es el de la enfermedad de base. El tratamiento sintomático incluye la administración de glucocorticoides, analgésicos y antiinflamatorios. FIEBRE La aparición de fiebre es muy frecuente en los pacientes con cáncer, apareciendo en más de un treinta por ciento de los mismos a lo largo del curso de su enfermedad. En la mayor parte de los casos la etiología es infecciosa, sobre todo en aquellos pacientes que presentan un recuento bajo de leucocitos en sangre. Otras causas de fiebre son la administración de fármacos, las reacciones transfusionales y los procesos autoinmunes. Pero la fiebre también ha sido descrita como un fenómeno paraneoplásico. El tumor que con más frecuencia se asocia a fiebre es el carcinoma de células renales, afectando a más de la mitad de los casos. Un tercio de los pacientes que padecen hepatoma también cursan con fiebre. Es clásica la descripción de la fiebre de Pell-Epstein en los pacientes con enfermedad de Hodgkin, en los que constituye además factor pronóstico desfavorable. Las leucemias agudas, el osteosarcoma, la enfermedad de Ewing, el mixoma atrial, el hipernefroma, el feocromocitoma y los tumores hipotalámicos son otros procesos que pueden cursar con fiebre. La patogenia de la fiebre tumoral no es bien conocida. La teoría más aceptada es la producción de un pirógeno bien por el propio tumor, bien por los leucocitos u otras células del huésped en respuesta a la presencia del tumor. Con frecuencia ha sido utilizada como marcador tumoral, pues suele remitir al ser controlada la enfermedad de base y reaparecer al recurrir dicho proceso. El control de la fiebre suele realizarse con antiinflamatorios no esteroideos, siempre y cuando hayan sido descartados previamente la existencia de un proceso infeccioso subyacente o de una reacción a fármacos. Autores: Alfonso Yubero Esteban (Unidad de Oncología) y Ángel Garde Urzaiz (Unidad de Dermatología) del Hospital General Obispo Polanco