Actualización en estudios de Imágenes en Paratiroides. Rodrigo Jaimovich Medicina Nuclear Clínica Las Condes

Transcripción

1 Actualización en estudios de Imágenes en Paratiroides Rodrigo Jaimovich Medicina Nuclear Clínica Las Condes

2 Índice de la Presentación - Introducción - Imágenes anatómicas o tradicionales - Imágenes funcionales o moleculares - Estudios de sustracción - Estudios de Doble Fase - SPECT - SPECT-CT - PET-CT

3 Introducción Imágenes pueden utilizarse para confirmar sospecha diagnóstica de HPT Principal importancia en evaluación y planificación de cirugía Mínimamente invasiva Utilidad en glándulas ectópicas The best preoperative localization study is to go out and localize an experienced parathyroid surgeon Doppman J (1986) Prog Surg 18:

4 Imágenes Anatómicas

5 Imágenes Anatómicas: Ecotomografía Características ecográficas de Paratiroides Paratiroides normales raramente visualizadas Adenomas: Hipoecogénicos > 1 cm diámetro generalmente Ovalados o ariñonados No compresibles Vaso nutricio extratiroideo que entra por un polo Halo vascular Hiperplasia: Hipoecogénicas De menor tamaño que adenomas Johnson et al, AJR:188, June 2007

6 Johnson et al, AJR:188, June 2007 Imágenes Anatómicas: Ecotomografía

7 Johnson et al, AJR:188, June 2007 Imágenes Anatómicas: Ecotomografía

8 Imágenes Anatómicas: Ecotomografía Rendimiento de Ecotomografía en estudio preoperatorio de HPT Se han reportado sensibilidades entre 72% y 89% para la Eco preoperatoria en Adenomas Paratiroideos solitarios en grandes series retrospectivas Meta-análisis con 54 estudios calculó la Sensibilidad de la Ecotomografía en estudios preoperatorios de HPTP: Adenoma solitario: 79% (95% CI, 77-80%) Hiperplasia: 35% (95% CI, 30 40%) Adenoma doble: 16% (95% CI, 4 28%) Ruda et al. Oto- laryngol Head Neck Surg 2005; 132: Johnson et al, AJR:188, June 2007

9 Imágenes Anatómicas: Ecotomografía En un estudio prospectivo se logró aumentar significativamente la sensibilidad al identificar el vaso polar mediante Doppler: Si se identificaba el vaso, 93% de los adenomas eran localizados correctamente en cirugía Si no se identificaba el vaso, la localización quirúrgica caía a 39% Rickes et al. Ultraschall Med 2003; 24:85 89

10 Limitaciones Eco Requiere especialista entrenado Reproducibilidad? Dificultades técnicas en Cuellos cortos y gruesos Cx previas Falsos Positivos BMN (posteriores) Adenopatías cervicales Falsos Negativos Adenomas ectópicos Adenomas intratiroideos Hiperplasia Imágenes Anatómicas: Ecotomografía

11 Imágenes Anatómicas: CT Tomografía Computada No es estudio imagenológico de primera línea Se utiliza frente a resultados negativos o discordantes de Eco y MN Equipos de alta resolución y mejoras técnicas permiten estudios en 4D Equipos multidetectores Se realizan varias fases en corto plazo para analizar dinámica de contraste en tejidos Adenomas Paratiroideos se caracterizan por presentar realce precoz con el contraste, lo que los puede diferenciar de linfonodos Dynamic MDCT for Localization of Occult Parathyroid Adenomas in 26 Patients With Primary Hyperparathyroidism Estudio retrospectivo, pacientes se realizaban MDCT luego de HPT recurrente post quirúrgico o falla en localización mediante Eco o MN Beland et al, AJR:196, January 2011

12 Imágenes Anatómicas: CT Resultados Detección de adenomas: Sensibilidad: 82% (79-88%) Especificidad: 92% (75-100%) Beland et al, AJR:196, January 2011

13 Imágenes Anatómicas: CT Ventajas: Buena disponibilidad Corta duración Buena resolución Desventajas: Uso de contraste Dosis de radiación Randall et al, AJR: 2009;193: W139 - W143

14 Imágenes Anatómicas: MRI Resonancia Magnética Características de los adenomas: - Isointenso respecto a musculatura que los rodea - Baja intensidad de señal en T1, hiperintensos en T2 - Cuando se utiliza contraste con Gadolinio: señal hiperintensa en T1 Sensibilidad reportada para Paratiroides anormales: 69% - 88% (menor en hiperplasia) Falsos Positivos (1.6% - 10%) - Enfermedad Tiroidea concomitante - Linfonodos cervicales aumentados de tamaño En HPT recurrente o persistente, se comparó utilidad de RM, Mibi y Eco Sensibilidad: RM: 88%, MIBI: 80%, Eco: 58% Exactitud Dg: RM: 84%, MIBI: 80%, Eco: 44% Al combinar MR y MIBI: 92% Mohebati and Shaha, Am J Otolaryngol July ; 33(4):

15 Mohebati and Shaha, Am J Otolaryngol July ; 33(4): Imágenes Anatómicas: MRI

16 Imágenes Funcionales

17 Imágenes Funcionales Principios fisiológicos comunes: Trazadores directamente relacionados con hiperfunción celular Algunos son más específicos Operador independiente? Evolución de las técnicas Mejora el Rendimiento?

18 Ferlin et al J Nucl Med. 1983;24: Imágenes Funcionales: Sustracción En 1983 Ferlin describe técnica de sustracción con dos trazadores - Talio es un catión similar al Potasio - Dependiente del flujo - Buena sensibilidad para adenomas >500 ng - Sensibilidad baja para hiperplasia - FP: Nódulos tiroideos, Carcinoma paratiroideo Principio fisiológico: - Captación de pertecneciato/radioyodo sólo en tejido tiroideo - Captación de Talio en tejido tiroideo y paratiroideo hiperfuncionante

19 Imágenes Funcionales: Sustracción En 1989 se propone el Sestamibi como alternativa al Talio - Sestamibi posee afinidad por metabolismo mitocondrial - Dependiente del flujo - Se marca con Tc99m - Mejor disponibilidad - Mejora calidad de imagen - Buena sensibilidad para adenomas >500 ng - Sensibilidad baja para hiperplasia - FP: Nódulos tiroideos, Carcinoma paratiroideo Principio fisiológico: - Captación de pertecneciato sólo en tejido tiroideo - Captación de Sestamibi en tejido tiroideo y paratiroideo hiperfuncionante Coakley, et al. Nucl Med Commun 1989; 10(11): Mariani et al. J Nucl Med 2003; 44:

20 Imágenes Funcionales: Doble Fase En 1992 Taillefer describe técnica de doble fase con Sestamibi Principio Fisiológico: El Sestamibi se lava con mayor velocidad en tejido tiroideo y es retenido en paratiroides hiperfuncionantes Problema: Adenomas con rápida eliminación del Sestamibi Taillefer, J Nucl Med. 1992;33:

21 Imágenes Funcionales: SPECT A mediados de los 90 se introducen las gamacámaras con capacidad de imágenes tomográficas: SPECT Billotey et al, J Nucl Med. 1996;37:

22 Imágenes Funcionales: SPECT Rendimiento de SPECT con Sestamibi en estudio preoperatorio de HPT Se han reportado sensibilidades entre 68% y 95% para SPECT preoperatorio en Adenomas Paratiroideos solitarios en grandes series retrospectivas Meta-análisis con 96 estudios calculó la Sensibilidad del SPECT con Sestamibi en estudios preoperatorios de HPTP: Adenoma solitario: 88% (95% CI, 87-89%) Hiperplasia: 44% (95% CI, 41 48%) Adenoma doble: 30% (95% CI, 2 62%) Ruda et al. Oto- laryngol Head Neck Surg 2005; 132:

23 2009 EANM Parathyroid Guidelines, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36: SNM Practice Guideline for Parathyroid Scintigraphy 4.0, J Nuc Med Tech (2012) Vol 40, Nº2 SPECT + Doble Fase Control de 2 horas

24 SPECT + Doble Fase

25 SPECT + Doble Fase

26 SPECT + Doble Fase

27 Control tardío dos horas SPECT + Doble Fase

28 SPECT + Doble Fase Control Post quirúrgico

29 SPECT + Doble Fase Control de 2 horas Paratiroides Ectópico

30 Imágenes Funcionales: SPECT

31 Imágenes Funcionales: SPECT

32 Imágenes Funcionales: SPECT + ECO Combinación de SPECT y ECO Varios estudios demostraron que ambas técnicas combinadas fueron superiores a los resultados de cada una por separado: SPECT ECO ECO+SPECT Sensibilidad: 87% 80% 95% 68% 74% 79% 77% 77% 90% Esto ha llevado a obtener resultados con las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas similares al abordaje amplio bilateral Johnson et al, AJR:188, June 2007

33 Imágenes Funcionales: SPECT-CT A fines de la década pasada se comercializan equipos híbridos SPECT-CT Pruzzo et al, Rev. Chilena de Cirugi a. Vol 62 - No 3, Junio 2010; pa g

34 Imágenes Funcionales: SPECT-CT Incremental value and clinical impact of neck sonography for primary hyperparathyroidism: a risk-adjusted analysis Grupo II tiene menos riesgo de exploración bilateral (OR 0.48, 95% CI , p = 0.06) Agregar ECO al SPECT reduce el riesgo de exploración bilateral en 62% (OR 0.38, 95% CI , p = 0.043) Agregar ECO al SPECT-CT no reduce el riesgo (OR 2.93, 95% CI , p = 0.31) Tee et al, Can J Surg. Oct 2013; 56(5):

35 Imágenes Funcionales: SPECT-CT

36 Lavely et al, Nucl Med. 2007;48: Imágenes Funcionales

37 Imágenes Funcionales Sustracción Doble Fase SPECT SPECT + Doble Fase SPECT-CT + Doble Fase???

38 Imágenes Funcionales: Cirugía Radioguiada La Cirugía Radioguiada permite optimizar la localización de adenomas ectópicos y acortar tiempos quirúrgicos Requiere tener SPECT o SPECT-CT previo para orientar búsqueda y confirmar captación y retención de Sestamibi Se puede realizar inyección de Sestamibi en bajas dosis previo a cirugía Se requiere entrenamiento en el uso de GammaProbe Mariani et al, J Nucl Med. 2003;44:

39 Imágenes Funcionales: Caso Clínico

40 Imágenes Funcionales: Caso Clínico

41 Nódulo sólido-quístico de 15 mm en el tercio inferior del lóbulo izquierdo Imágenes Funcionales: Caso Clínico

42 Biopsia nódulo CONCLUSIÓN: FROTIS NEGATIVOS PARA CELULAS NEOPLASICAS MALIGNAS CON FONDO HEMATICO Y ABUNDANTES GRUPOS Y FRAGMENTOS DE ELEMENTOS FOLICULARES DE ASPECTO NORMOTIPICO, CON ANISOCARIOSIS FOCAL DISCRETA Y LEVE TENDENCIA A LA SUPERPOSICION NUCLEAR, COMPATIBLES CON HIPERPLASIA NODULAR TIROIDEA (CATEGORIA II DE BETHESDA).

43 Biopsia pieza CONCLUSIÓN: A.-LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO: PARATIROIDES INTRATIROIDEA SOLIDO- QUISTICA SIN ATIPIAS DE 1.5 CM., CONSISTENTE CON ADENOMA PARATIROIDEO. TIROIDITIS DE HASHIMOTO. B.-TEJIDO TIROIDEO CON FOCOS DE TIROIDITIS. C.-LINFONODO CON HIPERPLASIA REACTIVA, SIN ATIPIAS.

44 Imágenes funcionales: PET-CT

45 PET-CT con FDG - Captación poco específica - Nódulos tiroideos - Adenopatías - Carcinomas paratiroideos - Metástasis - Adenomas Imágenes funcionales: PET-CT

46 Evangelista et al, World J Clin Oncol October 10; 2(10): Imágenes Funcionales: PET-CT

47 PET-CT con Metionina Pre-operative localization of hyperfunctional parathyroid tissue with 11C-methionine PET La Metionina se marca con Carbono 11 Es incorporada en la PTH y en sus precursores Meta-análisis mostró Sensibilidad estimada de 81% (95%CI 74-86%) Otto et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31: Caldarella et al, Endocrine (2013) 43:78 83

48 PET-CT con F18 Colina F18 Colina es un trazador utilizado en Ca de próstata Captación se relaciona con síntesis de fosfolípidos Se reportaron casos de Adenomas Paratiroideos como hallazgos incidentales en pacientes evaluados por Ca de próstata Grupo francés estudió 12 pacientes con HPT (adenomas e hiperplasia) con buenos resultados Se propone investigar su potencial uso como nuevo trazador para Paratiroides Michaud et al, J Clin Endocrinol Metab doi: /jc (epub ahead of print)

49 PET-CT con F18-Colina Michaud et al, J Clin Endocrinol Metab doi: /jc (epub ahead of print)

50 Paciente hiperparatiroideo 99mTc- SESTAMIBI negativo Imagen cortesía Dr. Horacio Amaral

51 Resumen y Conclusiones Evaluación preoperatoria con imágenes Utilidad demostrada en adenomas, menor rendimiento en hiperplasia Optimiza cirugía Que esquema utilizar? Depende de disponibilidad Ideal combinar ECO y SPECT Imágenes híbridas suponen una ventaja En caso de ima genes cla sicas negativas, recordar PET Trabajo en equipo Estandarizar protocolos Comunicación

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53 Chile, tierra de contrastes