CASO CLÍNICO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE PALIATIVO

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1 CASO CLÍNICO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE PALIATIVO AUTORA: LUCÍA BALEA VÁZQUEZ DNI: C

2 * MOTIVO CONSULTA: HOJA DE IC DE ONCOLOGÍA. Paciente derivado a nuestra unidad desde consulta de Oncología con diagnóstico de Adenocarcinoma de próstata estadío IV y con mal control del dolor, para seguimiento. *ANTECEDENTES PERSONALES: - No alergias conocidas a fármacos. - Episodio de TVP en mayo 2014, desde entonces con Sintrom - Ulcus duodenal diagnosticado por gastroscopia en Lugo hace más de 15 años. Hemorroides internas grado I. - Osteoartrosis. - Intervenciones quirúrgicas: apendicectomia, lipoma en mama, protesis rodilla dcha hace 2 meses. - Ingreso en Medicina Interna por Neumonía LSD: del 14 al 19 de Junio de *ANTECEDENTES ENFERMEDAD ONCOLÓGICA: - Ca de cels transicionales en 2005 realizandose RTU. Recidiva y nueva RTU en 2009 y Jul/2013. Ingreso en marzo/2014 por pielonefritis izda-->en TC posible lesión en ureter izqdo sugestiva inicialmente de recidiva tumoral y se remite al HULA para Ureterorenoscopia izda-->no se visualiza lesión intrínseca y se coloca cateter doble J. -ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA CON METÁSTASIS ÓSEAS: en seguimiento en oncología, actualmente en tratamiento con Zometa (última dosis el 2/06/2015). Realizó cinco sesiones de radioterapia antiálgica por Lesión en acetábulo izquierdo y sacro: 20 Gy en 5 fracciones en 4 Gy. - PENDIENTE DE INICIAR QMT (Docetaxel) por Oncología, actualmente con PSA controlado. *TRATAMIENTO ACTUAL: Lansoprazol 30: 1-0-0, Trimetazidina: 1-0-1, Duodart: 0-0-1, Decapetyl semestral, Sintrom: por las tardes, Dilutol 5: 1-0-0, Ideos: 0-0-1, Prednisona 5: 1-0-0, Ibuprofeno 600: 1-1-1, Targin 10/5: , Paracetamol 1G: a demanda si dolor. Sevredol 10: si dolor, solo ha tomado 2 comprimidos desde que se lo han recetado (refiere ser reacio a tomarlo por si se acostumbra a él, tiene miedo a que luego no le sea efectivo). Versatis: 1 parche al día. *CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD: Paciente y Familia: conocen del diagnóstico, pendiente de investigar conocimiento del pronóstico. *CUIDADORA PRINCIPAL: Maruxa.- 73 años, tiene dificultades para movilidad, en seguimiento por reumatología por Artritis Reumatoide y, actualmente recién intervenida de prótesis de rodilla y con ortesis por acuñamiento vertebral. Su sobrino, está pendiente de la cuidadora y del paciente, y actualmente se ha desplazado a residir con el matrimonio.

3 *ASPECTOS SOCIO-FAMILIARES: Jubilado. Casado y sin hijos. Vive con su esposa y su sobrino también pasa temporadas en la casa. Es una vivienda unifamiliar propia, baño adaptado. Barreras arquitectónicas: escaleras de acceso a la vivienda (en un segundo piso). Asistenta particular para labores del hogar: 2 días por semana. *ESCALAS VALORACIÓN FUNCIONAL: - PFEIFFER: Intacto (FIS conservadas). - KATZ: independiente para movilidad, vestirse, bañarse, alimentación. Continente. - PPS: 60% (deambulación reducida, incapaz de cualquier trabajo por enfermedad extensa, precisa asistencia ocasional para el autocuidado, ingesta normal, nivel de conciencia alerta). *ANAMNESIS: - DOLOR: Es el síntoma predominante.- osteomuscular en región lumbar y ambas caderas, actualmente de predominio en cadera dcha. No tiene dolor en reposo (sentado o tumbado), tampoco interrumpe el descanso nocturno. Se trata de crisis irruptivas severas cuando se moviliza (al incorporarse o caminar).- EVA: 8-9. STAS: ASTENIA: se reconoce cansado, antes atendía la huerta, ahora está limitado por los dolores óseos y por el cansancio. Dice la familia que le notan con poco ánimo, más apático. Vida limitada al domicilio, y al jardín. ESAS: 5-6. STAS: DISNEA: No. - ANOREXIA: No. No ha adelgazado y come con apetito, dieta variada. - NAÚSEAS-VÓMITOS-DISNFAGIA: No. - HÁBITO INTESTINAL: tendencia al estreñimiento, pero en la última semana refiere hábito intestinal regular diario sin laxantes, con dieta habitual (rica en frutas y verduras). - NO SEQUEDAD DE BOCA NI MUCOSITIS. - SUEÑO NOCTURNO: Conservado y reparador. - NO ANSIEDAD NI DATOS DE DELIRIUM.

4 *EXPLORACIÓN: Peso: Kg. TA:130/60. FC: 73x'. Sat O2: 93%. Glucemia: 115 mg/dl. Marcha con muleta. Consciente, orientado en las tres esferas, colaborador. Obeso. Discreta palidez cutánea, no de mucosas. ORL: boca hidratada y sin lesiones en la mucosa, prótesis removibles superior e inferior. *IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: CA TRANSICIONAL DE VEJIGA. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA ESTADÍO IV(Metástasis óseas y ganglionares) EN BLOQUE HORMONAL Y TRATAMIENTO POR ONCOLOGÍA (ZOMETA MENSUAL Y PENDIENTE DE INICIAR DOCETAXEL). DOLOR IRRUPTIVO OSTEOMUSCULAR SEVERO LUMBO-SACRO Y EN AMBAS CADERAS. GRADO MEDIO DE COMPLEJIDAD. *PLAN: - Se realiza la presentación del equipo, se entrega documentación con horario-teléfonos de contacto del equipo y formas de acceso al sistema sanitario según motivo de consulta (PROTOCOLO DE ACOGIDA). - Charla sobre el tratamiento del dolor: ventajas y desventajas, intentando desmontar mitos. - Aconsejamos que tome Sevredol 10 mg: si el dolor no cede con Paracetamol, previo a las movilizaciones (30-45 minutos antes). Puede tomar 1 cp, hasta cada 4h; y si en minutos no ha sido efectivo puede repetir la dosis. Recoger calendario de dosis de rescate. - Se aconseja vigilar estreñimiento. Dieta correcta, comen verduras y frutas abundantes, así que se incide y aconseja sobre el uso de laxantes si precisase. -Se programa un calendario de citas coincidiendo con las citas de Oncología y si precisase antes se pondrá en contacto con nosotros. - Disponibilidad telefónica. * En siguientes visitas se reevalúa al paciente, insistiendo en aspectos sobre todo de manejo del dolor (el paciente sigue reacio a la utilización de analgésicos). También insisitimos y trabajamos el control del estreñimiento. La enfermedad a día de hoy está estable y ya ha iniciado tratamiento con DOCETAXEL.

5 A pesar de estabilización de la enfermedad se hace un trabajo con el paciente y su mujer de aclaración de cuestiones sobre su proceso oncológico avanzado, con buena aceptación y comprensión por ambas partes. Le realizamos control analítico previo al tratamiento quimioterápico y visita de control postquimio. Se le hace también por parte de la unidad el control de anticoagulación. Nuestro plan a medio plazo es seguir revisiones e ir controlando nuevos síntomas y/o problemas de otra índole derivados de su enfermedad.