CONVERGENCIA ENTRE LAS PERSPECTIVAS COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICODINÁMICA?

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1 CONVERGENCIA ENTRE LAS PERSPECTIVAS COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICODINÁMICA? Llucia Viloca Novellas Desde hace muchos años los profesionales, con visiones teóricas distintas, nos interesamos en conocer el funcionamiento mental de los niños con autismo. Ha habido mucho debate y discrepancias, pero a la vez hemos aprendido unos de otros. Hoy, con la experiencia clínica de muchos años y a la luz de las investigaciones neurocientíficas, tendemos a converger, aun manteniendo puntos básicos de cada una de la visiones bien diferenciados. Intervención y comprensión del TEA desde la línea psicodinámica: DIAGNOSTICO: Se realiza a partir de la OBSERVACIÓN, HISTORIA CLÍNICA, OBSERVACIÓN DEL NIÑO EN LOS MEDIOS NATURALES, WISCH NO VERBAL, ADOS, ADI-R, HORA DE JUEGO. Tenemos en cuenta la OBSERVACIÓN Y COMPRENSIÓN DEL FUNCIONAMIENTO MENTAL DEL NIÑO CON TEA. COMPRENDER QUÉ SIGNIFICA PERCIBIR EL MUNDO PARA EL NIÑO CON TEA. En la intervención terapéutica hemos de TENER EN CUENTA LA PLASTICIDAD DEL CEREBRO Y EL DESARROLLO NORMAL NEURO- EMOCIONAL-COGNITIVO DEL NIÑO. Objetivos primordiales en la intervención terapéutica 1. EL PASO DE LA SENSACIÓN A LA PERCEPCIÓN Y A LA CONEXIÓN CON LA VIVENCIA EMOCIONAL. CREACIÓN DE UNA IDENTIDAD PROPIA Y DIFERENCIADA CON EL MAYOR GRADO POSIBLE DE AUTONOMÍA. 2. LA CONCIENCIA DEL OTRO. EL PLACER EN LA RELACIÓN INTERPERSONAL. EVOLUCIÓN DE LA SENSORIALIDAD INTEGRADA CON LA EMOCIÓN A LA COGNICIÓN. 3. LA CONCIENCIA DE LAS NORMAS SOCIALES QUE NOS RODEAN. APRENDER RECURSOS PARA ESTAR EN EL ENTORNO ORDINARIO. 1

2 Las correlaciones entre las comprensiones psicodinámicas psicoanalíticas del autismo y las investigaciones neurocientíficas y cognitivistas-conductuales En el transcurso de los años, la etiología del autismo ha sido y todavía es, en parte, desconocida. Sin embargo, los dos aspectos señalados por L.han tenido sus adeptos. Los neurólogos y los psiquiatras organicistas, junto con los conductistas y cognitivistas, han mantenido firmemente la hipótesis constitucional y orgánica. Por el contrario, los psicoanalistas, sin negar el aspecto constitucional, psicobiológico, han subrayado el factor psicológico interrelacional con el medio familiar y el entorno social. En los últimos años, las dos tendencias, la organicista y la psicológica, han tenido puntos de contacto. Ambas creen que se puede considerar un factor multigenético, es decir, que pueden intervenir diversos aspectos genéticos. Los estudios de las neuroimágenes metabólicas (PET y SPECT) evidencian una disminución de las neuronas con funciones de conexión entre las neuronas receptoras de sensaciones y las conexiones con el tálamo (procesador de las emociones) y el córtex, principalmente del lóbulo frontal (procesador de la concienciación, de la intencionalidad y de la representación simbólica (Muñoz, 1999, Catani, 2002, Courchesne, 2005). Esto quiere decir que hay una disminución de las neuronas que ayudan a conectar las vivencias sensoriales con las emocionales, por lo que no se llega a organizar un sentido de los actos y vivencias. Parece que habría una disminución en el recién nacido de las llamadas células espejo. (Vilayanour S. Ramachandran y Lindsey M. Oberman, 2007). La falla de esto da lugar a la dificultad de identificarse con el otro, sentir empatía con las personas, de concienciar las propias acciones y emociones y una alteración en la intersubjetividad primaria (Muratori, 2008). Este autor psicoanalista ha investigado la falla en la intersubjetividad primaria, en el sentido de que el bebé tiene una contingencia débil en enviar y recibir mensajes infraverbals a los padres y de los padres. Creemos que esto último tiene que ver con lo que Dawson (2002), cognitivista, comenta: que la base de toda la sintomatología autística está en una dificultad del bebé de establecer una atención conjunta primaria. Desde la teoría psicoanalítica, actualmente se piensa que estos niños están afectados de un trastorno neuropsicobiológico que ha influido en el hecho que, en el transcurso del la vida fetal y postnatal en el primer año, hayan sufrido, por causas desconocidas (biológicas, emocionales, ambientales, etc.) una situación estresante, que haya provocado una alteración en las primitivas conexiones neuronales, durante la gestación, alterando las vivencias relacionales con la madre, y que no permita conectar las experiencias sensoriales con las emociones y tomar conciencia del sentido emocional de la interrelación con los padres. Esto les bloquea, como ya hemos dicho, el proceso de representación mental de las vivencias sensoriales -emocionales y, por tanto, del pensamiento. Por el hecho de enfatizar la alteración en las primeras relaciones emocionales con la madre no queremos decir que se culpe a la madre del 2

3 trastorno autista. Los psicoanalistas coinciden con determinados neurobiólogos que consideran que las neuronas de conexión y las neuronas espejo se desarrollan con las interrelaciones emocionales con el medio, sin negar una especial dificultad constitucional de estos niños. En este sentido, F. en su libro El reloj de la Sabiduría (2001) habla de la plasticidad cerebral y dice que la morfología del cerebro, sus redes neuronales, bioquímicas y la fisiología cambian en el transcurso de la vida en interacción con el medio ambiente, donde las relaciones emocionales interpersonales juegan un papel muy importante. Los psicoanalistas desde siempre, de alguna manera trabajamos con la intuición, y en la comprensión clínica. Lo que hemos detectado es que muchas veces lo que han introducido los psicoanalistas después queda confirmado por las experiencias o las investigaciones cognitivo-conductuales y neurocientíficas. Esto, por ejemplo, sería el caso de la teoría sobre los aspectos sensoriales de estos niños aportados por Tustin, Meltzer, Corominas. Estos autores decían que los niños con autismo quedaban pegados a unas sensaciones de forma unidimensional. Meltzer (1979) hablaba de la dificultad de hacer una consensualidad, es decir, de integrar las diferentes sensaciones y tener una imagen completa de la persona. De alguna manera esto enlaza con las experiencias de Klin (2007) que dice que los bebés, que de mayores desarrollan un autismo, al mirar la cara de la madre sólo fijan su mirada en los movimientos de la boca o una parte de la cara, la oreja etc. y no con los ojos y boca a la vez, tal como hacen los bebes. Y también podemos ver alguna relación con la teoría de la falta de coherencia central de Happé que expresa una dificultad en la integración neurosensorial de diferentes vías de información que daría lugar a un pensamiento no coherente. Desde la vertiente psicoanalítica, los autores citados, en relación al funcionamiento mental autista nos señalaban la utilización de la identificación adhesiva, y de la visión del mundo bidimensional, en el sentido de que sólo se ve la superficie, con una visión plana del entorno. Estos niños no pueden imaginar al otro tridimensionalmente con una mente llena de emociones y pensamientos. Creemos que esto correlaciona con la investigación cognitivista de Baron-Cohen (1995), que nos muestra la falla, de la teoría de la mente o falsas creencias en las personas con con autismo, es decir, estas personas no pueden empatizar con los estados emocionales o el pensamiento de el otro. Corominas (1998) cuando nos propone, en la interrelación terapeuta-padres-niño, nombrar las sensaciones vividas por los niños autista y conectarlas con las emociones para que se pueden concienciar, desde su investigación clínica, correlaciona con las teorías de la deficiencia de la conectividad de Muñoz (1999), Catani (2002), Courchesne (2005) y también con las investigaciones de los psicoanalistas Muratori ( ) que nos hablan de un déficit en la intersubjetividad primaria en la relación bebé padres. A lo largo de muchos años de trabajar con niños afectados de autismo infantil, con formación psicoanalítica y neuropediátrica, pensamos que estos niños tienen algo 3

4 constitucional neuropsicobiológico, probablemente originado en la vida fetal que hoy por hoy no sabemos exactamente qué es, pero que parece ir en el sentido descrito anteriormente, que como dice P. daría lugar a una dificultad de identificación con las personas. El trabajo terapéutico con niños autistas nos ha mostrado que en estos niños hay una falla de conexiones muy primitivas entre las sensaciones alrededor de la boca, la vista, el tacto y el oído con la vivencia de contacto emocional con la madre. Las investigaciones sobre neuronas espejo creemos que nos aportan más luz en este sentido (investigación sobre neuronas espejo en el Centro terapéutico educativo Carrilet). Esto dificulta que las conexiones primitivas experimentadas primero en un nivel físico se transformen en experiencias mentales (Bion, Grimalt) y que, en consecuencia, los procesos de identificación con la empatía de la madre no tengan lugar. Debido a todo esto, no pueden llegar a sentirse personas con una identidad propia, lo que les mantiene en un estado de indiferenciación con el mundo que los rodea. Y no pueden identificarse a la capacidad contenedora maternal, quedando amenazados por la ansiedad catastrófica, ante lo cual se aferran a la autosensorialidad o al pensamiento concreto y rígido como elementos protectores que les permiten no sentir la ansiedad y vivir en un mundo invariante, donde lo imprevisible y diferente no existe. Es posible que la falta de conexiones primitivas venga determinada por un déficit de neuronas de conexión y un déficit de neuronas de espejo. Pero también hemos visto que, con un trabajo relacional psicoterapéutico en el que se ayuda a restablecer las conexiones entre las sensaciones corporales y el contacto emocional con la madre y otras personas, las neuronas de conexión y de espejo se crean y se incrementan. Tal como ha quedado evidenciado en la investigación del proceso terapéutico basado en la imitación, realizado por el departamento de investigación del Centro educativo terapéutico Carrilet (2014). Además hemos podido comprobar que produce cambios notables en las neuroimágenes metabólicas SPECT en las áreas cognitivo sensorialemocionales (Viloca et al 2002). Esto nos reafirma la idea de que no sólo debe influir la vulnerabilidad constitucional del niño. Probablemente en un niño con una constitución deficiente y con dificultades en la relación con la madre -que la mayoría de bebés sufren ya sea por dificultades del niño o por dificultades de los padres (por ejemplo, entre otras cosas, situaciones que provocan un sentimiento depresivo en la familia o en la madre)- dichas dificultades le deben influir más que a otro niño, y posiblemente la realización de conexiones sensorio emocionales primitivas se altera. También es muy comprensible que un niño con poca competencia relacional e hipersensibilidad estimule a los padres a distanciarse, pues pueden sentir con mucho dolor que los intentos de relación y comunicación con su hijo les provocan malestar. Ningún padre quiere dañar a sus hijos. Algunos padres nos han comunicado, con mucha desesperación, el dolor que sufrían ante un hijo que era tan inaccesible. En definitiva, 4

5 podemos considerar que se trata de un trastorno neuropsicobiológico que incide en la alteración de las relaciones emocionales primitivas. También se hace patente la plasticidad cerebral del niño. Abordaje terapéutico El tratamiento del niño con autismo nos enfrenta a varios retos:1) Que pueda aceptar la voz humana y las palabras con significación, para así acceder al proceso simbólico, pasando de un pensamiento protomental sensorial ( Bion, Grimalt ) al pensamiento simbólico con contacto emocional consigo mismo y con los demás.2) Que la relación interpersonal sea motivo de placer e introyecte la relación con las figuras parentales y terapéuticas como fuente de contención emocional, que le ayude a abandonar la autosensorialidad. 3) Que la confianza en sí mismos y en los otros le permita aceptar los cambios y la conciencia de ser una persona separada, con identidad y pensamiento diferenciado, sin que sea vivido de una forma catastrófica. Es en les vivencias catastróficas cuando estos niños se ven obligados a mantenerse en la autosensorialidad, o a recurrir al desmantelamiento, es decir, al vivir sin sentido emocional, o estar encarcelados en ideas y intereses restringidos, inamovibles; o bien a funcionar con una mente donde todo es sentido y vivido literalmente y no tiene lugar el es pero no es, el es posible pero no se sabe, es decir, el acceso al pensamiento simbólico. Klin y Jones de la Universidad de Yale han investigado que en el desarrollo del bebé el acceso al simbolismo pase por la integración de las sensaciones corporales, la conexión de éstas con los centros cerebrales emocionales (hipotálamo, amígdala etc..) y la conexión con las áreas órbito-frontales del córtex cerebral, donde tiene lugar la concienciación y el pensamiento. Es por ello que el abordaje terapéutico que realizamos se basa en la conexión de la sensación con la emoción y la cognición. En consecuencia, para favorecer el proceso simbólico seguimos el llamado esquema psico-pedagógico descrito por Coromines (1998) que consiste en: 1. Verbalizar lo que el niño está haciendo, o le están haciendo a él, por muy evidente y banal que parezca y por muy bajo que sea su nivel de comprensión del lenguaje. El niño se siente contenido por las palabras. No le pedimos que haga nada, simplemente vamos siguiéndolo y verbalizando todo. Como no provocamos que sienta directamente "la diferenciación", permitimos que se vaya estableciendo una relación con el terapeuta, en la que la amenaza de la ansiedad catastrófica no se vive. En lugar de verbalizar podemos imitar. 2. Se sugiere al niño la sensación de que "siente o debería sentir", precisamente cuando está actuando lo que le causa la sensación. (Por ejemplo: Que mojadas tienes las manos-le diremos cuando el niño lleve las manos mojadas). 3. El psicoanalista o el terapeuta debe intentar conectar la experiencia sensorial y su reconocimiento, con el sentimiento, el cual será básicamente de satisfacción, 5

6 de rechazo o de dolor. Los sentimientos hay que verbalizarlos siempre con las mismas palabras, por ejemplo "esto te gusta, esto no te gusta", para ayudar a desarrollar la concienciación. 4. Se intentará estimular el recuerdo mediante preguntas. Y anticipar las situaciones nuevas, los cambios, con apoyo visual. A este esquema hay que añadir, en mi opinión, que para que el niño entienda la influencia de su acción en el otro, el terapeuta debe sintonizar, imitar, estimular turnos comunicativos, verbalizar las sensaciones y emociones que la conducta del niño autista le provocan y dramatizarlas infraverbalmente y verbalmente. Teniendo en cuenta el nivel evolutivo del niño le comunicaremos el sentido que nos evoca su conducta, para que pueda ir descubriéndose reflejando dentro de la mente del terapeuta y tenga lugar la transformación, en la mente del paciente, de la experiencia interrelacional bidimensional a la tridimensional ya la tetradimensional. (Meltzer, 1979). También hay que tener presente favorecer la diferenciación del self y el logro del sentimiento "de sí mismo". Siguiendo a Fonagy (2002) en la creación del self y del inicio de los procesos de diferenciación y simbolización, en el desarrollo del bebé normal, interviene la llamada "Marcación", es decir, la actitud de dramatización infraverbal de la madre que sintonizando con el niño hace un gesto o una mueca, o un sonido que denota una broma o una sorpresa. Con ello el bebé se inicia en el "es pero no es" que actúa de base en la creación del proceso simbólico y de diferenciación de realidad y fantasía. Esta actitud se hace muy adecuada en los tratamientos psicoanalíticos de los niños con autismo para acompañarlos hacía la simbolización. A menudo, estos niños no saben decirnos sus sentimientos, por ejemplo, se sienten tristes, pero nos piden que cantemos con ellos una canción que evoca ese sentimiento. Luego le podemos decir "que la canción hace sentirse triste... él y yo cantando estamos tristes ". El niño podrá ir conectando poco a poco la sensación de tristeza (provocada por la canción) con el sentimiento de tristeza... y también tendrá conciencia de haberlo compartido con nosotros. La relación terapéutica facilita la integración de las experiencias sensoriales del niño con las emociones surgidas de la interrelación y la concienciación, lo que posibilitará en el futuro el desarrollo de la comunicación, el lenguaje y el pensamiento. Cómo favorecer los prerrequisitos del lenguaje Para favorecer la aparición de presímbolos debemos ayudar a las madres y padres a relacionarse con sus hijos, crear un vínculo emocional, sintonizando con el niño a nivel infraverbal, a través de la imitación de los pequeños bocetos de sonidos o 6

7 movimientos del niño, a la manera que una madre hace con su bebé para favorecer la creación de pautas relacionales que estimulen la creación del precursor del lenguaje, (Trevarthen, 1979 y 1982). Es decir, la imitación, la reciprocidad, los turnos comunicativos, la melodía, los turnos musicales (Sánchez, y al ) a través de canciones y sonidos musicales. Esto promueve que establezca la relación a niveles de la intersubjetividad primaria y de la atención primaria conjunta, que como ya hemos mencionado, según Muratori ( ) y Dawson (2002) están afectadas. Además se facilitará que se establezca un vínculo emocional ayudando a conectar las sensaciones que experimenta el niño en su relación con los objetos y las personas, con la palabra y la emoción. Es decir, ayudando a que la criatura comprenda y conecte. Así podrá contener sus desregulaciones emocionales o ansiedades catastróficas. Esta es la base del tratamiento con los padres y los niños que se puede realizar en el despacho del terapeuta, en el medio familiar a domicilio, o en los centros de tratamiento. COMO FAVORECER LOS PRESÍMBOLOS Y EL PROCESO SIMBÓLICO: PENSAMIENTO Y LENGUAJE CÓMO ARTICULAR LA AYUDA Y LLEGAR AL NIÑO: IMPORTANCIA DE LA DRAMATIZACIÓN. SINTONIA, EMPATÍA, CREAR MOMENTOS DE COMUNICACIÓN INFRAVERBAL (MUSICOTERAPIA, PSICOMOTRICIDAD, ARTE-TERAPIA, LOGOPEDIA). LA RELACIÓN TERAPÉUTICA FACILITA LA INTEGRACIÓN DE LAS EXPERIENCIAS SENSORIALES DEL NIÑO CON LAS EMOCIONES SURGIDAS EN LA INTERRELACIÓN POSIBILITARÁ EL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE Y EL PENSAMIENTO, AL PONER PALABRAS A LAS SITUACIONES QUE VIVE EL NIÑO. LLÚCIA V ILOCA NOV ELLAS PS IQUIATRA DE NIÑOS. P SICOA NALIS TA (SE P IP A) CENTRO E DUCATIV O Y TERAP ÉUT ICO CA RRILET 7

8 MARCO TERAPÉUTICO ATENCIÓN TERAPÉUTICA CON EL NIÑO Y LAS FAMILIAS: EN SESIONES TERAPÉUTICAS EN CENTROS TERAPÉUTICOS, A DOMICILIO.. ATENCIÓN CONTINUADA Y INTENSIVA: ESCUELA ESPECÍFICA O CENTRO DE DÍA. INTERCANVIO ENTRE TODAS LAS PERSONAS QUE ATIENDEN Y CUIDAN AL NIÑO. ENFOQUE INTERDISCIPLINAR Y MULTIDISCIPLINAR. MARCO ESTRUCTURADO EN TIEMPO Y ESPACIO, QUE A SU VEZ FACILITE LA COMUNICACIÓN Y LA SOCIABILIZACIÓN. LLÚCIA V ILOCA NOV ELLAS PS IQUIATRA DE NIÑOS. P SICOA NALIS TA (SE P IP A) CENTRO E DUCATIV O Y TERAP ÉUT ICO CA RRILET MODALIDADES DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ABORDAJE GLOBAL EN CENTRO DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICO: E. E. E o CENTRO DE DÍA ABORDAJES INDIVIDUALES CON PADRES (TRATAMIENTOS PRECOCES DE VINCULACIÓN Y DESARROLLO) O SIN PADRES (PSICOTERAPIA, LOGOPEDIA, PSICOMOTRICIDAD, ARTE-TERAPIA, MUSICOTERAPIA, ESCENOTERAPIA) ABORDAJES GRUPALES: GRUPOS DE INTERELACIÓN Y SOCIABILIZACIÓN. GRUPOS PADRES, HERMANOS, ABUELOS. INTERVENCIONES EN EL AULA ORDINARIA INTERVENCIONES A DOMICILIO ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO PARA FACILITAR LA INTEGRACiÓN SOCIAL. LLÚCIA V ILOCA NOV ELLAS PS IQUIATRA DE NIÑOS. P SICOA NALIS TA (SE P IP A) CENTRO EDUCATIV O Y TERAP ÉUT ICO CA RRILET 8

9 Conclusiones: convergencias y divergencias Existe un convencimiento generalizado de la necesidad de hacer un diagnóstico precoz y una intervención lo antes posible, en el transcurso del primer año y máximo durante el segundo. Coincidimos que la observación del niño en los medios naturales en los que vive resulta, junto con las aportaciones de los padres, el principal instrumento para establecer un diagnóstico de riesgo e iniciar un tratamiento. La observación se complementa con las pruebas de diagnóstico ADOS y ADI-R. En el abordaje terapéutico en los dos primeros años se coincide en la necesidad de incluir a los padres. Haciendo tratamientos padres-niño, en un medio lo más natural posible para el niño, a través del juego, teniendo como referencia el desarrollo psicomotor-emocional cognitivo normal en un niño. Mahler (1954), psicoanalista, tras una investigación del desarrollo psicomotor del niño en la relación con la madre, en el que estudiaba el proceso de separación y adquisición de identidad, profundizó en el estudio y tratamiento del autismo, haciendo hincapié en la necesidad de hacer tratamientos madres- niños precoces e intensivos, en los que el objetivo está en ayudar que la relación madre hijo pase de autista a simbiótica y luego progresivamente se facilite el proceso de separación, diferenciación, individuación y acceso al sentimiento de identidad o de sí mismo, y el vinculo emocional. En realidad, se trata de una intervención que sigue los pasos del desarrollo normal del niño. Hoy en día el método DENVER, utilizado por cognitivistas norteamericanos (Dawson), incluye el abordaje de Mahler, teniendo en cuenta a la vez el desarrollo sensorio-motor de Piaget y el desarrollo cognitivo desde un enfoque cognitivista-conductual. Comprendiendo el funcionamiento mental del niño, todos los profesionales coincidimos en que el marco del tratamiento tiene que ser bien estructurado en el tiempo y en el espacio. El abordaje terapéutico tiene que incluir a la familia y los profesionales que intervienen tienen que comunicarse e interrelacionarse. Los psicodinámicos favorecemos la relación infraverbal, con sintonía, estimulando la reciprocidad, la imitación, teniendo en cuenta los prerrequisitos del lenguaje verbal- Rescatamos o estimulamos el desarrollo de las partes sanas, pues nos basamos en la plasticidad cerebral. Acogemos y contenemos el dolor psíquico de la familia y de las personas con autismo. Trabajamos de la sensación corporal a la conexión emocional y a la cognición. En cambio los cognitivistas-conductuales desde la cognición y modificación de conducta a la emoción. Llúcia Viloca Psiquiatra fundadora y asesora del Centro Educativo y Terapéutico Carrilet Psicoanalista. Miembro de la Sociedad Psicoanalista Española (SEP-IPA) 9