Síndromes isquémicos posoperatorios. Isquemia, injuria e infarto posoperatorio
|
|
- Josefina Casado Gómez
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Síndromes squémcos posoperatoros. Isquema, njura e nfarto posoperatoro Chrstan Carol 1, Claudo Pensa 2 1. Médco Cardólogo, Servco de Cardología, FLENI. 2. Drector médco y consultor de Cudados Intensvos Cardovasculares, FLENI. Introduccón Los síndromes squémcos consttuyen un conjunto de eventos clíncos del posoperatoro cardovascular muy heterogéneos entre sí, desde su f sopatología hasta su consecuente pronóstco. La comprensón de estos síndromes se acrecentó en los últmos años, con mayores descrpcones de mecansmos f sopatológcos, múltples seres retrospectvas y prospectvas, aunque escasos ensayos aleatorzados. Las dferencas en los crteros dagnóstcos utlzados por los dstntos autores y la heterogenedad de poblacones estudadas han mostrado frecuencas tan bajas como 3% y superores al 50%. La nterpretacón de estos síndromes debe realzarse con una vsón global del pacente. Para ello se deberán tener presente los datos clíncos del preoperatoro, la crugía efectuada, su curso ntraoperatoro (sangrado, df cultades técncas anestéscas o qurúrgcas, alteracones electrocardográf cas, salda de crculacón extracorpórea, etc.) y el estado del pacente en los prmeros momentos de la recuperacón. Defncón La def ncón de nfarto peroperatoro sufró varas modf cacones en los últmos años. En el año 1998, Calff y cols. publcaron un consenso de nfarto perprocedmento, establecendo el dagnóstco con un corte de CK MB mayor a 5 veces el nvel normal para el caso de la crugía cardovascular. 1 Recentemente fueron publcadas las def ncones unversales de nfarto de mocardo en dferentes escenaros clíncos, 2 entre los cuales se consdera el posoperatoro de crugía cardovascular. Este nuevo consenso remarca la preferenca por la troponna T o I como marcadores de necross, aunque no excluye la utlzacón de la CK MB. Las denomnacones propuestas son dos: Necross mocárdca perprocedmento, al aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna (5 veces mayor al percentlo 99 del límte superor de referenca) durante las prmeras 72 horas del posoperatoro. Infarto de mocardo relaconado con crugía de revascularzacón mocárdca, al aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna (5 veces mayor al percentlo 99 del límte superor de referenca) durante las prmeras 72 horas del posoperatoro, asocado a alguno/s de los sguentes ítems: nueva onda Q patológca, nuevo bloqueo completo de rama zquerda (BCRI), documentacón angográf ca de una nueva oclusón de un puente o coronara natva, o evdenca por algún estudo de magen de una nueva pérdda de mocardo vable. En la lteratura médca esta dferencacón sempre ha sdo confusa y el nuevo consenso pone claramente un punto de corte para dos eventos squémcos dferentes. Éste es un punto sumamente relevante, dado que a pesar de la lberacón de troponnas o CPK MB por ambos, desde el punto de vsta del tratamento así como pronóstco, son claramente dstntos. la cnétca de múltples moléculas, entre ellas ASAT, CPK, CPK MB, moglobna y, más recentemente, la troponna T o I. S ben la tasa de nfartos posoperatoros se encuentra actualmente en descenso (utlzacón en el peroperatoro de drogas cardoprotectoras, desarrollo y perfecconamento de nuevas técncas qurúrgcas y proteccón mocárdca, etc.), nuestra capacdad de deteccón de aquellos es mayor. Esto, gracas a los marcadores sércos como las troponnas, que nos ofrecen gran sensbldad dagnóstca. La lberacón de marcadores sércos de necross es muy frecuente en el posoperatoro de cualquer crugía cardovascular, documentándose elevacón de CPK MB hasta en un 62% de los posoperatoros de crugía de revascularzacón mocárdca (Fgura 1). Por lo tanto, no toda elevacón de sus nveles es snónmo de nfarto. La aurícula humana es una fuente muy rca de CPK MB y el trauma qurúrgco durante la atrotomía, así como la canulacón de la aorta, pueden lberar dcho marcador. 7 Los dstntos ensayos clíncos refl ejaron que la CPK MB y las troponnas son, sn duda, los marcadores más precsos de nfarto peroperatoro. En la lteratura se encuentran muchos estudos con dferentes puntos de corte, por lo cual es de gran mportanca tener presente la correlacón exstente entre las troponnas y CPK MB. A modo de ejemplo: Carrer y cols. evdencaron una correlacón dagnóstca para nfarto peroperatoro (CK MB mayor a 100 UI/l y/o ECG con nueva onda Q) con una troponna T mayor a 3,4 ng/ml a las 48 horas de la crugía y con una troponna I mayor a 3,9 ng/ml a las 24 horas de la crugía. 8 Este estudo utlzó valores de dagnóstco de nfarto por CPK MB amplamente mayores a los usados en la actualdad. Franken analzó por curva ROC estos marcadores y demostró que a las 8 horas del posoperatoro una troponna T mayor a 0,1 ng/ml tenen buena una sensbldad y especf cdad (77% y 72%) con un valor predctvo negatvo (VPN) del 98%, así como una CK MB masa mayor a 22 UI/l (sensbldad 79%, especf cdad 77%, VPP 23% y VPN 98%). 9 De todas maneras, nuestro grupo qurúrgco consdera adecuados los sguentes puntos de cortes serológco para el nfarto posoperatoro: Crugía de revascularzacón mocárdca sn bomba de crculacón extracorpórea: troponna T mayor a 0,15 ng/ml y CPK MB mayor a 40 UI/l. Crugía de revascularzacón mocárdca con bomba de crculacón extracorpórea: troponna T mayor a 0,2 ng/ml y CPK MB mayor a 60 UI/l. Para el caso de los procedmentos de reemplazo valvular, reemplazo de aorta, correccón de cardopatías congéntas, crugía de reconstruccón ventrcular, entre otras, no exste un consenso que nstale un punto de corte para estos marca- Mecansmos fsopatológcos Los mecansmos f sopatológcos de los síndromes squémcos posoperatoros son múltples. Se pueden dvdr esquemátcamente en: 3 Aumento de la demanda: squema secundara a anema, taqucarda, hpertensón, etc. Dsmnucón de la oferta: oclusón del njerto, anastomoss ncorrecta, estenoss del njerto, espasmo del njerto, embolas dstales (trombótcas, ateroesclerótcas, aéreas), desplazamento del njerto, escaso run off, revascularzacón ncompleta, 4 knk, robo subclavo. 5 Inadecuada proteccón mocárdca. Síndrome de respuesta nfl amatora sstémca Marcadores sércos La búsqueda del mejor marcador de nfarto peroperatoro ha llevado a estudar Fgura 1.
2 dores. Sn embargo, creemos que es muy mportante valorar el nvel de lberacón de CPK, CPK MB y troponnas en el contexto de cada tpo de crugía en partcular, a f n de establecer el grado de njura mocárdca posoperatora que se relacone con un pronóstco adverso. Marcadores sércos y pronóstco Se dentf caron múltples predctores pronóstcos ndependentes de elevacón de CPK MB posoperatora: crugía de emergenca (odds rato [OR] = 5,88), requermento de notrópcos (OR = 3,45), lesón a revascularzar en la prmera rama margnal (OR = 2,38), utlzacón de ntratos en el preoperatoro (OR = 2,13) y la angulacón de la lesón a revascularzar mayor a 90 (OR = 2,08). Por otro lado, se observaron factores ndependentes que predcen la ausenca de elevacón de CPK MB o tambén llamados protectores, como son: la dabetes melltus (OR = 0,53), el uso preoperatoro de nhbdores de la enzma de conversón (OR = 0,56) y la angna nestable (OR = 0,57). Esto se debería, aparentemente, a un mejor precondconamento a la squema. 10 El estudo GUARDIAN demostró que la mortaldad a los 6 meses de una crugía de revascularzacón mocárdca se asoca sgnf catvamente a las sguentes condcones: fraccón de eyeccón preoperatora menor del 35%; antecedentes de nfarto, accdente cerebrovascular, nsuf cenca cardíaca o arrtmas; mayor duracón de bypass cardopulmonar y de la crugía, así como la CPK MB pco y la relacón CPK/CPK MB. El punto de corte de la CPK pco entre 5 y 10 veces el nvel normal y una CPK MB mayor a 60 UI/l dscrmnaron adecuadamente un pronóstco adverso a 6 meses 11 (Fgura 2). Al año, una CPK MB mayor a 5 veces el nvel normal contnúa predcendo peor pronóstco (Fgura 3). Exsten múltples puntos que dferenca la crugía de revascularzacón mocárdca con y sn bomba de crculacón extracorpórea, entre ellos el grado de njura mocárdca. Varos ensayos clíncos, algunos aleatorzados demostraron que la crugía con bomba produce mayor njura mocárdca y lberacón de marcadores de necross. 12 Sn embargo, no se evdencó dferenca en el pronóstco a 30 días y al año. 13 Electrocardograma Los síndromes squémcos desde el punto de vsta eléctrco no df eren de cualquer otra squema mocárdca. La f sopatología últma es un dsbalance entre la oferta y demanda de oxígeno al mocardo. La gran dferenca es el escenaro clínco en el que se encuentran, es decr, un posoperatoro de crugía cardovascular: estereotomía, postcrculacón extracorpórea, hemodlucón, clampeo aórtco, canulacones arterales, etc. Entonces, la squema podrá presentarse como modf cacones de las ondas T, la njura con modf cacones del ST y la necross con presenca de nuevas ondas Q, entre otras. Los trastornos de la conduccón ntraventrcular pueden ser transtoros o permanentes y corresponder a nsultos squémcos de todas las magntudes. Desde bloqueos completos de rama derecha (BCRD) transtoros hasta bloqueos completos de rama zquerda (BCRI) en contexto de un nfarto anteror posoperatoro. El dagnóstco electrocardográf co de nfarto peroperatoro según la recente defncón unversal consste en observar una nueva onda Q patológca o nuevo bloqueo completo de rama zquerda. 14 Varas consderacones son relevantes detallar al respecto. El dagnóstco por presenca de nueva onda Q es sn duda el crtero más clásco y específ co, encontrándose asocado a peor pronóstco a 5 años. 15,16 Cuando un pacente presenta una nueva onda Q en un terrtoro eléctrco, el nfarto ya se encuentra nstalado. En cambo, ante la presenca de un nuevo bloqueo de rama zquerda, no podemos determnar claramente su evolutvdad temporal y debe ser consderado como un equvalente de una oclusón vascular (puente o artera natva). Las alteracones del ST y la T son muy sensbles, pero carecen de especf cdad. La valoracón cualtatva del ST tene un gran valor clínco. La presenca de un supradesnvel con terrtoraldad hace sospechar fuertemente la oclusón de un puente o artera natva. El dagnóstco dferencal más frecuente es la percardts regonal. Es mportante recalcar que un supradesnvel del ST con concavdad superor, típco de una percardts, puede corresponder tambén a un evento squémco. En esta stuacón, el ecocardograma Doppler permte la conf rmacón del dagnóstco, al documentar una nueva hpoknesa o asnerga regonal, concordante con el electrocardograma (Fgura 4). Las alteracones de las ondas T son muy frecuentes y tenen muy escasa precsón dagnóstca, por lo cual sus modf cacones tenen un valor muy relatvo. La presenca de nuevos trastornos de conduccón debe hacer sospechar un evento squémco del posoperatoro, aunque dado la alta prevalenca de aquellos, es mportante remarcar que no sempre se encuentran asocados. En una sere 17 de 2000 crugías de revascularzacón mocárdca consecutvas se encontró un 9,5% de nuevos trastornos de la conduccón ntraventrcular. El 5,5% fueron permanentes (85% BCRD, 4% BCRI y 11% trastornos nespecíf cos de la conduccón ntraventrcular). El otro 4% fueron transtoros, conformados en el 84% por BCRD y el 9% por BCRI. En esta sere no hubo una asocacón sgnf catva para nngún tpo de trastorno de Fgura 2. Fgura 3. Fgura 4. Electrocardograma la conduccón con nfartos posoperatoros. De todas maneras, Casp y cols. demostraron que el 62% de los pacentes con BCRI y el 20% con BCRD presentaron aumentos de CPK. 18 La presenca de un nuevo BCRI se encuentra amplamente aceptado como un ndcador de un evento squémco, no así el BCRD. Sn embargo, se ha vsto que los pacentes con BCRD posoperatoros (transtoros o permanentes) tenen elevacones de CPK y CPK MB sgnfcatvas, aunque menores que los pacentes con nfarto, representando esto un evento squémco de menor magntud. 19 Ecocardograma en el peroperatoro El ecocardograma Doppler es una herramenta de gran utldad en el segumento pre, ntra y posoperatoro de crugía cardovascular. Múltples trabajos de pequeñas dmensones evaluaron la utlzacón del ecocardograma transesofágco durante la crugía de revascularzacón mocárdca. Estos demostraron su utldad al momento de tomar decsones en la crugía, costo efectvdad y gran aplcabldad en dferentes escenaros. Se encontraron nuevos hallazgos en el 10 al 20% de las crugías cardovasculares, con modfcacones de la conducta en un porcentaje varable (5 al 33%). 20 La deteccón de squema por este método puede determnar cambos en la terapéutca, desde el manejo hemodnámco hasta la realzacón de un nuevo puente. 21 En el caso partcular de los síndromes squémcos posoperatoros, la nformacón 393
3 394 otorgada es nvalorable. A través de un método no nvasvo, de rápda mplementacón y al lado de la cama del pacente en la undad de recuperacón cardovascular, nos permte buscar nuevos trastornos de la motldad paretal y evaluar la funcón sstólca de ambos ventrículos. El benef co del montoreo parece ser más alto en los pacentes de mayor resgo, 22 especalmente en aquellos con descompensacón hemodnámca. 23 La mejor ventana ecocardográf ca para detectar alteracones segmentaras es el eje corto transgástrco. Además podemos documentar los dámetros de las cavdades, dsfuncones valvulares, presenca de derrame percárdco, etc., y medcones hemodnámcas en caso necesaro, entre otras. La morbldad del procedmento es muy baja (0,2%), predomnando la odnofaga en un 0,1%. 24 Sn embargo, exste una lmtante del método que debemos observar. En el posoperatoro nmedato de las crugías con crculacón extracorpórea, se produce atontamento mocárdco con caída de la fraccón de eyeccón, lo cual nos puede conducr a falsos postvos en el dagnóstco de squema. Revaloracón con coronarografía Los estudos angográf cos sstemátcos en los pacentes con nfarto posoperatoro aportaron gran nformacón para comprender su f sopatología. La causa más frecuente es la oclusón del njerto, presente en alrededor de los dos tercos de los casos, seguda de la anastomoss ncorrecta. Los puentes venosos se ocluyen más frecuentemente que los arterales, pero éstos presentan más fallas en las anastomoss. El 30 al 50% de los pacentes requeren una nueva ntervencón qurúrgca. Sn embargo, no se encuentran causas anatómcas de nfarto en un porcentaje elevado de pacentes. Fabrcus y cols. demostraron que el 42% de los nfartos sn descompensacón hemodnámca versus el 17% de los casos con descompensacón hemodnámca, no presentaban causas anatómcas de nfarto posoperatoro. Los crteros dagnóstcos fueron en el 67% cambos en el ST, 66% CK/ CKMB mayor a 10% y el 63% una CPK mayor a 50 UI/L. 25 La evaluacón angográf ca, por lo tanto, demostró mejorar la precsón dagnóstca de la ndcacón de reoperacón de urgenca, dado que más de un terco de los pacentes estudados no mostraban fallas qurúrgcas. Éste es el caso, por ejemplo, del robo subclavo. Se produce por la oclusón proxmal de la artera subclava zquerda, generando un fl ujo retrógrado desde la mamara zquerda a la artera subclava dstal. Dcho dagnóstco debe sospecharse con la evaluacón angográf ca y clínca (ausenca de pulso radal) prequrúrgca. 26 El espasmo coronaro es una causa nfrecuente de nfarto peroperatoro, el cual puede producrse sobre el njerto como en una o más arteras coronaras natvas, ntervendas o no y con lesones angográf camente sgnf catvas o no. 27 Tal es así que hay nformes de espasmos coronaros en pacentes sometdos a reemplazo valvular con coronaras angográf camente normales. 28 El mecansmo no se encuentra claramente establecdo, pero se debería a una dsfuncón endotelal del posoperatoro. Los factores responsables descrptos ncluyen: manpulacón local, aumento de la actvdad adrenérgca, ph alto, baja temperatura corporal, lberacón de vasoconstrctores y/o hstamna, aumento local del potaso, posble rebote vasoconstrctor luego de una suspensón abrupta de bloqueantes cálccos, bajo nvel plasmátco de PCO2, tabaqusmo y la utlzacón del segmento dstal de la mamara nterna zquerda. 29 El dagnóstco precso requere una coronarografía de urgenca y el tratamento consste en vasodlatadores ntracoronaros, bloqueante cálccos (verapamlo) o ntratos (ntroglcerna), para abortar el epsodo. 30 En casos de espasmos persstentes o severos, se comuncaron nuevos tratamentos como el fusodl (nhbdor de la Rho knasa), el levosmendan, el ncorandl o el sldenaf l 31. Se ha propuesto que la correccón de la hpomagnesema con sulfato de magneso y la utlzacón de cardoplejía contnua con concentracones normales de potaso podrían ser benef cosas para prevenr estos epsodos. 32 Por últmo, el embolsmo aéreo coronaro es una potencal complcacón de la crculacón extracorpórea. Rara vez se ha documentado angográf camente, donde la aspracón con catéter de trombectomía es una medda rápda y efectva. 33 Tabla 1. Qs MB >5x MS Dagnóstco Comentaro Def ndo Def ntvamente nfarto Probable Falso negatvo del ecocardograma Def ndo Tempo y cnétca MB/TT Posble Qs falso postvo Probable Infarto no Q Posble Infarto no Q pequeño Improbable Sobreestmacón de ecocardograma Def ndo Def ntvamente no nfarto MS: motldad segmentara Integracón de los conceptos Luego de establecer los conceptos fundamentales de los síndromes squémcos postoperatoros podemos decr: La necross mocárdca perprocedmento es el aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna, 5 veces mayor al límte superor de referenca. Ésta se encuentra asocado a la manpulacón qurúrgca del corazón y los grandes vasos, aunque tambén podría ser por un aumento de la demanda de oxígeno. Los cambos electrocardográf cos son nespecíf cos, sendo poco probable la generacón de onda Q. No generan trastornos de la motldad y no tendrían mplcancas en el pronóstco alejado. El nfarto de mocardo relaconado con crugía de revascularzacón mocárdca es el aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna, 5 veces mayor al límte superor de referenca. Éste puede presentarse electrocardográf camente, ncalmente, tanto con onda Q como con supradesnvel del ST evoluconando posterormente con onda Q. La mala proteccón mocárdca produce nfartos con Q a la salda de qurófano, mentras que los pacentes que se presentan con supradesnvel del ST corresponden mayortaramente a fallas del njerto (véase Mecansmos f sopatológcos). Estos mostrarán trastornos sgnf catvos de la motldad evaluados por ecocardograma y de acuerdo con el tamaño del nfarto será el compromso del pronóstco alejado. La Tabla 1 resume la estratega clínca dagnóstca e nterpretacón según CPK MB mayor a 5 veces el valor normal, nueva onda Qs en el ECG y nuevo trastorno de la motldad en el ecocardograma: Algortmos de manejo de los síndromes squémcos postoperatoro Supradesnvel ST / Sn deteroro hemodnámco Tto Farmacológco Precarga Optma /kg/mn Postcarga Optma 15 mn DTZ 0.1 /kg/mn Normoterma NIF mg Rtmo Snusal Sn Alt. Metabólca Mejoría ST Dag. Dferencal /DTZ/24-48 hs Arrtma Percardts / ventrcular Eco TT / Enzmas / Enf. Coronara Analgesa /S Sedantes / BAVC AAS / Holter hs Extensón Espasmo Compl. Técnca Ocl. Trombótca Estímulo Resuelve Mecánco? Estímulo mecánco Oclusón Segumento No reflow / Tono vasomotor Segumento / ATC/CRM/S CRM / Segumento BCIA? / Swan Ganz / AI Algortmo 1. Supradesnvel ST sn deteroro hemodnámco (A, B, C)
4 Supradesnvel ST / Con deteroro hemodnámco TAM < 60 Tto Farmacológco TAM > 60 Mejorar presón perfusón Carga óptma Dopamna / / Vol / Noradrenalna / Mlrnone Mejoría ST BCIA? / Swan Ganz Infradesnvel ST / Con deteroro hemodnámco TAM < 60 Tto Farmacológco TAM > 60 Mejorar presón perfusón Carga óptma Dopamna / / Vol. / Noradrenalna / Mlrnone Mejoría ST BCIA? / Swan Ganz Espasmo Complcacón técnca Oclus. trombótca Estímulo mecánco Resuelve Oclusón / Estímulo mecánco Swan Ganz / Tto notrópco / BCIA / Eco TE / Evolucón Enz. Tono vasomotor / Tto notrop. / Eco TE / Enz/BCIA ATC Oclusón CRM Tto Tono vasomotor Médco Crc. Colateral Defecto técnco Tto Médco Evol. Enzmátca ATC / CRM / Swan Ganz /Tto notrópco / BCIA mlrnone / levosmendan / Eco TE / / Enz. ATC CRM Algortmo 2. Supradesnvel ST con deteroro hemodnámco (A, B, C) Algortmo 4. Infradesnvel ST con deteroro hemodnámco (A, B, C) Infradesnvel ST / Sn deteroro hemodnámco Precarga Optma Postcarga Optma Normoterma Rtmo Snusal Sn Alt. Metabólca Tto Farmacológco Tto Médco / Curva Enzmátca Mlrnone 0.02/ /0 03 SVO 2 > 60 % Mejoría ST PVO 2 > 40 % Eco TT Eco TE Tono vasomotor BCIA? Crc. Colateral Ocl./Subocl. Trombo Defecto técnco Algortmo 3. Infradesnvel ST sn deteroro hemodnámco (A, B) ATC CRM Conclusones Los síndromes squémcos posoperatoros son eventos muy frecuentes en la recuperacón cardovascular. Los dagnóstcos e nterpretacones de éstos deben efectuarse medante la evaluacón de múltples parámetros en el contexto de la crugía y el pacente ndvdual ntervendo. El análss del ECG y el ecocardograma en el posoperatoro nmedato nos permten tomar conductas rápdamente. Las troponnas han sdo propuestas como los mejores marcadores de nfarto posoperatoro, aunque la CPK / CPK MB contnúa tenendo un gran valor dagnóstco asocado a éstas. La cnecoronarografía de urgenca nos brnda gran precsón y clardad acerca del mecansmo fsopatológco, con la posbldad de una rentervencón percutánea de la artera o njerto comprometdo. El pronóstco a corto y largo plazo se encuentra condconado, fundamentalmente, por la magntud de mocardo nvolucrado. Restan realzar más estudos aleatorzados de grandes dmensones que evalúen nuevos métodos de dagnóstco y parámetros pronóstcos en este grupo de pacentes. Bblografía 1. Robert Calff, MD, et al. Myonecross After Revascularzaton Procedures. JACC 1998; 31: Krstan Thygesen, Joseph S. Alpert, Harvey D. Whte, on behalf of the Jont ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefnton of Myocardal Infarcton. Unversal Defnton of Myocardal Infarcton. Crculaton 2007; 116: Dego Krschmann, Gustavo De León. Isquema e nfarto en el peroperatoro de crugía cardovascular. Revsta Argentna de Cardología 1993; 61: Alex M. Fabrcus, Wtek Gerber, Mchaela Hanke, Jens Garbade, RuÈdger Autschbach, Fredrch W. Mohr. Early angographc control of peroperatve schema after coronary artery bypass graftng. Eur Journal of Cardo-thoracc Surgery 2001; 19: C Rasmussen, JJ Ths, P Clemmensen, F Efsen, HC Arendrup, K Saunamak, JK Madsen and G Pettersson. Sgnfcance and management of early graft falure after coronary artery bypass graftng: feasblty and results of acute angography and re-re-vascularzaton. Eur J Cardothorac Surg 1997;12: Martn Czerny, Harald Baumer, Julane Klo, Andrea Lassngg, Ahmad Hamw, Thomas Vukovch, Ernst Wolner, Mchael Grmm. Inflammatory response and myocardal njury followng coronary artery bypass graftng wth or wthout cardopulmonary bypass. Eur J Cardothorac Surg 2000; 17:
5 7. ME Lee, DH Sethna, CMM Conkln, WE Shell, JM Matloff, RJ Gray. CK-MB release followng coronary bypass graftng n the absence of myocardal nfarcton. Ann Thorac Surg 1983; 35, Mchel Carrer, MD, Mchel Pellern, MD, Lous P. Perrault, MD, PhD,B. Charles Solymoss, MD, and L. Conrad Pelleter, MD. Troponn Levels n Patents Wth Myocardal Infarcton After Coronary Artery Bypass Graftng. Ann Thorac Surg 2000; 69: Erk J. Fransen, Jart H. C. Drs, Jos G. Maessen, Wm Th. Hermens, Marja P. van Dejen-Vsser. Evaluaton of New Cardac Markers for Rulng Out Myocardal Infarcton After Coronary Artery Bypass Graftng. Chest 2002; 122: Marco A. Costa, MD, PhD; Ronald G. Carere, MD; Samuel V. Lchtensten, MD; Davd P. Foley, MD, MB, MRCPI, PhD; Vncent de Valk, PhD; Wetze Lndenboom, MSc; Paul C.H. Roose, MD; Theo R. van Geldorp, MD; Carlos Macaya, MD; José L. Castanon, MD; Francsco Fernandez-Avlèz, MD; Jesús Herreros Gonzáles, MD; Günter Heyer, MD; Felx Unger, MD; Patrck W. Serruys, MD, PhD. Incdence, Predctors, and Sgnfcance of Abnormal Cardac Enzyme Rse n Patents Treated Wth Bypass Surgery n the Arteral Revascularzaton Therapes Study (ARTS). Crculaton. 2001; 104: Karen Klatte, MD, Bernard R. Chatman, MD, FACC, Perre Theroux, MD, FACC, Jeffrey A. Gavard, PHD, Karen Stocke, MBA, Steven Boyce, MD, FACC, Claus Bartels, MD, Brgt Keller, MS, Andreas Jessel, MD. Increased Mortalty After Coronary Artery Bypass Graft Surgery Is Assocated Wth Increased Levels of Postoperatve Creatne Knase-Myocardal Band Isoenzyme Release. J Am Coll Cardol 2001;38: Natasha E. Khan, M.R.C.S., Anthony De Souza, F.R.C.S., Rebecca Mster, M.Sc., Marcus Flather, F.R.C.P., Jonathan Clague, M.D., Smon Daves, F.R.C.P., Peter Collns, M.D., Duolao Wang, Ph.D., Ulrch Sgwart, M.D., John Pepper, M.Chr. A Randomzed Comparson of Off-Pump and On-Pump Multvessel Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2004;350: Manoj Kuduvall, Nck Newall, Anthony Stott, Antony D. Grayson and Bran M. Fabr. Impact of avodng cardopulmonary bypass for coronary surgery on peroperatve cardac enzyme release and survval. Eur J Cardothorac Surg 2006; 29: Krstan Thygesen, Joseph S. Alpert, Harvey D. Whte, on behalf of the Jont ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefnton of Myocardal Infarcton. Unversal Defnton of Myocardal Infarcton. Crculaton 2007; 116: Yokoyama Y, Chatman BR, Hardson RM, et al. Assocaton between new ECG abnormaltes after coronary revascularzaton and fve-year cardac mortalty n BARI randomzed and regstry patents. Am J Cardol 2000;86: Schaff HV, Gersh BJ, Fsher LD, et al. Detrmental effect of peroperatve myocardal nfarcton on late survval after coronary artery bypass: report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Thorac Cardovasc Surg 1984; 88: E. Murat Tuzcu, MD, Atla Emre, MD, Marlene Goormastc, MPH, Floyd D. Loop, MD, Donald A, Underwood, MD, FACC. Incdence and prognostc sgnfcance conducton abnormaltes after coronary bypass surgery. JACC 1990; 16: Casp Y, Safad T, Ammar R, Elamy A, Fshman NH, Mern G. The sgnfcance of bundle branch block n the mmedate postoperatve electrocardograms of patents undergong coronary artery bypass. J Thorac Cardovasc Surg 1987;93: Ranald Setelberger, Thomas Wld, Nermn Serbecc, Severn Schwarzacher, Menhard Ploner, Andrea Lassngg, Bruno Podesser. Sgnfcance of rght bundle branch block n the dagnoss of myocardal schema n patents undergong coronary artery bypass graftng. Eur Journal of Cardo-thoracc Surgery 2000; 18: Fatema E. Qaddoura, MD, Martn D. Abel, MD, Karen L. Mecklenburg, MD, Krshnaswamy Chandrasekaran, MD, Hartzell V. Schaff, MD, Kenton J. Zehr, MD,Thoralf M. Sundt, MD, and Roger L. Clck, MD, PhD. Role of Intraoperatve Transesophageal Echocardography n Patents Havng Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Thorac Surg 2004; 78: Grancell Hugo, Trv Marcelo, Ruano Carlos. Cudados peroperatoros en crugía cardovascular. Claudo Pensa, Rcardo Iglesas. Buenos Ares, Edtoral Médca Panamercana S.A., 2000, pp Clck RL, Abel MD, Schaff HV. Intraoperatve transesophageal echocardography: 5-year prospectve revew of mpact on surgcal management. Mayo Cln Proc 2000; 75: John G. Augoustdes, MD, Hetal H. Hosalkar, MD, Andrew J. Gambone, BA, Darryl Berkowtz, MD, Thomas F. Floyd, MD. Rapd and Ratonal Echocardographc-Asssted Management of Cardogenc Shock After Coronary Artery Bypass Surgery. Journal of Cardothoracc and Vascular Anesthesa 2005; 19: Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, Body SC, Shernan SK. The safety of ntraoperatve transesophageal echocardography: a case seres of 7200 cardac surgcal patents. Anesth Analg 2001;92: Alex M. Fabrcus, Wtek Gerber, Mchaela Hanke, Jens Garbade, RuÈdger Autschbach, Fredrch W. Mohr. Early angographc control of peroperatve schema after coronary artery bypass graftng. Eur Journal of Cardo-thoracc Surgery 2001; 19: C Rasmussen, JJ Ths, P Clemmensen, F Efsen, HC Arendrup, K Saunamak, JK Madsen and G Pettersson. Sgnfcance and management of early graft falure after coronary artery bypass graftng: feasblty and results of acute angography and re-re-vascularzaton. Eur J Cardothorac Surg 1997;12: Nmesh D. Desa, M.D., Erc A. Cohen, M.D., C. Davd Naylor, M.D., D.Phl., Stephen E. Fremes, M.D. A Randomzed Comparson of Radal-Artery and Saphenous-Ven Coronary Bypass Grafts. NEJM 2004; 351: Claudo Praglola, MD, Luca Altamura, MD, Gampaolo Nccol, MD, Massmo Svgla, MD, Stefano De Pauls, MD, Gan Federco Possat, MD, PhD. Postoperatve Coronary Artery Spasm Complcatng Aortc Valve Replacement: Implcatons for Identfcaton and Treatment. Ann Thorac Surg 2007;83: Ralf E. Harskamp, MS, Jeffrey D. McNel, MD, Margreet W. van Gnkel, MS, Renata B. Bastos, MD, Clnton E. Basden, MD, FACS, John H. Calhoon, MD. Ann Thorac Surg 2008; 85: Massmo Caputo, Francesco Ncoln, Gorgo Francos, Roberto Gallott. Coronary artery spasm after coronary artery bypass graftng. Eur J Cardothorac Surg 1999;15: Lnru Ray Guo, MD, Mary Lee Myers, FRCSC, Eva L. Kuntz. Coronary Artery Spasm: A Rare But Important Cause of Postoperatve Myocardal Infarcton. Ann Thorac Surg 2008;86: Mnato N, Katayama Y, Sakaguch M, Itoh M. Peroperatve coronary artery spasm n off-pump coronary artery bypass graftng and ts possble relaton wth peroperatve hypomagnesema. Ann Thorac Cardovasc Surg 2006; 12: Ken-ch Komuka, MD; Kej Hrooka, MD, PhD; Manabu Taneke, MD; Yoshnor Yasuoka, MD; Hroyosh Yamamoto, MD; Katsuj Hashmoto, MD, PhD; Wakatom Chn, MD;Yukhro Koretsune, MD, PhD; Hdeo Kusuoka, MD, PhD; Yosho Yasumura, MD, PhD. ST Elevaton Durng Open Heart Surgery. Floatng Ar Bubble n Saphenous Ven Graft. Crculaton 2005; 111:e
Tema 3. Estadísticos univariados: tendencia central, variabilidad, asimetría y curtosis
Tema. Estadístcos unvarados: tendenca central, varabldad, asmetría y curtoss 1. MEDIDA DE TEDECIA CETRAL La meda artmétca La medana La moda Comparacón entre las meddas de tendenca central. MEDIDA DE VARIACIÓ
Más detalles12-16 de Noviembre de 2012. Francisco Javier Burgos Fernández
MEMORIA DE LA ESTANCIA CON EL GRUPO DE VISIÓN Y COLOR DEL INSTITUTO UNIVERSITARIO DE FÍSICA APLICADA A LAS CIENCIAS TECNOLÓGICAS. UNIVERSIDAD DE ALICANTE. 1-16 de Novembre de 01 Francsco Javer Burgos Fernández
Más detallesÍndice de Precios de las Materias Primas
May-15 Resumen Ejecutvo El objetvo del (IPMP) es sntetzar la dnámca de los precos de las exportacones de Argentna, consderando la relatva establdad en el corto plazo de los precos de las ventas externas
Más detallesTrabajo y Energía Cinética
Trabajo y Energía Cnétca Objetvo General Estudar el teorema de la varacón de la energía. Objetvos Partculares 1. Determnar el trabajo realzado por una fuerza constante sobre un objeto en movmento rectlíneo..
Más detallesDEFINICIÓN DE INDICADORES
DEFINICIÓN DE INDICADORES ÍNDICE 1. Notacón básca... 3 2. Indcadores de ntegracón: comerco total de benes... 4 2.1. Grado de apertura... 4 2.2. Grado de conexón... 4 2.3. Grado de conexón total... 5 2.4.
Más detallesESTRATEGIAS DIDÁCTICAS PARA ABORDAR LA EDUCACIÓN
ESTRATEGIAS DIDÁCTICAS PARA ABORDAR LA EDUCACIÓN AMBIENTAL EN EL NIVEL MEDIO SUPERIOR ARACELI ACEVEDO-CRUZ / MA. EUGENIA HERES-PULIDO Facultad de Estudos Superores Iztacala, Unversdad Naconal Autónoma
Más detallesComparación entre distintos Criterios de decisión (VAN, TIR y PRI) Por: Pablo Lledó
Comparacón entre dstntos Crteros de decsón (, TIR y PRI) Por: Pablo Lledó Master of Scence en Evaluacón de Proyectos (Unversty of York) Project Management Professonal (PMP certfed by the PMI) Profesor
Más detallesGuía de ejercicios #1
Unversdad Técnca Federco Santa María Departamento de Electrónca Fundamentos de Electrónca Guía de ejerccos # Ejercco Ω v (t) V 3V Ω v0 v 6 3 t[mseg] 6 Suponendo el modelo deal para los dodos, a) Dbuje
Más detallesPROPORCIONAR RESERVA ROTANTE PARA EFECTUAR LA REGULACIÓN PRIMARIA DE FRECUENCIA ( RPF)
ANEXO I EVALUACIÓN DE LA ENERGIA REGULANTE COMENSABLE (RRmj) OR ROORCIONAR RESERVA ROTANTE ARA EFECTUAR LA REGULACIÓN RIMARIA DE FRECUENCIA ( RF) REMISAS DE LA METODOLOGÍA Las pruebas dnámcas para la Regulacón
Más detallesHistogramas: Es un diagrama de barras pero los datos son siempre cuantitativos agrupados en clases o intervalos.
ESTADÍSTICA I. Recuerda: Poblacón: Es el conjunto de todos los elementos que cumplen una determnada propedad, que llamamos carácter estadístco. Los elementos de la poblacón se llaman ndvduos. Muestra:
Más detallesRelaciones entre variables
Relacones entre varables Las técncas de regresón permten hacer predccones sobre los valores de certa varable Y (dependente), a partr de los de otra (ndependente), entre las que se ntuye que exste una relacón.
Más detallesCapitalización y descuento simple
Undad 2 Captalzacón y descuento smple 2.1. Captalzacón smple o nterés smple 2.1.1. Magntudes dervadas 2.2. Intereses antcpados 2.3. Cálculo de los ntereses smples. Métodos abrevados 2.3.1. Método de los
Más detallesClase 25. Macroeconomía, Sexta Parte
Introduccón a la Facultad de Cs. Físcas y Matemátcas - Unversdad de Chle Clase 25. Macroeconomía, Sexta Parte 12 de Juno, 2008 Garca Se recomenda complementar la clase con una lectura cudadosa de los capítulos
Más detallesCAPÍTULO 4 MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 4 MARCO TEÓRICO Cabe menconar que durante el proceso de medcón, la precsón y la exacttud de cualquer magntud físca está lmtada. Esta lmtacón se debe a que las medcones físcas sempre contenen errores.
Más detallesTema 1: Estadística Descriptiva Unidimensional Unidad 2: Medidas de Posición, Dispersión y de Forma
Estadístca Tema 1: Estadístca Descrptva Undmensonal Undad 2: Meddas de Poscón, Dspersón y de Forma Área de Estadístca e Investgacón Operatva Lceso J. Rodríguez-Aragón Septembre 2010 Contendos...............................................................
Más detallesEXPERIMENTACIÓN COMERCIAL(I)
EXPERIMENTACIÓN COMERCIAL(I) En un expermento comercal el nvestgador modfca algún factor (denomnado varable explcatva o ndependente) para observar el efecto de esta modfcacón sobre otro factor (denomnado
Más detallesMarcos Gutiérrez-Dávila marcosgd@ugr.es
Marcos Gutérrez-Dávla marcosgd@ugr.es Introduccón: Relacón de la bomecánca con el deporte de competcón El gesto deportvo consttuye un patrón de movmento estable que se caracterza por el alto grado de efcenca
Más detallesGUIAS DE ACTIVIDADES Y TRABAJO PRACTICO Nº 22
DOCENTE: LIC.GUSTO DOLFO JUEZ GUI DE TJO PCTICO Nº 22 CES: POFESODO Y LICENCITU EN IOLOGI PGIN Nº 132 GUIS DE CTIIDDES Y TJO PCTICO Nº 22 OJETIOS: Lograr que el lumno: Interprete la nformacón de un vector.
Más detallesUnidad Central del Valle del Cauca Facultad de Ciencias Administrativas, Económicas y Contables Programa de Contaduría Pública
Undad Central del Valle del Cauca Facultad de Cencas Admnstratvas, Económcas y Contables Programa de Contaduría Públca Curso de Matemátcas Fnanceras Profesor: Javer Hernando Ossa Ossa Ejerccos resueltos
Más detallesTERMODINÁMICA AVANZADA
ERMODINÁMICA AANZADA Undad III: ermodnámca del Equlbro Fugacdad Fugacdad para gases, líqudos y sóldos Datos volumétrcos 9/7/ Rafael Gamero Fugacdad ropedades con varables ndependentes y ln f ' Con la dfncón
Más detallesFísica I. TRABAJO y ENERGÍA MECÁNICA. Apuntes complementarios al libro de texto. Autor : Dr. Jorge O. Ratto
ísca I Apuntes complementaros al lbro de teto TRABAJO y ENERGÍA MECÁNICA Autor : Dr. Jorge O. Ratto Estudaremos el trabajo mecánco de la sguente manera : undmensonal constante Tpo de movmento varable bdmensonal
Más detallesUnidad I. 1. 1. Definición de reacción de combustión. 1. 2. Clasificación de combustibles
2 Undad I.. Defncón de reaccón de combustón La reaccón de combustón se basa en la reaccón químca exotérmca de una sustanca (o una mezcla de ellas) denomnada combustble, con el oxígeno. Como consecuenca
Más detalles2.2 TASA INTERNA DE RETORNO (TIR). Flujo de Caja Netos en el Tiempo
Evaluacón Económca de Proyectos de Inversón 1 ANTECEDENTES GENERALES. La evaluacón se podría defnr, smplemente, como el proceso en el cual se determna el mérto, valor o sgnfcanca de un proyecto. Este proceso
Más detallesCréditos Y Sistemas de Amortización: Diferencias, Similitudes e Implicancias
Crédtos Y Sstemas de Amortzacón: Dferencas, Smltudes e Implcancas Introduccón Cuando los ngresos de un agente económco superan su gasto de consumo, surge el concepto de ahorro, esto es, la parte del ngreso
Más detallesEconomía de la Empresa: Financiación
Economía de la Empresa: Fnancacón Francsco Pérez Hernández Departamento de Fnancacón e Investgacón de la Unversdad Autónoma de Madrd Objetvo del curso: Dentro del contexto de Economía de la Empresa, se
Más detallesDe factores fijos. Mixto. Con interacción Sin interacción. No equilibrado. Jerarquizado
Análss de la varanza con dos factores. Introduccón Hasta ahora se ha vsto el modelo de análss de la varanza con un factor que es una varable cualtatva cuyas categorías srven para clasfcar las meddas de
Más detallesCÁLCULO DE INCERTIDUMBRE EN MEDIDAS FÍSICAS: MEDIDA DE UNA MASA
CÁLCULO DE INCERTIDUMBRE EN MEDIDAS FÍSICAS: MEDIDA DE UNA MASA Alca Maroto, Rcard Boqué, Jord Ru, F. Xaver Rus Departamento de Químca Analítca y Químca Orgánca Unverstat Rovra Vrgl. Pl. Imperal Tàrraco,
Más detallesQué es la EN81-28? Atrapado en el ascensor?
Qué es la EN81-28? Atrapado en el ascensor? www.safelne.se La podemos ayudar! Hsselektronk desarrolla y produce electrónca para ascensores. Nuestra gama de productos consste prncpalmente en teléfonos de
Más detallesCOMPARADOR CON AMPLIFICADOR OPERACIONAL
COMAADO CON AMLIFICADO OEACIONAL COMAADO INESO, COMAADO NO INESO Tenen como msón comparar una tensón arable con otra, normalmente constante, denomnada tensón de referenca, dándonos a la salda una tensón
Más detallesMODELO DE PROCESOS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN - GESTIÓN DEL SERVICIO
MODELO DE PROCESOS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN - GESTIÓN DEL SERVICIO INTRODUCCION Gestón de Servcos de TI: Entrega de servcos de TI, que cumplan con los requstos del negoco, de una caldad aceptable
Más detallesAlgoritmo para la ubicación de un nodo por su representación binaria
Título: Ubcacón de un Nodo por su Representacón Bnara Autor: Lus R. Morera González En este artículo ntroducremos un algortmo de carácter netamente geométrco para ubcar en un árbol natural la representacón
Más detallesANÁLISIS DE ACCESIBILIDAD E INTERACCIÓN ESPECIAL:
Geografía y Sstemas de Informacón Geográfca (GEOSIG). Revsta dgtal del Grupo de Estudos sobre Geografía y Análss Espacal con Sstemas de Informacón Geográfca (GESIG). Programa de Estudos Geográfcos (PROEG).
Más detallesMaterial realizado por J. David Moreno y María Gutiérrez. Asignatura: Economía Financiera
Tema - MATEMÁTICAS FINANCIERAS Materal realzado por J. Davd Moreno y María Gutérrez Unversdad Carlos III de Madrd Asgnatura: Economía Fnancera Apuntes realzados por J. Davd Moreno y María Gutérrez Advertenca
Más detallesPruebas Estadísticas de Números Pseudoaleatorios
Pruebas Estadístcas de Números Pseudoaleatoros Prueba de meda Consste en verfcar que los números generados tengan una meda estadístcamente gual a, de esta manera, se analza la sguente hpótess: H 0 : =
Más detallesDpto. Ingeniería Agrícola y Forestal. Esc. Tec. Sup. Ingenierías Agrarias Universidad de Valladolid Avda. de Madrid 44; 34071 Palencia
PRIMER CONGRESO PROFESIONAL DE LOS INGENIEROS DE MONTES Sesión 7ª: La enseñanza forestal, investigación y nuevas tecnologías en la profesión. Comunicación: La necesidad de una asignatura de prevención
Más detallesAnálisis y cuantificación del Riesgo
Análisis y cuantificación del Riesgo 1 Qué es el análisis del Riesgo? 2. Métodos M de Análisis de riesgos 3. Método M de Montecarlo 4. Modelo de Análisis de Riesgos 5. Qué pasos de deben seguir para el
Más detallesMATERIAL Y MÉTODOS. Se utilizó el listado de códigos que Caminal estableció para España, a los cuales se
MATERIAL Y MÉTODOS Fuentes de nformacón Los datos de hosptalzacón se obtenen del Conjunto Mínmo de Datos de Egresos Hosptalaros del Seguro Públco de Salud Costarrcense (SPSC) y las proyeccones de poblacón
Más detalles1 Que a través de la Ley N 23.753 se regulan las medidas necesarias para la
./f;;;.roym/24 r O O f. V2-Tft},94/vr/0:7. J4v,dromzrx) BUENOS ARES, 2 6 FEB 9.06 VSTO la Ley N 23.753, el Decreto N 286/204, la Resolucón N 56/204 del Mnstero de Salud y la Dsposcón GPM N 2903/205, el
Más detallesStarbridge Networks 305EU Manual
Starbrdge Networks 305EU Manual Contendo Requermentos Mínmos del Sstema... 2 Descrpcón del Kt Starbrdge Networks 305 EU... 2 Característcas del módem... 2 Instalacón Paso 1: Conectar el módem al PC...
Más detallesINSYS Advanced Dashboard for Enterprise
Enterprse Enterprse INSYS Advanced Dashboard for Enterprse Enterprse, es un tablero de control para llevar a cabo la Gestón de la Segurdad de la Informacón, Gestón de Gobernabldad, Resgo, Cumplmento (GRC)
Más detallesPronósticos. Humberto R. Álvarez A., Ph. D.
Pronóstcos Humberto R. Álvarez A., Ph. D. Predccón, Pronóstco y Prospectva Predccón: estmacón de un acontecmento futuro que se basa en consderacones subjetvas, en la habldad, experenca y buen juco de las
Más detallesFISICOQUÍMICA FARMACÉUTICA (0108) UNIDAD 1. CONCEPTOS BÁSICOS DE CINÉTICA QUÍMICA
FISICOQUÍMICA FARMACÉUTICA (008) UNIDAD. CONCEPTOS BÁSICOS DE CINÉTICA QUÍMICA Mtra. Josefna Vades Trejo 06 de agosto de 0 Revsón de térmnos Cnétca Químca Estuda la rapdez de reaccón, los factores que
Más detallesACUERDO DE ACREDITACIÓN IST 184. Programa de Magister en Ciencias mención Oceanografía Universidad de Concepción
A t f l E D T A C l f l N UMITAS ACUERDO DE ACREDITACIÓN IST 184 Programa de Magster en Cencas mencón Oceanografía Unversdad de Concepcón Con fecha 10 de octubre de 2012, se realza una sesón del Consejo
Más detallesCapítulo 6. Valoración respiratoria
498 Capítulo 6. Valoración respiratoria 6.19. La respiración. Intercambio gaseoso y modificaciones durante el esfuerzo 6.19 La respiración. Intercambio gaseoso y modificaciones durante el esfuerzo 499
Más detallesGERENCIA DE OPERACIONES Y PRODUCCIÓN DISEÑO DE NUEVOS PRODUCTOS Y SERVICIOS ESTRATEGIAS DE OPERACIONES
GERENCIA DE OPERACIONES Y PRODUCCIÓN DISEÑO DE NUEVOS PRODUCTOS Y SERVICIOS ESTRATEGIAS DE OPERACIONES PRONÓSTICOS PREDICCIÓN, PRONÓSTICO Y PROSPECTIVA Predccón: estmacón de un acontecmento futuro que
Más detallesMETODOLOGÍA MUESTRAL ENCUESTA A LAS PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO ÁREA DE ANÁLISIS ESTADÍSTICAS ECONÓMICAS METODOLOGÍA MUESTRAL ENCUESTA A LAS PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS Santago, Enero de 2008. Departamento
Más detallesOPERACIONES ARMONIZACION DE CRITERIOS EN CALCULO DE PRECIOS Y RENDIMIENTOS
P L V S V LT R A BANCO DE ESPAÑA OPERACIONES Gestón de la Informacón ARMONIZACION DE CRITERIOS EN CALCULO DE PRECIOS Y RENDIMIENTOS El proceso de ntegracón fnancera dervado de la Unón Monetara exge la
Más detallesVII Jornadas para el Desarrollo De Grandes Aplicaciones de Red
Modelo de Consultoría TI especalzado VII Jornadas para el Desarrollo De Grandes Aplcacones de Red Incorporar servcos de consultoría TI en el sector de la Manufacturacón Carlos Ramón López Paz clopez@dtc.ua.es
Más detallesInvestigación y Técnicas de Mercado. Previsión de Ventas TÉCNICAS CUANTITATIVAS ELEMENTALES DE PREVISIÓN UNIVARIANTE. (IV): Ajustes de Tendencia
Investgacón y Técncas de Mercado Prevsón de Ventas TÉCNICAS CUANTITATIVAS ELEMENTALES DE PREVISIÓN UNIVARIANTE. (IV): s de Tendenca Profesor: Ramón Mahía Curso 00-003 I.- Introduccón Hasta el momento,
Más detallesMatemática Financiera Sistemas de Amortización de Deudas
Matemátca Fnancera Sstemas de Amortzacón de Deudas 7 Qué aprendemos Sstema Francés: Descomposcón de la cuota. Amortzacones acumuladas. Cálculo del saldo. Evolucón. Representacón gráfca. Expresones recursvas
Más detallesCaso de Estudio. Diemer S.L. Mejora del Posicionamiento Web. materialmedico24.es
Caso de Estudio Diemer S.L materialmedico24.es Índice Introducción... 3 Keyword Research... 4 Estrategia de Contenidos... 5 Estructura URL... 6 SEO Off Page... 7 Análisis de Duplicación... 8 SEO Metrics...
Más detallesLección 4: Suma y resta de números racionales
GUÍA DE MATEMÁTICAS II Lección : Suma y resta de números racionales En esta lección recordaremos cómo sumar y restar números racionales. Como los racionales pueden estar representados como fracción o decimal,
Más detallesSiguiendo la tendencia sobre las Acciones del Ibex35
WWW.CLASESDEBOLSA.COM Siguiendo la tendencia sobre las Acciones del Ibex35 Funcionan los sistemas seguidores de tendencia en las acciones? Estudio realizado por David Urraca con la ayuda de Jorge Ufano
Más detallesTest de intrusión (Penetration Test) Introducción
Test de intrusión (Penetration Test) Introducción Nos encontramos en una época en donde las empresas están sufriendo ataques informáticos cada vez en forma más asidua, basta con ver los informes anuales
Más detallesCAPÍTULO 3 METODOLOGÍA. En el siguiente capítulo se presenta al inicio, definiciones de algunos conceptos actuariales
CAPÍTULO 3 METODOLOGÍA En el sguente capítulo se presenta al nco, defncones de algunos conceptos actuarales que se utlzan para la elaboracón de las bases técncas del Producto de Salud al gual que la metodología
Más detallesMedia vs mediana vs moda Cual medida de tendencia central es mas adecuada? MEDIA conveniencias:
Iniciar con las interpretaciones de las medidas MEDIA VS MEDIANA VS MODA CUAL ES LA MEDIDA ADECUADA TAREA MEDIA PONDERADA Actividad de Medidas de Localización Problema 1. El problema de las tasas de delito.
Más detallesRespuesta A.C. del FET 1/14
espuesta A.C. del FET 1/14 1. Introduccón Una ez que se ubca al transstor dentro de la zona saturada o de corrente de salda constante, se puede utlzar como amplfcador de señales. En base a un FET canal
Más detallesGuía para comparar presupuestos de Traducción
Guía para comparar presupuestos de Traducción 1 Introducción Estimado cliente: Probablemente, cuando tiene que realizar una traducción solicita presupuestos a varios proveedores. Y posiblemente, al recibirlos
Más detallesAnálisis de propuestas de evaluación en las aulas de América Latina
Esta propuesta tiene como objetivo la operatoria con fracciones. Se espera del alumno la aplicación de un algoritmo para resolver las operaciones. Estas actividades comúnmente presentan numerosos ejercicios
Más detallesPONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE FACULTAD DE FISICA FISICA I FIS101M. Sección 03. José Mejía López. jmejia@puc.cl
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE FACULTAD DE FISICA FISICA I FIS11M Seccón 3 José Mejía López jmeja@puc.cl http://www.s.puc.cl/~jmeja/docenca/s11m.html JML s11m-1 Capítulo Dnámca Trabajo y energía
Más detallesPARA COMERCIANTES Y AUTÓNOMOS. INFORMACIÓN SOBRE TARJETAS DE CRÉDITO.
PARA COMERCIANTES Y AUTÓNOMOS. INFORMACIÓN SOBRE TARJETAS DE CRÉDITO. QUÉ DEBES SABER CUANDO ACEPTAS UNA TARJETA COMO FORMA DE PAGO EN TU ESTABLECIMIENTO? Hace ya muchos años que la mayoría de las microempresas
Más detallesIntroducción a la Física. Medidas y Errores
Departamento de Físca Unversdad de Jaén Introduccón a la Físca Meddas y Errores J.A.Moleón 1 1- Introduccón La Físca y otras cencas persguen la descrpcón cualtatva y cuanttatva de los fenómenos que ocurren
Más detallesUn modelo sencllo, dsponble y seguro Kontratazo publko elektronkoa públca electrónca Lctacones de Prueba: la mejor forma de conocer y domnar el Sstema de Lctacón Electrónca www.euskad.net/contratacon OGASUN
Más detallesIngeniería del Software I Clase de Testing Funcional 2do. Cuatrimestre de 2007
Enunciado Se desea efectuar el testing funcional de un programa que ejecuta transferencias entre cuentas bancarias. El programa recibe como parámetros la cuenta de origen, la de cuenta de destino y el
Más detallesEntrevista a: ESTHER LIÑÁN. Coordinadora TIC del IES Griñón y Sección de Torrejón de la Calzada.
Entrevista a: ESTHER LIÑÁN. Coordinadora TIC del IES Griñón y Sección de Torrejón de la Calzada. P: Según he oído, el IES Griñón representa un buen ejemplo de uso e integración de TIC en la Educación.
Más detallesModificación y parametrización del modulo de Solicitudes (Request) en el ERP/CRM Compiere.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA DIRECCION DE EXTENSION COORDINACION DE PASANTIAS Modificación y parametrización del modulo de Solicitudes (Request) en el ERP/CRM Compiere. Pasante:
Más detalles1.- Elegibilidad de estudiantes. 2.- Selección de estudiantes - 2 -
Unversdad Euskal Herrko del País Vasco Unbertstatea NORMATIVA PARA SOCRATES/ERASMUS Y DEMÁS PROGRAMAS DE MOVILIDAD AL EXTRANJERO DE ALUMNOS (Aprobada en Junta de Facultad del día 12 de marzo de 2002) La
Más detallesServicios Educativos Del Estado De Chihuahua Sistema Integral de Presupuestos y Materiales. Indice. Introducción... 2. Barra de Herramientas...
Indice Página Introducción... 2 Acceso al Sistema... 3 Barra de Herramientas... 4 Menú Principal... 5 Operación Catálogos Reportes Consultas Entradas Por Orden de Compra... 6 Entradas Directas... 8 Salidas
Más detallesCARTAS DE CONTROL. Han sido difundidas exitosamente en varios países dentro de una amplia variedad de situaciones para el control del proceso.
CARTAS DE CONTROL Las cartas de control son la herramenta más poderosa para analzar la varacón en la mayoría de los procesos. Han sdo dfunddas extosamente en varos países dentro de una ampla varedad de
Más detallesCAPÍTULO 5 REGRESIÓN CON VARIABLES CUALITATIVAS
CAPÍTULO 5 REGRESIÓN CON VARIABLES CUALITATIVAS Edgar Acuña Fernández Departamento de Matemátcas Unversdad de Puerto Rco Recnto Unverstaro de Mayagüez Edgar Acuña Analss de Regreson Regresón con varables
Más detalles2.5 Especialidades en la facturación eléctrica
2.5 Especaldades en la facturacón eléctrca Es necesaro destacar a contnuacón algunos aspectos peculares de la facturacón eléctrca según Tarfas, que tendrán su mportanca a la hora de establecer los crteros
Más detallesTema 3: Adaptadores de Señal
Tema 3: Adaptadores de Señal Sstema GENERAL de nstrumentacón (bloques( funconales): Señal sensor Fltrado, A/D Amplfcacón Rado, nternet bus de datos Medo Sensor prmaro Transductor de entrada Adaptacón de
Más detallesMovimiento a través de una. José San Martín
Movimiento a través de una curva José San Martín 1. Introducción Una vez definida la curva sobre la cual queremos movernos, el siguiente paso es definir ese movimiento. Este movimiento se realiza mediante
Más detallesVisión moderna del modelo de transporte clásico
Vsón moderna del modelo de transporte clásco Zonfcacón y Red Estratégca Datos del Año Base Datos de Planfcacón Para el Año de Dseño Base de Datos año base futuro Generacón de Vajes Demanda Dstrbucón y
Más detallesActuó como Ministro de fe, el Secretario Municipal Don Jorge Guaico Madrid, como dactilógrafa la Señorita Marlene Gallardo Guzmán
ACTA N 70 SESION EXTRAORDINARIA HONORABLE CONCEJO MUNICIPAL Jueves 29 de Diciembre de 2014.- En Melipilla, lunes 29 de diciembre de 2104, siendo las 17:00 horas, se da inicio a la Sesión extraordinaria
Más detallesEstimación del consumo diario de gas a partir de lecturas periódicas de medidores
Nota técnca Estmacón del consumo daro de gas a partr de lecturas peródcas de meddores Por Salvador Gl, Gerenca de Dstrbucón del Enargas, A. azzn, Gas Natural Ban y R. Preto, Gerenca de Dstrbucón del Enargas
Más detallesDIPLOMADO EN LOGÍSTICA Y CADENA DE SUMINISTRO
IPLOMAO EN LOGÍSTICA Y CAENA E SUMINISTRO MÓULO I: Rs Poolng CRISTINA GIGOLA epto Ingenería Industral ITAM ggola@tam.mx Coordnacón en la SC ecsones que maxmcen la utldad de la SC. Caso 1: El mercado determna
Más detallesMANUAL DE AYUDA MODULO TALLAS Y COLORES
MANUAL DE AYUDA MODULO TALLAS Y COLORES Fecha última revisión: Enero 2010 Índice TALLAS Y COLORES... 3 1. Introducción... 3 CONFIGURACIÓN PARÁMETROS TC (Tallas y Colores)... 3 2. Módulos Visibles... 3
Más detallesDesigualdad de oportunidades y el rol del sistema educativo en los logros de los jóvenes uruguayos
Desgualdad de oportundades y el rol del sstema educatvo en los logros de los jóvenes uruguayos Cecla Llambí Marcelo Perera Pablo Messna Febrero de 2009 Esta nvestgacón fue fnancada por el Fondo Carlos
Más detallesEquilibrio termodinámico entre fases fluidas
CAPÍTULO I Equlbro termodnámco entre fases fludas El conocmento frme de los conceptos de la termodnámca se consdera esencal para el dseño, operacón y optmzacón de proyectos en la ngenería químca, debdo
Más detallesCONTROVERSIAS A LAS BASES TÉCNICO ECONOMICAS PRELIMINARES PROCESO TARIFARIO CONCESIONARIA COMPAÑÍA DE TELÉFONOS DE COYHAIQUE S.A.
CONTROVERSIAS A LAS BASES TÉCNICO ECONOMICAS PRELIMINARES PROCESO TARIFARIO CONCESIONARIA COMPAÑÍA DE TELÉFONOS DE COYHAIQUE S.A. PERÍODO 201-2020 Introduccón Las Bases Técnco Económcas Prelmnares, en
Más detalles1.4.1.2. Resumen... 1.4.2. ÁREA DE FACTURACIÓN::INFORMES::Pedidos...27 1.4.2.1. Detalle... 1.4.2.2. Resumen... 1.4.3. ÁREA DE
MANUAL DE USUARIO DE ABANQ 1 Índice de contenido 1 ÁREA DE FACTURACIÓN......4 1.1 ÁREA DE FACTURACIÓN::PRINCIPAL...4 1.1.1. ÁREA DE FACTURACIÓN::PRINCIPAL::EMPRESA...4 1.1.1.1. ÁREA DE FACTURACIÓN::PRINCIPAL::EMPRESA::General...4
Más detallesInformes de activos fijos Versión 1.1. Tabla de contenidos. Informes de activos fijos
Informes de activos fijos Fecha: 23/03/2015 Tabla de contenidos Servicio de Coordinación y Apoyo al Área Económica ucpe@pas.ucm.es Informes de activos fijos... 1 Informes de activos fijos... 2 Inventario
Más detallesHOJA INFORMATIVA DE HORTICULTURA
HOJA INFORMATIVA DE HORTICULTURA COSECHA Y POST-COSECHA: Importancia y fundamentos Alejandro R. Puerta Ing. Agr. Agosto 2002 La cosecha y post - cosecha es una etapa de fundamental importancia en el proceso
Más detallesCAPITULO I INTRODUCCIÓN. En los últimos años, las organizaciones se encuentran realizando negocios en el campo
CAPITULO I INTRODUCCIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA En los últimos años, las organizaciones se encuentran realizando negocios en el campo internacional con más frecuencia y de manera más visible y significativa.
Más detallesPalabras Clave. Estrategias y Optimización para Distintos Presupuestos. Davir Bonilla Usuario Destacado de la Comunidad @davirbonilla
Estrategias y Optimización para Distintos Presupuestos Davir Bonilla Usuario Destacado de la Comunidad @davirbonilla Estrategias y Optimización para Distintos Presupuestos Davir Bonilla Usuario Destacado
Más detallesSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RELACIÓN CON EL CLIENTE (CRM) Autor: M.P. Cesar Alberto Castañón Vite
SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE RELACIÓN CON EL CLIENTE (CRM) Autor: M.P. Cesar Alberto Castañón Vite CRM CRM es un concepto y no es solo una herramienta. Si la gente no esta comprometida a llevar adelante
Más detallesManual. Starbridge 305EU. Contenido
Starbrdge 305EU Manual Contendo Requermentos Mìnmos del Sstema... 2 Descrpcón del Kt Starbrdge 305 EU... 2 Característcas del modem... 2 Instalacón Paso 1: Conectar el modem al PC... 3 Paso2: Confgurar
Más detallesDiagnóstico de Fortalezas y Debilidades Comunales
Dagnóstco de Fortalezas y Debldades Comunales Introduccón Los avances y mayores nveles de desarrollo que el país ha mostrado durante los últmos 15 años, se han traducdo, entre otros aspectos, en un aumento
Más detallesCANTIDADES VECTORIALES: VECTORES
INSTITUION EDUTIV L PRESENTION NOMRE LUMN: RE : MTEMÁTIS SIGNTUR: GEOMETRÍ DOENTE: JOSÉ IGNIO DE JESÚS FRNO RESTREPO TIPO DE GUI: ONEPTUL - EJERITION PERIODO GRDO FEH DURION 3 11 JUNIO 3 DE 2012 7 UNIDDES
Más detallesSecurity Health Check
www.pwc.es Security Health Check Aportamos el valor que necesitas Un problema no tan lejano... Durante los últimos años, las empresas han abordado procesos de transformación tecnológica sin precedentes
Más detallesCASO PRÁCTICO. ANÁLISIS DE DATOS EN TABLAS DINÁMICAS
CASO PRÁCTICO. ANÁLISIS DE DATOS EN TABLAS DINÁMICAS Nuestra empresa es una pequeña editorial que maneja habitualmente su lista de ventas en una hoja de cálculo y desea poder realizar un análisis de sus
Más detallesResultado Encuesta de Satisfacción
Resultado Encuesta de Satisfacción CO Elaborado por Recursos Humanos y Desarrollo Organizacional, Septiembre 9 INDICE Índice automático de manera secuencial Páginas Introducción... 2 Accesibilidad al Call
Más detallesSistema Integrado de Control de Presencia Dactilar
Sistema Integrado de Control de Presencia Dactilar Índice Índice... 1 Ventana Principal de la aplicación... 2 Zona de Administración... 7 Mantenimiento de trabajadores... 9 Parámetros... 12 1 Ventana Principal
Más detallesREGRESION Y CORRELACION
nav Estadístca (complementos) 1 REGRESION Y CORRELACION Fórmulas báscas en la regresón lneal smple Como ejemplo de análss de regresón, descrbremos el caso de Pzzería Armand, cadena de restaurantes de comda
Más detallesCAPÍTULO I. El propósito de este estudio es dar una visión clara de la importancia de la relación
CAPÍTULO I CAPÍTULO I 1.1 PROPÓSITO GENERAL El propósito de este estudio es dar una visión clara de la importancia de la relación cliente proveedor, así como, contemplar los beneficios que tendría la implementación
Más detallesLa mayor parte de las empresas en el mundo utilizan sistemas de información,
1.1 PROBLEMA La mayor parte de las empresas en el mundo utilizan sistemas de información, éstos se han convertido en el soporte fundamental de la dirección de cualquier negocio. Los alcances tecnológicos
Más detallesAnálisis de Regresión y Correlación
1 Análss de Regresón y Correlacón El análss de regresón consste en emplear métodos que permtan determnar la mejor relacón funconal entre dos o más varables concomtantes (o relaconadas). El análss de correlacón
Más detallesTener la WiFi abierta implica tener nuestra conexión a Internet compartida, además de otros riesgos:
Protege tu WiFi Qué riesgos hay en que alguien utilice nuestra WiFi? Tener la WiFi abierta implica tener nuestra conexión a Internet compartida, además de otros riesgos: Reducción del ancho de banda. Dependiendo
Más detallesCAPITULO V. SIMULACION DEL SISTEMA 5.1 DISEÑO DEL MODELO
CAPITULO V. SIMULACION DEL SISTEMA 5.1 DISEÑO DEL MODELO En base a las variables mencionadas anteriormente se describirán las relaciones que existen entre cada una de ellas, y como se afectan. Dichas variables
Más detalles