Síndromes isquémicos posoperatorios. Isquemia, injuria e infarto posoperatorio

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1 Síndromes squémcos posoperatoros. Isquema, njura e nfarto posoperatoro Chrstan Carol 1, Claudo Pensa 2 1. Médco Cardólogo, Servco de Cardología, FLENI. 2. Drector médco y consultor de Cudados Intensvos Cardovasculares, FLENI. Introduccón Los síndromes squémcos consttuyen un conjunto de eventos clíncos del posoperatoro cardovascular muy heterogéneos entre sí, desde su f sopatología hasta su consecuente pronóstco. La comprensón de estos síndromes se acrecentó en los últmos años, con mayores descrpcones de mecansmos f sopatológcos, múltples seres retrospectvas y prospectvas, aunque escasos ensayos aleatorzados. Las dferencas en los crteros dagnóstcos utlzados por los dstntos autores y la heterogenedad de poblacones estudadas han mostrado frecuencas tan bajas como 3% y superores al 50%. La nterpretacón de estos síndromes debe realzarse con una vsón global del pacente. Para ello se deberán tener presente los datos clíncos del preoperatoro, la crugía efectuada, su curso ntraoperatoro (sangrado, df cultades técncas anestéscas o qurúrgcas, alteracones electrocardográf cas, salda de crculacón extracorpórea, etc.) y el estado del pacente en los prmeros momentos de la recuperacón. Defncón La def ncón de nfarto peroperatoro sufró varas modf cacones en los últmos años. En el año 1998, Calff y cols. publcaron un consenso de nfarto perprocedmento, establecendo el dagnóstco con un corte de CK MB mayor a 5 veces el nvel normal para el caso de la crugía cardovascular. 1 Recentemente fueron publcadas las def ncones unversales de nfarto de mocardo en dferentes escenaros clíncos, 2 entre los cuales se consdera el posoperatoro de crugía cardovascular. Este nuevo consenso remarca la preferenca por la troponna T o I como marcadores de necross, aunque no excluye la utlzacón de la CK MB. Las denomnacones propuestas son dos: Necross mocárdca perprocedmento, al aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna (5 veces mayor al percentlo 99 del límte superor de referenca) durante las prmeras 72 horas del posoperatoro. Infarto de mocardo relaconado con crugía de revascularzacón mocárdca, al aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna (5 veces mayor al percentlo 99 del límte superor de referenca) durante las prmeras 72 horas del posoperatoro, asocado a alguno/s de los sguentes ítems: nueva onda Q patológca, nuevo bloqueo completo de rama zquerda (BCRI), documentacón angográf ca de una nueva oclusón de un puente o coronara natva, o evdenca por algún estudo de magen de una nueva pérdda de mocardo vable. En la lteratura médca esta dferencacón sempre ha sdo confusa y el nuevo consenso pone claramente un punto de corte para dos eventos squémcos dferentes. Éste es un punto sumamente relevante, dado que a pesar de la lberacón de troponnas o CPK MB por ambos, desde el punto de vsta del tratamento así como pronóstco, son claramente dstntos. la cnétca de múltples moléculas, entre ellas ASAT, CPK, CPK MB, moglobna y, más recentemente, la troponna T o I. S ben la tasa de nfartos posoperatoros se encuentra actualmente en descenso (utlzacón en el peroperatoro de drogas cardoprotectoras, desarrollo y perfecconamento de nuevas técncas qurúrgcas y proteccón mocárdca, etc.), nuestra capacdad de deteccón de aquellos es mayor. Esto, gracas a los marcadores sércos como las troponnas, que nos ofrecen gran sensbldad dagnóstca. La lberacón de marcadores sércos de necross es muy frecuente en el posoperatoro de cualquer crugía cardovascular, documentándose elevacón de CPK MB hasta en un 62% de los posoperatoros de crugía de revascularzacón mocárdca (Fgura 1). Por lo tanto, no toda elevacón de sus nveles es snónmo de nfarto. La aurícula humana es una fuente muy rca de CPK MB y el trauma qurúrgco durante la atrotomía, así como la canulacón de la aorta, pueden lberar dcho marcador. 7 Los dstntos ensayos clíncos refl ejaron que la CPK MB y las troponnas son, sn duda, los marcadores más precsos de nfarto peroperatoro. En la lteratura se encuentran muchos estudos con dferentes puntos de corte, por lo cual es de gran mportanca tener presente la correlacón exstente entre las troponnas y CPK MB. A modo de ejemplo: Carrer y cols. evdencaron una correlacón dagnóstca para nfarto peroperatoro (CK MB mayor a 100 UI/l y/o ECG con nueva onda Q) con una troponna T mayor a 3,4 ng/ml a las 48 horas de la crugía y con una troponna I mayor a 3,9 ng/ml a las 24 horas de la crugía. 8 Este estudo utlzó valores de dagnóstco de nfarto por CPK MB amplamente mayores a los usados en la actualdad. Franken analzó por curva ROC estos marcadores y demostró que a las 8 horas del posoperatoro una troponna T mayor a 0,1 ng/ml tenen buena una sensbldad y especf cdad (77% y 72%) con un valor predctvo negatvo (VPN) del 98%, así como una CK MB masa mayor a 22 UI/l (sensbldad 79%, especf cdad 77%, VPP 23% y VPN 98%). 9 De todas maneras, nuestro grupo qurúrgco consdera adecuados los sguentes puntos de cortes serológco para el nfarto posoperatoro: Crugía de revascularzacón mocárdca sn bomba de crculacón extracorpórea: troponna T mayor a 0,15 ng/ml y CPK MB mayor a 40 UI/l. Crugía de revascularzacón mocárdca con bomba de crculacón extracorpórea: troponna T mayor a 0,2 ng/ml y CPK MB mayor a 60 UI/l. Para el caso de los procedmentos de reemplazo valvular, reemplazo de aorta, correccón de cardopatías congéntas, crugía de reconstruccón ventrcular, entre otras, no exste un consenso que nstale un punto de corte para estos marca- Mecansmos fsopatológcos Los mecansmos f sopatológcos de los síndromes squémcos posoperatoros son múltples. Se pueden dvdr esquemátcamente en: 3 Aumento de la demanda: squema secundara a anema, taqucarda, hpertensón, etc. Dsmnucón de la oferta: oclusón del njerto, anastomoss ncorrecta, estenoss del njerto, espasmo del njerto, embolas dstales (trombótcas, ateroesclerótcas, aéreas), desplazamento del njerto, escaso run off, revascularzacón ncompleta, 4 knk, robo subclavo. 5 Inadecuada proteccón mocárdca. Síndrome de respuesta nfl amatora sstémca Marcadores sércos La búsqueda del mejor marcador de nfarto peroperatoro ha llevado a estudar Fgura 1.

2 dores. Sn embargo, creemos que es muy mportante valorar el nvel de lberacón de CPK, CPK MB y troponnas en el contexto de cada tpo de crugía en partcular, a f n de establecer el grado de njura mocárdca posoperatora que se relacone con un pronóstco adverso. Marcadores sércos y pronóstco Se dentf caron múltples predctores pronóstcos ndependentes de elevacón de CPK MB posoperatora: crugía de emergenca (odds rato [OR] = 5,88), requermento de notrópcos (OR = 3,45), lesón a revascularzar en la prmera rama margnal (OR = 2,38), utlzacón de ntratos en el preoperatoro (OR = 2,13) y la angulacón de la lesón a revascularzar mayor a 90 (OR = 2,08). Por otro lado, se observaron factores ndependentes que predcen la ausenca de elevacón de CPK MB o tambén llamados protectores, como son: la dabetes melltus (OR = 0,53), el uso preoperatoro de nhbdores de la enzma de conversón (OR = 0,56) y la angna nestable (OR = 0,57). Esto se debería, aparentemente, a un mejor precondconamento a la squema. 10 El estudo GUARDIAN demostró que la mortaldad a los 6 meses de una crugía de revascularzacón mocárdca se asoca sgnf catvamente a las sguentes condcones: fraccón de eyeccón preoperatora menor del 35%; antecedentes de nfarto, accdente cerebrovascular, nsuf cenca cardíaca o arrtmas; mayor duracón de bypass cardopulmonar y de la crugía, así como la CPK MB pco y la relacón CPK/CPK MB. El punto de corte de la CPK pco entre 5 y 10 veces el nvel normal y una CPK MB mayor a 60 UI/l dscrmnaron adecuadamente un pronóstco adverso a 6 meses 11 (Fgura 2). Al año, una CPK MB mayor a 5 veces el nvel normal contnúa predcendo peor pronóstco (Fgura 3). Exsten múltples puntos que dferenca la crugía de revascularzacón mocárdca con y sn bomba de crculacón extracorpórea, entre ellos el grado de njura mocárdca. Varos ensayos clíncos, algunos aleatorzados demostraron que la crugía con bomba produce mayor njura mocárdca y lberacón de marcadores de necross. 12 Sn embargo, no se evdencó dferenca en el pronóstco a 30 días y al año. 13 Electrocardograma Los síndromes squémcos desde el punto de vsta eléctrco no df eren de cualquer otra squema mocárdca. La f sopatología últma es un dsbalance entre la oferta y demanda de oxígeno al mocardo. La gran dferenca es el escenaro clínco en el que se encuentran, es decr, un posoperatoro de crugía cardovascular: estereotomía, postcrculacón extracorpórea, hemodlucón, clampeo aórtco, canulacones arterales, etc. Entonces, la squema podrá presentarse como modf cacones de las ondas T, la njura con modf cacones del ST y la necross con presenca de nuevas ondas Q, entre otras. Los trastornos de la conduccón ntraventrcular pueden ser transtoros o permanentes y corresponder a nsultos squémcos de todas las magntudes. Desde bloqueos completos de rama derecha (BCRD) transtoros hasta bloqueos completos de rama zquerda (BCRI) en contexto de un nfarto anteror posoperatoro. El dagnóstco electrocardográf co de nfarto peroperatoro según la recente defncón unversal consste en observar una nueva onda Q patológca o nuevo bloqueo completo de rama zquerda. 14 Varas consderacones son relevantes detallar al respecto. El dagnóstco por presenca de nueva onda Q es sn duda el crtero más clásco y específ co, encontrándose asocado a peor pronóstco a 5 años. 15,16 Cuando un pacente presenta una nueva onda Q en un terrtoro eléctrco, el nfarto ya se encuentra nstalado. En cambo, ante la presenca de un nuevo bloqueo de rama zquerda, no podemos determnar claramente su evolutvdad temporal y debe ser consderado como un equvalente de una oclusón vascular (puente o artera natva). Las alteracones del ST y la T son muy sensbles, pero carecen de especf cdad. La valoracón cualtatva del ST tene un gran valor clínco. La presenca de un supradesnvel con terrtoraldad hace sospechar fuertemente la oclusón de un puente o artera natva. El dagnóstco dferencal más frecuente es la percardts regonal. Es mportante recalcar que un supradesnvel del ST con concavdad superor, típco de una percardts, puede corresponder tambén a un evento squémco. En esta stuacón, el ecocardograma Doppler permte la conf rmacón del dagnóstco, al documentar una nueva hpoknesa o asnerga regonal, concordante con el electrocardograma (Fgura 4). Las alteracones de las ondas T son muy frecuentes y tenen muy escasa precsón dagnóstca, por lo cual sus modf cacones tenen un valor muy relatvo. La presenca de nuevos trastornos de conduccón debe hacer sospechar un evento squémco del posoperatoro, aunque dado la alta prevalenca de aquellos, es mportante remarcar que no sempre se encuentran asocados. En una sere 17 de 2000 crugías de revascularzacón mocárdca consecutvas se encontró un 9,5% de nuevos trastornos de la conduccón ntraventrcular. El 5,5% fueron permanentes (85% BCRD, 4% BCRI y 11% trastornos nespecíf cos de la conduccón ntraventrcular). El otro 4% fueron transtoros, conformados en el 84% por BCRD y el 9% por BCRI. En esta sere no hubo una asocacón sgnf catva para nngún tpo de trastorno de Fgura 2. Fgura 3. Fgura 4. Electrocardograma la conduccón con nfartos posoperatoros. De todas maneras, Casp y cols. demostraron que el 62% de los pacentes con BCRI y el 20% con BCRD presentaron aumentos de CPK. 18 La presenca de un nuevo BCRI se encuentra amplamente aceptado como un ndcador de un evento squémco, no así el BCRD. Sn embargo, se ha vsto que los pacentes con BCRD posoperatoros (transtoros o permanentes) tenen elevacones de CPK y CPK MB sgnfcatvas, aunque menores que los pacentes con nfarto, representando esto un evento squémco de menor magntud. 19 Ecocardograma en el peroperatoro El ecocardograma Doppler es una herramenta de gran utldad en el segumento pre, ntra y posoperatoro de crugía cardovascular. Múltples trabajos de pequeñas dmensones evaluaron la utlzacón del ecocardograma transesofágco durante la crugía de revascularzacón mocárdca. Estos demostraron su utldad al momento de tomar decsones en la crugía, costo efectvdad y gran aplcabldad en dferentes escenaros. Se encontraron nuevos hallazgos en el 10 al 20% de las crugías cardovasculares, con modfcacones de la conducta en un porcentaje varable (5 al 33%). 20 La deteccón de squema por este método puede determnar cambos en la terapéutca, desde el manejo hemodnámco hasta la realzacón de un nuevo puente. 21 En el caso partcular de los síndromes squémcos posoperatoros, la nformacón 393

3 394 otorgada es nvalorable. A través de un método no nvasvo, de rápda mplementacón y al lado de la cama del pacente en la undad de recuperacón cardovascular, nos permte buscar nuevos trastornos de la motldad paretal y evaluar la funcón sstólca de ambos ventrículos. El benef co del montoreo parece ser más alto en los pacentes de mayor resgo, 22 especalmente en aquellos con descompensacón hemodnámca. 23 La mejor ventana ecocardográf ca para detectar alteracones segmentaras es el eje corto transgástrco. Además podemos documentar los dámetros de las cavdades, dsfuncones valvulares, presenca de derrame percárdco, etc., y medcones hemodnámcas en caso necesaro, entre otras. La morbldad del procedmento es muy baja (0,2%), predomnando la odnofaga en un 0,1%. 24 Sn embargo, exste una lmtante del método que debemos observar. En el posoperatoro nmedato de las crugías con crculacón extracorpórea, se produce atontamento mocárdco con caída de la fraccón de eyeccón, lo cual nos puede conducr a falsos postvos en el dagnóstco de squema. Revaloracón con coronarografía Los estudos angográf cos sstemátcos en los pacentes con nfarto posoperatoro aportaron gran nformacón para comprender su f sopatología. La causa más frecuente es la oclusón del njerto, presente en alrededor de los dos tercos de los casos, seguda de la anastomoss ncorrecta. Los puentes venosos se ocluyen más frecuentemente que los arterales, pero éstos presentan más fallas en las anastomoss. El 30 al 50% de los pacentes requeren una nueva ntervencón qurúrgca. Sn embargo, no se encuentran causas anatómcas de nfarto en un porcentaje elevado de pacentes. Fabrcus y cols. demostraron que el 42% de los nfartos sn descompensacón hemodnámca versus el 17% de los casos con descompensacón hemodnámca, no presentaban causas anatómcas de nfarto posoperatoro. Los crteros dagnóstcos fueron en el 67% cambos en el ST, 66% CK/ CKMB mayor a 10% y el 63% una CPK mayor a 50 UI/L. 25 La evaluacón angográf ca, por lo tanto, demostró mejorar la precsón dagnóstca de la ndcacón de reoperacón de urgenca, dado que más de un terco de los pacentes estudados no mostraban fallas qurúrgcas. Éste es el caso, por ejemplo, del robo subclavo. Se produce por la oclusón proxmal de la artera subclava zquerda, generando un fl ujo retrógrado desde la mamara zquerda a la artera subclava dstal. Dcho dagnóstco debe sospecharse con la evaluacón angográf ca y clínca (ausenca de pulso radal) prequrúrgca. 26 El espasmo coronaro es una causa nfrecuente de nfarto peroperatoro, el cual puede producrse sobre el njerto como en una o más arteras coronaras natvas, ntervendas o no y con lesones angográf camente sgnf catvas o no. 27 Tal es así que hay nformes de espasmos coronaros en pacentes sometdos a reemplazo valvular con coronaras angográf camente normales. 28 El mecansmo no se encuentra claramente establecdo, pero se debería a una dsfuncón endotelal del posoperatoro. Los factores responsables descrptos ncluyen: manpulacón local, aumento de la actvdad adrenérgca, ph alto, baja temperatura corporal, lberacón de vasoconstrctores y/o hstamna, aumento local del potaso, posble rebote vasoconstrctor luego de una suspensón abrupta de bloqueantes cálccos, bajo nvel plasmátco de PCO2, tabaqusmo y la utlzacón del segmento dstal de la mamara nterna zquerda. 29 El dagnóstco precso requere una coronarografía de urgenca y el tratamento consste en vasodlatadores ntracoronaros, bloqueante cálccos (verapamlo) o ntratos (ntroglcerna), para abortar el epsodo. 30 En casos de espasmos persstentes o severos, se comuncaron nuevos tratamentos como el fusodl (nhbdor de la Rho knasa), el levosmendan, el ncorandl o el sldenaf l 31. Se ha propuesto que la correccón de la hpomagnesema con sulfato de magneso y la utlzacón de cardoplejía contnua con concentracones normales de potaso podrían ser benef cosas para prevenr estos epsodos. 32 Por últmo, el embolsmo aéreo coronaro es una potencal complcacón de la crculacón extracorpórea. Rara vez se ha documentado angográf camente, donde la aspracón con catéter de trombectomía es una medda rápda y efectva. 33 Tabla 1. Qs MB >5x MS Dagnóstco Comentaro Def ndo Def ntvamente nfarto Probable Falso negatvo del ecocardograma Def ndo Tempo y cnétca MB/TT Posble Qs falso postvo Probable Infarto no Q Posble Infarto no Q pequeño Improbable Sobreestmacón de ecocardograma Def ndo Def ntvamente no nfarto MS: motldad segmentara Integracón de los conceptos Luego de establecer los conceptos fundamentales de los síndromes squémcos postoperatoros podemos decr: La necross mocárdca perprocedmento es el aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna, 5 veces mayor al límte superor de referenca. Ésta se encuentra asocado a la manpulacón qurúrgca del corazón y los grandes vasos, aunque tambén podría ser por un aumento de la demanda de oxígeno. Los cambos electrocardográf cos son nespecíf cos, sendo poco probable la generacón de onda Q. No generan trastornos de la motldad y no tendrían mplcancas en el pronóstco alejado. El nfarto de mocardo relaconado con crugía de revascularzacón mocárdca es el aumento de marcadores cardíacos, preferentemente troponna, 5 veces mayor al límte superor de referenca. Éste puede presentarse electrocardográf camente, ncalmente, tanto con onda Q como con supradesnvel del ST evoluconando posterormente con onda Q. La mala proteccón mocárdca produce nfartos con Q a la salda de qurófano, mentras que los pacentes que se presentan con supradesnvel del ST corresponden mayortaramente a fallas del njerto (véase Mecansmos f sopatológcos). Estos mostrarán trastornos sgnf catvos de la motldad evaluados por ecocardograma y de acuerdo con el tamaño del nfarto será el compromso del pronóstco alejado. La Tabla 1 resume la estratega clínca dagnóstca e nterpretacón según CPK MB mayor a 5 veces el valor normal, nueva onda Qs en el ECG y nuevo trastorno de la motldad en el ecocardograma: Algortmos de manejo de los síndromes squémcos postoperatoro Supradesnvel ST / Sn deteroro hemodnámco Tto Farmacológco Precarga Optma /kg/mn Postcarga Optma 15 mn DTZ 0.1 /kg/mn Normoterma NIF mg Rtmo Snusal Sn Alt. Metabólca Mejoría ST Dag. Dferencal /DTZ/24-48 hs Arrtma Percardts / ventrcular Eco TT / Enzmas / Enf. Coronara Analgesa /S Sedantes / BAVC AAS / Holter hs Extensón Espasmo Compl. Técnca Ocl. Trombótca Estímulo Resuelve Mecánco? Estímulo mecánco Oclusón Segumento No reflow / Tono vasomotor Segumento / ATC/CRM/S CRM / Segumento BCIA? / Swan Ganz / AI Algortmo 1. Supradesnvel ST sn deteroro hemodnámco (A, B, C)

4 Supradesnvel ST / Con deteroro hemodnámco TAM < 60 Tto Farmacológco TAM > 60 Mejorar presón perfusón Carga óptma Dopamna / / Vol / Noradrenalna / Mlrnone Mejoría ST BCIA? / Swan Ganz Infradesnvel ST / Con deteroro hemodnámco TAM < 60 Tto Farmacológco TAM > 60 Mejorar presón perfusón Carga óptma Dopamna / / Vol. / Noradrenalna / Mlrnone Mejoría ST BCIA? / Swan Ganz Espasmo Complcacón técnca Oclus. trombótca Estímulo mecánco Resuelve Oclusón / Estímulo mecánco Swan Ganz / Tto notrópco / BCIA / Eco TE / Evolucón Enz. Tono vasomotor / Tto notrop. / Eco TE / Enz/BCIA ATC Oclusón CRM Tto Tono vasomotor Médco Crc. Colateral Defecto técnco Tto Médco Evol. Enzmátca ATC / CRM / Swan Ganz /Tto notrópco / BCIA mlrnone / levosmendan / Eco TE / / Enz. ATC CRM Algortmo 2. Supradesnvel ST con deteroro hemodnámco (A, B, C) Algortmo 4. Infradesnvel ST con deteroro hemodnámco (A, B, C) Infradesnvel ST / Sn deteroro hemodnámco Precarga Optma Postcarga Optma Normoterma Rtmo Snusal Sn Alt. Metabólca Tto Farmacológco Tto Médco / Curva Enzmátca Mlrnone 0.02/ /0 03 SVO 2 > 60 % Mejoría ST PVO 2 > 40 % Eco TT Eco TE Tono vasomotor BCIA? Crc. Colateral Ocl./Subocl. Trombo Defecto técnco Algortmo 3. Infradesnvel ST sn deteroro hemodnámco (A, B) ATC CRM Conclusones Los síndromes squémcos posoperatoros son eventos muy frecuentes en la recuperacón cardovascular. Los dagnóstcos e nterpretacones de éstos deben efectuarse medante la evaluacón de múltples parámetros en el contexto de la crugía y el pacente ndvdual ntervendo. El análss del ECG y el ecocardograma en el posoperatoro nmedato nos permten tomar conductas rápdamente. Las troponnas han sdo propuestas como los mejores marcadores de nfarto posoperatoro, aunque la CPK / CPK MB contnúa tenendo un gran valor dagnóstco asocado a éstas. La cnecoronarografía de urgenca nos brnda gran precsón y clardad acerca del mecansmo fsopatológco, con la posbldad de una rentervencón percutánea de la artera o njerto comprometdo. El pronóstco a corto y largo plazo se encuentra condconado, fundamentalmente, por la magntud de mocardo nvolucrado. Restan realzar más estudos aleatorzados de grandes dmensones que evalúen nuevos métodos de dagnóstco y parámetros pronóstcos en este grupo de pacentes. Bblografía 1. Robert Calff, MD, et al. Myonecross After Revascularzaton Procedures. JACC 1998; 31: Krstan Thygesen, Joseph S. Alpert, Harvey D. Whte, on behalf of the Jont ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefnton of Myocardal Infarcton. Unversal Defnton of Myocardal Infarcton. Crculaton 2007; 116: Dego Krschmann, Gustavo De León. Isquema e nfarto en el peroperatoro de crugía cardovascular. Revsta Argentna de Cardología 1993; 61: Alex M. Fabrcus, Wtek Gerber, Mchaela Hanke, Jens Garbade, RuÈdger Autschbach, Fredrch W. Mohr. Early angographc control of peroperatve schema after coronary artery bypass graftng. Eur Journal of Cardo-thoracc Surgery 2001; 19: C Rasmussen, JJ Ths, P Clemmensen, F Efsen, HC Arendrup, K Saunamak, JK Madsen and G Pettersson. Sgnfcance and management of early graft falure after coronary artery bypass graftng: feasblty and results of acute angography and re-re-vascularzaton. Eur J Cardothorac Surg 1997;12: Martn Czerny, Harald Baumer, Julane Klo, Andrea Lassngg, Ahmad Hamw, Thomas Vukovch, Ernst Wolner, Mchael Grmm. Inflammatory response and myocardal njury followng coronary artery bypass graftng wth or wthout cardopulmonary bypass. Eur J Cardothorac Surg 2000; 17:

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