INESTABILIDAD RADIO-CUBITAL DISTAL Cuál es la función de esta articulación?

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1 INESTABILIDAD RADIO-CUBITAL DISTAL Cuál es la función de esta articulación? R. S. Rosales a y L. R. Scheker b a: Unidad de Cirugía de La Mano y Microcirugía. Grupo GECOT. Tenerife. b: Christine M.Kleinert Institute for Hand & Micro Surgery. Louisville, Ky. USA. El interés por la articulación radio cubital distal (ARCD) se ha incrementado en los últimos años dentro del campo de la cirugía de la mano. Recientes trabajos han permitido conocer mejor la cinemática, biomecánica y la anatomía., lo que se ha traducido en un mejor entendimiento y un razonado abordaje terapéutico de los problemas clínicos que afectan a la articulación Dentro de todas las patologías que puede afectar a la ARCD, son las inestabilidades el problema central. Como causa de síndrome doloroso ulnar, pueden verse imbricadas lesiones en estructuras diferentes de la propia articulación y su complejo ligamentario, lo que dificulta diagnóstico diferencial de esta entidad. El avance tecnológico con las últimas técnicas complementarias como R.M.N., T.C., etc., no ha servido para desplazar la anamnesis y exploración clínica como piezas fundamentales en el diagnóstico. Las innumerables técnicas de que se dispone en la literatura es un indicador de la falta de una solución definitiva a este problema que no sólo es causante de dolor e impotencia funcional, sino que además puede deprimir de forma importante la calidad de vida y el estado de salud del paciente a diferentes niveles como su función social (trabajo, relación amigos y familia), función física, vitalidad e incluso su estado de función mental; aspectos que normalmente no se tienen en cuenta en la mayoría de los trabajos científicos que valoran la gravedad de esta entidad y los resultados de cualquiera de los tratamientos empleados. Consecuentemente, el núcleo de este capítulo será como abordar las inestabilidades de la ARCD en base a las nuevas teorías sobre el papel y funcionamiento de esta articulación. ANATOMÍA YCINEMATICA. La ARCD es una hemiarticulación. El otro componente lo tenemos a nivel de la articulación radio cubital proximal (ARCP). Ambos huesos del antebrazo presentan una longitud relativa exacta, estando conectados entre sí por la ARCP, la membrana interósea y la ARCD. No se puede abordar ningún problema a nivel de la ARCD si no se tiene presente este principio anatómico. Cualquier fenómeno que altere la ARCP ó bien la longitud relativa de los huesos del antebrazo, puede influir en el normal funcionamiento de la ARCD. Así el eje de prono supinación del antebrazo estaría constituido por una línea imaginaria que pasa por el centro de la cabeza del radio a nivel proximal y por la ARCD a nivel distal ( * ), de tal forma que el radio rota sobre la cabeza del cúbito. 1

2 El hemicomponente distal de la articulación radio cubital está constituido por unos extremos óseos y un sistema estabilizador ligamentario. La cabeza del cúbito y la fosa sigmoidea del radio constituyen los elementos óseos articulares. Un aspecto anatómico importante es que la superficie articular de la fosa sigmoidea remeda a un hemicono invertido, lo que imprime un efecto de tirafondo o sacacorchos sobre la cabeza del cúbito durante la pronosupinación dando lugar a un movimiento axial de pistoneo. Así, durante la pronación existe un desplazamiento axial distal de la cabeza del cúbito, y proximal durante la supinación ( Epner et al 1982) ( Palmer 1984). Por otro lado, existe un movimiento de translación lateral de abducción de la cabeza cubital durante la prono supinación. Estos modestos movimientos se desarrollan en sentido opuesto al tomado por el radio en aproximadamente 8 a 9 grados (Ray et al. 1951). Al analizar las superficies articulares de la ARCD se objetiva que la fosa sigmoidea es poco profunda con un arco de 60 grados mientras que el arco de la cabeza cubital es de 105 grados. Esto hace que la articulación sea incongruente, de tal manera que el máximo de contacto articular existe sólo durante el neutro o cero de prono supinación.. En la pronación forzada existe un desplazamiento hacia dorsal de la cabeza del cúbito, con una mínima área de contacto de superficie articular y tendencia a la subluxación dorsal; y viceversa durante la supinación forzada. En suma, hemos visto como la cinemática de la ARCD durante la prono supinación es realmente compleja y dista mucho de un simple movimiento de rotación del radio sobre la cabeza del cúbito, sino que se suma la combinación de movimientos en los tres ejes del espacio (rotación con desplazamiento dorso-volar, translación y desplazamiento axial ó pistoneo). Sí por otro lado, sumamos la relativa incongruencia anatómica de los componentes articulares con tendencia a la subluxación en las posiciones extremas de pronación y supinación, parece evidente la necesidad de un perfecto controlador o estabilizador de la ARCD. Este papel es desempeñado por el Complejo del Fibrocartílago Triangular (TFCC). EL COMPLEJO DEL FIBRO CARTILAGO TRIANGULAR (TFCC) El TFCC está constituido por el fibrocartílago triangular (TFC) y el resto de componentes que ayudan a la estabilidad a la articulación como el pronator, el suelo del canal tenovaginal del Extensor Carpis Ulnaris (ECU), los ligamentos ulno - carpales ( ulnotriquitrum y ulnolunate), el ligamento colateral cubital del carpo y el menisco homologo (Palmer et al. 1981). De todos los elementos anteriores es el fibrocartílago Triangular (TFC) el verdadero y máximo estabilizador de la ARCD, estando constituido por el disco articular propiamente dicho y los componentes ligamentosos dorsal y volar (Weigl et al 1969) (Palmer et al 1981, 1984) (Mikic 1989) ( Linscheid 1992). Este complejo además participa en un 8% en la rigidez axial de la membrana interósea (Hotchkiss et al 1989). Aunque la mayoría de los trabajos refrendados en la literatura diferencian los ligamentos volar y dorsal del disco articular, probablemente sean una misma estructura. Embriológicamente no se puede diferenciar los componentes ligamentarios del resto del TFC, el cual está constituido en estos momentos por un esbozo de tejido mesenquimal indiferenciado. A medida que sucede el desarrollo, se ve invadido por tejido vascular, que será responsable de la diferenciación celular hacia los componentes celulares de lo que será el futuro fibrocartílago. Así, el TFC del recién nacido está totalmente vascularizado. A medida que se establece la representación cortical de la mano y comienza ha levantar y manipular objetos 2

3 comienza la diferenciación hacia los verdaderos componentes, ligamentario y disco articular, del TFC. La zona central ( futuro disco articular) comienza a recibir fuerzas de compresión sucede diferenciación del mismo, desde tejido mesenquimal indiferenciado y altamente vascular a un fibrocartilago avascular con una disposición ondulada y entrelazada de sus fibras (Chidgey 1991), lista para desarrollar su nueva función que es la de transmitir cargas axiales de compresión. Sin embargo, la porción periférica del TFC inmaduro comenzará a soportar fuerzas de tensión - estiramiento sucediendo una diferenciación hacia fibras de colágena con una disposición paralela, organizada y en sentido al eje de las fuerzas de tensión dando lugar a los componentes ligamentarios del TFC adulto (Chidgey 1991), que sólo está vascularizado en la perifería en su tercio externo. El TFC adulto presenta su origen en los bordes superior, dorsal y volar de la fosa sigmoidea del radio y salta para insertarse a través de sus componentes ligamentarios en la cabeza cubital. Mickic (1991) distingue dos componentes en los componentes ligamentarios. Un fascículo profundo que se inserta en la fóvea y otro superficial que se inserta en la estiloides cubital. Esto tendrá importancia a la hora de entender el papel estabilizador del TFC, como veremos en el apartado de biomecánica. La inserción cubital del TFC se confunde anatómicamente con la prolongación anatómica del ligamento colateral, de los ligamentos ulnocarpales y del menisco homólogo, por lo que en conjunto define el complejo del fibrocartílago triangular (TFCC). BIOMECANICA. Cuál es la función de la ARCD? Innumerables técnicas quirúrgicas se han desarrollado en base al concepto de que la principal función de la ARCD es la de pronación y supinación.. La rotación del radio sobre la cabeza del cúbito es una función que depende de la acción muscular y no es dependiente directamente de la ARCD. Así, en aquellos pacientes en los que se le ha sacrificado esta articulación mediante técnicas quirúrgicas como Darrach ó Kapandji, siguen presentando prono supinación a pesar de que la articulación ha sido eliminada. Hagert en 1992 demuestra por primera vez que la principal función de la ARCD es la de soportar peso y transmitir dichas fuerzas al codo a través del cúbito. Así, la mano forma junto con el radio una unidad funcional que descansa sobre la cabeza del cúbito, que es la piedra angular que soporta el peso. En la posición de neutro de rotación del antebrazo, tenemos el máximo de contacto articular entre los extremos óseos, como veíamos anteriormente; si se intenta levantar ó sostener un peso en esta posición se desarrolla un vector de fuerza coincidente con el eje de la gravedad que lleva a contactar ambas superficies articulares a la vez que la cabeza del cúbito ejerce otro vector de fuerza de la misma intensidad pero en sentido contrario llevando a soportar ese peso que se desea sostener. A continuación, la fuerza contrarrestada y sostenida por la cabeza cubital, es absorbida y transmitida por la diáfisis del cúbito hacia el codo y de aquí al resto del miembro superior gracias a la acción en especial del músculo braquialis que flexiona el codo. Hagert (19929 demostró en cadáveres que al osteotomizar y eliminar la cabeza del cúbito, el extremo distal del cúbito osteotomizada pasaba a ocupar el lugar y la función de la cabeza cubital. En consecuencia, sucedía una convergencia y contacto del cúbito hacia el radio cuando se le aplicaba un peso. Este nuevo concepto de articulación de carga de la ARCD tiene correlación morfológica cuando se analiza la disposición trabecular del extremo distal del cúbito. En condiciones normales existe una estrecha relación del patrón trabecular del hueso y la función que desempeña. Las zonas de carga 3

4 ósea se caracteriza por una disminución del patrón esponjoso, condensándose las trabéculas a nivel cortical, mientras que las áreas óseas fuera de carga predomina el patrón esponjoso y las corticales suelen ser de menor grosor. Estudios realizados en nuestra unidad utilizando técnicas de microfotografía demuestran que precisamente en el extremo distal del radio, elemento óseo que está en movimiento sobre la cabeza del cúbito, predominaba un patrón de disposición trabecular puramente esponjoso. A nivel del cúbito en su extremo distal, el patrón esponjosos comienza a condensarse y desplazarse hacia las áreas corticales y la zona subcondral de la ARCD, llegando a casi desaparecer el patrón trabecular esponjoso a este nivel. Estos hallazgos concuerdan con la teoría de Hagert de que precisamente la cabeza cubital es el punto de soporte de la unidad funcional que forma la mano con el radio. Cómo se transmite la carga durante la prono supinación?. Como veíamos anteriormente, en las posiciones extremas de pronación y supinación existe una tendencia a la subluxación de la cabeza del cúbito con escaso contacto entre las superficies óseas. Si además en estas situaciones se aplica una carga (sujetar un peso ) necesariamente la luxación ocurriría si no entrará en juego los componentes ligamentarios del TFC. Los estudios iniciales de Ekenstam et al (1982) y debido a una dudosa metodología de análisis empleada, llevaron a una idea inicial errónea sobre el funcionamiento de los ligamentos de la ARCD. Posteriormente, Acosta et al. (1993) utilizando microtraductores de diferencial de potencial eléctrico que medía de una forma precisa los microdesplazamientos de tensión - estiramiento que suceden a nivel de los ligamentos del TFC mostró una teoría de funcionamiento totalmente diferente. Durante el estado de neutro de rotación en el que existe el máximo de contacto entre las superficies articulares de la ARCD ambos componentes ligamentosos del TFC estaban en una posición relajada. A medida que la pronacíon se instauraba y se reducía el contacto entre las superficies articulares con tendencia a subluxarse dorsalmente la cabeza del cúbito, el componente ligamentoso dorsal del TFC se tensaba, siendo máxima en la posición extrema de pronación. Durante la supinación, los hallazgos fueron compatibles, era el componente volar el que se tensaba. En un intento de consenso, la teoría de la ARCD como articulación de carga se resumiría de la siguiente manera, en estado neutro de rotación la gran parte de la carga es soportada por las superficies articulares óseas, en pronación donde este contacto óseo es mínimo la carga es transmitida fundamentalmente a través del componente dorsal del TFC que se tensa, sufre deformaciones de estiramento que son medibles y transmite posteriormente la carga al resto del cúbito. Lo opuesto ocurriría durante la supinación. Recientes observaciones por parte de los autores en cadáveres frescos y en paciente que sufrieron desarticulación de la muñeca por diferentes causas, pusieron de manifiesto que la anterior teoría puede ser más compleja si se tienen en cuenta los dos componentes ( fascículo superficial y profundo) de los ligamentos. Probablemente, la tensión del ligamento dorsal (fascículo profundo) durante la pronación y el volar (fascículo profundo) durante la supinación sean los principales elementos en la estabilización de la ARCD. Pero los fascículos superficiales, con menor papel estabilizador, puede que complemente y ayude en la estabilización. Así, durante la pronación se tensa el fascículo profundo dorsal, que evita el desplazamiento dorsal del cúbito, y el fascículo superficial volar se enrolla alrededor de la estiloides ejerciendo un efecto de bloqueo que sostiene e impide el desplazamiento del radio hacia volar. Lo viceversa ocurriría durante la supinación, siendo el fascículo profundo del ligamento volar el principal actor y el fascículo superficial dorsal el actor secundario que ayuda en la estabilización. 4

5 SEMIOLOGIA Y EXPLORACIÓN CLINICA DE LA ARCD El TFC suele ser lesionado en caídas con el antebrazo en pronación (Rose 1960) (Vasely 1967). La lesión anatomo-patológica puede asentar en el seno de los componentes ligamentosos o bien a nivel óseo produciéndose fractura arrancamiento de la inserción de los componentes ligamentosos. En la gran mayoría de estos casos agudos el diagnóstico pasa desapercibido, desencadenando inestabilidades postraumáticas de la ARCD (Morrisy y col. 1979). Mientras que las inestabilidades secundarias a fracturas avulsiones del TFC son consecuencia de una falta de tratamiento inicial de dichas facturas, a las que normalmente no se le presta mucha importancia inicialmente. Mínimos cambios en la tensión exacta de los componentes ligamentosos, una vez ha cicatrizado la lesión inicial en el seno del ligamento ó tras consolidar la fractura arrancamiento en posición no anatómica, son suficientes para que el TFC sea incompetente para soportar y desarrollar la compleja biomecánica antes vista, desembocando en un cuadro de inestabilidad. Historia y anamnesis. Antecedentes. Es importante recabar toda la información posible. Así en casos agudos, debemos preguntar como ha sido el traumatismo, en que posición tomo contacto el miembro superior con el suelo en casos de caída casual, la intensidad del traumatismo pues traumas con alta energía se suele acompañar de lesiones asociadas, etc. en casos crónicos, será importante conocer si existen antecedentes de osteoartrítis en el propio enfermo o en su familia. Es razonable pensar que si el paciente está afecto de OA probablemente la ARCD también presente signos degenerativos y el planteamiento del tratamiento será diferente. La relación de la lesión con su mano dominante, edad, sexo, profesión y actividades de entretenimiento del paciente serán fundamentales para individualizar cada tratamiento; así la clásica premisa en medicina no hay enfermedades sino enfermos la debemos tener presente a la hora de abordar los problemas de inestabilidad a nivel de la ARCD. Síntomas. El cuadro clásico de inestabilidad de la ARCD es referido por el paciente por dolor (100%) (Scheker et al 1994), que suele ser en relación con actividad como todo cuadro doloroso mecánico. Suele ser típico que los enfermos cuenten que dicho dolor está en relación con maniobras que impliquen prono - supinación ó levantar peso. La impotencia funcional es referida como sensación de que se me va la muñeca al sujetar algo pesado y en ocasiones el paciente dice haber sentido un chasquido ó clanck (26.6%)doloroso durante dicha actividad (Scheker et al 1994), acompañado de inflamación en dicha área (33.3 %) (Scheker et al 1994). Es frecuente que el paciente no recuerde un antecedente traumático claro. En ocasiones muy raras (<1%) (Scheker et al 1994), la primera manifestación de una inestabilidad RCD puede ser síntomas neurológicos. Debido a la relación anatómica estrecha entre el nervio cubital y la extremidad distal del cúbito, se puede desarrollar síntomas como parestesia y disestesia en el territorio distal del nervio cubital (dedos 4 y 5) debido a impactos repetidos sobre dicho nervio por el cúbito en inestabilidades volares ó combinadas de la ARCD. Un dato exploratorio importante esta forma de presentación, es que dicha neuropatía ocurre antes de la entrada del nervio cubital al Canal de Guyón y por tanto el territorio de la rama cutánea dorsal del nervio cubital suele estar indemne. A pesar de estos datos 5

6 exploratorios, no es infrecuente que el paciente acuda a una unidad especializada contando que ha sido intervenido previamente de liberación del Canal de Guyón y no ha mejorado. (Fig ). Exploración de la ARCD. Inspección. Es importante entender que la inestabilidad RCD es una entidad que comienza siendo dinámica y solamente en casos muy evolucionados encontraremos una cabeza cubital en estado de luxación. Debido a ello, es importante observar si existe o no prominencia dorsal del extremo distal del cúbito con salto cuando se le pide al paciente que prone lentamente el antebrazo. Igualmente, es obligado comprobar bajo inspección ó bien confirmando mediante goniómetro los rangos de movilidad activa de no sólo de prono - supinación sino además de flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital de la muñeca. Palpación. La palpación del componente dorsal ligamentario del TFC puede hacerse de manera muy fácil a diferencia del ligamento volar. Si la palpación se hace dolorosa en los grados de máxima pronación es sugerente de lesión del componente dorsal del TFC. Por otro lado, es importante ir a identificar el tendón del ECU en el dorso de la extremidad distal del cúbito. Si no se aprecia el ECU en su ubicación ó bien no se palpa, puede llevarnos a la idea errónea de que se ha luxado. El suelo del canal tenovaginal del ECU es sumamente rígido, potente y forma parte directa del TFCC. La no existencia de un ECU ( Signo del Sulcus Vacío) es signo indirecto de que es la extremidad distal del cúbito la que se ha luxado. Nunca se debe hablar de luxación propia de carácter postraumático del ECU. Maniobras de estrés. Basado en los datos biomecánicos y de cinemática arriba enunciados, podemos razonar de una manera simple como se pueden aplicar maniobras clínicas encaminadas a despistar el estado de la ARCD y de los componentes ligamentarios profundos (volar y dorsal) del TFC que son los más importantes en cuanto a estabilidad. Así, en neutro de pronación, con el codo en flexión y apoyado en la mesa de exploración, el clínico sujeta con una mano toda la región radial de la muñeca y ¼ distal del antebrazo intentando reproducir la unidad funcional mano - radio que rota alrededor de la cabeza cubital.. Con la otra mano, el explorador sujeta la cabeza cubital y verá que podrá desplazar fácilmente hacia dorsal y volar la misma. Ello es debido a que los complejos ligamentarios están en un estado de relajación en la posición de neutro, pues es en esta situación donde existe un mayor contacto articular óseo no necesitando la participación de los ligamentos para la estabilidad. En la misma situación, si el explorador pone el antebrazo en pronación completa e intentamos desplazar hacia dorsal la cabeza cubital, estará explorando la estabilidad del componente ligamentoso dorsal del TFC. De la misma manera si se pone el antebrazo en posición máxima de supinación e intentamos desplazar a volar la cabeza cubital, estaremos explorando la estabilidad del componente volar del TFC. Test de Grinding (rozamiento). Esta maniobra se utiliza para conocer el estado del cartílago articular en cualquier articulación de nuestra economía. Es muy útil en aquellos casos que no presentan cambios radiológicos de osteoartrítis. En condiciones normales, el rozamiento de las dos carillas articulares constituyentes de una articulación no tiene que producir sensación de rascado y mucho menos que sea dolorosa. En el caso particular de la ARCD, partiendo de la posición inicial de exploración se intenta rotar la unidad mano - radio, sujeta por una de las manos del explorador, alrededor de la cabeza del cúbito, que se haya fijada con la otra mano. En caso de que el explorador 6

7 perciba un rozamiento que impresiona de rascado y si el paciente refiere dolor, estaremos ante un test + que nos indicaría que existe cambios degenerativos a nivel del cartílago articular de la ARCD. Test estandarizado de levantamiento de peso. (Tsuruta, Rosales & Scheker 1994, 1995, 1996) Se le solicita al enfermo que desde la situación neutra de rotación lleve la mano hasta la posiciones de máxima pronación y supinación. A continuación con un peso de 5 libras, preferiblemente de forma cilíndrica para que permita el empuñamiento y agarre del mismo, se le insta a que repita la maniobra anterior. Si durante el movimiento hacia pronación el paciente refiere dolor, de localización dorsal en la ARCD y además se acompaña de clunck o salto dorsal de la extremidad distal del cúbito, estaremos ante una inestabilidad dinámica de la ARCD secundaria a incompetencia del ligamento dorsal del TFC. Si estos hallazgos, dolor, región volar y salto volar, suceden durante la supinación, el test es sugerente de inestabilidad dinámica por lesión del ligamento volar. Diagnóstico diferencial. Maniobras clínicas Debido a las diferentes estructuras anatómicas relacionadas con el fibrocartílago triangular y que constituyen el llamado complejo TFCC ( Ligamentos ulno-carpales, ligamento colateral radial, menisco homólogo y suelo del ECU), a la importancia que tiene la longitud relativa de ambos huesos del antebrazo para la estabilidad de la ARCD y finalmente a la existencia de otras articulaciones próximas ( piso-triquitrum, lunotriquitrum), es frecuente encontrar otras causas de dolor que se confunden con el cuadro de presentación de una inestabilidad RCD. De hecho, Julio Talesnick habla de Síndrome doloroso ulnar del carpo en le que se asocian inestabilidad RCD con síndrome de impactación cubito-carpal, inestabilidad o disociación luno-triquitrum; e incluso en ocasiones con osteoartritis de la articulación piso-triquitrum.. En consecuencia, el clínico debe completar su exploración de la ARCD examinando esas otras causas de dolor pues serán fundamentales a la hora de establecer un protocolo de tratamiento. Síndrome de impactación cúbito carpal (Impingiment Symdrome). Generalmente el paciente refiere el dolor en relación con la desviación cubital de la mano más que durante la rotación. Este dolor se exacerba en caso de que la desviación cubital se realice en pronación completa; pues como veíamos al principio, en esta posición sucede un desplazamiento de pistoneo ó axial hacia distal de la extremidad distal del cúbito. Suele desarrollarse en pacientes que presenten una varianza ulnar positiva, es decir, el cúbito es relativamente más largo que el radio. Se pone de manifiesto mediante el test de desviación cubital en neutro de rotación y repitiéndolo en posición de pronación completa.. Es importante conocer que no es infrecuente encontrar pacientes con varianza ulnar positiva que presentan asociados síndrome de impactación cubital con inestabilidad radio cubital distal.. Ello es debido a que la varianza ulnar positiva, no sólo produce impactos en el carpo a nivel ulnar del carpo durante la desviación cubital, sino que además sucede cierta disminución de tensión el los componentes ligamentarios del TFC debido a la prominencia cubital. Linschied ha reportado el uso de la osteotomía de acortamiento en estos pacientes con buenos resultados. Aunque no hay estudio científicos que demuestren el grado de tensado y estiramiento que sucede en los ligamentos dorsal y volar del TFC con diferentes grados de acortamiento del cúbito. Inestabilidad ó disociación luno-triquitrum. Es importante diferenciar esta entidad de la pura inestabilidad RCD. Se puede poner de manifiesto mediante Test de ballottement lunotriquitrum. El explorador sujeta el triquitrum mediante los dedos 7

8 pulgar e índice de una mano y de manera similar, con los mismos dedos de la otra mano sujeta el semilunar; a la vez que imprime movimientos en ambos huesos en el sentido antero posterior y en direcciones opuestas. el test se considera positivo si se produce movimiento anormal entre los dos huesos con dolor o crepitancia. Inestabilidad ulnar de la articulación medio carpiana. Puede ser causa también de Síndrome doloroso ulnar del carpo y en ocasiones sucede un chasquido ó clunck que puede ser confundido con la subluxación de la extremidad distal del cúbito. Esta entidad ha sido denomimnada por ( * ) como inestabilidad rotatoria del triquitrum a semejanza de su homóloga a nivel del escafoides. Se puede poner de manifiesto mediante el test de inestabilidad medio carpiana ulnar. La muñeca es sujetada por el clínico en flexión y pronación completa; a continuación, la desviación radial de la muñeca produce una prominencia del triquitrum justo distal a la cabeza cubital.. Finalmente, se aplica desviación cubital de la muñeca y debería ocasionar un Hoyo justo distal a la cabeza del cúbito debido a que la cara dorsal del triquitrum se mueve anteriormente. En caso de que este hueco durante la desviación cubital de la muñeca no aparezca o bien se haga más prominente se considera el test positivo. Osteoartrítis de la articulación pisotriquitrum. Es una causa frecuente de dolor ulnar del carpo y que frecuentemente pasa desapercibida debido a que el cirujano no suele detenerse a examinar dicha articulación. Es mandatorio explorar esta articulación en caso de test de grinding positivo a nivel de la ARCD que no está en relación con traumatismos. La mano afecta es sujetada por el examinador en ligera flexión y desviación cubital para relajar el tendón del FCU; con la otra mano se agarra con los dedos pulgar e índice el piramidal y se imprime movimientos de rotación contra la superficie del triquitrum que se encuentra en profundidad. En suma, consiste en un simple test de grinding aplicado a esta articulación. Si se objetiva rozamiento con sensación de rascado y dolor, se considera el test positivo. DIAGNOSTICO Pruebas complementarias. Radiología simple. Todo estudio de inestabilidad radio cubital distal debe comenzar con Rx A/P y L de muñeca. En ellas podemos observar si la articulación es congruente y si existen cambios degenerativos a nivel de los propios componentes articulares. Es de destacar que antes de que de a la luz los cambios radiológicos. osteoartríticos en la ARCD, ha existido clínicamente un test de grinding clínico positivo durante un largo tiempo y que probablemente ha pasado desapercibido por la falta de conciencia del clínico. Muy poca información más se puede obtener de dichos estudios radiográficos simples, a excepción de signos indirectos en relación con otras entidades que pueden ser causa de síndrome doloroso ulnar del carpo. Así por ejemplo, el hallazgo de una deformidad VISI en la Rx lateral junto con la existencia de un escalón a nivel de la articulación luno-triquitrum que rompe la continuidad de la línea imaginaria cóncava que forma la mediocarpiana (Signo de Linchschied), son compatibles con inestabilidad luno triquitrum. Sin embargo, lo importante es buscar correlación clínica antes de sentar el diagnóstico diferencial. Radiográfico Proyección de Palmer. Quizás el estudio radiográfico más básico y que más información va a aportar inicialmente para la posterior actitud taerapeútica. El fundamento del estudio está en conseguir el neutro cero de rotación para analizar la longitud relativa de los huesos del antebrazo ó varianza ulnar. Para ello, se realiza una proyección A/P de la muñeca y antebrazo, que está apoyado con la región volar del 8

9 mismo en contacto con el chasis radiográfico, con el codo en 90 grados de flexión y el hombro en 90 grados de abducción- elevación ( Palmer *). Una línea imaginaria que une el vértice superior de la fosa sigmoidea del radio con la vertiente superior de la cabeza cubital sirve como referencia para conocer si existe varianza ulnar positiva ó negativa. La varianza ulnar positiva se asocia a cuadros de impactación cubital. No obstante, no es infrecuente observarla en pacientes con cuadro clínico de inestabilidad RCD dorsal sóla o bien combinado con un síndrome de impactación cubital. Este grupo de pacientes se ría el que se beneficiaría de una osteotomía de acortamiento cubital ( Linchschied * ) (Tsuruta et al 1996 ) (Rosales et al 1995, 1997). Pruebas Rx de estres (Tsuruta et al 1996 ) (Rosales et al 1995, 1997). Hay que entender que como todas las inestabilidades y deformidades en la mano, es necesario el movimiento y el stress mecánico para ponerlas de manifiesto. Este principio tiene concordancia clínica cuando observamos por ejemplo en enfermos reumáticos que presentan parálisis espástica o flácida no desarrollan deformidades reumáticas en el miembro afecto paralítico Así la inestabilidad radio cubital distal comienza siendo dinámica y se pone de manifiesto cuando el paciente intenta levantar peso y su TFCC es incompetente; para luego evolucionar a estática. Sólo se objetiva inestabilidad postraumática de la ARCD establecida como estática de inicio en aquellos casos secundarios a fracturas distales de radio con colapso del mismo, en pacientes con fractura luxación de Galleazzi y en algunos casos de Fractura de Essex Lopestri. Debido al carácter dinámico de esta entidad es necesario poner en estress la articulación para poner de manifiesto radiologicamente la inestabilidad con subluxación. El test consiste en una radiografía lateral pura en pronación completa si se quiere estudiar inestabilidad dorsal y en supinación si se investiga inestabilidad volar. Primero se hace sin estress y debe existir un perfecto coincidencia de la extremidad distal del cúbito confundiéndose con el radio, tomando la superposición del triquitrum con el semilunar como indicador de Rx lateral pura. A continuación, el estudio se repite soportando un cilindro plomado de 5 libras de peso. Si en la posición de pronación en estres se objetiva un desplazamiento hacia dorsal de la extremidad distal del cúbito, se considera el test compatible con inestabilidad dinámica dorsal de la ARCD secundaria a insuficiencia del TFC en su componente ligamentario dorsal. Si se objetiva desplazamiento volar en posición de supinación completa en stress estaría mos ante una Inestabilidad volar. Es importante conoce que puede existir inestabilidades combinadas dorsal y volar pero es poco frecuente (Scheker ) Este estudio Rx de stres para inestabilidad de la ARCD puede ser útil también en casos de inestabilidades establecidas, pues pueden objetivarse un incremento de la subluxación cuando se observa la proyección en stress Artrografía y RMN. Así como el uso de estas pruebas complementarias están estandarizadas en los protocolos de estudio de inestabilidad del carpo, su aporte diagnóstico de la inestabilidad RCD como entidad clínica es dudoso. Importante es distinguir aquellas lesiones del TFC que son causa de inestabilidad, así lesiones centrales en el disco del TFC están más en relación con procesos degenerativos y no son causantes de inestabilidad por insuficiencia del TFC. Sólo lesiones que afecten las inserciones de los componentes ligamentarios del TFC, en la fóvea y menos frecuentemente en el radio, junto a las que acontecen en los componentes ligamentosos dorsal y volar son subsidiarais de producir inestabilidad. Un incremento en la incidencia de lesiones centrales, presumiblemente asumidas como degenerativas en naturaleza, ha sido objetivada con el incremento de la edad en estudios anatómicos en cadáveres (Mikic 1988) (Viegas & ballantyne 1987). Ello dificulta la interpretación de los resultados con estas pruebas complementarais. 9

10 Así, a pesar que Weigl y Spira (1969) diferenciaran entre imágenes de artrografía compatibles con lesiones centrales de aquellas en la inserción, el beneficio de esta prueba complementaria en el diagnóstico de inestabilidad es muy bajo debido a este alto índice de perforaciones (Mikic, 1984) ( Mathan & Schneider 1991). Una artrograma positivo en un paciente con inestabilidad clínica y pruebas d stress radiológicas positiva, no aporta más información sobre cual es la lesión del TFC causante de la inestabilidad; a excepción de que estemos ante un paciente muy joven en el que presumiblemente la incidencia de perforaciones degenerativas es muy baja y haya sucedido un arrancamiento de la inserción del TFC. Pues, las lesiones de los componentes ligamentarios del TFC no tienen porque producir paso de contraste en el estudio artrográfico. Igualmente, la RMN no es capaz de diferenciar entre lesiones periféricas traumáticas de las centrales degenerativas. Estudios recientes (Metz et al 1992) han demostrados la existencia de hallazgos compatible en la RMN de lesión del TFC en muñecas de personas jóvenes asintomáticas y que eran casi imposible de diferenciar de las degenerativas. Estos autores concluyen que en el TFC parece existir estados de degeneración comparables a lo que sucede en los meniscos de la rodilla, pero la diferenciación entre lesiones traumáticas y degenerativas puede ser muy difícil. CT Scan (Tomografía axial computarizada). Constituye otra de las pruebas de que disponemos dentro del arsenal de estudios complementarios. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad son buenas para determinar si hay subluxación de la ARCd en aquellas inestabilidades que están establecidas y estáticas. En aquellas otras situaciones, la gran mayoría, en que la inestabilidad es dinámica su utilidad es menor, pues la insuficiencia del TFC sólo se pone de manifiesto cuando ponemos en estres la articulación. Se han descrito varios métodos o criterios para el asesoramiento de subluxación basado en determinadas marcas líneas que son índices de congruencia en los estudios de CT. (Wechsler et l 1987). Pero durante la realización del estudio, cambios en la posición de rotación del antebrazo, llevan a imágenes de una subluxación que está reducida (Burk et al 1992). Diagnóstico. Conclusiones. Como hemos visto, la inestabilidad RCd es una entidad compleja cuyo diagnóstico se ve dificultado por el aspecto dinámica de la misma. A pesar de los adelantos técnicos en los últimos años en pruebas complementarais, todavía sigue siendo la anamnesis y la exploración clínica piezas fundamentales para el diagnóstico. Ni siquiera la introducción de la artroscopia mejora la información que obtenemos con la exploración clínica y las pruebas de stress radiográficas en el asesoramiento de un cuadro de inestabilidad RCD dinámica. Evidentemente, la especificidad de la artroscopia sobre otras pruebas como la RMN y la artrografía en diagnosticar lesiones anatómicas en el TFC no tienen duda y ha sido puesto de manifiesto por diferentes autores (Whipple ) ( cerofolini 1990) (Palmer ). Sin embargo, la eficacia de la misma se centra en la posibilidad de diagnosticar lesiones centrales en el disco y, en los ligamentos ulnocarpales y en la inserción cubital del TFC. Pero aquellas lesiones o atricciones en los componentes ligamentosos dorsal o valora del TFC, que una vez cicatrizados en una posición en menos tensión causan inestabilidad, son difíciles e comprobar con la atroscopia. En suma, una inestabilidad RCd debe ser sospechada ante todo paciente que refiere dolor sobre todo durante maniobras que impliquen rotación del antebrazo, con imposibilidad de sujetar pesos y sensación de chasquido durante dichas maniobras, llegando incluso el paciente a decir siento que se me va la mano no teniendo fuerza 10

11 para sujetar objetos. Si las maniobras exploratorias ponen de manifiesto insuficiencia de alguno de los componente s ligamentosos junto con la comprobación radiológica de subluxación cuando se somete a estress, estaremos ante la forma de presentación típica de inestabilida RCD. Cuando este cuadro clínico radiológico coincide con pruebas positivas de impactación cubital, inestabilidad luno triquitrum o incluso de lesión del ligamento cubital del carpo estaremos ante la Forma Imbricada de presentación que coincide con lo denominado por Talesnik Síndrome Ulnar doloroso del carpo. TRATAMIENTO Para facilitar la actitud terapéutica diferenciamos entre tres formas de presentación : de esta entidad clínica nosotros A) Lesión aguda del TFC. La lesión del TFC suele ocurrir en caídas casuales con el antebrazo en pronación siendo normalmente el componente ligamentario dorsal el más frecuentemente afectado. Es una situación clínica diferente, previa al cuadro de inestabilidad crónica de la ARCD y sucede cuando el paciente acude inmediatamente tras el traumatismo inicial. Nos encontrar entonces ante una situación aguda en la que el enfermo refiere dolor a nivel de la ARCD, la palpación se hace dolorosa exactamente sobre los componentes dorsales o volares del TFC, las maniobras clínicas anteriores son positivas y radiograficamente no encontramos nada o bien una fractura de la apófisis estiloides que afecta la base. En aquellos casos en objetivemos una fractura arrancamiento a nueva de la base de la estiolides cubital con una inclinación medial de más de 2 mm, la actitud es realizar reducción y osteosintesis de dicha fractura., e inmovilización en yesada por encima del codo, en neutro de rotación, durante 4-6 semanas. Cuando n existen fracturas algunas y hay datos clínico exploratorios de lesión de alguno de los componentes ligamentoso del TFC, nosotros intentamos inicialmente tratamiento conservador mediante yeso por encima del codo. La posición será inicialmente en supinación cuando se sospeche lesión del componente dorsal para facilitar la cicatrización del mismo en la posición relajada o de menos tensión., y en pronación si se sospecha lesión del componente volar. Esta posición se mantiene hasta la tercera semana y luego se cambia a una posición de neutro de rotación hasta la sexta, momento en que se valorará clínicamente si existe inestabilidad secundaria. A pesar que este protocolo de actuación lo llevamos a cabo de forma estándar ante sospechas de lesiones agudas del TFC, no se ha podido estudiar de una forma científica cuantos de estos pacientes llegan a desarrollar inestabilidad RCD crónica, debido bajo número de pacientes tratados pues normalmente acuden a una unidad especializada de cirugía de la mano con un cuadro establecido de inestabilidad crónica de la ARCD debido a una falta de diagnóstico inicial de la lesión del TFc o bien a una falta de tratamiento de una fractura arrancamiento de la base de la estiloides. B) Inestabilidad Crónica de la ARCD. B.-1. Forma de presentación imbricada. Como veíamos antes, esta forma de presentación se asocian Inestabilidad dinámica dorsal de la RCd junto con síndrome de impactación cubital y en ocasiones con inestabilidad luno triquitrum. En estos casos es de indicación realizar Osteotomía de acortamiento cubital, máxime si existe una varianza ulnar positiva. Con 2-3 mm de acortamiento cubital se consigue. (1) 11

12 disminuir la hiperpresión del cúbito prominente con la región ulnar del carpo, (2) El acortamiento cubital ocasiona un retensado de los componentes ligamentarios del TFC. Así, es frecuente observar en pacientes con inestabilidad que tras el acortamiento se recupera la estabilidad de la ARCD demostrada con la pruebas de stress. (Tsuruta et al. 1996) (3) Se consigue por otro lado, un retensado de los ligamentos ulno - carpales, que al insertarse en el triquitrum y en el semilunar ejercen un efecto de aproximación entre ambos huesos mejorando la inestabilidad luno - triquitrum. Debido a esta triple efecto, el acortamiento cubital es el tratamiento de elección en estos pacientes (Linchied et al). B.- Inestabilidad dinámica aislada de la ARCD. Esta forma se caracteriza por inestabilidad dolorosa distal del cúbito, impotencia funcional para levantar peso, la articulación puede ser llevada a una situación de subluxación mediante las maniobras exploratorias que puede ser documentada la con métodos radiológico. No existiendo signos de impactación ulno carpal.. Diferentes y variados tipos de procedimientos quirúrgicos han sido reportados para tratar esta situación y pueden ser agrupados en base a la importancia de la ARCD y el TFC para la función de la mano. (1) Un primer grupo estaría constituido por aquellos procedimientos que alteran la biomecánica de la articulación mediante técnicas que sacrifican la misma como el Darrach o el Kapandji 2,13,23,37, 38,40. Varias modificaciones han sido sugeridas para corregir la desestabilización que ocurre cuando la cabeza cubital es escindida 4,6,16,18,19,35,36,39.. (2) Procedimientos reconstructivos extracapsulares que intentan mantener unida la extremidad distal del cúbito al radio usando una lazada de Extensor retinaculum 34, fascia lata 9, 21, 24, tendón plamaris longus 20, combinación de palmaris longus y tendón del ECU 31, FCU36 y dacrom. 15 Estas técnicas también alteran la normal biomecánica de la ARCD ya que no reproducen el recorrido anatómico de los ligamentos del TFC. (3)Un tercer grupo de procedimientos quirúrgicos ideados para tratar la inestabilidad RCD está representado por aquellas técnicas que intentan preservar la función y biomecánica de la ARCD mediante acortamiento cubital ó bien reconstrucción intracapsular anatómica de los componentes ligamentarios dorsal y / o volar del TFC. B-1. Procedimientos que sacrifican la ARCD. Desde que Darrach (1912) describiera la exeresis de la extremidad distal del cúbito para tratar cualquier situación que implicase detrimento en la prono supinación del antebrazo, se ha popularizado su uso incluso para tratar la inestabilñidad RCD. El fundamento biomecánico de esta técnica fue establecido bajo una óptica diferente y errónea del funcionamiento de la ARCd como articulación que proporciona prono supinación y sin tener en cuenta el papel que desempeña como articulación de carga. Si se sacrifica la cabeza cubital, piedra angular para soportar la unidad funcional radiomano, estamos convirtiendo el extremo distal osteotomizado del cúbito en el nuevo punto de apoyo para soportar peso. De esta manera, cuando se levanta algún peso en la posición de neutro de rotación va a suceder una convergencia del cúbito osteotomizado con el radio, impactando con el. Ello se conoce con el nombre de Síndrome de >Impactación distal del cúbito contra el radio descrito por Bell en Situación similar ocurre cuando la artculación RCd es sacrificada mediante la técnica de Kapandji, en la que se artrodesa la articulación y se raliza una osteotomía del cúbito proximal para poder dar prono supinación al antebrazo. De nada sirve la artrodesis realizada, ahora el extremo osteotmizado del cúbito se va a convertir en el nuevo punto de apoyo para soportar peso. De manera similar a lo que ocurría tras la 12

13 técnica de Darrach, sucede impactación dolorosoa del extremo osteotomizado del cúbito contra el radio. Ello puede estar en concordancia con el índice de pseudoartrosis dolorosas publicads (18 %) tras técnica de Kapandji (Sanders t al 1981). Diferentes modoficaciones se han ideados para estabilizar el extremo osteotomizado del cúbito tras técnica de Darrach. Para ello, se ha descrito la tenodesis con el tendón del ECU sólo ó combinado con FCU. Dichos procedimientos no logran evitar la impactación y convergencia del cúbito contra el radio. B-2. Reconstrucción Extracapsular. Innumerables técnicas se encuadran dentro de este grupo. Todas tienen en común el principio de mantener unido el cúbito al radio mediante una lazada que abraza a ambos de forma extracapsular, no siguiendo el recorrido anatómico de los componentes ligamentarios del TFC. Para ello se ha usado fascia lata (Eliason 1932) ( Regan y col 1945) ( Davidson Horowitz 1938), injerto tendinoso (Fulkerson - Watson 1978) (Ayala y col. 1981) (Leung y col. 1990), o incluso colgajos de avance del pronador cuadrado (Jhnson 1985). Como veíamos al principio del capítulo, la cabeza cubital se mueve distalmente al radio en pronación y proximalmente durante la supinación. Este tipo de procedimientos no son capaces de controlar estos movimientos de pistoneo de la cabeza del cúbito, debido a que no reproducen el curso anatómico de los complejos ligamentarios del TFC. Otro tipo de técnica quirúrgica que se puede encuadrar dentro de este grupo son las tenodesis distales cúbito carpales descritas para solucionar la subluxación dorsal cubital sin cambios osteoartríticos (Bunnel 1944), (Spinner 1970) (Hui y Linschied 1982). En ellas se utiliza parte del FCU o del ECU y se tenodesa la cabeza cubital al carpo ulnarmente. Un problema común a todas ellas es que se sacrifica la unidad radio - mano pivotando sobre la cabeza cubital, amen de que dichas tenodesis son insuficientes para controlar los movimientos de translación lateral que desarrolla la cabeza del cúbito durante la prono supinación. B-3. Procedimientos que preservan la biomecánica de la ARCD. Este grupo está representado por la osteotomía de acortamiento cubital y la reconstrucción anatómica intracapsular de los complejos ligamentarios del TFC. Ya hemos visto que la osteotomía cubital de acortamiento es efectiva para solucionar la inestabilidad RCD debido a su efecto sobre la tensión de los ligamentos del TFC. Milch (1942) en su descripción original de la técnica de acotamiento cubital sugería que este procedimiento podía estabilizar la ARCD, tensar el ligamento colateral cubital y reducir la sublevación distal del radio en relación a la ulna. En concordancia, Darrow et al ( 1985) ha demostrados buenos resultados con esta técnica en 30 de 36 muñecas para tratar diferentes problemas de la ARCD. Creemos (Tsuruta et al 1996, Rosales et al. 1994,1995), que es el tratamiento de elección en pacientes con inestabilidad RCD y varianza ulnar positiva.. Si la inestabilidad persiste intraoperatoriamente después de realizar el acortamiento cubital, nosotros pasamos entonces a reconstruir en el mismo tiempo operatorio el componente ligamentoso del TFc de forma anatómica e intracapsularmente (Scheker et al 1994). Técnica de la reconstrucción anatómica intracapsular (Scheker 1994) Procedimiento Quirúrgico. (Reconstrucción del ligamento dorsal del FCT). Con el torniquete de isquemia inflado y el antebrazo en pronación, se realiza una incisión en 13

14 forma de "palo de hockey" a nivel de la unión entre el cuarto y quinto compartimento dorsal de la muñeca (Fig. 1A, 2A). La fascia profunda entre los tendones del extensor digitorum y el extensor carpi radialis brevis es abierta proximal al retinaculo extensor. Las unidades musculo-tendinosas son separadas para exponer el área dorso-cubital y distal del radio, justo distal al extensor pollicis brevis. Una pequeña capsulotomia es hecha entre el cuarto y quinto compartimento, a través de la cual la esquina dorsal y dista de la fosa sigmoidea es expuesta (Fig. 1B, C). Una aguja de Kirschner es usada para realizar un túnel en la porción distal del radio, comenzando desde el borde dorsal de la fosa sigmoidea hacia proximal en dirección radial y palmar dentro de la cavidad medular (túnel a-a1, Fig. 1B). Un segundo túnel monocortical es realizado en la metáfisis del radio comenzando alrededor de 3 cm. proximal y radial al borde de la fosa sigmoidea y siguiendo una dirección palmar (túnel b-a1, Fig. 1B) para encontrarse con el túnel a-a1 previamente labrado. De esta manera se crea un túnel endomedular (a-a1-b) en una angulacion aproximada de 90 grados en la porción distal del radio, el cual es ensanchado posteriormente mediante una broca de 3mm. dirigida manualmente. Dos perforaciones monocorticales mas son realizadas en la metáfisis radial con una diámetro de 3 a 3.5 mm. y a 1 cm. de distancia entre cada una (orificios c y d, Fig. 1B). Mediante un gancho de tendón se conectan ambos orificios monocorticales retirando parte del hueso esponjoso medular con lo que conseguimos suavizar el túnel medular creado entre ambas perforaciones en orden a facilitar el posterior paso del injerto tendinoso. La cara radial de la porción distal del cúbito es abordada entre el quinto y sexto compartimento dorsal. Los tejidos blandos son separados y la cápsula articular es expuesta a nivel de la apófisis estiloidea, justo radial al tendón del extensor carpi ulnaris. Mediante una aguja de Kirschner se realiza un túnel medular desde la fovea hasta la cortical dorsoradial del cúbito y es posteriormente ensanchado manualmente mediante una broca de 3 mms. (tunel e - f, Fig. 1B). Dos perforaciones mas, monocorticales, son realizadas a 1 cm. de distancia entre cada una y conectadas para formar un túnel en la cavidad medular del cúbito (g y h, Fig. 1B). Un mosquito fórceps de punta angulada es usado para introducir una lazada de alambre (O/O diámetro) dentro de la capsulotomía radial, pasarlo a través de la articulación RCD y sacarlo por la capsulotomía cubital. El injerto tendinoso, obtenido del palmaris longus o del plantaris, es conducido por la capsulotomía radial a través de la articulación y sacado por la capsulotomía cubital, usando para ello la lazada de alambre previamente introducido (Fig. 1C). De esta manera el injerto tendinoso es situado intracapsularmente sin la necesidad de una capsulotomía amplia. Mediante la misma técnica de la lazada de alambre, la porción distal radial del injerto tendinoso es introducido en la perforación "a" y sacado por el orificio "b" (Fig. 1b, 2B). La porción distal cubital del injerto es introducido de manera similar en la perforación "e" y sacado por el orificio "f" (Fig. 1D). Esta porción del injerto es introducido nuevamente a través de la perforación "g" y sacado por el orificio "h" (Fig. 1E). Finalmente, se lleva a cabo una sutura distal tendón - tendón con un 3/0 Tricon trenzado (Fig. F). El lado cubital es realizado primero ya que una vez la mano es rotada a supinación, el túnel se ve desplazado a volar desapareciendo de la visión quirúrgica del cirujano. Usando una técnica similar, la porción radial distal del injerto tendinoso es introducido en el orificio "c" y sacado por el "d" (Fig. 1H). El antebrazo es rotado hacia la posición de pronación completa (Fig. 1g) y la porción radial y distal del injerto tendinoso es tensada. Seguidamente, la estabilidad de la articulación RCD es comprobada en pronación y supinación completa. Si la tensión aplicada ha sido la adecuada para evitar la subluxación dorsal de la cabeza cubital en posición de 14

15 pronación completa y permite a la vez la rotación hasta la posición de supinación, se pasa entonces a la sutura tendón - tendón de la porción distal del injerto en supinación completa (Fig. 1I). La herida quirúrgica es cerrada manteniendo la posición de supinación. Cuidado postoperatorio. El miembro superior intervenido es inmovilizado mediante un vendaje enyesado palmo-braquial con el antebrazo en posición neutra de rotación durante 3 semanas. Tras este periodo, las suturas son retiradas y un nuevo vendaje enyesado es aplicado con el antebrazo en grados de pronación durante 3 semanas mas. Ello facilita la recuperación de la pronación completa en corto periodo de tiempo. Ejercicios de movilización activas son comenzados a la sexta semana, seguido de movilización pasiva a la décima semana. Con una media de seguimiento de 2.5 anos se ha objetivado que esta técnica es efectiva en más de un 805 para quitar el dolor y mejorar la impotencia funcional para levantar peso de los pacientes afectos. Un hecho clínico importante es que siempre cabe esperar cierta pérdida inicial de rango de movimiento de prono - supinación que se va recuperando en el primer año después de la cirugía. Así, el rango de movimiento prequirúrgico y postquirúrgico presenta valores similares para la dorsiflexión (prequirúrgico 59 grados y postquirúrgico 58), flexión palmar (57 grados y 55 grados), y desviación cubital (28 grados y 30 grados). El rango de movimiento se ve disminuido ligeramente para la desviación radial (24 grados a 18 grados), pronación (80 grados a 69 grados), y supinación (93 grados a 69 grados). Sin embargo, la fuerza de presa o empuñamiento de la mano se ve mejorada con esta técnica en más de un 90%( de 36 libras prequirúrgica a 65 libras postcirugía). Un estudio reciente realizado por nosotros (Tsuruta et al en el que compara aquellos pacientes con inestabilidad RCd tratados mediante acortamiento cubital y/o reconstrucción anatómica intracapsular con otro grupo de pacientes en los que no se preserva la biomecánica de la ARCD para tratar la inestabilidad (Darrach, Kapandji y reconstrucción extracapsular) demuestra que siempre los resultados fueron mejores en el grupo de pacientes que se le intentó preservar la biomecánica de la ARCD. Un hecho importante es que los malos resultados eran debidos a la existencia de dolor al levantar peso e inestabilidad distal del cúbito, mientras que el rango de prono - supinación era aceptable en ambos grupos. En suma, debido a que la ARCD es una articulación de carga no se puede valorar los resultados solamente en base al grado de rotación del antebrazo pues no constituye un indicador de la función de la articulación. C.- Inestabilidad de la ARCD con signos degenerativos. Si el tratamiento de las inestabilidad4s dinámicas puras de la ARCD sin signos artrósico constituye de por sí un verdadero desafío para el cirujano de mano, la existencia de cambios degenerativos en una ARCd que ya de por sí es inestable es una situación clínica mucho más compleja de difícil solución. La única posibilidad de que tenemos para realizar algún tratamiento que no sacrifique la ARCD está en aquellos pacientes que presenten solamente datos clínicos de degeneración (Griding test positivo) pero sin signos radiográficos de osteoartríticos en la articulación. Esta situación clínica correspondería a una situación anatomo - patológica de condromalacia a nivel de la articulación, la cual presumiblemente puede ser recuperada. Debido a que la fosa sigmoidea del radio presenta una morfología de semicono invertido, no todo el cartílago articular se ve afectado al 100%. Así, el área más proximal de dicha fosa sigmoidea suele estar indemne. Debido a ello, en este tipo de situación clínica existe la posibilidad de volver a contactar una cabeza articular con signos incipientes de osteoartrítis con un cartílago sano de la fosa sigmoidea que esté sano. Para ello, mediante una osteotomía de acortamiento es posible volver a obtener 15

16 una ARCD que sea estable, en la que no existe test de grinding. Esta solución terapeútica es de elección en caso de varianza ulnar neutra o positiva. En caso de varianza ulnar negativa se puede correr el riesgo de precipitar un síndrome de hiperpresión del radio sobre el carpo con cambios sobre todo a nivel del semilunar. Cuando los cambios degenerativos con pinzamiento articular, esclerosis subcondral e incluso osteofitos son objetivados radiográficamente en una ARCD que es inestable, debemos pensar que esta situación ha existido durante un período largo de tiempo y por tanto los hallazgos no son presumiblemente reversibles. En esta situación clínica solamente podremos hacer uso de tratamientos puramente paliativos. El procedimiento de elección que usamos al respecto es el de realizar una resección parcial distal de la cabeza cubital, seguida de una artroplastia de interposición con tendón o fascia lata. La interposición de tejido blando es sumamente importante al menos para evitar un síndrome de impactación distal del cúbito contra el radio que sea doloroso. A tal fin, realizamos un enrrollamiento del injerto tendinoso alrededor de la extremidad distal del cúbito lo que se ha denominado técnica de lolypop. A continuación se debe intentar estabilizar dicha extremidad distal del cúbito mediante un recentrado y sujeción del tendón del ECU justo sobre la región dorsal del cúbito, pudiéndonos ayudar de un colgajo de retináculo extensor para mantener centralizado el tendón del ECU. Es importante explicar al enfermo que esto es un procedimiento paliativo con el que se va a conseguir una prono - supinación y una capacidad de levantar peso al menos en el neutro de rotación que no van a ser dolorosas. Pero el gran problema que podemos tener es la posibilidad de continuar existiendo inestabilidad sobre todo en la posiciones de pronación o supinación pues no existe un TFC competente. En nuestra experiencia, esta técnica de salvamento es efectiva si el paciente entiende y asume preoperatoriamente los problemas que pueden presentarse. Aunque no existen estudios definitivos, creemos que este tipo de solución paliativa presenta mejor resultado que la simple resección del extremo cubital (Darrach) o un Kapandji. CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES AFECTOS DE INESTABILIDAD RCD Durante más de 30 años de investigación clínica en Cirugía de La Mano y Microcirugía se ha valorado los resultados de todo tratamiento en base a datos de medición puramente objetivos como fuerza, rango de movilidad, sensibilidad, etc. Pero el paciente no acude a una unidad especializada demandándonos que mejoremos sus dos puntos de discriminación (2 P.P.D ) ó su fuerza en x kilogramos; sino que mejoremos su calidad de vida que está en detrimento por una patología a nivel de la mano y que menoscaba su estado de salud a diferentes niveles como su estatus funcional, su función social, su vitalidad e incluso su salud mental. Precisamente, el mejorar estos aspectos ó dimensiones de la calidad de vida del paciente (usuario del servicio sanitario) debiera ser el objetivo de todo tratamiento. La nueva tendencia de la Sociedad Americana para la Cirugía de La Mano es tener en cuenta cada vez más la opinión del paciente a la hora de valorar los resultados tras tratamiento. Así, trabajos de investigación clínica que incorpore análisis de la calidad de vida y satisfacción de los pacientes que constituyen la población de estudio no suelen tener problemas a la hora de aceptación para ser publicados en las revistas de la especialidad con mayor índice de impacto. Recientemente, se han introducido la utilización de instrumentos que miden el estado de salud y calidad de vida de los pacientes en la evaluación de la efectividad de los procedimientos quirúrgicos en Cirugía de La Mano y Microcirugía (Amadio et al 16

17 1996, Atroshi et al. 1997). Resulta innovador el hecho de que este tipo de medidas no sólo valoran los resultados desde la perspectiva del propio paciente, pasando el ego del cirujano a un segundo plano. Sino que además se ha demostrado su mayor sensibilidad y eficacia, comparado con la mayoría de los datos exploratorios, en medir el resultado final tras tratamiento. Todo esto hace de los cuestionarios de salud uno de los instrumentos más útiles para analizar la satisfacción del paciente que ha recibido tratamiento en un servicio sanitario. El error más importante que se comete en la utilización de estos instrumentos de salud es la traducción por parte del propio cirujano y su utilización inmediata en una población de estudio sin haber analizado los posibles sesgos socio - culturales de la traducción y sin haber calibrado la nueva versión española, no conociendo la consistencia interna y fiabilidad de sus mediciones. Siguiendo la metodología de adaptación recomendado por la I.Q.O.L.A. ( International Quality of Life Assessment) (método de traducción - retrotraducción), el Instituto ha obtenido las versiones adaptadas al castellano de los cuestionarios específico y más utilizados en La Cirugía de La Mano y Microcirugía. A la vez, se ha analizado la consistencia interna y reproductibilidad de las diferentes dimensiones de la calidad de vida que miden dichos instrumentos. La importancia de estos instrumentos de medición estriba en que pueden se aplicado para valorar resultados en diferentes patologías del miembro superior. Así, se puede conocer de una manera matemática en cuanto mejora la calidad de vida y el estado del salud del paciente con el tratamiento empleado. Por otro lado, los resultados pueden ser comparados internacionalmente pues las versiones en castellano son equivalentes conceptualmente a las originales americanas. Dentro de la experiencia piloto destinada a validar dichos instrumento de salud, se ha aplicado las versiones españolas de los cuestionarios a diferentes patologías. Una de ellas ha sido en aquellos pacientes afectos de inestabilidad radio cubital distal. Una vez los pacientes son intervenidos, los mismos cuestionarios de salud son nuevamente aplicados a la hora del alta definitiva,que normalmente acontece entre el 3 y 4 mes desde la cirugía. De esta manera se puede conocer de una manera matemática en cuanto se ha mejorado la calidad de vida de los pacientes afectos de inestabilidad RCD tras la cirugía. Aunque los primeros resultados han sido obtenidos en una experiencia piloto sin un número importante de pacientes, constituye un ejemplo claro d como enfocar el uso de esta nueva herramienta en la investigación clínica. Pero quizás, la gran innovación que introduce el uso de instrumentos de salud es la posibilidad de comparar el impacto relativo de diferentes enfermedades ó patologías sobre el estado de salud de nuestra comunidad. Así por ejemplo, la inestabilidad radio cubital distal ocasionó una media de detrimento en el total de la salud corporal a nivel de función física de 30 puntos, similar al ocasionado por la enfermedad coronaria estable como ha sido reportado por Alonso et al (1996) Hace diez años hubiera sido impensable el poder medir como una afección tan limitada a una articulación puede causar un detrimento tan significativo en el estado de salud y calidad de vida de la población. Evidentemente, estamos ante un nuevo camino en la investigación clínica y se necesitan más estudios que empleen estos nuevos instrumentos de medición que permitan conocer la importancia clave de esta articulación para el funcionamiento de la mano y para el estado de salud y calidad de vida de la persona. BIBLIOGRAFÍA 17

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