Inmunizaciones y cribado de enfermedades infecciosas para niños adoptados internacionalmente

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1 SAUNDERS Pediatr Clin N Am 52 (2005) CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICA Inmunizaciones y cribado de enfermedades infecciosas para niños adoptados internacionalmente Elizabeth D. Barnett, MD Maxwell Finland Laboratory for Infectious Diseases, Room 503, Boston Medical Center, 774 Albany Street, Boston, MA 02118, USA Los niños adoptados internacionalmente tienen un riesgo aumentado de carecer de algunas vacunas rutinarias de la infancia, y de tener ciertas enfermedades infecciosas al compararse con niños nacidos en Estados Unidos. La ley de inmigración de Estados Unidos requiere que los niños adoptados internacionalmente comiencen las vacunas dentro de los primeros 30 días tras su llegada a Estados Unidos, y la American Association of Pediatrics (AAP) recomienda una valoración completa de la salud dentro de las primeras 2 semanas tras la llegada. Muchos centros especializados en el cuidado de los niños adoptados han acumulado datos que pueden utilizarse para informar a los profesionales de la salud sobre la vacunación y el cribado de enfermedades infecciosas en estos niños. Este artículo discute la estrategia para administrar la vacunación y la evaluación de enfermedades infecciosas sintomáticas y asintomáticas en los niños adoptados internacionalmente. Cuestiones de inmunización en los niños adoptados internacionalmente Las vacunas son un asunto principal para las familias con un niño recién adoptado. Las normas de los visados americanos requieren que los niños adoptados internacionalmente comiencen a recibir las vacunas dentro de los primeros 30 días de su llegada a Estados Unidos. Las familias están altamente motivadas para comenzar este proceso, pero también preocupadas por exponer a sus nuevos hijos a este proceso estresante y potencialmente doloroso tan pronto tras su llegada. Las familias pueden haber oído información contradictoria sobre el estado de vacunación en el país de nacimiento de su hijo, pueden tener conocimiento sobre efectos adversos tras la vacunación, o pueden tener opiniones sobre la vacunación que no están de acuerdo con las recomendaciones actuales. El sistema de salud de Estados Unidos sigue manteniendo la vacunación como una prioridad importante para todos los niños, en especial inmigrantes y adoptados internacionalmen- Dirección electrónica: elbarnett@bu.edu 1287

2 1288 ELIZABETH D. BARNETT te, que pueden no haber recibido las vacunas administradas rutinariamente en Estados Unidos. Los profesionales de la salud deben estar preparados para proporcionar a las familias de niños adoptados internacionalmente información sobre el estado de las vacunas y los documentos de vacunación del extranjero; las recomendaciones de vacunación en Estados Unidos, incluyendo los requisitos para el cuidado de los niños y la entrada al colegio; los efectos adversos de las vacunas, y cómo éstas pueden administrarse de forma que protejan al niño de enfermedades prevenibles con vacunas y del trauma del propio proceso de vacunación. Esta sección examina la interpretación y la validez de los registros de vacunación en niños adoptados internacionalmente, la correlación de la medición de anticuerpos con la documentación de la vacunación, la relación de la respuesta a la vacuna con el estrés y el estado nutricional, las recomendaciones actuales para la vacunación de los niños adoptados internacionalmente, y una pauta razonable y rentable para la vacunación de los adoptados. También se contemplan directrices futuras para la investigación. Riesgo de enfermedades prevenibles con vacunas en niños adoptados internacionalmente Los niños adoptados internacionalmente pocas veces contraen enfermedades prevenibles con vacunas en Estados Unidos tras la adopción. Uno de los informes más tempranos que hablaba de los problemas médicos en esta población describió dos casos de varicela, uno de parotiditis y otro de rubéola que ocurrieron dentro del primer mes tras la llegada, pero no está claro cuándo se produjo la exposición a la enfermedad [1]. Se han descrito varias epidemias recientes de sarampión relacionadas con la exposición fuera de Estados Unidos en el transcurso de la llegada de niños adoptados de China, que se asociaron a una transmisión documentada dentro de Estados Unidos [2,3]. Se diagnosticó un caso de tos ferina en un niño adoptado desde Rusia a su llegada a Estados Unidos [4]. Hasta la fecha, no hay informes de que las enfermedades que se previenen con vacunas contraídas por los adoptados en Estados Unidos se deban a una vacunación inadecuada. El hecho de que los niños adoptados internacionalmente no parezcan tener un riesgo incrementado de padecer estas enfermedades tras su llegada a Estados Unidos comparado con una cohorte de nacidos en este país es probablemente atribuible a que la vacunación oportuna tiene éxito en los adoptados que acaban de llegar, así como también al riesgo relativamente bajo de exposición a las enfermedades prevenibles con vacunas en Estados Unidos en comparación con sus países de origen. Riesgo de enfermedades prevenibles con vacunas en las familias de niños adoptados internacionalmente Los miembros de las familias de niños adoptados internacionalmente están en peligro de contraer enfermedades que se previenen con vacunas a través de estos niños. El sarampión, la hepatitis A y la hepatitis B se han transmitido a cuidadores de niños adoptados internacionalmente [2,3,5-8]. La tuberculosis se ha transmitido desde niños adoptados internacionalmente a miembros familiares y a numerosos contactos de la comunidad [9]. En muchos casos, la transmisión se produce debido a un fracaso en la administra-

3 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1289 ción de la vacunación apropiada a los miembros familiares antes del viaje, o al fracaso de los profesionales de la salud para descartar o tratar enfermedades infecciosas en los adoptados a su llegada a Estados Unidos. Antes de la adopción, los profesionales de la salud necesitan proveer a los miembros familiares y a otros contactos cercanos de información sobre la prevención de la transmisión de enfermedades infecciosas y sobre la obtención de las vacunas apropiadas antes del viaje. Descartando y tratando las enfermedades infecciosas transmisibles en los niños adoptados internacionalmente en el examen médico inicial, disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades tras su llegada. Valoración de los registros vacunales de los niños adoptados internacionalmente Se deben atender dos aspectos cuando se evalúan los expedientes de los niños adoptados internacionalmente. El primero es la validez del documento en sí mismo: en el documento constan exactamente el tipo, la dosis y la fecha en que se administró la vacuna? Las dudas sobre la validez de los registros de vacunación deben aparecer cuando la administración de las vacunas está registrada antes del nacimiento del niño, las vacunas están documentadas en la misma fecha en meses consecutivos, todas las vacunas están registradas con la misma letra y color de tinta, la vacuna administrada no estaba disponible en el país en ese momento, o existe la preocupación de que las dosis se hayan diluido para permitir la vacunación de un mayor número de niños. Alguno de estos asuntos se han autentificado, pero para otros se han de identificar explicaciones alternativas. Los datos pueden haber sido traspuestos durante la copia (p. ej., 12/3 pasa a ser 3/12), los registros pueden parecer «demasiado buenos para ser verdad» si son copiados pulcramente en la preparación de la adopción y, en algunas situaciones, las vacunaciones programadas hacen que ocurran en días específicos del mes como práctica de rutina. Es probable que nunca vaya a conocerse el alcance de la falsificación de los registros de vacunas para los niños adoptados internacionalmente, la alteración de los datos en esos registros y la administración de dosis inadecuadas de vacunas. Schulte et al [10] evaluaron la aceptabilidad y la integridad de los registros de 504 niños adoptados internacionalmente, de los cuales el 35% tenía registros de vacunación por escrito. El 94% de los registros fue válido (p. ej., tenía datos de la administración y ninguna dosis registrada antes de la fecha de nacimiento del niño), y mostraba algunas dosis de vacunas que eran aceptables y estaban actualizadas con el programa de vacunación actual. Tres registros (< 1%) tenían una o más dosis administradas antes de la fecha de nacimiento del niño. En muchos casos, es posible aceptarlo como una dosificación de vacunación válida administrada a las edades e intervalos apropiados, y documentado en un registro escrito aparentemente válido [11]. Los profesionales de la salud pueden necesitar permitir un tiempo extra para explicar los registros de vacunación a los padres, especialmente cuando las dosificaciones documentadas en un registro válido no están aceptadas en Estados Unidos (p. ej., vacunas de sarampión, parotiditis y rubéola [SPR] antes del primer año de edad), cuando un niño ha recibido dosis excesivas de algunas vacunas (p. ej., vacuna de la poliomielitis oral en países de la antigua Unión Soviética), o cuando el niño ha recibido vacunas no administradas de forma rutinaria en Estados Unidos (p. ej., vacuna de la encefalitis japonesa).

4 1290 ELIZABETH D. BARNETT Relación de los registros vacunales escritos y la protección frente a la enfermedad en niños adoptados internacionalmente El segundo asunto es la relación de la vacunación documentada con el desarrollo de una protección adecuada contra la enfermedad para la cual el niño se ha vacunado. La preocupación sobre la protección de los adoptados contra las enfermedades para las cuales tenían documentación de vacunación se originó en 1998, con la presentación de datos de 26 adoptados de China, Rusia y el este de Europa. Los investigadores compararon los resultados de niños adoptados de orfanatos con los de aquellos niños adoptados desde ambientes no institucionales, cuidados primariamente por familias de acogida. Se hallaron títulos protectores de difteria y tétanos en sólo el 12% de los niños que vivían en orfanatos que habían recibido tres o más dosis de la vacuna de la difteria-tétanos-tos ferina (DTP); el 78% de los 9 niños que vivían en casas de acogida tenía protección contra las dos enfermedades. Los autores especularon con un número de razones para estos resultados: falsificación de los registros, baja potencia de las vacunas distribuidas a los orfanatos, y pobre respuesta inmunitaria debida a una prolongada institucionalización [12]. Basándose en estos hallazgos, la AAP apoya la repetición de las vacunas previamente documentadas si hay dudas sobre la validez del registro de vacunas [13]. Varios informes adicionales se han referido a la cuestión de la protección contra la enfermedad en relación a la administración de vacunas a niños adoptados internacionalmente. Un informe de 1999 documentó una protección subóptima contra la vacuna de la poliomielitis en 4 niños adoptados de Lituania, Rusia y China que tenían documentación de 3-6 dosis de la vacuna de la poliomielitis [14]. Un subsiguiente trabajo por el mismo investigador exploró la posible relación entre el estado nutricional y la respuesta a la vacuna así como las potenciales diferencias en la respuesta a las vacunas administradas en orfanatos comparadas con las que se administraron a niños que vivían en la comunidad. Aunque la carencia de anticuerpos varió desde el 3% para el tétanos y la difteria al 50% para la tos ferina, no se encontró relación entre la presencia de anticuerpos y el estado nutricional (medido mediante puntuaciones para altura, peso y perímetro craneal); residir en un orfanato; o problemas médicos del niño, incluyendo la presencia de infecciones parasitarias, anemia, raquitismo o un resultado de la prueba cutánea de la tuberculina positivo. Los autores proponen la medición de los anticuerpos de enfermedades prevenibles con vacunas como un método para dirigir las decisiones sobre la vacunación en adoptados internacionales [15]. Estudios subsiguientes sobre la correlación entre los registros de vacunas y la presencia de anticuerpos protectores en niños adoptados internacionalmente han dado lugar a resultados contradictorios. A los diferentes valores límite y métodos utilizados para detectar los anticuerpos se suma el reto de comparar los resultados de diferentes estudios. Un estudio de Holanda documentó niveles de anticuerpos de tétanos y difteria similares en niños holandeses y en adoptados de todos los países excepto China, y niveles subóptimos de anticuerpos de difteria, tétanos y poliomielitis en 98 niños adoptados de China. Los autores recomendaron estudiar los anticuerpos en los niños adoptados de China, pero no recomendaron repetir las vacunas sin hacerlo debido a que se desconocen las consecuencias a largo plazo de vacunaciones repetidas [16]. En muchos niños adoptados internacionalmente de 11 países evaluados en Cincinnati que tenían documentación de dos o más dosis de vacunas de DTP y hepa-

5 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1291 titis B, se demostró que estaban adecuadamente protegidos contra difteria, tétanos y hepatitis B. Los autores identificaron las mediciones de anticuerpos como un método útil para asegurar una adecuada vacunación y evitar dosis excesivas de vacunas [17]. Riesgos atribuibles al exceso de inmunización en niños adoptados internacionalmente Repetir la vacunación es generalmente seguro, aunque se recomienda que los niños no reciban más de 6 dosis de cada toxoide de tétanos y difteria antes de los 7 años de edad debido a los posibles efectos adversos locales y sistémicos [18]. Los principales elementos disuasorios de la repetición de las vacunas pueden ser los costes extra y las visitas de salud requeridas, así como el dolor asociado con las inyecciones [19]. En una era de incertidumbre sobre los suministros de vacunas, también es importante utilizar los recursos de vacunas de forma juiciosa. Rentabilidad del cribado frente a la inmunización en niños adoptados internacionalmente Se carece de estudios de rentabilidad, y podrían ser útiles para informar a los proveedores sobre si hacer pruebas o repetir las vacunas es la estrategia más apropiada para cada vacuna específica. Un estudio que examinó a refugiados mediante el cribado de anticuerpos de varicela demostró la rentabilidad del cribado en niños de 5 años y más mayores antes de la vacunación [20]. No hay estudios disponibles para niños adoptados internacionalmente y para otras vacunas. Recomendaciones para la inmunización en niños adoptados internacionalmente Los estándares actuales para la vacunación de los niños adoptados internacionalmente incluyen las siguientes opciones: 1) repetir todas las dosis de vacunas cuando no se confíe en los registros de vacunación disponibles, 2) aceptar como válidas aquellas vacunaciones para las que hay documentación de las dosis de vacunas administradas acordes con el actual programa de vacunas de Estados Unidos, y 3) usar de forma juiciosa la serología para valorar la inmunidad del niño para las enfermedades prevenibles con vacunas, y tomar decisiones sobre qué vacunas administrar basándose en esos resultados [21]. Los proveedores de atención primaria que determinan la mejor propuesta para completar la vacunación de un niño deben tener en cuenta el número de dosis de vacunas necesarias si el niño repite todas las dosis, el número de visitas requeridas para repetir las dosis, la disponibilidad de las pruebas serológicas, el coste de las pruebas y los obstáculos para la entrada del niño en la escuela o en la guardería mientras se esperan los resultados. El riesgo de contraer una enfermedad prevenible con vacunas mientras se completan las vacunas también puede ser un factor. Por ejemplo, los niños presentan un riesgo menor de contraer la poliomielitis, que se ha erradicado en Norteamérica, que la tos ferina, la varicela o la enfermedad por neumococo, y los profesionales podrían querer planear el calendario con arreglo a ello. La tabla 1 enumera las opciones para la vacu-

6 1292 ELIZABETH D. BARNETT Tabla 1 Pautas recomendada y alternativas para las inmunizaciones con vacunas de los niños adoptados internacionalmente Vacuna Pautas recomendada (R) y alternativas (A) Información de apoyo Hepatitis B DTaP R A R A 1 A 2 Prueba de HBsAg, HBsAc y HBcAc antes de inmunizar Si HBsAg positivo, no es necesaria la vacuna Si HBsAc positivo, completar la serie; no hace falta vacunar si recibió 3 dosis Si HBcAc positivo, puede tener infección aguda, resuelta o crónica; se puede dar una dosis de vacuna y repetir la prueba en un mes (v. texto) Empezar la serie de la vacuna al mismo tiempo que se realizan las pruebas anteriores; continuar o parar según los resultados Seguir las inmunizaciones apropiadas para la edad; realizar la prueba de anticuerpos frente a los toxoides del tétanos y la difteria si hay reacciones locales graves Realizar la prueba de anticuerpos frente a los toxoides del tétanos y la difteria antes de inmunizar en los niños con 3 o más dosis documentadas (especialmente los adoptados de China) Administrar una única dosis de DTaP, después hacer la prueba al cabo de un mes y seguir la inmunización adecuadamente en los niños con 3 o más dosis R R R A Consenso respecto al cribado de la hepatitis B [21] Reacciones locales graves pueden estar relacionadas con concentraciones elevadas de anticuerpos en el momento de la inmunización [18] La mayoría de los niños con 3 o más dosis documentadas tiene protección frente a la difteria y el tétanos [15-17] Los niños adoptados de China pueden tener un riesgo aumentado de falta de anticuerpos protectores frente a la difteria y el tétanos [16] A 3 Repetir todas las dosis sin cribado cuando no se dispone de la prueba serológica ni se puede asegurar la recepción de una vacuna inmunógena Problemas Los niños con HBsAg requieren una evaluación adicional para valorar el estado de la infección [60] Los niños con menos de 3 dosis documentadas que son estudiados y resultan positivos para el HBsAg también deben completar la serie para una protección a largo plazo Las pruebas serológicas pueden no estar disponibles en todas partes No está disponible la valoración de la inmunidad de la tos ferina [72] No está disponible una vacuna sólo con antígeno de la tos ferina; hay que administrar la DTaP para proteger frente a la tos ferina en los niños menores de 7 años de edad

7 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1293 Poliomielitis SPR Varicela Haemophilus influenzae tipo B Neumococo R A R A 1 A 2 R R R Aceptar las dosis documentadas de vacuna y completar la inmunización con VPI según el calendario recomendado En los niños con 3 o más dosis, determinar los anticuerpos frente a los tipos de poliovirus 1, 2 y 3 Administrar una dosis única de VPI y después determinar los anticuerpos frente a los tipos de poliovirus 1, 2 y 3 Si existen anticuerpos frente a los tres serotipos, completar la inmunización con VPI según el calendario recomendado; si no hay anticuerpos, considerar repetir la serie Inmunización apropiada para la edad con SPR Determinar los anticuerpos frente al sarampión; si existen, administrar una dosis única de SPR (niños 1 año de edad) Determinar los tres anticuerpos e inmunizar adecuadamente (niños año de edad) Prueba serológica, seguida de inmunización apropiada para la edad si los anticuerpos son negativos (niños 1 año de edad) Inmunización apropiada para la edad Si existen cicatrices debidas a una infección previa por la varicela, no es necesaria la vacuna Inmunización apropiada para la edad Inmunización apropiada para la edad A 1 R R Aunque los sistemas escolares pueden aceptar una dosis única de vacunas de la parotiditis y la rubéola, la AAP recomienda 2 dosis [73,74] Rentabilidad del cribado en refugiados de 5 años de edad y mayores [20] La historia de varicela puede ser menos fiable en inmigrantes [75] Las pruebas serológicas pueden no estar disponibles en todas partes El coste de la prueba puede ser prohibitivo No hay consenso acerca del número de dosis adicionales necesarias si faltan los anticuerpos de tres o menos serotipos Si la inmunidad no está bien documentada, los niños pueden enfrentarse a barreras para el cuidado del niño y la entrada en la escuela si están documentadas menos del número de dosis recomendadas de SPR Si la documentación de la presencia de anticuerpos o cicatrices causadas por la varicela no se realiza adecuadamente, los niños pueden enfrentarse a barreras para su cuidado o la entrada en la escuela DTaP: toxoides de la difteria y el tétanos y vacuna acelular de la tos ferina; HBcAc: anticuerpos anticore de la hepatitis B; HBsAc: anticuerpos de superficie de la hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; SPR: vacuna frente a sarampión, parotiditis y rubéola; VPI: vacuna de la poliomielitis inactivada.

8 1294 ELIZABETH D. BARNETT nación y las pruebas serológicas para anticuerpos específicos por vacunas. Estas opciones pueden discutirse con los padres adoptivos, y se puede elegir la mejor opción de forma individual para cada niño. Relación entre la respuesta a la vacuna y el estrés y el estado nutricional de los adoptados La relación entre el estrés, el estado nutricional y la respuesta a la vacunación está recibiendo atención internacional. El estado psicológico y el estrés reciente se han relacionado con la respuesta inmunitaria a la vacunación en un estudio de mujeres jóvenes con buen estado de salud [22]. En niños malnutridos se retrasó la aparición de la IgA secretora, y no alcanzó niveles comparables a los observados en controles con buen estado de salud tras la vacunación oral de la poliomielitis y vacuna del sarampión con virus vivos atenuados [23]. La coadministración de vitamina A a lactantes indios en el momento de la vacunación con la vacuna oral de la poliomielitis reforzó la respuesta contra el poliovirus tipo 1 [24]. Por el contrario, la respuesta a la vacuna de la hepatitis no B se alteró en 31 lactantes con malnutrición proteicocalórica [25]. Falta una investigación detallada de los marcadores específicos de la respuesta inmunitaria y la relación con deficiencias nutricionales específicas y no específicas, pero los datos que demuestran una mejora de la respuesta a las vacunas después de la administración de vitaminas en pacientes infectados por el VIH sugieren que ésta es un área potencial para la investigación [26]. Direcciones futuras de investigación La dirección futura en la investigación incluye continuar el desarrollo de las vacunas combinadas para permitir una reducción en el número de vacunas, la estandarización y la ampliación de la disponibilidad de las pruebas de anticuerpos para las enfermedades prevenibles con vacunas, y estudios de rentabilidad para informar de las decisiones sobre el cribado frente a la vacunación inmediata. Un reciente resumen destaca una prueba de diagnóstico rápido para la identificación de anticuerpos contra las enfermedades prevenibles con vacunas, que tiene la capacidad de utilizarse en un ambiente clínico para tomar decisiones sobre la vacunación en el momento [27]. Aunque es muy importante que se vacune rápidamente a los niños a su llegada a Estados Unidos, la interacción entre un correcto estado nutricional y la respuesta a las vacunas no se comprende bien; es probable que la respuesta de los anticuerpos pueda reforzarse mediante el suministro de una suplementación nutricional antes de la administración de las vacunas. Los proveedores de atención primaria a los niños adoptados internacionalmente todavía tienen pendiente el reto de determinar una estrategia apropiada de vacunación para cada nuevo adoptado. La repetición de todas las dosis de vacunas es el método más tradicional para asegurar la inmunidad, pero puede tener consecuencias no deseadas o costes adicionales. La aceptación de registros válidos puede ser apropiada para muchos adoptados, pero es importante identificar las situaciones cuando no lo es. Construir una base de información sobre la calidad de los registros de vacunación, la rentabilidad de varias vacunas y estrategias de pruebas serológicas, la respuesta a las vacunas y el estado nutricional, y la aceptabilidad de varias estrategias por los padres y los adoptados

9 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1295 pueden informar en un futuro sobre las recomendaciones de vacunación en niños adoptados internacionalmente. Cribado de enfermedades infecciosas Los niños adoptados desde países fuera de Estados Unidos pueden presentar enfermedades infecciosas sintomáticas o asintomáticas a su llegada al domicilio de sus nuevas familias. Los niños que están enfermos a su llegada a Estados Unidos requieren una valoración minuciosa e inmediata en busca de enfermedades presentes en sus países de origen, así como de aquellas que pueden haber contraído durante su viaje o inmediatamente tras su llegada. Se recomiendan otras pruebas de cribado adicionales para identificar ciertas enfermedades asintomáticas contraídas en el extranjero dentro de las 2 semanas tras la llegada. Aunque las pruebas pueden haberse realizado en el extranjero para identificar estas enfermedades, muchos expertos recomiendan repetirlas en Estados Unidos por muchas razones, incluyendo la falta de estandarización de estas pruebas en el extranjero, la realización de las pruebas en el momento en que el niño podía estar experimentando la exposición a lo que está siendo estudiado, y la preocupación sobre la fiabilidad de los resultados. El cribado para identificar enfermedades infecciosas es importante para fomentar la salud de un niño a largo plazo, y para prevenir la transmisión a miembros familiares y contactos cercanos en el período cercano a la adopción. Además de los casos de transmisión de enfermedades prevenibles con vacunas, tales como la hepatitis A, la hepatitis B y el sarampión a partir de niños adoptados internacionalmente a sus cuidadores americanos, la documentación de la transmisión de tuberculosis por un niño adoptado en el extranjero a muchos contactos de la comunidad acentúa la importancia del cribado y del apropiado seguimiento de los resultados tras la adopción [9]. La AAP suministra las recomendaciones para el cribado de enfermedades infecciosas de los niños adoptados internacionalmente [21]. Estas recomendaciones están basadas en estudios epidemiológicos de enfermedades infecciosas identificadas por cribado sistemático de niños adoptados internacionalmente, y en la experiencia clínica de expertos en este campo [1,28-33]. Las pruebas de cribado recomendadas se enumeran en la tabla 2. La información detallada sobre estas pruebas, la prevalencia de infección en adoptados internacionales, la interpretación de las pruebas y las consideraciones del tratamiento se revisan de forma específica en las secciones que siguen. Tuberculosis La prevalencia de tuberculosis alcanzó su punto más bajo en Estados Unidos en Actualmente, más de la mitad de los casos de tuberculosis identificados en este país son individuos nacidos en el extranjero [34]. La continua reducción en la incidencia de la tuberculosis en Estados Unidos depende de la identificación y el tratamiento de los casos en inmigrantes, incluyendo los niños adoptados internacionalmente [35]. La tuberculosis es prevalente en muchos de los países desde los cuales son adoptados los niños, y las tasas de positividad de la prueba cutánea de la tuberculina varían del 3 al 19% [28-32]. La mayoría de los casos de tuberculosis en niños adoptados internacionalmente es asintomática y puede ser clasificada como infección tuberculosa latente (ITL). Un caso

10 1296 ELIZABETH D. BARNETT Tabla 2 Pruebas de cribado para las enfermedades infecciosas recomendadas en los niños adoptados internacionalmente Prueba Población que debe estudiarse Pruebas o consideraciones adicionales Prueba cutánea de la tuberculina Serología de hepatitis Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) Anticuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAc) Anticuerpo anticore de la hepatitis B (HBcAc) Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial, índices eritrocitarios y recuento de plaquetas Serología de la sífilis Prueba no treponémica (RPR, VDRL, ART) Prueba treponémica (MHA-TP, FTA-ABS) Examen de heces para buscar huevos y parásitos (tres muestras) Muestra de heces para antígeno de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum (una muestra) ELISA de VIH 1 y 2 (considerar la PCR del ADN en lactantes) Hepatitis C Todos los adoptados Todos los adoptados Todos los adoptados Pruebas no treponémicas en todos los adoptados Pruebas treponémicas si las pruebas no treponémicas son reactivas; si hay signos y/o síntomas clínicos de sífilis Todos los adoptados Todos los adoptados Adoptados de China, Rusia, Europa del Este y sudeste de Asia Adoptados con factores de riesgo de infección Considerar repetirla a los 2-3 meses o cuando mejore el estado nutricional si resulta negativa en el estudio inicial Considerar repetirla a los 6 meses Algunos hallazgos pueden sugerir, en combinación con signos y síntomas clínicos, que es necesaria una evaluación posterior de la siguiente forma: Eosinofilia: infecciones parasitarias Anemia/trombocitopenia: paludismo Trombocitopenia: CMV Leucopenia: VIH Los niños con una prueba con resultados positivos y los diagnosticados y/o tratados en su país de origen necesitan una prueba adicional (v. texto) Repetir en quienes tengan síntomas persistentes Repetir para confirmar la eliminación de los parásitos después del tratamiento Considerar repetirla a los 6 meses si resultó negativa en el estudio inicial Considerar repetirla a los 6 meses si resultó negativa en el estudio inicial ART: prueba reagínica automatizada; CMV: citomegalovirus; ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; FTA-ABS: absorción de anticuerpo treponémico fluorescente; MHA-TP: prueba de microhemaglutinación para Treponema pallidum; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RPR: reagina plasmática rápida; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory (prueba).

11 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1297 tremendamente divulgado de una infección tuberculosa en un adoptado de la República de las islas Marshall, que resultó en la infección de al menos 56 contactos, puso de manifiesto la importancia de un diagnóstico y un tratamiento apropiados en los niños adoptados internacionalmente con una prueba cutánea de tuberculina positiva [9]. Todos los niños deben estudiarse con una prueba de tuberculina adecuadamente aplicada en la piel justo tras su llegada a Estados Unidos. El tipo de reacción debe medirse e interpretarse de forma acorde con los métodos estandarizados [36]. Las reacciones de la piel que midan menos de 5 mm son negativas; las reacciones mayores de 5 mm se interpretan basándose en los factores de riesgo para la enfermedad. Para los niños adoptados internacionalmente, una reacción de 10 mm o más siempre es positiva; una reacción de 5 a 9 mm es positiva si el niño está inmunocomprometido, ha estado expuesto a la tuberculosis o tiene signos o síntomas de enfermedad pulmonar, incluyendo una radiografía de tórax anormal [37]. Aunque la exposición específica a la tuberculosis puede ser desconocida para estos niños, se han encontrado cuidadores de orfanatos infectados con tuberculosis activa. Es necesaria una evaluación cuidadosa de los niños con pruebas de tuberculina cutánea con resultados en el rango de 5 a 9 mm, con administración de tratamiento si hay preocupación sobre una posible exposición a tuberculosis en cualquier momento antes de la adopción. Muchos niños han recibido la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) en su país de origen. La vacuna de BCG no es una contraindicación para la prueba cutánea de tuberculina. Las reacciones de la prueba cutánea deben interpretarse sin reparar en si se ha recibido la vacuna BCG, debido a que una reacción positiva de la prueba cutánea a la vacuna BCG no puede distinguirse de una reacción positiva atribuible a la exposición a Mycobacterium tuberculosis. De hecho, las reacciones positivas de la prueba cutánea atribuibles a la vacuna BCG son raras después de los 6 meses de edad en niños a quienes se administró la vacuna BCG en el nacimiento [38]. Cuando se identifica un derivado proteico purificado (PPD) positivo, el niño debe evaluarse con una radiografía de tórax y un examen físico focalizado particularmente en los lugares potenciales de tuberculosis extrapulmonar, incluyendo los ganglios linfáticos, los huesos, el sistema nervioso central (SNC), el tracto genitourinario y el abdomen. Los niños tienen un riesgo más elevado de desarrollar enfermedad extrapulmonar que los adultos, y la enfermedad aparente clínicamente puede no manifestarse hasta más de un año tras la infección. Además, los niños con enfermedad clínica aparente, especialmente si están malnutridos o inmunocomprometidos, pueden mostrar pruebas cutáneas de tuberculina negativas. La terapia combinada para el tratamiento de tuberculosis se debe iniciar mientras se esperan los resultados de los cultivos en los casos en los que hay una alta sospecha clínica de enfermedad activa [39]. Debido a la prevalencia de tuberculosis resistente a múltiples fármacos en muchos de los países de los que se adoptan los niños, se aconseja la consulta con expertos en el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis cuando se diagnostica una tuberculosis activa. La notificación a las autoridades públicas de la salud y a la agencia de adopción facilita la notificación a otras familias del potencial riesgo de tuberculosis en niños adoptados del mismo orfanato. Si no se encuentra enfermedad activa en la evaluación minuciosa de los adoptados con pruebas cutáneas de tuberculina positivas, está indicada una tanda de 9 meses de iso-

12 1298 ELIZABETH D. BARNETT niazida (INH) para el tratamiento de la ITL. La efectividad de la INH comparada con placebo para reducir la incidencia de tuberculosis activa varía del 25 al 92% (media del 60%), con una mejor efectividad asociada a una mejor adhesión al tratamiento, en una recopilación de estudios incluyendo a un gran número de pacientes de múltiples poblaciones [40]. El único estudio que evalúa las diferencias de duración del tratamiento con INH encontró que 6 meses de tratamiento tenían una efectividad del 65% y 12 meses del mismo una efectividad del 75%, pero estas tasas no se diferenciaban estadísticamente. La duración óptima del tratamiento con INH se ha determinado en 9 meses, basándose en la revisión y la valoración de datos de múltiples estudios [41,42]. El tratamiento para la ITL está recomendado en todos los niños y adolescentes debido al riesgo de progresión a enfermedad y la seguridad de los fármacos, y porque es probable que la infección haya sido reciente [43]. Es necesario un alto índice de sospecha cuando se considera el diagnóstico de tuberculosis en un niño adoptado en el extranjero. La consulta con expertos es útil cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se ha realizado, debido a que la adhesión a las pautas de tratamiento supone un desafío y es fundamental para el éxito del tratamiento. Está disponible una excelente discusión de los aspectos del manejo de la tuberculosis en niños adoptados internacionalmente [44]. Virus de la hepatitis B De forma global, la infección por hepatitis B se da aproximadamente en un 5 al 7% de los niños adoptados internacionalmente, aunque se han informado tasas más altas, especialmente en adoptados desde Rumanía [29]. El riesgo también puede ser más alto en los niños más mayores y en aquellos adoptados desde países de Asia y África subsahariana, especialmente en los que la vacuna de la hepatitis B no se administra de forma rutinaria. No identificar a los niños que son portadores de hepatitis B puede dar lugar a la transmisión a miembros de la familia o a otros contactos cercanos, y puede suponer perder la oportunidad de supervisar al niño por las potenciales complicaciones de la infección por hepatitis B, tales como la enfermedad hepática crónica o el carcinoma hepatocelular [6-8,45,46]. Los niños identificados como portadores de infección por hepatitis B habían tenido a menudo resultados negativos de las pruebas para esta infección en sus países de origen [47]. Las pruebas diagnósticas para la hepatitis B recomendadas para todos los niños adoptados internacionalmente incluyen el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el anticuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAc) y el anticuerpo anticore de la hepatitis B (HBcAc), los cuales pueden ayudar a distinguir entre infección (presencia de HBsAg) e inmunidad a la hepatitis B (presencia única de HBsAc). La presencia de HBcAc puede indicar infección aguda, curada o crónica. La interpretación de los resultados de las pruebas de hepatitis B se describe en la tabla 3. Los niños que tienen anticuerpos contra el HBsAg sin otros marcadores de infección y que no han recibido la vacuna o no han recibido las tres dosis de la vacuna son inmunes y no necesitan dosis adicionales de la misma. Una excepción son los lactantes que pueden presentar anticuerpos maternos; a esos niños se les debe repetir la prueba para determinar la necesidad de la vacuna. Los niños que tienen anticuerpos contra el HBsAg (y son HBsAg-negati-

13 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1299 Tabla 3 Cribado de hepatitis B, interpretación de resultados y acción de inmunización sugerida Prueba de hepatitis B Resultado Interpretación Acción Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Anticuerpo de superficie Anticuerpo anticore Antígeno de superficie Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Susceptible 1. Inmune (por vacuna o enfermedad) 2. Anticuerpos maternos 1. Inmune (por enfermedad) 2. Anticuerpos maternos Infección crónica o portador Infección aguda o crónica 1. Recuperación de infección aguda a 2. Inmune; anticuerpos de superficie BDL a 3. Anticuerpo anticore falso positivo: susceptible a 4. Infección crónica; HBsAg indetectable a 5. Anticuerpos maternos Ofrecer vacuna 1. No es necesaria la vacuna 2. Repetir la prueba para asegurar la pérdida de anticuerpos maternos; si se han perdido, inmunizar 1. No es necesaria la vacuna 2. Repetir la prueba para asegurar la pérdida de anticuerpos maternos; si se han perdido, inmunizar No es necesaria la vacuna Inmunizar los contactos domésticos y otros No es necesaria la vacuna Inmunizar los contactos domésticos y otros 1. No es necesaria la vacuna 2. No es necesaria la vacuna 3. Es necesaria la vacuna 4. No es necesaria la vacuna 5. Repetir la prueba para asegurar la pérdida de anticuerpos maternos; si se han perdido, inmunizar BDL: por debajo de los límites de detección; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B. a Cinco posibles interpretaciones de estos hallazgos; repetir la prueba puede ayudar a aclarar la situación. vos y HBcAc-negativos) y han recibido menos de tres dosis de la vacuna necesitan completar la serie de la vacuna para desarrollar inmunidad a largo plazo. Los niños que han recibido tres o más dosis de la vacuna de la hepatitis B pero no tienen anticuerpos detectables (y son HBsAg-negativos y HBcAc-negativos) pueden tratarse administrando una sola dosis de vacuna y midiendo los anticuerpos al cabo de un mes. Si los anticuerpos son detectables, no se necesitan más dosis adicionales. Si no se detectan anticuerpos, se debe completar la serie de tres dosis y medir los anticuerpos un mes después de la tercera. Si no se detectan anticuerpos en ese momento, es poco probable que el niño responda a dosis adicionales. En ese momento, se deben dar consejos apropiados para disminuir el riesgo de contraer la hepatitis B.

14 1300 ELIZABETH D. BARNETT Los niños que tienen únicamente anticuerpos anticore contra la hepatitis B pueden haberse recuperado de una infección aguda, pueden desarrollar una infección crónica o pueden mostrar persistencia de anticuerpos maternos. Este resultado podría representar niveles indetectables de antígeno o anticuerpo de superficie. Hay muchas posibilidades. Primero, la prueba puede repetirse en uno o 2 meses. Alternativamente, se puede administrar una dosis de la vacuna de la hepatitis B, con una nueva prueba en un mes; si los niveles indetectables de HBsAc estaban presentes inicialmente, la dosis de la vacuna debería elevarlos a rangos detectables. Finalmente, y en especial si al repetir la prueba se dan los mismos resultados, la realización de pruebas para determinar la carga de ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser útil para identificar el estado de la infección. Los niños infectados por hepatitis B requieren más pruebas para clarificar el estado de su infección. Las pruebas adicionales pueden incluir el antígeno e de la hepatitis B y el anticuerpo e (marcadores de infectividad), pruebas de función hepática (para identificar la presencia de enfermedad hepática), carga viral de la hepatitis B y los niveles séricos de α-fetoproteína. Algunos expertos recomiendan pruebas para el virus de la hepatitis D, si están disponibles. La ecografía de abdomen también es apropiada para los niños con enfermedad hepática. Derivar a especialistas en el tratamiento de la hepatitis B está justificado en niños con enfermedad hepática atribuible a hepatitis B, debido a la rápida evolución de los protocolos de tratamiento y de las opciones para esos niños. Los niños con infección por hepatitis B deben recibir la vacunación contra la hepatitis A, y las familias deben aconsejarse sobre cómo reducir el riesgo de sus hijos de más daño al hígado. Los miembros familiares y otros contactos cercanos (p. ej., canguros, cuidadores) deben vacunarse contra la hepatitis B antes de la entrada del niño en Estados Unidos. Si esto no se ha completado antes de la adopción, la vacunación es crucial para las familias de niños infectados por hepatitis B para prevenir casos adicionales de infección. El diagnóstico de hepatitis B crónica en un niño adoptado internacionalmente podría ser demoledor para algunas familias. Todas ellas pueden beneficiarse del apoyo, para plantear sus preocupaciones sobre el estigma social o sobre asuntos que pueden presentarse en lo relativo a la transmisión en el cuidado del niño en el ambiente escolar o, en niños más mayores, como resultado de una actividad sexual. Sitios web (p. ej., u organizaciones como la Hepatitis B Coalition también pueden ser útiles para estas familias. Enfermedades parasitarias Se requiere un examen de heces para el cribado de huevos y parásitos en casi todos los niños adoptados internacionalmente, con la posible excepción de los niños adoptados de centros de acogida de Corea [48]. Muchos niños con parásitos son asintomáticos. Los parásitos intestinales se han descrito en aproximadamente el 25% de los adoptados, y Giardia lamblia es el microorganismo más común. Para la identificación óptima de la mayoría de los parásitos intestinales se requiere una única muestra de heces para la detección del antígeno de Giardia y Cryptosporidium y tres muestras de heces (recogidas en días consecutivos) para el examen microscópico. Los niños que continúan sintomáticos tras la identificación y el tratamiento de microorganismos hallados en la eva-

15 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1301 luación inicial requieren pruebas adicionales, debido a que se pueden poner de manifiesto microorganismos no identificados en la primera prueba [49]. Niños con una eosinofilia no explicada requieren pruebas adicionales para identificar infecciones parasitarias. Una serología para Strongyloides stercoralis está justificada en todos los adoptados con eosinofilia, y en aquellos sin eosinofilia que están inmunocomprometidos o que requieren corticoides u otras terapias médicas que pueden convertir al niño en inmunocomprometido. El tratamiento de la infección por Strongyloides debe completarse antes de iniciar cualquier terapia inmunosupresiva. Algunos expertos recomiendan una prueba serológica de anticuerpos de Toxocara en los niños con eosinofilia. Otras pruebas que pueden ser útiles para identificar parásitos asociados con eosinofilia incluyen serologías para esquistosomiasis y filariasis, dependiendo de la epidemiología de estas enfermedades en el país de origen del niño. Las fuentes de información sobre el diagnóstico y el tratamiento de los parásitos intestinales se pueden conseguir con facilidad [50,51]. La erradicación de G. lamblia puede ser un reto especialmente en los niños adoptados internacionalmente, y puede requerir múltiples tandas de tratamiento. El tratamiento de los niños adoptados internacionales asintomáticos está justificado, debido a que la infección puede ser crónica o estar asociada con sutiles deficiencias nutricionales. Las familias agradecen ser informadas de que el personal de salud pública puede ser notificado sobre la infección por Giardia y puede contactar con la familia. Otras pruebas adicionales para parásitos intestinales están justificadas en niños que continúan teniendo diarrea, pobre crecimiento, poco apetito, dolor abdominal crónico, flatulencia u otros síntomas inespecíficos a pesar del tratamiento inicial [52]. Otras infecciones gastrointestinales La diarrea puede estar causada por microorganismos bacterianos o víricos, aunque cuanto más crónica sea esta diarrea menos probable es que se deba a este caso. El cultivo de las heces para bacterias está justificado en niños con diarrea que se produce en el momento de la llegada a Estados Unidos o inmediatamente después, en especial si hay signos sistémicos o enfermedad presentes. Debido al incremento de la resistencia antimicrobiana de Salmonella, Campylobacter y otras bacterias, las pruebas de sensibilidad deben utilizarse para guiar el tratamiento cuando se hallan estos microorganismos [53,54]. Las pruebas en las heces para rotavirus también pueden proporcionar la causa de una diarrea aguada. Los niños adoptados internacionalmente tienen un alto riesgo de infección por Helicobacter pylori por muchas razones, incluyendo la falta de lactancia materna, vivir en condiciones de hacinamiento, residir en orfanatos, presencia de deficiencias nutricionales y microorganismos gastrointestinales, y la alta prevalencia de infección en los países donde los niños son adoptados. Los niños infectados por H. pylori pueden ser asintomáticos o tener dolor abdominal, vómitos de repetición, hematemesis o retraso del crecimiento. La infección por H. pylori se ha asociado con malnutrición, aumento de la susceptibilidad para infecciones entéricas, y anemia por deficiencia de hierro que no responde al tratamiento. Las secuelas a largo plazo incluyen gastritis crónica, úlceras duodenales y cáncer gástrico.

16 1302 ELIZABETH D. BARNETT El diagnóstico de la infección por H. pylori es un reto en niños pequeños. Un diagnóstico definitivo se puede realizar mediante endoscopio y biopsia, y la prueba de la 13 C-urea en el aire espirado es sensible y específica en niños mayores de 6 años [55]. El uso de pruebas serológicas es problemático en niños pequeños, debido a que los anticuerpos pueden no estar presentes hasta muchos meses después de la infección, y la sensibilidad y la especificidad son subóptimas en niños pequeños [56]. Las pruebas de antígeno en heces y los métodos de diagnóstico con PCR están bajo investigación y están empezando a poderse encontrar con más facilidad. Debido a estas razones, el cribado rutinario de niños adoptados internacionalmente para la infección por H. pylori no se recomienda en este momento. Niños seleccionados con síntomas sugestivos de infección por H. pylori para los que no se ha identificado otra causa, pueden ser candidatos para las pruebas. Una prueba serológica sumada a otro método diagnóstico es apropiado, como la prueba de la 13 C-urea en aire espirado para niños suficientemente mayores para cooperar en el procedimiento. Algunos niños pueden requerir una endoscopia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento de los niños con H. pylori es controvertido. Algunos expertos reservan el tratamiento para aquellos con secuelas documentadas de la infección, mientras que otros creen que el riesgo de infección y secuelas a largo plazo en los niños adoptados internacionales es suficientemente alto para justificar el tratamiento de todos los niños infectados y considerar el tratamiento empírico en aquellos con una serología positiva y síntomas compatibles con la infección por H. pylori [57,58]. Típicamente, el tratamiento consiste en dos agentes antibacterianos (p. ej., amoxicilina, claritromicina o metronidazol) y un inhibidor de la bomba de protones durante 14 días [57]. La falta de respuesta al tratamiento puede indicar resistencia a los agentes antibacterianos o la imposibilidad de completar la pauta de tratamiento debido a los efectos adversos medicamentosos. En este caso, puede estar justificado el manejo de la infección en colaboración con especialistas en enfermedades gastrointestinales o infecciosas. Sífilis Aunque la sífilis se diagnostica raramente en los niños adoptados internacionalmente (< 2% de los adoptados), las consecuencias de no diagnosticar la sífilis son suficientemente significativas para justificar realizar las pruebas a todos los niños tras su llegada. Se han descrito grandes incrementos en las tasas de sífilis desde las repúblicas de la antigua Unión Soviética y desde China en las 2 últimas décadas [59,60]. Los niños que se han diagnosticado y tratado de sífilis en sus países de origen basándose en estudios maternos o valorando al niño, requieren un estrecho seguimiento para identificar los casos en los que la valoración diagnóstica puede haber sido incompleta (p. ej., no examinar el líquido cefalorraquídeo [LCR] en niños con pruebas treponémicas positivas) o el tratamiento inadecuado. En algunos casos, el tratamiento puede no haber sido iniciado suficientemente pronto como para prevenir complicaciones tardías, tales como sordera, anormalidades dentales o queratitis intersticial. Las pruebas de los niños adoptados internacionalmente son complicadas por la no disponibilidad para comparar los resultados con los de la madre para distinguir los anticuerpos maternos de los del niño. Todos los niños deben estudiarse inicialmente con

17 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1303 pruebas no treponémicas. Si el resultado de esta prueba es negativo en un niño asintomático, no se necesitan pruebas adicionales. Los niños que se han tratado adecuadamente de sífilis congénita antes de la adopción requieren una estrecha evaluación clínica y la realización de pruebas treponémicas al mes, 2, 3 o 4, 6 y 12 meses de vida, además de evaluaciones de audición y visión y valoración en busca de alteraciones dentales, neurológicas y del desarrollo. Las pruebas treponémicas permanecen positivas toda la vida, mientras que las no treponémicas se vuelven no reactivas a lo largo del tiempo. En los niños sintomáticos y en aquellos con pruebas positivas se deben realizar pruebas treponémicas (prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente [FTA- ABS] o prueba de microhemaglutinación para Treponema pallidum [TPHA]) así como punción lumbar si hay sospecha de neurosífilis, si hay hallazgos en la exploración física compatibles con sífilis, si existe un resultado positivo en el estudio en campo oscuro o en la prueba de anticuerpos fluorescentes en fluidos orgánicos (p. ej., secreción nasal), o si hay sífilis no tratada o de más de un año de duración [61]. Las pruebas adicionales pueden incluir radiografías de huesos largos, un hemograma completo y otras pruebas según indique el estado clínico. El tratamiento de los niños con sífilis depende de la edad del niño y de la presencia de neurosífilis. Los protocolos estándares están disponibles [61]. A menudo es útil el manejo de estos niños en consulta con especialistas en enfermedades infecciosas. VIH 1 y VIH 2 La infección por VIH se diagnostica en menos de un 1% de los niños adoptados internacionalmente; sin embargo, es un problema casi universal de los padres adoptivos [62]. Por esta razón, y debido a que muchos niños adoptados tienen múltiples factores de riesgo para el VIH, incluyendo la infección materna por VIH, se recomienda la prueba del VIH 1 y el VIH 2 en todos los niños adoptados internacionalmente a su llegada. Muchos expertos recomiendan repetir las pruebas 6 meses después de la llegada, aunque no se ha descrito que se hayan identificado casos de infección mediante esta segunda prueba. Los lactantes requieren pruebas específicas para distinguir la infección de los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. Cuando se lleva a cabo la recogida en lactantes de 1 a 36 meses de edad, una única muestra sanguínea con una prueba de ADN por PCR tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%. La infección por el VIH se puede descartar en lactantes cuando los resultados de dos pruebas de ADN por PCR realizadas al mes de vida o más tarde y una tercera realizada a los 4 meses de edad o en más mayores son negativas. Cuando se utiliza la prueba de anticuerpos del VIH en niños mayores de 6 meses de edad, los resultados de dos pruebas de anticuerpos negativas realizadas con un intervalo de al menos un mes se pueden utilizar para descartar la infección [63]. Es mejor que el manejo y el tratamiento del VIH en los raros casos de adoptados infectados se realicen en consulta con expertos en el cuidado de niños infectados por el VIH. Virus de la hepatitis C En los estudios publicados, la hepatitis C se describe raramente en niños adoptados internacionalmente (0-2,5%). Las recomendaciones para su cribado continúan evolu-

18 1304 ELIZABETH D. BARNETT cionando conforme aparecen más datos sobre la prevalencia de la enfermedad en los países desde los que los niños son adoptados y se dispone de opciones de tratamiento para los niños. Los niños con factores de riesgo estándar para la hepatitis C, como transfusiones sanguíneas y aquellos nacidos de madres infectadas por hepatitis C o de madres con factores de riesgo, como el uso de drogas intravenosas, deben estudiarse [64]. El cribado también es recomendado en niños adoptados de China, Rusia, el este de Europa y el sudeste de Asia debido a la elevada prevalencia de la enfermedad en estas regiones del mundo [21]. Debido a que los factores de riesgo maternos no siempre son conocidos y muchos niños son adoptados desde países con una alta prevalencia de hepatitis C, muchos expertos en adopción internacional recomiendan el cribado de todos los adoptados en el momento de la llegada y 6 meses después. No hay datos publicados para identificar si se han diagnosticado infecciones mediante el estudio de los 6 meses en niños con pruebas negativas a su llegada. La prueba de cribado inicial para la hepatitis C son los anticuerpos. Debido a que las pruebas de anticuerpos no distinguen entre infección activa y pasada y a que los falsos positivos son comunes, especialmente en poblaciones con baja seroprevalencia, todas las pruebas positivas requieren su confirmación con pruebas de inmunoblot recombinante. El estudio es más complicado debido a la persistencia de anticuerpos maternos hasta los 12 a 15 meses [65]. Las pruebas de PCR cualitativas pueden ser útiles para confirmar la infección en estos casos, y estudiar las pruebas de función hepática puede dar información adicional sobre la presencia de enfermedad hepática [66]. El manejo de los niños con infección por hepatitis C o los niños en quienes el diagnóstico no está claro, se lleva a cabo mejor con el consejo de expertos en el campo de la hepatitis C. Las opciones de tratamiento cambian frecuentemente, y es más probable que quienes trabajan en este campo tengan acceso a ello y un mejor conocimiento sobre los protocolos actuales de tratamiento. La vacunación con las vacunas de la hepatitis A y la hepatitis B está recomendada en los niños infectados por hepatitis C y en aquellos en quienes el diagnóstico no está claro. Citomegalovirus El cribado rutinario del citomegalovirus (CMV) no está recomendado. Aunque los niños adoptados en orfanatos tienen una alta prevalencia de la infección por CMV, esta tasa de infección es comparable a la de los niños nacidos en Estados Unidos que reciben cuidados durante el día en grupo [28,67]. El examen clínico y el cribado audiológico pueden identificar condiciones potencialmente asociadas con la infección congénita por CMV (sordera, alteraciones neurológicas o alteración del desarrollo). El CMV debe encontrarse en la orina de estos niños, pero la diferenciación entre los eliminadores asintomáticos de CMV y la infección congénita por CMV todavía es problemática. Las familias deben informarse sobre la posibilidad de la infección por CMV y la eliminación de virus en asintomáticos y las medidas para prevenir la transmisión, principalmente un buen lavado de manos. De forma alternativa, algunos expertos recomiendan el cribado de la inmunidad de CMV en las madres adoptivas con alguna posibilidad de quedarse embarazadas [68].

19 INMUNIZACIONES E INFECCIONES EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL 1305 Otras enfermedades infecciosas Los cribados de otras enfermedades infecciosas no están recomendados de forma rutinaria. Aunque se ha descrito la transmisión de hepatitis A desde un niño adoptado en el extranjero, el cribado de rutina para la hepatitis A no es útil de forma habitual [5]. En lugar de esto, se ha puesto énfasis en la prevención de la transmisión de enfermedades mediante la vacunación de miembros familiares y contactos cercanos con la vacuna de la hepatitis A. Otras pruebas diagnósticas pueden ser apropiadas cuando los signos o síntomas clínicos sugieren diagnósticos compatibles con los del país de origen del niño. Por ejemplo, la prueba del paludismo está indicada en un niño con fiebre adoptado desde un país endémico de paludismo, y la evaluación de neurocisticercosis puede ser apropiada en un niño con una convulsión acompañada por una lesión cerebral quística. Los exantemas y las infestaciones cutáneas son comunes en los recién adoptados; la escabiosis debe considerarse en un recién llegado con un exantema pruriginoso. Muchas infecciones que son poco frecuentes en Estados Unidos, tales como la tungiasis o la neumonía por Pneumocystis carinii, se han descrito en niños adoptados internacionalmente, requiriendo un alto índice de sospecha y una evaluación clínica cuidadosa para tales condiciones [69-71]. Evaluaciones adecuadas a los síntomas específicos, el país de origen y la historia del niño pueden facilitarse mediante la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas o en medicina tropical. Resumen Los profesionales de la atención sanitaria desempeñan un papel crítico para proporcionar las inmunizaciones apropiadas para la edad y la valoración de enfermedades infecciosas en los niños adoptados internacionalmente recién llegados. Una pauta sistemática de cribado de enfermedades infecciosas combinada con la valoración de los signos y los síntomas que podrían estar relacionados con las enfermedades prevalentes en el país de origen del niño, favorece la salud a largo plazo de los niños y la de sus nuevas familias. Agradecimientos La autora agradece a Susan Maloney, Lisa Albers y Jerri Jenista sus útiles comentarios acerca de este manuscrito. Bibliografía

20 1306 ELIZABETH D. BARNETT

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