Angioplastia y diabetes en perspectiva. Dr. Jorge H Leguizamón

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1 Angioplastia y diabetes en perspectiva. Dr. Jorge H Leguizamón

2 Diabetes El 14.4% de la población adulta tiene Diabetes (DM). 1/3 de los pacientes mayores de 60 años. presentan Diabetes Mellitus. 2/3 de las muertes son debidas a enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria es de mayor severidad y mas difusa en DM que en los pacientes no diabéticos.

3 Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos

4 ATC /CRM EES/ Resolute= Post Syntax!

5 El espejo en que nos miramos refleja nuestro mundo real?

6 Registros Argentinos de CRM

7 Registro Conarec III Estudio Esmúcica n = pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.04% Mortalidad hospitalaria n = pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.8% Mortalidad hospitalaria Rev Argen Cardiol 1996; 64: 91 Rev Argen Cardiol 1999; 67: 605

8 Estudio SEGUIR II (un centro) n = pacientes. Prevalencia diabéticos: 21.9%. Seguimiento a 4 años Mortalidad Hospitalaria : DBT 4.2% DBT + regular/malos lechos: 6.5% Sobrevida DBT No DBT 1 año 89.7% 94.6% 4 años 77.5% 89.7% Predictores de riesgo para mortalidad Análisis multivariado HR Edad 1.03 FV 1.94 Creat 1.88 CRM previa 2.79 DBT 1.59 EPOC 3.26 Navia y col. Rev Argentina Cardiol 2005; 73: 277

9 Estudio CONAREC XVI n = pacientes. Prevalencia diabéticos en CRM: 30.44%. Mortalidad Hospitalaria sin discriminar diabetes: 4.3% Edad (años) OR 1,07; IC 95% 1,03-1,11 Diabetes OR 2,3; IC 95% 1,8-4,5 Lesión de TCI OR 2,03; IC 95% 1,05-3,93 Insuficiencia renal precirugía Tiempo de CEC (minutos) Fueron predictores independientes de mortalidad en la cirugía con CEC: HR OR 2,67;IC 95% 1,06-6,7 OR 1,01; IC 95% 1,002-1,02 Cirugía no programada OR 1,98; IC 95% 1,006-3,9 REV ARGENT CARDIOL 2010;78:

10 Era pre-des ERACI / ARTS

11 ATC/CRM ERACI II ( BMS) Resultados a 30 días. n = 450 Stent CRM p Muerte 0.9% 5.7% IAM Q 0.9% 6% % 11.7% Rodriguez y col. JACC 2001; 37: 51

12 ERACI II ATC /CRM Resultados a 1 año ARTS Sobrevida n = 1205 pts. Sobrevida ATC CRM P < ATC 92.5 P = 0.75 CRM 90 1 AÑO 1 AÑO 100 Sobrevida libre de revascularización 100 Sobrevida libre de IAM, ACV, revasc ATC P < P < ATC 73 CRM 83.2 CRM 90 1 AÑO 1 AÑO

13 ATC/CRM ERACI II ARTS Resultados a 5 años Stent CRM Muerte (%) Muerte DBT (%) IAM (%) Revasc Stent CRM Muerte (%) Muerte DBT (%) Revasc Rodriguez y col. JACC 2005; 46: 582 Serruys y col. JACC 2005; 46:575

14 Impacto de los DES en la revascularización de pacientes diabéticos

15 Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial) Edad Media: 66 años Hombres: 62% DBT tipo I: 33% DBT tipo II: 67% EMV: 65% FEVI: 64% N: 160 Resultados a 30 días DES BMS Muerte, n(%) 0 (0%) 2 (2,5%) IAM Q, n(%) 0 (0%) 0 (0%) IAM no Q, n(%) 0 (0%) 3 (3,8%) Nec.Revasc. n(%) 0 (0%) 0 (0%) MACE, n(%) 0 (0%) 5 (6,3%) Sabaté M y Col. Circulation Oct 4;112(14):

16 Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial) Resultados a 12 meses mm Punto final primario Late loss % Punto final secundario Reestenosis 88% p< % p< % p< Sabaté M y Col. Circulation Oct 4;112(14):

17 Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial) Resultados a 12 meses DES BMS P Muerte, n(%) 1 (1,3%) 2 (2,5%) Ns IAM Q, n(%) 1 (1,3%) 0 (0%) Ns IAM no Q, n(%) 1 (1,3%) 5 (6,3%) Ns Nec.Revasc. n(%) 6 (7,5%) 25 (31,3%) <0,0001 MACE, n(%) 9 (11,3%) 29 (36,3%) <0,001 Sabaté M y Col. Circulation Oct 4;112(14):

18 Diabetes Trial (DIABETes and Sirolimus Eluting Stent Trial) % Sobrevida libre de TLR a 5 años % 63% Log Rank test < 0,001 SES BMS AÑOS Sabaté M y Col. Circulation Oct 4;112(14):

19 Detengámonos a reflexionar

20 Primer y único ensayo randomizado (publicado)

21 CARDia: Diseño Kapur A. y col. JACC 2010

22 CARDia: Diseño Kapur A. y col. JACC 2010

23 CARDia: CRM Kapur A. y col. JACC 2010

24 Resultados (Global: DES + BMS) Análisis de Intención de tratar Kapur A y col. JACC 2010

25 Comparación entre CRM y ATC (solo con DES) Análisis de subgrupo Kapur A. y col. JACC 2010

26 Comparación entre CRM y ATC (SOLO con DES) Análisis de subgrupo P= P= Kapur A. y col. JACC 2010

27 El gran desafío: Syntax Trial.

28 Syntax trial Criterios de Inclusión: Lesión de Tronco o 3 vasos con posibilidades equivalentes de revascularización anatómica. Intención: lograr revascularización completa. Vasos > de 1.5mm, estenosis a partir del 50%. Características: 4.3 lesiones en promedio, 72% de bifurcaciones, 24% de oclusiones crónicas, 33% de mas de 100 mm de stent, casi 5 stents por paciente en promedio N Engl J Med 2009; 360:

29 Sub- análisis estudio Syntax. Evolución en pacientes diabéticos Seguimiento a 12 meses Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55:

30 Muerte de todas las causas a 12 meses en pacientes con MV y/o TCI Banning y col. J Am Coll Cardiol 2010; 55:

31 Evolución según el Score Syntax en diabéticos y no diabéticos. MACCE a 3 años Pieter Kappetein. EACTS 2010 The 3 year outcome of the Syntax trial focus on diabetes

32 De tres diferentes estudios, un multicéntrico ( ) y dos unicéntricos ( y ): ATC o CRM con TCI y múltiple vaso. Se comparó su evolución según fueran diabéticos o no diabéticos. 5.5 años de seguimiento. Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5:

33 Evolución a 5 años según el tto. de revascularización en diabéticos y no diabéticos No ajustado Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5:

34 Evolución ajustada según el tratamiento de revascularización en pacientes diabéticos y no diabéticos Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5:

35 Conclusiones del registro En enfermedad de múltiples vasos el riesgo a largo plazo de mortalidad y el compuesto de eventos combinados no fueron diferentes entre ATC y CRM tanto en diabéticos como no diabéticos. La ATC se asoció a mayor riesgo de revascularización repetida. Estos resultados generan una hipotesis que debe ser plasmada en un estudio randomizado. Park y col. Circ. Cardiovasc. Interv. August 2012;5:

36 Post Syntax EES/ Resolute. IVUS FFR Modificación de placa. Mejor antiagregación plaquetaria. (Prasugrel, Ticagrelor etc). Experiencia adquirida por los operadores.

37 Revascularización completa anatómica: Syntax ó Revascularizacion completa funcional: FAME

38 FAME Proporción de estenosis funcionales significativas en pacientes con enfermedad (anatómica) de 2 o 3 vasos Solo el 43% tenían enfermedad funcional de 2 vasos Solo el 14% tenían enfermedad funcional de 3 vasos Tonino PA, J Am Coll Cardiol 2010; 55:

39 Syntax Score guiado por FFR (FSS) vs Syntax Score Convencional (SS) (Conversión de multiplicidad de vasos según el concepto anatómico o funcional) 32% de los pacientes se pasaron a un grupo de mas bajo riesgo. Nam, C.W. y col JACC 2011

40 Mortalidad a 2 años según la estrategia de revascularización Morice MC TCT 2009 Pijils NHJ JACC 2010; 56:

41 DES de segunda generación y diabetes. EES/ Resolute.

42 Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado: 300 pacientes de 15 centros de Corea desde Junio 2008 a Agosto de Compara everolimus eluting stent (EES) n= 149 con sirolimus eluting stent (SES) n=151 en pacientes diabéticos. El punto final primario: Late Loss a 8 meses del segmento. Eventos Clínicos a 12meses.

43 ESSENCE DIABETES TRIAL Late Loss Reestenosis Binaria EES (n=108) SES (n=107) P para no inferioridad= P para superioridad= 0.02 EES (n=149) SES (n=151) mm mm P = P = P = P = Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8):

44 ESSENCE DIABETES TRIAL Evolución Clínica a 12 meses EES (n=149) SES (n=151) Kim WJ, et al. Circulation. 2011; 124 (8):

45 THE RESOLUTE ZOTAROLIMUS-ELUTING STENT IN PATIENTS WIH DIABETES MELLITUS: TWO YEAR OUTCOMES n: diabéticos/ no diabéticos

46 Incidencia acumulada de necesidad de revascularización (TLR) Evolución de eventos a 24 meses

47 Serán extrapolables los resultados observados con Xience V y Resolute en diabéticos, en pacientes Syntax o Excel equivalentes?

48 Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia

49 Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia Mortalidad a 12 meses en pacientes diabéticos

50 Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia Regresión de TLR

51 Incremento sin pausa de seguridad y efectividad de la angioplastia Trombosis muy tardía in all Comers Trials a 3 años 1 era generación 2 da generación Manel Sabaté. DES and the diabetic patient: Current Status and Future perspectives. Euro PCR 2012

52 Conclusiones La diabetes es un predictor de riesgo terapéutico tanto para CRM como para ATC. La experiencia ganada en intervenciones complejas; la incorporación de materiales mas efectivos y de stents liberadores de medicación han contribuido a incrementar la seguridad y la eficacia de la angioplastia de MV. Los DES de segunda generación han demostrado reducir la reestenosis a un dígito. Un minucioso análisis clínico, angiográfico y funcional de la enfermedad de múltiples vasos de cada uno de los pacientes de nuestro día a día, diabéticos o no diabéticos, nos conduce al tratamiento mas apropiado.

53 Muchas gracias

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